米国でのPCI：適正使用クライテリア発表・情報公開にて非急性期PCI量減少・不適正PCI減少に成功

2009年 “Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization”
2009年ACC/AHAは他の専門集団とともに、PCIの患者選択についてクリティカルな検討と質の改善、過剰使用を懸念して、上記クライテリアを発表した

従来の検討では、非急性期PCIの6例に1例は不適切、"rarely appropriate"として分類され、リスクを上回るベネフィット無しの例である。

米国では、2011年、National Cardiovascular Data Registry’s CathPCI registry (NCDR CathPCI) によりPCI適正パフォーマンス情報提供がなされるようになった。

さらに、
ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization Focused Update A Report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1201161



そういうPCI適正に関するトレンドの中で、米国国内の包括的調査はなされておらず、今回その報告。

2009年以降、明らかに非急性期PCIの量的減少、不適正比率減少した



Appropriate Use Criteria for Coronary Revascularization and Trends in Utilization, Patient Selection, and Appropriateness of Percutaneous Coronary Intervention
Nihar R. Desai,  et. al.
JAMA. Published online November 09, 2015. doi:10.1001/jama.2015.13764



急性期、非急性期PCI比率/病院レベルでの不適正適応









適正、不適正、不明PCI比率の推移

SOCRATES-REDUCEDランダム化トライアル EF低下慢性心不全 可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激剤 Vericiguat PII研究

a soluble guanylate cyclase stimulatorまたはsGCモジュレーター・・・Vericiguat

用量設定を含む、ｐII研究

Nitric oxide signaling pathway. NO indicates nitric oxide; sGC, soluble guanylate cyclase; GTP, Guanine triphosphate; cGMP, cyclic Guanine monophosphate; PDE, phosphodiesterase; PKG, protein kinase G.

http://www.eplasty.com/index.php?option=com_content&view=article&id=455&catid=171:volume-10-eplasty-2010

Effect of Vericiguat, a Soluble Guanylate Cyclase Stimulator, on Natriuretic Peptide Levels in Patients With Worsening Chronic Heart Failure and Reduced Ejection Fraction
The SOCRATES-REDUCED Randomized Trial
Mihai Gheorghiade, et. al. ; for the SOCRATES-REDUCED Investigators and Coordinators
JAMA. Published online November 08, 2015. doi:10.1001/jama.2015.15734



全体で、351名研究完遂

一次解析にて、ベースラインから12週目のLog変換NT-proBNP値変化はvericiguat群と、プラシーボに有意差を認めず　
Vericiguat群：　Log変換　ベースライン　7.969; 12 週, 7.567; 差, −0.402; 幾何平均: ベースライン, 2890 pg/mL; 12週 1932 pg/mL)
プラシーボ群：　ベースライン, 8.283; 12 週, 8.002; 差, −0.280; 幾何平均: ベースライン, 3955 pg/mL; 12 週, 2988 pg/mL) (平均差, −0.122; 90% CI, −0.32 〜 0.07; 幾何平均比率　, 0.885, 90% CI, 0.73-1.08; P = .15)




探査的二次解析にて、vericiguat量とNT-proBNP値減少程度とに量依存関係を示唆 (P < .02)。

副作用比率は、プラシーボ　77.2％、vericiguat　10mg群　71.4％

---

どういう設定に持ってくるかが・・・課題

PAD間欠性跛行ランダム化トライアル：血管内再建＋指導下運動療法は指導下運動療法に比べ歩行距離延長

Uptodateをみると、薬物療法は２つに分けてあり、リスク修正薬剤と症状改善薬剤に分類されている。前者に抗血小板剤、アスピリン、クロピドグレル、Vlrapaxa、後者にシロスタゾール、Naftidrofurylである。製薬メーカーはこれをごまかしてまるでシロスタゾールだけがPAD薬剤であるかのごとき宣伝を見聞きした。そして、副作用から考えるとNaftidrofuryl効果不十分の時にシロスタゾールを使用するよう記述。


非薬物療法として、supervised vs unsupervised exercise、運動処方、禁煙、他のリスク修正介入などが記載されている。


血行再建には経皮的、手術的再建法があるが、新刊の局在・広がり、患者リスクにより適正判断が必要。TASC IIなどガイドラインでは、Type Aにおいてendovascular therapy選択、Type Dでは、手術療法など、適応に関してはいろいろ考慮事項あるようだ。



で、


間欠性跛行を有する症例への、血管内再建術＋supervised exercise（併用治療群）と、supervised ecerciseの比較ランダム研究

プライマリアウトカムは12ヶ月後の最大トレッドミル歩行距離



Endovascular Revascularization and Supervised Exercise for Peripheral Artery Disease and Intermittent Claudication
A Randomized Clinical Trial
Farzin Fakhry,  et. al.
JAMA. 2015;314(18):1936-1944. doi:10.1001/jama.2015.14851.

血管内再建＋supervised exercise (併用治療群) は、supervised exercise群と比較し、最大歩行距離は有意改善　 (　 264 m →1501 m：1237 m改善) vs supervised exercise only group (285 m → 1240 m ：955 m改善) (群間差平均, 282 m; 99% CI, 60-505 m) 、無痛歩行距離 (　117 m → 1237 m： 1120 m vs  135 m → 847 m ：712 m改善) (mean difference, 408 m; 99% CI, 195-622 m)


同様に、疾患特異的 VascuQol score改善　(併用治療群　1.34 [99% CI, 1.04-1.64] in the combination therapy group vs 運動単独群　0.73 [99% CI, 0.43-1.03] 　; 群間差平均, 0.62 [99% CI, 0.20-1.03]) 、SF-36 physical functioningスコア (22.4 [99% CI, 16.3-28.5] vs 12.6 [99% CI, 6.3-18.9; 群間差平均 9.8 [99% CI, 1.4-18.2])


physical role functioning、SF-36ドメイン、全般健康自覚指標において有意差認めず

---

変形性膝関節症：コンドロイチン硫酸＋グルコサミン塩酸 有効って・・・

変形性関節症に対して、コンドロイチン硫酸（CS）＋グルコサミン塩酸（GH）の有効性安全性が話題になってたらしい

MOVES研究では、セレコキシブとの比較で、６ヶ月後疼痛・拘縮・機能制限、関節腫脹・液貯留の要素で非劣性。重篤な副作用無く、知見に意味がある報告とも解釈される。

ただ、プラシーボを用いてない非劣性証明は、　Long-term Evaluation　of Glucosamine Sulfate (LEGS) studyについて言及していない。
すなわち、臨床症状について有意差が認められなかった。


２つの知見から、CS＋GHの有効性を語るのは時期尚早と私は思うのだが・・・
；全面的に同じ意見じゃないけど・・・同様趣旨と思われる解説あり

プラシーボ対照で、2年間で関節裂隙狭小化　0.1ｍｍ予防

Glucosamine and chondroitin for knee osteoarthritis: a double-blind randomised placebo-controlled clinical trial evaluating single and combination regimens
Marlene Fransen, et. al.

Ann Rheum Dis 2015;74:851-858 doi:10.1136/annrheumdis-2013-203954

1日1回以下ランダム化

• glucosamine sulfate 1500 mg (n=152)
• chondroitin sulfate 800 mg (n=151)
• both dietary supplements (n=151)
• matching placebo capsules (n=151)

介入2年後関節空隙狭小化：joint space narrowing (JSN)の減少、僅か0.1ｍｍ(95% CI 0.002 mm to 0.20 mm)有意差を持って示された。疼痛効果は群間差認めず

---

二重盲検：Multicentre Osteoarthritis interVEntion trial with SYSADOA (MOVES)

Combined chondroitin sulfate and glucosamine for painful knee osteoarthritis: a multicentre, randomised, double-blind, non-inferiority trial versus celecoxib

Marc C Hochberg, et. al.,  on behalf of the MOVES Investigation Group

Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-206792


コンドロイチン硫酸：CS　400 mg CS ＋　グルコサミン：GH 500 mg×３/日
vs
セレコキシブ　200mg　×１/日

プライマリアウトカムは、ベースラインから6ヶ月間でのWOMAC(Western Ontario and McMaster osteoarthritis index ) 疼痛平均減少。セカンダリアウトカムはWOMAC疼痛平均減少機能、stiffness、疼痛VAS、関節腫脹/液の存在、レスキュー薬剤消費。
Rheumatology Clinical TrialsとOsteoarthritis Research Society International (OMERACT-OARSI) criteria 、 EuroQoL-5Dのアウトカム測定





WOMAC疼痛スコア補正平均差（95％CI）は、CS＋GH　−185.7 (−200.3 to −171.1) (50.1% decrease) 、セレコキシブ　−186.8 (−201.7 to −171.9) (50.2% decrease) 、非劣性マージン　−40: −1.11 (−22.0 to 19.8; p=0.92)

OECD 2015 健康指標データ ：成人は喫煙、小児は肥満が問題、入院時AMI死亡率も問題

一般的に日本はOECD内で評価高いが、問題点は・・・
・成人喫煙状況
・小児肥満状況
・心血管疾患リスクが低いが、入院急性心筋梗塞死亡率が高い（卒中の入院ベース死亡率最小なのと対照的）


・人口あたりの薬剤費用の高さは、OECD諸国中日本はアメリカに次ぐ2番目

Health at a Glance 2015；　OECD Indicators
http://www.keepeek.com/Digital-Asset-Management/oecd/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2015_health_glance-2015-en#page1


【健康状態】

【リスク要素】

【ケアのアクセス】

【ケアの質】

【医療リソース】

人口あたりの医療医療費、医師数、看護師、病院ベッド 数、MRI数、CT数

良いのか悪いのか・・・

・人口あたりのCT、MRI数世界一

---

入院ベースの急性心筋梗塞死亡の多さは何故？

まるでがん細胞のような・・・HIV患者小型条虫腸管外感染

HIV患者の肺結節病変を生検してがん細胞のように破壊性を示すが、構造は保たれていた。
（病理医は悪性判断は侵襲性を重視するのが日本以外の臨床病理医の特徴とはよく言われるが・・・）

担当医師は米国CDCの助けを借りた。

米国　CDC「条虫がまるでがん細胞のように感染している」
https://www.washingtonpost.com/news/to-your-health/wp/2015/11/04/cdc-details-bizarre-unsettling-case-of-41-year-old-man-infected-with-cancer-cells-from-tapeworm/









小形条虫(Hymenolepis nana)

小形条虫感染症
http://merckmanual.jp/mmpej/sec14/ch184/ch184e.html

海外法人医療基金
http://www.jomf.or.jp/report/kaigai/19/worm/b/b1/b1-4.htm



＜序文から＞
H. nanaは、小型条虫であり、ヒト条虫では最も多く、キャリア7500万名と推定、特定のエリアでは小児の25％ほどにも及ぶ。通常感染は無症状。中間宿主を必要とせず、小腸内でライフスタイルを完遂可能で特殊。故に自己感染数年に及び、広範に感染を広げることがある。免疫不全宿主で特に広がる。
腸管外感染は稀だが、HIV感染における、リンパ節内肺内生検で検出した事例報告。


Malignant Transformation of Hymenolepis nana in a Human Host
Atis Muehlenbachs, et. al.
N Engl J Med 2015; 373:1845-1852November 5, 2015

脂肪を抜けば痩せられるという・・・ドグマは崩れた？

食事内容より、より継続可能なダイエット食が重要という結論で良いのだろうか
低炭水化物ダイエットに関しては明示的でないが。低脂肪食と比較では、優位のようだ


減量は、長期コンプライアンスと、循環系・代謝系健康の確保が鍵で有り、減量法はテイラー化され、その人の背後の文化や食の好みにより工夫すべきであるという著者ら。


低脂肪食の減量への効果は長く議論の俎上となっていた。この問題のため、数百の臨床トライアルがなされたが、結果は様々。Brigham and Women's Hospital (BWH)の研究者等が、包括的レビュー施行

1年間を超えるより長期的比較がなされたランダム化臨床トライアルのメタアナリシスで、低脂肪食減量介入は高脂肪食介入に比べ減量面での成功を示せず





Effect of low-fat diet interventions versus other diet interventions on long-term weight change in adults: a systematic review and meta-analysis
Deirdre K Tobias,  et. al.
Published Online: 29 October 2015
Article has an altmetric score of 412
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S2213-8587(15)00367-8 |

減量目的・低脂肪食 vs 高脂肪食比較
システマティック・レビューとrandom effects metaanalysis



3517引用同定した上で、53研究がクライテリア一致。68,128被検者を含む（69比較）

減量トライアルにて、低炭水化物介入は低脂肪介入より減量程度大　(18 比較; WMD 1.15 kg [95% CI 0.52 to 1.79]; I2=10%)


低脂肪介入では、高脂肪減量介入と比較して減量の程度有意でない　 (19 比較; WMD 0.36 kg [−0.66 to 1.37; I2=82%)、通常食と比べれば減量程度大ではある（８比較; −5.41 kg [−7.29 to −3.54]; I2=68%)

同様に、低炭水化物摂取比較されてない、非減量トライアル・体重維持トライアルにおいて低脂肪 vs 高脂肪食比較は減量に対しそれぞれ同等の結果で、通常食と比較したときだけ、低脂肪食の減量効果は認められた。 

減量トライアルにおいて、フォローアップ時カロリー5％超増加をもたらす群間差の場合、高脂肪食減量介入は低脂肪介入に比べ減量程度有意に大　 (18 比較; WMD 1.04 kg [95% CI 0.06 to 2.03]; I2=78%)、血中トリグリセライドのフォローアップ時の差 0.06 mmol/L以上の時減量程度有意に大であった (17 comparisons; 1.38 kg [0.50 to 2.25]; I2=62%)