Apoptosis inhibitor of macrophage protein（AIM）投与による急性腎不全治療への期待

遅ればせながら・・・メモ


AKIにAIMか・・・


AIM投与による急性腎不全治療につながる革新的成果
http://www.jst.go.jp/pr/announce/20160105/


Apoptosis inhibitor of macrophage protein enhances intraluminal debris clearance and ameliorates acute kidney injury in mice
Satoko Arai, et. al.
Nature Medicine (2016) doi:10.1038/nm.4012

【日本の減税措置と逆のメキシコ】糖加飲料への物品税導入により糖摂取減少

日本のやろうとしている税制とは逆方向のいわゆるSugar tax


明らかに糖化飲料消費を減少させている

低所得世帯ほど糖化飲料の消費多く、低所得世帯の減税にはなるが結果的には健康を害することとなる

メキシコの糖加飲料への物品税（excise tax）10%の効果



Beverage purchases from stores in Mexico under the excise tax on sugar sweetened beverages: observational study
M Arantxa Colchero,et.al.
BMJ 2016; 352 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h6704 (Published 06 January 2016)

課税飲料購買量は平均６％減少 (−12 mL/capita/day)し、2014年12月末までには１２％ほど減少し減少幅が増大
３つの社会経済クラス群すべてで課税飲料購入減少したが、もっとも影響が大きかったのは低社会経済クラス群で、2014年内で9％平均減少で、2014年12月末までには17％と減少。

税無し飲料購入は4％増加(36 mL/capita/day) 。これは主にボトル化された水

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自民・公明・財務省は、加糖飲料まで税金を一部免除して、糖・炭水化物摂取量を増やそうとしているのである

フルコナゾール経口投与は自然流産リスク増加と関連

妊娠中膣カンジダに対して、局所的アゾール系抗真菌薬が１stとして用いられるが、経口フルコナゾールも用いられることがある、妊娠中の経口フルコナゾール使用の流産・死産リスク検討


デンマークの国内コホート研究によると、フルコナゾール経口投与は統計学的有意に自然流産リスク増加をもたらす

Association Between Use of Oral Fluconazole During Pregnancy and Risk of Spontaneous Abortion and Stillbirth
Ditte Mølgaard-Nielsen, et. al.
JAMA. 2016;315(1):58-67. doi:10.1001/jama.2015.17844.

経口フルコナゾール暴露3315名の女性（妊娠期7−22週）　自然流産　147、非暴露マッチ化女性13,246名中 563
フルコナゾール暴露による自然流産リスクは有意増加　(HR, 1.48; 95% CI, 1.23-1.77)

妊娠７週から出産までフルコナゾール暴露5,382名女性のうち、死産 21名、対照 21,506名中 77フルコナゾール暴露と死産の有意相関認めず　 (HR, 1.32 [95% CI, 0.82-2.14])

自然流産：局所アゾール系使用を比較：フルコナゾール暴露 2,823名中130　vs 局所アゾール 2,823名中118　(HR, 1.62 [95% CI, 1.26-2.07])死産：フルコナゾール暴露 4301名中20 vs 局所アゾール系 4301名中20 (HR, 1.18 [95% CI, 0.64-2.16])

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日本では、妊娠・妊娠可能性のある場合経口ジフルカンは「禁忌」なので・・・

拡張不全心不全:肥満高齢者への運動・食事介入効果

高齢者心不全原因に多い、heart failure with preserved ejection fraction (HFPEF)、即ち、拡張不全心不全。その80％は過体重もしくは肥満

運動不耐がHFPEFの主要症状で、QOL障害の要素

安定病状の拡張不全心不全肥満高齢者において、カロリー制限と好気的運動トレーニングはピーク酸素消費増加させ、食事・運動介入両者する方が付加的効果を示す。
しかしながら、MLHF質問によるQOLに関してはともに効果を示せなかった



Effect of Caloric Restriction or Aerobic Exercise Training on Peak Oxygen Consumption and Quality of Life in Obese Older Patients With Heart Failure With Preserved Ejection Fraction
A Randomized Clinical Trial
Dalane W. Kitzman, et. al.
JAMA. 2016;315(1):36-46.

目的：肥満高齢者HFPEFにおいて、カロリー制限（diet) or 運動トレーニング（exercise）で運動能力・QOLを改善するか？
デザイン：ランダム化、attention-controlled、2×2区分トライアル
2009年2月から2014年11月まで都市部学術医療センターで施行
577名の初期スクリーン被検者のうち、100名の肥満被検者（平均[SD]表記、年齢, 67[5]歳、BMI, 39.3 [5.6]、慢性Stable HFPEFを登録
介入：20週のdiet、exercise、両方；電話調査2週毎からなるattention control
主要アウトカム・測定：運動能力（ピーク酸素消費 :V̇o2, mL/kg/min; co–primary outcome) 、QOL（the Minnesota Living with Heart Failure (MLHF) Questionnaire (score range: 0–105, higher scores indicate worse heart failure–related QOL; co–primary outcome）

被検者　100、Exercise割り付け 26；Diet割り付け　24;　両方割り付け 25; 対照 25
うち、完遂92例
Exercise attendance  84％ (SD, 14%)、Diet adherence  99% (SD, 1%)

main effects analysisでは、 peak V̇o2 は、Exercise、Diet介入とも有意に増加
Exercise　1.2 mL/kg body mass/min (95% CI, 0.7 to 1.7), P ＜0 .001
Diet　1.3 mL/kg body mass/min (95% CI, 0.8 to 1.8), P ＜0.001

Exercise＋Diet併用は付加的効果
peak V̇o2 (joint effect, 2.5 mL/kg/min)

MLHF総スコアでは統計学的有意差両者認めず
main effect:
Exercise, −1 unit [95% CI, −8 to 5], P = .70
Diet, −6 units [95% CI, −12 to 1], P = .08)



peak V̇o2 の変化量は、除脂肪体重の変化と正相関　(r = 0.32; P = .003)
さらに、腿部筋肉量：筋間脂肪比変化と正相関c　 (r = 0.27; P = .02)

研究関連重大副事象イベント認めず

体重は、Diet群　7% (7 kg [SD, 1])、Exercise群　3% (4 kg [SD, 1])、Diet＋Exercise併用群 10% (11 kg [SD, 1] 、対照群　1% (1 kg [SD, 1])減少

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脂肪組織量の増加が炎症、高血圧、インスリン抵抗性、脂質異常を惹起し心臓、動脈、骨格筋機能へ影響を与え、HFPEFの運動能力減少をもたらしたと考える。DXAによる筋肉/周辺脂肪比検査を行うと筋/脂肪比にダイエット・運動が好影響を与えることが示唆された。　運動能力改善のメカニズムとして体組成の変化も考えられる。運動よりダイエットの方がQOL指標改善を示すという他報告あうが、今回の知見でもその傾向が現れている。
HFREFでの減肥手術減量は心不全発症予防し、運動能力を改善するという報告があり、食事量制限による。
トレッドミル運動負荷試験のような体重そのものが負荷として働く場合、体重で除したピーク酸素消費量を指標とすべきだろう。
比較的体重と独立した指標、　V̇o2 reserve、exercise time to exhaustion、workload、 6-minute walk distanceもダイエットにより改善。また、絶対的ピークV̇o2、下肢筋力増加がもたらされる。これは筋肉量減少しても示される所見。


ロコモなど運動ばかり注目・・・恣意性を感じる昨今

HFPEFでも、まずは食事量の制限、できるだけ運動との併用・・・という順番のようだ

高用量ビタミンDサプリメント、ビタミンD＋カルシフェロールは転倒数増加をもたらす、そして身体機能改善効果無し

下肢機能低下は転倒、股部骨折、frailty、autonomy喪失のリスク要素
ビタミンDサプリメントが下肢機能低下に対して予防的に働くのではないかという可能性、筋肉強化・下肢筋力低下、筋組織のビタミンD受容体との関連性示唆そして筋肉のビタミンD受容体活性化にてde novo蛋白合成にて type II fast twitch筋繊維合成促進するのではないかと想像された

しかし、実際は、低用量ビタミンDサプリメントに比べ、高用量ビタミンDやビタミンD＋カルシフェロールは、転倒リスク増加させる

運動能力が増したから転倒数増加させたという解釈もされるが不明


Monthly High-Dose Vitamin D Treatment for the Prevention of Functional DeclineA Randomized Clinical Trial
Heike A. et. al.
JAMA Intern Med. Published online January 04, 2016.

いずれもmonthly投与

低投与量ビタミンD3：ビタミンD3 24,000 IU 

 (one 5-mL drink solution of 24 000 IU of vitamin D3 once per month, equivalent to the current recommendation of 800 IU/d, plus 3 placebo capsules once per month)

高投与量ビタミンD3：ビタミンD3 60,000 IU 

(one 5-mL drink solution containing 60 000 IU of vitamin D3 once per month, equivalent to 2000 IU/d, plus 3 placebo capsules once per month) 

ビタミンD3＋カルシフェロール 300 μg

(one 5-mL placebo drink solution once per month, plus 2 vitamin D3 capsules containing 12 000 IU each and 1 capsule containing 300 µg of calcifediol, the liver metabolite of vitamin D, once per month)

プライマリエンドポイントは、6ヶ月・12ヶ月時点での下肢機能低下改善、25- OH D濃度 30 ng/mL
70歳以上転倒既往有り男女200名、平均年齢　78歳、女性　67％ビタミンD欠乏 < 20 ng/mLはベースラインで 58.0%


ITT解析にてビタミンD3＋カルシフェロール群は、低投与量ビタミンDより25-OH D濃度比率高い (P = 0.001)が、下肢筋力機能改善に効果無く、治療群との差を認めず(P = 0.26)

しかし、12ヶ月フォローアップにおいて、転倒頻度は治療群間で差を認める
高投与量ビタミンD3群(66.9%; 95% CI, 54.4% to 77.5%) とビタミンD3＋カルシフェロール群(66.1%; 95% CI, 53.5%-76.8%)で、低投与量ビタミンD3群(47.9%; 95% CI, 35.8%-60.3%)より頻度高い　(P = 0.048)


転倒頻度と一致し、転倒数平均の差は治療群において境界的
高投与量ビタミンD3群　(mean, 1.47) 、ビタミンD3＋カルシフェロール群 (mean, 1.24)は、低投与ビタミンD3群より転倒数平均高い　(mean, 0.94) (P = 0.09)

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骨粗鬆症治療と転倒リスクに関して以前から個人的に疑念を持っている

例えば・・・

Efficacy and safety of single-dose zoledronic acid for osteoporosis in frail elderly women: a randomized clinical trial.
JAMA Intern Med. 2015 Jun;175(6):913-21.

frailty、autonomyという因子からビスフォスフォネートなどの有効性を交絡的に解析したら有効性など吹っ飛ぶのではないかと思う・・・


横道だが・・・
ビタミンD３総摂取量が同じなら１日１回、週１回、月１回頻度でも２５−OH-D濃度に差を認めない
なら、ビタミンD摂取量について、日毎摂取量で上限設定することに・・・問題は無いのか？
http://www.ejim.ncgg.go.jp/pro/overseas/c03/17.html

Nea End of Lifeにおいて、アルコール、特に赤ワイン使用

Nea End of Lifeにおいて、アルコール、特に赤ワイン使用について考察


Prescribing Red Wine: An Rx for the End of Life
John La Puma,
http://www.medscape.com/viewarticle/856346

Disclosures | December 30, 2015Rx: Red wine of choiceDrink one 5-oz glass slowly, at night, no less than 2 hours before bed, preferably with food and at meal time, and with at least 10 oz of water, most nights prn.Do not exceed or combine with other alcoholic beverages. May repeat x1.

処方：赤ワイン、頓用
5オンスグラスでゆっくり服用、夜間、就寝2時間未満は避ける、できれば食事と服用・食事時服用、夜間必要に応じて、10オンス以上の水を追加
他のアルコール飲料を併用、過量を禁ず
１回のみ処方を許可

５オンス、１５０mlのワインで、ボトルの１／５に相当
食事嗜好に好影響を与える


フランスの Clermont-Ferrand University Hospitalで、緩和ケア患者・家族へのワイン提供ワインバーの試み

Harding D. Wine is new prescription for terminally sick patients in France. New York Daily News. August 1, 2014.http://www.nydailynews.com/news/world/wine-new-prescription-terminally-sick-french-patients-article-1.1888496Accessed December 22, 2015.

"Human Be-ing"ケアとしてフィーリング・情緒を斟酌したケア再考の一形態

French hospital introduces wine bar for patients. Escoffier School of Culinary Arts. August 12, 2014.http://www.escoffier.edu/industry-news/french-hospital-introduces-wine-bar-for-patients/ Accessed December 22, 2015.

Atul Gawandeのような別の医療のプライマリ・ゴール、Well-beingとしての"healthy life expectancy"、"life expectancy in a healthy state"を健康指標の一つとする考え

Emmerich N. Reith Lectures: the goal of medicine should be well-being, says Atul Gawande. The Conversation. December 23, 2014. http://theconversation.com/reith-lectures-the-goal-of-medicine-should-be-well-being-says-atul-gawande-35764 Accessed December 22, 2015.

“The Joint Commission, the American Heart Association, the Centers for Medicare & Medicaid Services, and the National Hospice and Palliative Care Organization”のレビュー・ウェブサイトではなにも言及されてない。

（米国内では・・・だろう）医師はアルコールをメタノール中毒・エチレングリコール中毒競合阻害剤として処方可能
アルコールは振戦せん妄治療として以前より禁酒法：Prohibition時代医学的事情で処方可能であった。ワイン、ビール、スピリッツを終末期近時患者にアクセス提供する医師の報告は、heroic、caringと見なされる。

Lamas DJ. Smuggling a beer for my hospital patient. The New York Times. May 28, 2015.http://well.blogs.nytimes.com/2015/05/28/smuggling-a-beer-for-my-hospital-patient/?_r=0 Accessed December 22, 2015.

余命僅かな人生において小さな事だが、大きな違いに思え、sensual pleasure：感覚的娯楽は、最もリッチな時間とも思える。就寝前直前飲酒は睡眠を促進するが、睡眠への影響をもたらす。じっくり眠りたければ就寝前２時間は飲酒ストップ。終末期に近いヒトは好きで、自己への有害性の恐れがあると見なされた以外、食べ、そして、飲むべき
死が近くなると食への興味を失う、好きな物を終末近時にワインを奪うことは特に酷。
入院センター・ホスピスプログラムではprescribed-wine-as-desired programの良い候補で、comfort care、comfort foodの一役割を果たすだろう
善行の場に於ける、医療が提供するヒューマニティとしての誉れとなろう



 

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「ワイン」を「喫煙」に置き換えられるか？



喫煙では適応できないとする言い訳候補を考えてみる
・　二次/三次喫煙の問題など他者への悪影響
・　短期間・短時間でも心肺へ悪影響を与える、特に低酸素血症をもたらし、呼吸困難増悪、急性冠症候群や血栓塞栓性疾患への短期的リスク増加
・　

心房細動：術前ブリッジング不可？

最近の質の高い研究複数で、ほとんどの心房細動の患者は、ブリッジングで有害性を被る
抗凝固剤ブリッジングからのワーファリン服用の９０％超はベネフィットがないだけじゃなく、有害性リスクがある
手術前の治療中断中、ヘパリンや他の短時間作用blood thinnerを受けるべきではない


A Call to Reduce the Use of Bridging Anticoagulation
Adam J. Rose, et. al.
CIRCOUTCOMES.115.002430
Published online before print December 29, 2015,
doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.115.002430

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主要な研究

BRIDG研究
https://clinicaltrials.gov/show/NCT00786474

Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation
James D. Douketis, et. al.,  for the BRIDGE Investigators
N Engl J Med 2015; 373:823-833August 27, 2015DOI: 10.1056/NEJMoa150103

総数で、1884名登録
非ブリッジング群　950、　ブリッジング群　934

動脈性血栓塞栓：　非ブリッジング群　0.4％、　ブリッジング群0.3％　(risk difference, 0.1 percentage points; 95% confidence interval [CI], −0.6 to
0.8; P=0.01 for noninferiority)

重大出血事故　非ブリッジング群　1.3％ vs ブリッジング群 3.2%  (relative risk, 0.41; 95% CI,
0.20 to 0.78; P=0.005 for superiority)