アセトアミノフェン：妊婦一定期間以上服用で男性胎児テストステロン減少：停溜睾丸・不妊など副作用の可能性

アセトアミノフェンと言えば、かぜ薬などにも含まれ、日本でも処方用量が欧米同等に近くなりその臨床的有用性再評価されたばかりなのだが・・・

アセトアミノフェンを妊婦が一定期間以上使用すると男性胎児の血中テストステロン減少をもたらすらしい

Prolonged exposure to acetaminophen reduces testosterone production by the human fetal testis in a xenograft model
Sander van den Driesche1, et. al.
Sci Transl Med 20 May 2015: 　Vol. 7, Issue 288, p. 288ra80 Sci. Transl. Med. DOI: 10.1126/scitranslmed.aaa4097

多くの男性生殖器疾患は、胎児期低テストステロンと関連するとされるが、胎児期テストステロン抑制の要因は多くは知られてない。妊娠期アセトアミノフェン長期使用はその子供・男児の停留睾丸と関連するが、胎児期テストステロン産生について影響は不明であった。

アセトアミノフェンの臨床的投与量・レジメンによるヒト胎児精巣暴露異種実験モデルで検証。7日間アセトアミノフェン治療量暴露で、ヒト胎児精巣異種組織所有去勢宿主マウスで、血中テストステロン45％減少、p＝　0.025。精巣重量18％減少。しかし、1日程度の暴露ではパラメータ変化無し。
宿主マウス最終投与1時間後血中濃度は治療経口投与量後のヒトのそれ以下であった。

ラットの子宮暴露研究で、鍵となるステロイド原性酵素、Cyp11a1, Cyp17a1の発現減少からテストステロンの減少が生じた。

アセトアミノフェン1週間継続投与で、胎児テストステロン産生を抑制し、副作用を生じる可能性がある

さらなる研究が必要で、用量依存的なのか、治療期間との関係など、最大許容量、治療期間が明らかになってほしい

障害壊滅的進行高齢者では緩和ケア検討が必要

死亡前1年の”身体障がい程度経過軌跡”による入院状況

死亡前1年間において、障がいの進行過程が重要で、障がいが壊滅的進行型の経過を辿る場合かなり入院回数が多くなる。障害の程度が持続あるいは進行する高齢者が、1年内死亡半数超に相当し、これらの患者は、緩和ケアについて検討する必要があるという筆者等の意見



The role of intervening hospital admissions on trajectories of disability in the last year of life: prospective cohort study of older people
BMJ 2015; 350 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h2361 (Published 20 May 2015) Cite this as: BMJ 2015;350:h2361

754名の地域住民コホートの552名の故人 、70歳以上、本来、入浴、衣服着脱、歩行、移動の4つの日常生活活動性必須項目で障がいなしの対象
主要アウトカム測定：　入院発生及び障がい重症度（０−４）、15年超の月毎インタビュー確認


死亡前1年間にて、６つの明確な区分けされる、障がい軌跡が同定された。


・一貫無障がい型：no disability　95 名(17.2%)
・障がい壊滅的進行型：catastrophic disability　61 (11.1%)
・障がい加速悪化型：accelerated disability　53 (9.6%)
・障がい軽度限定進行型：progressively mild disability　 61 (11.1%)
・障がい重度進行型：progressively severe disability　127 (23.0%)
・障がい重症持続型：persistently severe disability155 (28.1%)

故人552名の障がい程度推移軌跡


 最低1回入院　392 (71.0%)、複数回入院　248 (44.9%)


いくつかの寄与要素を含む多変量モデルセットで、一定月間入院は、障がいの重症度がつよい独立した影響を及ぼし、それは相対的にも絶対的にもであった。


 最大絶対的影響は、catastrophic disabilityで認められ、障がいスコア1.9(95% 信頼区間, 1.5 to 2.4) 毎に、1回の入院、相対的効果である発生比あたりでは2.0 (95% 信頼区間,  1.5 to 2.7)であった。


障がい変化軌跡による、死亡前1年間の入院数頻度分布

---

緩和ケアを、癌・AIDSなどに限定する日本の医療施策は間違いだと思う。心不全・COPDや老衰症例などに、集約的積極的ケアをしなければ許さないという日本の社会情勢は有害性が大きいと思う。 医療費増大だけではなく、医療関連、患者家族への心的・経済的・時間的負担などを含め・・・

黒人女性はメタボリックシンドロームに至らなくても肥満/過体重だけで心血管リスク増加

肥満・過体重黒人女性ではメタボリックシンドロームなくても心血管リスク増加する

WHI、50-79歳　14364名のコホート研究結果

黄色人種・アジア系はどうなのだろう？
メタボリック指標１つ以下では、一応、民族・人種関連無くリスクとはならないらしい


"Race and ethnicity, obesity, metabolic health, and risk of cardiovascular disease in postmenopausal women"
Schmiegelow MD, et al
J Am Heart Assoc 2015; DOI: 10.1161/JAHA.114.001695.

BMIを18.5から25未満、25から30未満の過体重、30以上の肥満にカテゴライズ
メタボリック所見を、本来のメタボリックシンドローム（3つ異常のメタボリック指標異常）と定義、メタボリック指標の数を2つめとして定義
Cox比例ハザード回帰モデル評価にてベースラインとその後心血管リスクの関連性評価。


フォローアップ13年間において、冠動脈疾患や卒中といった心血管疾患初回イベント1101名の女性

メタボリックシンドロームなしの黒人において、過体重女性の補正心血管疾患リスク高い　(hazard ratio [HR] 1.49)が、白人では、メタボリックシンドローム無しでは過体重女性では正常体重女性と同等の心血管疾患リスク　 (HR 0.92, interaction P=0.05)

メタボリックシンドロームなしの肥満黒人女性は、肥満白人女性より補正リスク高い　(黒人：HR 1.95 ｖｓ　白人：HR 1.07; interaction P=0.02)

メタボリック指標２つのみの女性では、心血管リスクは過体重黒人で増加 (HR 1.77) 、肥満でも増加 (HR 2.17) 、だが、白人では過体重(HR 0.98) 、肥満 (HR 1.06)では増加無し。

メタボリック指標存在1つ以下の過体重/肥満女性では、心血管リスク増加無し、これは人種・民族関連性無し。

http://blog.heart.org/metabolic-abnormalities-may-increase-risk-in-black-women/

ATS： 喘息ステップダウンでのコスト削減効果

EPR-3やGINAガイドラインでは、3ヶ月間安定ならステップダウンを考慮するとある。GINAのガイドラインでは、Action Planを義務づけ、フォローアップ綿密に行い、吸入ステロイド離脱を防止することも推奨されている。


報告者のRankらは1年間という、ガイドラインより保守的判断で、夏場を選択する
喘息のステップダウン適応の安定喘息の患者約5千名で、ステップダウン選択にて1月34米ドルの節約となり、入院・ED受診減少なしで、喘息マネージメント減少も影響ないという報告。



Tapering Asthma Meds Saves Money in Stable Patients
Researchers saw no significant increase in other asthma healthcare utilization.

http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ATS/51649

喘息関連医療コスト削減：34.02米ドル/月　（95％CI,　5.42米ドル〜61.24米ドル）
総コストとしては、41.54米ドル/月（14.52米ドル〜67.43米ドル）削減

就労・就学損失日数：ステップダウン　　4.03（2.04〜6.03）日　ｖｓ　対照　3.35（1.93〜4.78）日
喘息完全コントロール比率　ステップダウン　89％　VS　対照　84％

特発性肺線維症：肺機能低下してもピレスパなど治療継続すべき？

私は個人的には特発性肺線維症と診断後積極的に治療を勧める方だが、FVC低下し続ける症例に対してやはりネガティブな気分になることがある


ATSの報告をみると、そういう考えは良くないのかもしれない・・・



FVC減少していく場合でも特発性肺線維症治療継続しましょう
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ATS/51613


NathanらのASCENDとCAPACITY研究　 １２４７名、ピルフェニドン　３４名、プラーボグン　６８名で、治療開始６ヶ月間にFVC１０％以上低下した症例に注目したデータ解析


ピルフェニドン群患者のうち、５８．８％がFVC減少なし
プラシーボ群では　３８．２％　（p＝０．０５９）

on-treatment解析結果も同様。ピルフェニドン群１例、プラシーボ群１５例でFVC１０％以上減少もしくは死亡で、相対的差　８３．３％　（p＝0.032)

電子タバコは咳反射を抑制；気道感染症リスク増加の可能性

ATS2015　

E-Cig（電子タバコ）の蒸気は咳嗽反射感度を有意に減少
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ATS/51600


カプサイシン咳嗽暴露試験での閾値C5（咳嗽5回誘発）評価にて、LogC5　ベースライン　0.5〜暴露後15分にて、0.79へ増加


元々咳嗽メカニズムは気道感染防御的機能、電子タバコが感染防御機能を低下させている証。



ただ、24時間後は、C5 0.55とベースライン近くに戻る

急性坐骨神経痛への経口ステロイド機能改善効果、だが疼痛抑制効果認めず

椎間板ヘルニアによる急性坐骨神経痛へ短期経口ステロイドが機能面への効果が示された。しかし、疼痛への効果は認めてない。


鎮痛剤との比較なされてない、何故なされてないか疑問という意見も・・・。
疼痛への効果と運動障害への効果に解離が見られることの意味合いは議論が必要。




腰部椎間板ヘルニアによる急性坐骨神経痛への経口ステロイド投与

ランダム化二重盲検プラシーボ対照臨床トライアル

2008年から2013年、大規模集約的医療提供システム（北カリフォルニア）
3ヶ月以下の根性疼痛を有する、Oswestry Disability Index (ODI) スコア30以上(レンジ, 0-100; スコア高値ほど機能障害高度　)成人(n=269)、MRIにてヘルニア病変評価した269名成人



Oral Steroids for Acute Radiculopathy Due to a Herniated Lumbar Disk
A Randomized Clinical Trial
Harley Goldberg,  et. al.
JAMA. 2015;313(19):1915-1923. doi:10.1001/jama.2015.4468.

介入：経口ステロイド15日間、60mg×5日間→40mg×5日間→20mg×5日間、累積総投与量　600mg、 n=181) or マッチングプラシーボ

主要アウトカム：　プライマリアウトカムは、3週後ODI変化量、セカンダリアウトカムは1年後ODI変化量、下肢疼痛変化（0-10スケール；数値大ほど疼痛悪化）、 Short Form 36 Health Survey (SF-36) Physical Component Summary (PCS) 、Mental Component Summary (MCS) scores (0-100 scale; higher scores better)


ベースライン及び3週め平均ODIはそれぞれ
プレドニゾン群　51.2、32.2
プラシーボ群　51.2、　37.5

プレドニゾン治療群は補正平均としてODIスコア　3週間後　プラシーボより　補正平均　6.4ポイント (95% CI, 1.9-10.9; P =  0.006) 改善、　52週後　補正平均　7.4ポイント (95% CI, 2.2-12.5; P =  0.005) 改善、有意差有り

疼痛スケールに関して、プラシーボと比較して、プレドニン群では、3週間後　補正平均　0.3ポイント減少 (95% CI, −0.4 to 1 0.0; P = .34)、　52週後　0.6ポイント減少t (95% CI, −0.2 to 1.3; P = .15)で、有意差無し

SF-36PCSスコアに関して、3週後補正平均3.3ポイント改善(95% CI, 1.3-5.2; P =  0.001) 、52週後有意差無し(mean, 2.5; 95% CI, −0.3 to 5.4; P =  0.08)

SF-36MCSスコアに関して、3週後補正平均差認めず (mean, 2.2; 95% CI, −0.4 to 4.8; P = .10)、52週後3.6ポイント改善t (95% CI, 0.6-6.7; P =  0.02)


52週後手術率に差を認めない

3週めの副事象１イベント異常はプレドニゾロン群で多い　(49.2% vs 23.9%; P <  0.001)

Scores on the Oswestry Disability Index and Pain Numerical Rating Scale