肥満手術後の自傷・自殺リスク増加

カナダ・トロントのSunnybrock研究施設において、8815名研究（2006年から2011年）、3年間フォローアップ、女性81.4％、80.1％35歳以上、胃バイパス98.1％

フォローアップ中、111名158回の自傷イベント
35歳以上、低収入、田舎ほど多い

術前メンタル疾患罹患者では93％とかなり高率に自傷行為を行う


Self-harm Emergencies After Bariatric SurgeryA Population-Based Cohort Study
Junaid A. Bhatti, et. al.
JAMA Surg. Published online October 07, 2015.

 全体的に術後自傷救急事案は有意に増加　3.63 per 1000 patient-years) ｖｓ術前 (2.33 / 1000 人年)、発生比 (RR)  1.54 (95% CI, 1.03-2.30; P = .007)


35歳超 　(RR, 1.76; 95% CI, 1.05-2.94; P = .03)、低収入(RR, 2.09; 95% CI, 1.20-3.65; P = .01)、田舎居住(RR, 6.49; 95% CI, 1.42-29.63; P = .02)

最もコモンな自傷方法は、企図的過量服用（72.8％）

手術前5年間において、メンタル疾患では、147イベント、93.0％と高率

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メカニズムは書かれてないようだが・・・


報道：
http://www.upi.com/Health_News/2015/10/07/Study-Weight-loss-surgery-linked-to-suicide-self-harm/4871444244287/

身体活動量と心不全リスク：現在推奨の運動量はすくなすぎる？

2008年米国の運動推奨値は、500MET分/週だそうだ。

日本風に言えば、週わずか8.3MET時・・・早足で2時間程度の運動ということで、そもそもこの推奨値が異常にすくない

その4倍ほどの運動だと、心不全イベントリスク減少するという・・・



Dose Response Relationship Between Physical Activity and Risk of Heart Failure: A Meta-Analysis
Ambarish Pandey, et. al.
CIRCULATIONAHA.115.015853　Published online before print October 5, 2015, doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015853

ベースラインの身体活動（PA）と心不全（HF）発生率を含む18歳超の前向きコホート研究

PAとHFリスクのカテゴリー化量反応関係をrandom effects modelで評価

一般化最小自乗回帰モデルで、PPA (MET-min/week) と HF risk を定量的関係をA推定値報告を横断的に評価

12の前向きコホート研究（HFイベント数　2万203、37万460名被検、女性　53.5＄、フォローアップ中央値　13年間）

PA最高値は有意にHFリスク減少と相関　[Pooled Hazard Ratio (HR)Highest vs. lowest PA: 0.70 (0.67-0.73)]

レジャータイムPA無しの被験者に比べ、ガイドライン推奨PAレベル (500 MET-min/week, 2008 US Federal Guidelines)到達推定被験者ではHFリスク軽度減少 [RR: 0.90 (0.87 - 0.92)]

逆に、ガイドライン最小レベルのPA　2倍の場合は、より明確なリスク減少有り（0.81(0.77 - 0.86)]）、4倍でも明らか（0.65 (0.58 - 0.73)）

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一方で、こういう議論もある・・・

ジョギング：寿命延長　男性6.2年、女性5.6年　でも、週１時間～２．５時間が最適
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/05/6256.html

SCANDIVランダム化臨床トライアル：憩室穿孔に対する腹腔鏡下洗浄

穿孔性憩室炎への腹腔鏡下洗浄法がS状結腸切除術にとって代わる？

今回、否定的な報告


Laparoscopic Lavage vs Primary Resection for Acute Perforated DiverticulitisThe SCANDIV Randomized Clinical Trial
Johannes Kurt Schultz,et. al.; for the SCANDIV Study Group
JAMA. 2015;314(13):1364-1375. doi:10.1001/jama.2015.12076.

腹腔鏡下腹膜洗浄　 (n = 101) 、結腸切除 (n = 98)をコンピュータ作成センター層別ブロック選択。糞便性腹膜炎は、腹腔鏡下　15名、結腸切除　13名

プライマリアウトカムは、90日内重度術後合併症 　(Clavien-Dindo score >IIIa) 
セカンダリアウトカムは、他の術後合併症、再手術、手術時間、術後入院期間、QOL 


プライマリアウトカムは、腹腔鏡洗浄　 31/101 名 (30.7%) 、開腹群　25 / 96  (26.0%)　(difference, 4.7% [95% CI, −7.9% to 17.0%]; P  = .53)


90日死亡率は有意群間差認めず 　(14 名 [13.9%]) ｖｓ　11 名 [11.5%]; 差、 2.4% [95% CI, −7.2% to 11.9%]; P  = .67).

糞便性腹膜炎でない症例において、再手術率は、腹腔鏡洗浄群で高い (15 / 74名 [20.3%]) ｖｓ　4/ 70 名 [5.7%]; 差, 14.6% [95% CI, 3.5% to 25.6%]; P = .01)

 手術時間は、腹腔鏡下洗浄処置群が有意に短いが、術後入院期間、QOLでは両群有意差無し

腹腔鏡処置群ではS状結腸癌見逃し4例
 

北米ACOSOG Z6051・オセアニアALaCaRT：腔鏡下直腸癌手術非劣性示せず

２つのトライアルにて、腹腔鏡下直腸癌手術非劣性示せず

ACOSOG Z6051 trial ：北米
ALaCaRT trial ：オセアニア





Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection of Stage II or III Rectal Cancer on Pathologic Outcomes: The ACOSOG Z6051 Randomized Clinical Trial 
James Fleshman, et. al.
JAMA. 2015;314(13):1346-1355. doi:10.1001/jama.2015.10529

ACOSOG Z6051 は、カナダ・米国35センター、2008年から2013年、Stage II、IIIの直腸癌　462名比較。プライマリアウトカムは、”circumferential radial margin (CRM) greater than 1 mm, distal margin without tumor, and completeness of total mesorectal excision (TME)”の組み合わせで、非劣性境界を6％とした
切除成功率は、腹腔鏡と開腹群で同等　(81.7% vs 86.9%)、そして、新規アプローチの非劣性は示せなかった　(difference, −5.3%; P = .41 for noninferiority)
平均手術時間は、開腹より腹腔鏡下の方が長い　 (266.2 vs 220.6 minutes; P＜001)
入院期間に差を認めず 　 (7.3 vs 7.0 days)、同様30日内再入院(3.3% vs 4.1%)、重症合併症 (22.5% vs 22.1%).に差を認めなかった
腹腔鏡下患者で開腹変更は11.3％

Effect of Laparoscopic-Assisted Resection vs Open Resection on Pathological Outcomes in Rectal Cancer: The ALaCaRT Randomized Clinical Trial 
Andrew R. L. Stevenson, et. al.
JAMA. 2015;314(13):1356-1363. doi:10.1001/jama.2015.12009.

肛門縁15cm内のT1からT3の475名、オーストラリアとニュージーランド24ヶ所での治療、2010-2014年。半数術前放射線療法施行。
手術成功を「complete TME, a clear circumferential margin (1 mm), and a clear distal resection margin (1 mm)」と定義。非劣性限界を8％。
腹腔鏡194名、開腹208名で成功率はそれぞれ82.0％ｖｓ８９．０％；リスク差、-7.0％；非劣性　P＝0.38
腹腔鏡から開腹への手術法変更率9％
 

結腸癌では腹腔鏡手術の安全性、生存率非劣性しめされていたので驚きをもって受け取られているとの報告

閉経後ホルモン治療：治療開始1年間心血管死亡リスク増加、中止後も増加

閉経後ホルモン治療というのは対象を選択すれば良いのだろうが、なかなかやっかいな代物だ

治療開始直後1年間は、心血管死亡リスク増加に苛まれ、中止後も心血管死亡リスク増加するという現象


年毎に開始中断を繰り返す、annual HT discontinuation法というのはとても危険な手法の可能性あり


Increased cardiovascular mortality risk in women discontinuing postmenopausal hormone therapy
Tomi S. Mikkola, et. al.
JCEM First Published Online: September 28, 2015
DOI: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2015-1864

閉経治療1年内に、心血管死亡リスク有意に増加　 (標準化死亡率　; 95% 信頼区間 1.26; 1.16–1.37)

フォローアップ1年超過すると、減少する(0.75; 0.72–0.78)


閉経治療初年内卒中死亡リスクは増加 　(1.63; 1.47–1.79するも、その後はリスク減少する(0.89; 0.85–0.94)


ホルモン治療利用者と比較でさえ、心血管死(2.30; 2.12–2.50)、卒中死 (2.52; 2.28–2.77)リスクは増加する


60歳未満でホルモン治療中止女性では、60歳以上では見られない心血管死亡リスク増加する(1.94; 1.51–2.48)

カルバペネム耐性腸内細菌 (CRE)

 Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE) は、臨床的・公衆衛生上の問題で世界レベルのお話。死亡率高く、治療オプションが限定されている。

故に、疫学的情報が重要


尿路が主感染源
介護施設や長期入院施設が供給源となっている可能性が高い
heterogeneityの存在、サーベイランスエリアによりCREの種類も発生頻度も多様ということは、コントロール上ローカルな疫学が重要であることを示唆



Epidemiology of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae in 7 US Communities, 2012-2013
Alice Y. Guh, et. al.
JAMA. Published online October 05, 2015. 


481名、599のCRE症例のうち、尿中分離　520 (86.8%; 95% CI, 84.1%-89.5%) 、血液中分離68 (11.4%; 95% CI, 8.8%-13.9%)
年齢中央値は、66歳（95％CI,　62.1〜65.4歳）、　女性　284 (59.0%; 95% CI, 54.6%-63.5%)
年次総CRE頻度は、人口10万人対　2.93 (95% CI, 2.65-3.23)
CRE標準化頻度は、ジョージア(1.65 [95% CI, 1.20-2.25]; P＜0.001)、メリーランド(1.44 [95% CI, 1.06-1.96]; P = .001)、ニューヨーク(1.42 [95% CI, 1.05-1.92]; P = .048)で有意に多い　
コロラド　(0.53 [95% CI, 0.39-0.71]; P < .001)、ニューメキシコ (0.41 [95% CI, 0.30-0.55]; P = .01)、オレゴン(0.28 [95% CI, 0.21-0.38]; P＜0.001)ですくない

多くは、入院前　 (399/531 [75.1%; 95% CI, 71.4%-78.8%]) 、留置デバイス (382/525 [72.8%; 95% CI, 68.9%-76.6%])

退院から長期ケア施設への他院後例　180 / 322 (55.9%; 95% CI, 50.0%-60.8%)

死亡症例 　51 (9.0%; 95% CI, 6.6%-11.4%) 、
正常滅菌部位からCRE分離は  25 / 91  (27.5%; 95% CI, 18.1%-36.8%)


188分離検査中、carbapenemase産生　90 (47.9%; 95% CI, 40.6%-55.1%)

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CDC：
http://www.cdc.gov/HAI/organisms/cre/

2歳未満での吸入ステロイド投与は身長の伸びを遅らせる

乳児での吸入ステロイド投与は慎重に


Stunted Growth after Inhaled Corticosteroid Use during the First 24 Months of Life
Antti Saaria,d, et. al.
ESPE Abstracts (2015) 84 FC4.5 


目的と仮説：ICSの乳児線形成長速度へのインパクト

方法：住民ベースコホート　6391名男児、6091名女児、身長と体重測定プライマリケア・データ
両親の身長、誕生から24ヶ月までの薬物追跡集積


目標身長（TH）からの年齢に対する身長の偏位と身長の伸び速度（HV）を計算し、年齢中央値24ヶ月齢時点（IQR　24-26ヶ月）でのｚ-スコア（ｚTH、ｚHV）で表現
乳児のICS（フルチカゾンとブデソニド）暴露、非暴露で、母親、周産期、身体計測、医薬品要素を共役要素として比較。


ICS暴露乳児は、非暴露乳児より慎重短い　(補正zTH 、 zHV 差 、それぞれ　−0.16 (95% CI −0.22 to −0.11, 　P＜0.001）、　−0.28 (−0.37 to −0.19, P　＜　0.001))



この影響は、12ヶ月齢までのブデソニド暴露後特に深刻　(zTH −0.31 (−0.46 to −0.16) 、 zHV −0.34 (−0.58 to −0.09))
6ヶ月超継続する　(zTH −0.63 (−0.89 to −0.37) 、 zHV −0.70 (−1.13 to −0.27))