無合併症気道感染薬物即時治療は必ずしも正しくない

「早期治療」は全て「善」なのだろうか？　早期発見・早期治療が全て善とされているような風潮の日本。

合併症無しの急性呼吸器感染では、処方箋をもっててもすぐに使わず患者判断で使用した場合でも、即治療群と同等の有症状期間であり、かつ、重症度も変わらない

無治療群でもさほど差は無い


Prescription Strategies in Acute Uncomplicated Respiratory Infections
A Randomized Clinical Trial
Mariam de la Poza Abad, et. al. ; for the Delayed Antibiotic Prescription (DAP) Group
JAMA Intern Med. Published online December 21, 2015.

４つの処方戦略
(1) delayed patient-led prescription strategy　：　遷延的患者主導処方戦略
(2) a delayed prescription collection strategy requiring patients to collect their prescription from the primary care center　：　一次医療センターからの処方収集するよう患者から要求された、遷延的処方収集戦略
(3) an immediate prescription strategy 　：　即時処方戦略
(4) a no antibiotic strategy　：　抗生剤使用無し戦略
遷延処方戦略とは、症状悪化時のみ、もしくは、医療機関受診後数日で症状改善したいの時のみ服用する方法

プライマリアウトカムは、症状期間と症状重症度
各症状は6ポイントLikertスケール（3もしくは4は中等度、５もしくは６は重症）
セカンダリアウトカムは抗生剤使用、患者満足度、抗生剤有効性患者の評価

405名を登録、うち398名を解析；136名(34.2％)男性、平均（SD)  年齢　45(17)歳
平均重症度 Likert scale 1.8〜3.5、初診からの平均(SD)症状期間 6(6)日間。初診時平均(SD)健康状態を0〜100（最善)としたスケールで評価　54 (20)
314名(80.1％)は非喫煙者、372名(93.5%)は呼吸器系合併症無し
4群同様な初診時症状所見

重症症状期間は、即時治療群では 3.6(3.2)日間、　処方無し群では 4.7(3.6)日間
重症症状期間　中央値[IQR] は、遷延的処方収集戦略群　3 (1-4)日間、患者主導処方群では 3 (2-6)日間

最大重症度中央値(IQR)は、即治療群 及び遷延的処方収集戦略群　5 (3-5)
遷延的患者主導処方戦略群は、 5(4-6)、　抗生剤使用無し戦略群では 5 (4-6)

抗生剤使用無し戦略なしにランダム化された群もしくは遷延的戦略群では、抗生剤使用少なく、抗生剤が有効であると考える頻度も少なかった。

患者満足度はどの群も同等

心停止の半数は4週間内に胸痛と呼吸困難を訴える

心臓突然死、sudden cardiac arrestは必ずしも突然ではないのかもしれない


Warning Symptoms Are Associated With Survival From Sudden Cardiac Arrest ONLINE FIRST
Eloi Marijon,  et. al.
Ann Intern Med. Published online 22 December 2015

Oregon Sudden Unexpected Death (SUD) cohortの研究

警告徴候、特に胸痛と呼吸困難は、心停止（SCA , sudden cardiac arrest)の4週前に、半数に生じていることが分かった。
839名のSCAの約半数、51％、430名に、イベント先行4週間前に少なくとも一つの徴候が見られた、男女とも同等。

80％の患者はSCA発症の1時間以上前から徴候開始。147名では24時間超前から徴候有り。

主要症状は胸痛で199名で、うち76％が観血的典型的狭心症症状
次が、18％で呼吸困難で、1/3ほどがうっ血性心不全や肺疾患存在あり

5％で失神、動悸が前駆症状と考えられた


SCD先行症状ある430名の内、19％がSCA以前にEMSコール。911コールなされた81名のうち、4分の3超でEMSチーム到着前に心停止、22％は病院搬送中に心停止

911コールの32.1％が生存下退院に対して、911コールしなかった患者では6％のみ生存下退院。因子補正検討で、911コールにて生存退院尤度は約5倍、OR　4.82。


ICD適応者を探し出し、装着させることは現実的限界が有る。リスク患者を正確に同定できるステップになる前の現時点では、前兆をとらえる有益性に関して議論が必要かもしれない・・・・

医師：コーヒー購入多いのは整形外科、放射線科、外科 偉くなるほどコーヒーを多く購入する

医師のコーヒー購入数：専門科目、ポジションなどとの関連する



Black Medicineとしてプロモーションされたのが1555年というから長い歴史がある
糖尿病、パーキンソン病、肝硬変、直腸癌、自殺、心血管疾患減少ベネフィット、全死亡率減少など報告されているが、コーヒーの健康各面での影響、debatableと言って良いだろう
過重労働や疲労管理戦略としてのカフェイン使用という側面


医師たちのコーヒー購入行動について検討


Christmas 2015: Professional Considerations
Black medicine: an observational study of doctors’ coffee purchasing patterns at work
BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h6446 (Published 16 December 2015)

有資格医師　766名、　男性　425名、女性　341名
全ての専門：内科　201、　一般外科　76、　麻酔　67、　放射線　55、　整形外科　48、　産科　43、　神経　36、　神経外科　23、　他専門　96

ある病院食堂でのコーヒー購入した医師は84％、644名。2014年医師のコーヒー購入数　70 772

専門と年間コーヒー購買数に相関あり　(F=12.45; P < 0.01)

整形外科医が年間1人あたり購入一番多く（平均　189、 SD 136)、続いて　放射線　(177, SD 191) 、一般外科医（167, SD 138)
麻酔医は最小　(39, SD 48)

男性の方が年間コーヒー購買有意に多く　128 (SD 140) v 86 (SD 86), t=−4.66, P < 0.01) 、女性医師のほぼ2倍 (mean 27 (SD 46) v 10 (SD 19), t=−6.54, P < 0.01)

階級地位もコーヒー購入と相関　(F=4.55; P=0.04)


シニアコンサルタント（5年超の経験）が最も年時1人あたりコーヒー購入多く　(140, SD 169) 、ジュニアやレジデントは少ない (95, SD 85)


購入回数はヒエラルキーポジションとともに増加(χ2=556.24; P < 0.01)
所属部署トップはジュニアドクターより購入回数多い　(30% v 15%)

1型糖尿病インスリン誘発低血糖に対する鼻腔内グルカゴン投与治験

1型糖尿病インスリン誘発低血糖に対する鼻腔内グルカゴン投与治験

事前設定治療成功クライテリアにおいて、非劣性検証

13分と16分の治療効果の差を認容するとした報告





Intranasal Glucagon for Treatment of Insulin-Induced Hypoglycemia in Adults With Type 1 Diabetes: A Randomized Crossover Noninferiority Study
Michael R. Rickels,　et. al.
Diabetic Care Published online before print December 17, 2015

8つの臨床センター、ランダム化交差非劣性トライアル、1型糖尿病75名
静注インスリンによる低血糖治療のためグルカゴン投与
・鼻腔内　３ｍｇ
・筋肉内　1mg
治療成功：血糖70mg/dL 以上、グルカゴン後30分以内nadirから20 mg/dL以上増加

グルカゴン投与時血糖　鼻腔内投与群　48 ± 8、　筋肉内投与群　49 ± 8 mg/dL

成功クライテリアとなったのは1例の鼻腔内を除き全て　 (98.7% vs. 100%; 差 1.3%, upper end of 1-sided 97.5% CI 4.0%)

成功までの時間は　鼻腔内16分、　筋肉内　13分　 (P ＜ 0.001)

頭部/顔面不快は鼻腔内　25％、　筋肉内　9％
吐気（嘔吐有無両方）が35％、38％

---

救急隊使用なども想定されてるらしい・・・

2型糖尿病・インスリン使用

うっ血性心不全と病的腸内細菌叢の密接な関連

病的腸内細菌叢の存在とIntestinal Permeability（腸内透過性？）では、うっ血性心不全患者では疾患重症度、静脈うっ血、炎症と関連するか？

Intestinal junctionは抗原などの有害性物質のバリアとなり、腸内からの侵入を防ぐ役割もある。tight junction claudin pore pathwayなど・・・

これに腸内細菌叢が関与していることは想像に難くない。


故に、病的細菌叢によるうっ血性心不全への影響は？


結論から言えば、うっ血性心不全患者では、重症度増すほど、病原性細菌（キャンピロバクター、赤痢菌、サルモネラ菌、エルシニア・エンテロコリチカ）とカンジダ属の菌量増加し、腸内透過性亢進し、右室圧、CRPなど増加する



Pathogenic Gut Flora in Patients With Chronic Heart Failure
Evasio Pasini,  et. al.
JCHF. 2015;():. doi:10.1016/j.jchf.2015.10.009

NYHA　I、II n=30
NYHA　 III、IV n=30
正常対照　n=20
 
正常対照と比べ、CHF患者全体は、病的最近とカンジダをmassiveな量有する
Campylobacter (85.3 ± 3.7 CFU/ml vs. 1.0 ± 0.3 CFU/ml; p < 0.001)Shigella (38.9 ± 12.3 CFU/ml vs. 1.6 ± 0.2 CFU/ml; p < 0.001)Salmonella (31.3 ± 9.1 CFU/ml vs 0 CFU/ml; p < 0.001)Yersinia enterocolitica (22.9 ± 6.3 CFU/ml vs. 0 CFU/ml; p < 0.0001)Candida species (21.3 ± 1.6 CFU/ml vs. 0.8 ± 0.4 CFU/ml; p < 0.001)

Intestinal permeability　変化　　(10.2 ± 1.2 mg vs. 1.5 ± 0.8 mg; p < 0.001)右房圧 RAP (12.6 ± 0.6 mm Hg) 、炎症マーカーCRP](12.5 ± 0.6 mg/dl)は増加


これら変数は、NYHA中等度〜重症分類患者でNYHA機能分類軽症に比べ特に明らか

注目すべきは、Intestinal permeability、右房圧、CRPは相互的に関連　 (IP vs. RAP, r = 0.55, p < 0.0001; IP vs. CRP, r = 0.78, p < 0.0001; and RAP vs. CRP, r = 0.78, p < 0.0001)

---

このクロスリンク・・・どうやって対策する？


腸内細菌叢を改善すれば心不全重症度改善するのか？
心不全重症度改善しない限り、腸内細菌叢の正常化はかれないのか？

Microbiota的にみたらどういう変化になるのか？



Medscape解説
http://www.medscape.com/viewarticle/856123

7−17歳虫垂炎：非手術管理の方が手術より合併症少なく医療コストも少ない

虫垂炎を手術するかどうか基本的に家族選択治療法による戦略では、非手術管理の方が障害日数少なく医療コストも少ない


前向き患者選択コホート、7−17歳の急性虫垂炎
緊急虫垂切除と院内観察24時間内非手術管理の比較

プライマリアウトカムは、1年後非手術管理成功率



Effectiveness of Patient Choice in Nonoperative vs Surgical Management of Pediatric Uncomplicated Acute Appendicitis
Peter C. Minneci, et. al.
JAMA Surg. Published online December 16, 2015. doi:10.1001/jamasurg.2015.4534

102名登録；65名の患者/家族選択（年齢中央値 12歳、IQR, 9-13歳、45名男児 [69.2%]）は虫垂切除、37名の患者/家族選択（年齢中央値 11歳、IQR, 10-14歳、24名男児 [64.9%]）は非手術。
ベースライン特性は、群間同等。非手術管理成功率は、30日目で　89.2% (95% CI, 74.6%-97.0%) vs 手術 (33 / 37 children) 、1年目で　75.7% (95% CI, 58.9%-88.2%)  vs  (28 of 37 children)


合併症有りの虫垂炎頻度は、非手術群 2.7% (1 of 37 children) 、vs 手術群　12.3%　(8 of 65 children) (P = .15)


1年時、非手術管理群は、手術管理群と比べ、障害日数少なく　(median [IQR], 8 [5-18] vs 21 [15-25] days; P ＜ 0.001)、　虫垂炎関連医療コスト少ない 　 (median [IQR], $4219 [$2514-$7795] vs $5029 [$4596-$5482]; P =　0 .01)

心血管疾患系、2015年10の話題

こういうまとめを概覧すると、なんだか勉強した気になる



Mandrola's Top 10 Cardiology Stories 2015
John Mandrola, MD 
http://www.medscape.com/viewarticle/856104| December 17, 2015




1. PCSK9 Inhibitors Released Into the Real World：注射モノクローナル抗体 evolocumabとalirocumab、心血管発作、卒中、死亡減少させるか未だ不明。長期安全性も不明。


2. SPRINT Delivers, but Not Without Trade-offs：理想的降圧目標は不明。SPRINT研究は、従来の140 mmHgから120 mmHgへ。早期トライアル中止。従来降圧目標群で心血管イベント数増加がその理由。課題はコスト、強化群での失神、急性腎障害、電解質異常など。リアルワールドへの適応について課題が残る。

3. Coffee and Fat Are Back：2015 Dietary Guidelines Advisory Committee. Advisory：適度のカフェイン摂取量設定と食事カロリー制限排除。2015年は糖類が健康悪化をもたらすということで、税制を用いた制限がコンセンサスになった（※）

4. The Basics Make a Comeback in AF Treatment：心房細動について３つの知見、STAR-AF 2トライアルは、肺静脈isolation追加ablationでアウトカム改善せず、　LEGACYトライアル・CARDIO-FITトライアルは、減量・フィットネス増加は抗不整脈作用有り、ARREST-AF Substrate研究：リスク要素修正でヒト心房の電気生理・構造特性を改善


5. SGLT-2 Inhibitors Impress, but Concerns Remain：EMPA-REG Outcome trialは欧州糖尿病学会で報告され、SGLT-2阻害剤、ジャディアンスのプラシーボ比較治験で死亡率低下が示された、糖尿病薬剤に関して画期的知見。いままで2型糖尿病薬剤は血糖・糖化ヘモグロビンは下げるが真に合併症・死亡率低下させるか、潜在化疑念があった。ただ、なぜ死亡率減少したのか機序解明されてない。さらにケトアシドーシスや骨折リスクに関して関心が甘くなってはならないし、不明の長期的副事象についても今から明らかになるかもしれない。

6. NOAC Reversal Agents Soothe Our Worrying Minds：ワルファリン比較でNOAC群の死亡率減少が全ての治験でみられたが、リスクを嫌う人間にとって出血ありきシナリオに疑念を持つ向きもある。その中、idarucizumabのFDA承認と、抗凝固可逆性製剤, andexanet alfa：Xaリバーサルの報告は今後の方向性を与えているのかもしれない


7. Cutting the Cord in Pacing：ペーシングデバイスのアキレス腱であるリード、ワイヤレス化へ　 NanoStim LP^[leadless pacemaker (St Jude Medical) and the Micra TPS(Medtronic) 


8. nterventional Breakthrough Not in the Heart but in the Brain：おそらく発症後迅速導入とステントの介入のおかげで、急性卒中において５つの臨床治験で血管内治療単独でのベネフィットとtPA add-on治療のベネフィットクリアとなり重大長期身体障害予防NNT10超判明となりBreakthroughとなった


9. For Most Patients, Say No to Bridging：BRIDGEトライアルと1つの観察研究で、Bridgingは出血増やすだけで血栓イベント減少しないという報告


10. MOC, Still in the ICU, but Off Pressors:ABIMのボードについてPCI成績に関してネガティブな意見頻出

---

※　日本は、加工食品まで消費税８％据え置きにしてしまったが、取り過ぎで健康有害性を示す食品は税金アップすべきだったのではないか？　政府や財務省や自民・公明には、そういう発想がない