2015年11月6日金曜日

変形性膝関節症:コンドロイチン硫酸+グルコサミン塩酸 有効って・・・

変形性関節症に対して、コンドロイチン硫酸(CS)+グルコサミン塩酸(GH)の有効性安全性が話題になってたらしい

MOVES研究では、セレコキシブとの比較で、6ヶ月後疼痛・拘縮・機能制限、関節腫脹・液貯留の要素で非劣性。重篤な副作用無く、知見に意味がある報告とも解釈される。

ただ、プラシーボを用いてない非劣性証明は、 Long-term Evaluation of Glucosamine Sulfate (LEGS) studyについて言及していない。
すなわち、臨床症状について有意差が認められなかった。


2つの知見から、CS+GHの有効性を語るのは時期尚早と私は思うのだが・・・
;全面的に同じ意見じゃないけど・・・同様趣旨と思われる解説あり

プラシーボ対照で、2年間で関節裂隙狭小化 0.1mm予防

Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomised placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens
Marlene Fransen, et. al.

1日1回以下ランダム化

  • glucosamine sulfate 1500 mg (n=152)
  • chondroitin sulfate 800 mg (n=151)
  • both dietary supplements (n=151)
  • matching placebo capsules (n=151)
介入2年後関節空隙狭小化:joint space narrowing (JSN)の減少、僅か0.1mm(95% CI 0.002 mm to 0.20 mm)有意差を持って示された。疼痛効果は群間差認めず





二重盲検:Multicentre Osteoarthritis interVEntion trial with SYSADOA (MOVES)


Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib


Marc C Hochberg, et. al.,  on behalf of the MOVES Investigation Group
Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-206792


コンドロイチン硫酸:CS 400 mg CS + グルコサミン:GH 500 mg×3/日
vs
セレコキシブ 200mg ×1/日

プライマリアウトカムは、ベースラインから6ヶ月間でのWOMAC(Western Ontario and McMaster osteoarthritis index ) 疼痛平均減少。セカンダリアウトカムはWOMAC疼痛平均減少機能、stiffness、疼痛VAS、関節腫脹/液の存在、レスキュー薬剤消費。
Rheumatology Clinical TrialsとOsteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI) criteria 、 EuroQoL-5Dのアウトカム測定





WOMAC疼痛スコア補正平均差(95%CI)は、CS+GH −185.7 (−200.3 to −171.1) (50.1% decrease) 、セレコキシブ −186.8 (−201.7 to −171.9) (50.2% decrease) 、非劣性マージン −40: −1.11 (−22.0 to 19.8; p=0.92)



2015年11月5日木曜日

OECD 2015 健康指標データ :成人は喫煙、小児は肥満が問題、入院時AMI死亡率も問題


一般的に日本はOECD内で評価高いが、問題点は・・・
成人喫煙状況
小児肥満状況
心血管疾患リスクが低いが、入院急性心筋梗塞死亡率が高い(卒中の入院ベース死亡率最小なのと対照的)


・人口あたりの薬剤費用の高さは、OECD諸国中日本はアメリカに次ぐ2番目









Health at a Glance 2015; OECD Indicators
http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2015_health_glance-2015-en#page1


【健康状態】





【リスク要素】







【ケアのアクセス】






【ケアの質】






【医療リソース】

人口あたりの医療医療費、医師数、看護師、病院ベッド 数、MRI数、CT数


良いのか悪いのか・・・

・人口あたりのCT、MRI数世界一



入院ベースの急性心筋梗塞死亡の多さは何故?

まるでがん細胞のような・・・HIV患者小型条虫腸管外感染

HIV患者の肺結節病変を生検してがん細胞のように破壊性を示すが、構造は保たれていた。
(病理医は悪性判断は侵襲性を重視するのが日本以外の臨床病理医の特徴とはよく言われるが・・・)

担当医師は米国CDCの助けを借りた。

米国 CDC「条虫がまるでがん細胞のように感染している」
https://www.washingtonpost.com/news/to-your-health/wp/2015/11/04/cdc-details-bizarre-unsettling-case-of-41-year-old-man-infected-with-cancer-cells-from-tapeworm/









小形条虫(Hymenolepis nana)

小形条虫感染症
http://merckmanual.jp/mmpej/sec14/ch184/ch184e.html

海外法人医療基金
http://www.jomf.or.jp/report/kaigai/19/worm/b/b1/b1-4.htm



<序文から>
H. nanaは、小型条虫であり、ヒト条虫では最も多く、キャリア7500万名と推定、特定のエリアでは小児の25%ほどにも及ぶ。通常感染は無症状。中間宿主を必要とせず、小腸内でライフスタイルを完遂可能で特殊。故に自己感染数年に及び、広範に感染を広げることがある。免疫不全宿主で特に広がる。
腸管外感染は稀だが、HIV感染における、リンパ節内肺内生検で検出した事例報告。


Malignant Transformation of Hymenolepis nana in a Human Host
Atis Muehlenbachs, et. al.
N Engl J Med 2015; 373:1845-1852November 5, 2015




2015年11月4日水曜日

脂肪を抜けば痩せられるという・・・ドグマは崩れた?

食事内容より、より継続可能なダイエット食が重要という結論で良いのだろうか
低炭水化物ダイエットに関しては明示的でないが。低脂肪食と比較では、優位のようだ


減量は、長期コンプライアンスと、循環系・代謝系健康の確保が鍵で有り、減量法はテイラー化され、その人の背後の文化や食の好みにより工夫すべきであるという著者ら。


低脂肪食の減量への効果は長く議論の俎上となっていた。この問題のため、数百の臨床トライアルがなされたが、結果は様々。Brigham and Women's Hospital (BWH)の研究者等が、包括的レビュー施行

1年間を超えるより長期的比較がなされたランダム化臨床トライアルのメタアナリシスで、低脂肪食減量介入は高脂肪食介入に比べ減量面での成功を示せず





Effect of low-fat diet interventions versus other diet interventions on long-term weight change in adults: a systematic review and meta-analysis
Deirdre K Tobias,  et. al.
Published Online: 29 October 2015
Article has an altmetric score of 412
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00367-8 |


減量目的・低脂肪食 vs 高脂肪食比較
システマティック・レビューとrandom effects metaanalysis



3517引用同定した上で、53研究がクライテリア一致。68,128被検者を含む(69比較)

減量トライアルにて、低炭水化物介入は低脂肪介入より減量程度大 (18 比較; WMD 1.15 kg [95% CI 0.52 to 1.79]; I2=10%)


低脂肪介入では、高脂肪減量介入と比較して減量の程度有意でない  (19 比較; WMD 0.36 kg [−0.66 to 1.37; I2=82%)、通常食と比べれば減量程度大ではある(8比較; −5.41 kg [−7.29 to −3.54]; I2=68%)

同様に、低炭水化物摂取比較されてない、非減量トライアル・体重維持トライアルにおいて低脂肪 vs 高脂肪食比較は減量に対しそれぞれ同等の結果で、通常食と比較したときだけ、低脂肪食の減量効果は認められた。 

減量トライアルにおいて、フォローアップ時カロリー5%超増加をもたらす群間差の場合、高脂肪食減量介入は低脂肪介入に比べ減量程度有意に大  (18 比較; WMD 1.04 kg [95% CI 0.06 to 2.03]; I2=78%)、血中トリグリセライドのフォローアップ時の差 0.06 mmol/L以上の時減量程度有意に大であった (17 comparisons; 1.38 kg [0.50 to 2.25]; I2=62%)






2015年11月3日火曜日

DPP-4阻害剤の懸念心血管アウトカム:観察研究ではSU剤に比べ低下

DPP-4阻害剤も、(降圧剤使用としての)ARB同様なんだか もやもやする存在である


SGLG2阻害剤に先超されてる格好だが・・・
EMPA-REG OUTCOME:SGLT2による重大心血管アウトカム改善効果 
http://kaigyoi.blogspot.com/2015/08/empa-reg-outcomesglt2.html


(日本以外では標準治療開始薬)メトフォルミン治療されているものに、add-onとして、DPP4阻害剤追加が、SU剤追加に比べ重大心血管アウトカムリスク低いとのこと




Effects on Clinical Outcomes of Adding Dipeptidyl Peptidase-4 Inhibitors Versus Sulfonylureas to Metformin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus
Shuo-Ming Ou, et. al.
Ann Intern Med. 2015;163(9):663-672. doi:10.7326/M15-0308

背景: 2型糖尿病に関しては、DPP-4阻害剤が血糖コントロールに寄与するが、心不全リスクへの懸念が持ち上がっている。しかし、(わざと執拗に書くが日本以外のスタンダード治療開始薬である)メトホルミンに、DPP-4阻害剤を追加するか、SU剤を追加するかで心血管アウトカムへの大規模はいまだ稀。
目的:2型糖尿病患者メトホルミン治療にDPP-4阻害剤追加vsSU剤追加における臨床的アウトカム比較
デザイン: Nationwide study using Taiwan's National Health Insurance Research Database.
セッティング: Taiwan.
被験者: 2型糖尿病20歳以上、2009-2012年。10089名の propensity score-matched pair、DPP-4阻害剤 vs SU剤の検証
測定: SU剤とDPP-4阻害剤暴露期間変数Cox モデルで、アウトカム比較。
アウトカムは、全原因死亡、重大心血管アウトカム(MACEs, 虚血性卒中、心筋梗塞)、心不全入院、低血糖。死亡もしくは2013年12月31日までフォロー
結果: メトフォルミン追加薬剤としてSU剤比較DPP-4 i阻害剤使用は、以下リスク低下と相関
全原因死亡 (hazard ratio [HR], 0.63 [95% CI, 0.55 to 0.72])
MACEs (HR, 0.68 [CI, 0.55 to 0.83])
虚血性卒中(HR, 0.64 [CI, 0.51 to 0.81])
低血糖 (HR, 0.43 [CI, 0.33 to 0.56])

心筋梗塞・心不全入院とリスク影響認めず

研究の問題点: 観察研究デザイン

結論:メトホルミン治療のadd-onとして、SU剤に比べ、DPP-4阻害剤は全原因死亡、MACE、虚血性卒中、低血糖リスク低下と関連。


これって、観察研究での知見にすぎないし、DPP-4阻害剤も悪者かもしれないが、SU剤ほど悪者ではないと示されているに過ぎない

Obesity Paradoxが解けたなんて・・・ほど遠いと思う

Obesity Paradox Doesn’t Hold Up
Posted on: October 9, 2015
http://www.bu.edu/sph/2015/10/09/obesity-paradox-doesnt-hold-up/


 米国国民調査レベルで「obesity paradox」パズルを解いたという主張なのだが・・・

心血管疾患罹患者において、


Smoking and reverse causation create an obesity paradox in cardiovascular disease
Andrew Stokes, et. al.
Obesity (2015),DOI: 10.1002/oby.21239 
Article first published online: 30 SEP 2015


心血管疾患を有する35歳以上の米国住民の体重状況と死亡率の相関研究
National Health and Nutrition Examination Survey(1988-2010年)データ、2011年までの死亡率調査リンク
 疾患による体重減少バイアス最小化のため正常体重維持症例群を含むカテゴリーを参照カテゴリーとして用いる。年齢標準化死亡率とCoxモデルを推定、過体重/肥満 (BMI 25以上)から正常(18.5-24.9)



パラドックスは存在;調査時過体重/肥満で、ハザード比(HR) 0.89 ; 95% 信頼区間 (CI) 0.78 - 1.01)

しかし、参照カテゴリを正常体重維持群 に限定すると、パラドックスは消失   (HR = 1.16; 95% CI 0.95-1.41)

解析を非喫煙者限定すると、死亡リスクは過体重/肥満群で有意に高値 (HR = 1.51; 95% CI 1.07-2.15; P = 0.021)




パラドックスの信頼区間(p=0.076)も、正常体重維持群を含む信頼区間も1.00をまたいでる! 非喫煙者限定で、過体重・肥満者死亡リスク増加が示されているだけの作文と斜めから読んでしまう。

”肥満→正常体重 ”が疾患による影響なのか、減量のためなのかもはっきりしないため、パズルが解けたなんていえるような報告とは思えない。

そして、喫煙者では太ってた方が良いという誤ったメッセージを強化してしまうのでは?



2015年11月2日月曜日

テレビ長く見るほど、早く死ぬ ;特定の死亡リスクは運動で相殺?

心身への有害作用甚だしいテレビ視聴・・・NHK受信料を全国民から分捕るなどもってのほか!


テレビ視聴は、我々の命さえ削る、不健康な行為であることを周知する必要がある





テレビ視聴は、「運動不足」習慣をもたらし、心血管疾患・がん死亡リスクを高めるわけだが、他の死亡原因などの詳細は不明。22万人超の前向きコホート、男性比率 57%、50−71歳の高齢者、ベースライン慢性疾患無し、白人93%、BMI 26.7% (SD 4.4)対象者

死亡率とテレビ視聴の長さに相関あり、そしていくつかの死亡原因があらたに明らかになった。


Causes of Death Associated With Prolonged TV Viewing
NIH-AARP Diet and Health Study
Sarah K. Keadle,  et. al.
Am J. Preventive Medicine Publishued Online July 24, 2015
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amepre.2015.05.023


フォローアップ14.1年間、補正死亡リスクは、1日2時間視聴時間増加するほど以下の死亡率増加する(ハザード比 HR, [95% CI:信頼区間])

がん (1.07 [1.03, 1.11])
心疾患 (1.23 [1.17, 1.29])
慢性閉塞性肺疾患 (1.28 [1.14, 1.43])
糖尿病 (1.56 [1.33, 1.83])
インフルエンザ/肺炎 (1.24 [1.02, 1.50])
パーキンソン病 (1.35 [1.11, 1.65])
肝疾患 (1.33 [1.05, 1.67])
自殺 (1.43 [1.10, 1.85]






死亡率は、重要関連寄与要素補正後も、原因相関維持



中等度運動とテレビ視聴の長さに関して有意な関連性はなく、身体運動活発でも不活発でもテレビ視聴そのものが悪さをする。


以下は、テレビ視聴と中等度身体活動の関連性を、テレビ視聴と関連する9つの死因でまとめたもの


身体活動活発/テレビ高視聴と身体活動不活発/テレビ低視聴はおそらく同価
例えば、冠動脈疾患死亡に関して、身体活動活発/テレビ高視聴 1.21 (1.11, 1.34)、身体活動不活発/テレビ低視聴 1.08 (0.99, 1.17)





Joint effects of MVPA and TV viewing on selected mortality outcomes: NIH-AARP Diet and Health Study.




さらに

子供へのファストフード食誘導効果がある

Commercial Television Exposure, Fast Food Toy Collecting, and Family Visits to Fast Food Restaurants among Families Living in Rural Communities
Jennifer A. Emond, et. al.
J Pediatrics 20, Oct. 2015
http://www.jpeds.com/pb/assets/raw/Health%20Advance/journals/ympd/Emond.pdf






テレビというのは

・身体活動性を低下させ
・まわりにスナック菓子など過食の原因となり
・テレビの明かりにより体内時計の撹乱を生じさせ
・科学的根拠無きサプリメント・健康情報氾濫し
・暴力的プログラムにより、心身の悪影響を与え
・創作的思考・作業時間を削り
・中身空っぽな出演者たちを価値ある人間のように映し出し
・価値観の均質性を強要し
・寿命を削ぐものである

始末が悪いことに、テレビしか見ない人間には、テレビの有害性に気づかない
なぜなら、テレビに都合の悪いことは放送しないから・・・

NHKが本来そういう役割をすべきなのだが・・・


noteへ実験的移行

禁煙はお早めに! 米国における人種・民族・性別による喫煙・禁煙での死亡率相違|Makisey|note 日常生活内の小さな身体活動の積み重ねが健康ベネフィットをもたらす:VILPA|Makisey|note