喘息COPDオーバーラップ症候群：４０歳以降発症喘息症例でとくに予後が悪い

ACOSのうち４０歳以降発症喘息症例では特に予後が悪い
pureなCOPDよりたちが悪い


Long-term prognosis of asthma, chronic obstructive pulmonary disease, and asthma-chronic obstructive pulmonary disease overlap in the Copenhagen City Heart study: a prospective population-based analysis
Peter Lange, et. al.
www.thelancet.com/respiratory Published online April 6, 2016 
http://dx.doi.org/10.1016/S2213-2600(16)00098-9

•  Copenhagen City Heart Study 
• 健康非喫煙者
• 喫煙既往（非喘息・非COPD)
• 喘息・低累積喫煙暴露・気流制限無し
• COPD
• 喘息・COPDオーバーラップ（40歳以前発症喘息）
• 喘息・COPDオーバーラップ（40歳以降発症喘息）

オーバーラップの定義は「　現行自己報告喘息、気管支拡張剤使用後FEV1＜70％、喫煙状況は限定しない

18年間FEV1減衰経過と22年間の急性増悪及び肺炎入院リスク、全原因死亡率を検討


Copenhagen City Heart Study　8382名

健康非喫煙者　2199　喫煙既往（非喘息・非COPD)　5435　喘息・低累積喫煙暴露・気流制限無し　158　COPD　320　喘息・COPDオーバーラップ（40歳以前発症喘息）68
喘息・COPDオーバーラップ（40歳以降発症喘息）202

多変量補正FEV1減衰は、喘息・COPDオーバーラップ（40歳以前発症喘息）において 27.3 mL (standard error 5.0) /年間、健康非喫煙者　20.9 mL (1.2) /年間と年次FEV1減少は有意差無し
喘息・COPDオーバーラップ（40歳以降発症喘息）では減少速度49.6 mL (3.0) /年間
喘息・COPDオーバーラップ（40歳以前発症喘息）比較減少速度にくらべても高速度で減少　(p=0.0001)し、COPD 39.5 mL (2.5) /年間、健康非喫煙者 (p<0 .0001="" p="">

喘息・COPD急性増悪による入院ハザード比：肺疾患無し非喫煙者比較

• 喘息・COPDオーバーラップ（40歳以前発症喘息）　39.48 (95% CI 25.93–60.11)
• 喘息・COPDオーバーラップ（40歳以降発症喘息）　83.47 (61.67–112.98) 
• COPD　23.80 (17.43–33.50) 
• 喘息・低累積喫煙暴露・気流制限無し　14.74 (10.06–21.59)

(all p<0 .0001="" p="">

余命短縮に関しては健康非喫煙者と比較して

• 喘息・COPDオーバーラップ（40歳以前発症喘息）　9.3 歳 (5.4–13.1) 
• 喘息・COPDオーバーラップ（40歳以降発症喘息）　12.8 歳 (11.1–14.6) 
• COPD　 10.1 歳 (8.6–11.5) (all p<0 .0001="" li="">
• 喘息　 3.3 歳 (1.0–5.5) (p=0.004)

卒中後骨髄由来間葉系幹細胞移植 第１/2相治験

卒中後遺症による障害は大きな社会的コストにもなる。
SB623細胞をallogeneic cell therapyとして移植するトライアル

Clinical Outcomes of Transplanted Modified Bone Marrow–Derived Mesenchymal Stem Cells in Stroke: A Phase 1/2a Study
Gary K. Steinberg, et. al.
STROKEAHA.116.012995 Published online before print June 2, 2016,
doi: 10.1161/STROKEAHA.116.012995


安定、慢性卒中18名への、骨髄由来間葉系幹細胞（SB623）外科手術の安全性・有効性Phase1/2研究

全例(n=18)１回は治療救急副事象イベント
６例は６回重篤治療救急副事象
全例重症治療科員連副事象は合併症無しに改善
１６名１２ヶ月フォローアップ

ベースライン（平均）からの有意改善　:
(1) European Stroke Scale: 増加平均 6.88 (95% 信頼区間, 3.5–10.3; P<0 .001="" p="">(2) National Institutes of Health Stroke Scale: 減少平均 2.00 (95% confidence interval, −2.7 to −1.3; P<0 .001="" p="">(3) Fugl-Meyer total score: 増加平均 19.20 (95% confidence interval, 11.4–27.0; P<0 .001="" nbsp="" p=""> (4) Fugl-Meyer motor function total score: 増加平均 11.40 (95% confidence interval, 4.6–18.2; P<0 .001="" p="">

 修正Rankin Scale変化認めず

移植１週後同側 MRT2fluid-attenuated inversion recovery signal change は１２ヶ月後臨床改善と相関　(P<0 .001="" european="" for="" p="" scale="" stroke="">

Deflation Cough: 存在ないことで酸逆流性咳嗽否定的

deflation cough：肺を空っぽにするほどの呼気努力した場合の、咳嗽様排出努力を生じる
特に肺機能検査時などしばしば遭遇する現象

このdeflation cough存在がないことは、酸逆流による咳嗽である蓋然性を低下推定できる可能性

deflation cough
intraluminal impedance-pH(MII-pH)

         Acid MII-pH       Normal or non-acid MII-pH
DC+  15                     25
DC-    2                      51

The Clinical Value of Deflation Cough in Chronic Coughers With Reflux Symptoms
Federico Lavorini,et. al.
Chest. 2016;149(6):1467-1472. doi:10.1016/j.chest.2016.01.008

肺癌低放射線量CT検診：新たなリスクモデル 肺がん死減少と無駄な検診を最小化

某県で行われている、低線量CT リスク層別化無視し、非喫煙者だろうがなんだろうが、希望者ならCT検診受けている現状は果たして科学性があるのだろうか？




US Preventive ServicesTaskForce (USPSTF) とUS Centers forMedicare &Medicaid Services nowrecommend annual CT screeningでは、リスク要素ベースのサブグループ分別

• 現行喫煙
• 喫煙既往
• 55-80歳、55-77歳
• 喫煙　30 pack-yeras
• 禁煙後15年経過してない

NLSTにおいては、CT検査による予防可能肺がん死の88％は高リスク被検者の60％、低リスク被検者では20％でCT検査による予防可能肺がん死はわずか１％であった

故に、リスク層別化前提の低線量が重要
US Preventive Services Taskのリスク・モデル化研究


年齢と喫煙歴のみの層別化の代わりに、個別変数としてBMI,教育、詳細な喫煙状況、他を変数として導入の結果、がん死減少とNNS減少が推定され、期待される。


Development and Validation of Risk Models to Select Ever-Smokers for CT Lung Cancer Screening
Hormuzd A. Katki,et. al.
JAMA. 2016;315(21):2300-2311. doi:10.1001/jama.2016.6255.


肺癌発生率と死亡リスクモデルをPLCO、NLSTでcalibrate良好
US喫煙既往50-80歳での肺がん死モデルcalibrate良好、判別良好　(NHIS 1997-2001: estimated/observed = 0.94 [95%CI, 0.84-1.05]; AUC, 0.78 [95%CI, 0.76-0.80])


USPSTF推奨下、推定約900万人喫煙既往モデルで肺癌検診の審査し、5年間において検診にて回避可能な肺がん死46,488と推定　(estimated NNS, 194 [95% CI, 187-201])
一方、5年肺癌リスク最大（1.9％以上）の同数の喫煙既往者のリスクベース選択的検診で回避可能肺がん死20％増加(55 717 [95% CI, 53 033-58 400])と推定、number needed to screen [NNS]推定17％減少 (NNS, 162 [95% CI, 157-166])

ジャヌビアなどDPP-４阻害剤：他血糖降下剤と比べ心不全入院リスク増加のリスクはなさそう？

伸るか反るかをさける日本の医療の伝統・・・副作用がないことが一番で、DPP-4阻害剤は日本で重用される。

そんな中、心不全入院リスク増加の懸念が・・・

U.S. Food and Drug Administration's Mini-Sentinel programのデータ使用後顧的解析

オングリザ（サキサグリプチン）とシタグリプチン（ジャヌビアなど）の安全性懸念に関する検討

この検討結果で入院となった心不全(hHF)リスク増加認めた
↓

• SAVOR-TIMI 53 (Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus–Thrombolysis in Myocardial Infarction 53) trial

しかし他のではhHF増加せず

• EXAMINE(Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care) trial
• TECOS (Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin)

故に、コホートで検討されたという次第か？


Risk for Hospitalized Heart Failure Among New Users of Saxagliptin, Sitagliptin, and Other Antihyperglycemic Drugs: A Retrospective Cohort Study
Sengwee Toh, et. al.
Ann Intern Med. 2016;164(11):705-714. doi:10.7326/M15-2568 

サキサグリプチン　78 553
シタグリプチン　298 124
フォローアップ期間平均7-9ヶ月(1以上のpairwise比較）

hHF(入院となった心不全)イベントリスクに関して、他検討血糖降下薬剤と比べ、高率ではなかった


disease risk score (DRS)–stratified analysisからのハザード比

• 0.83 (95% CI, 0.70 to 0.99) for saxagliptin versus sitagliptin

• 0.63 (CI, 0.47 to 0.85) for saxagliptin versus pioglitazone

• 0.69 (CI, 0.54 to 0.87) for saxagliptin versus sulfonylureas

• 0.61 (CI, 0.50 to 0.73) for saxagliptin versus insulin

DRS-stratified hazard ratio

• 0.74 (CI, 0.64 to 0.85) for sitagliptin versus pioglitazone, 

• 0.86 (CI, 0.77 to 0.95) for sitagliptin versus sulfonylureas

• 0.71 (CI, 0.64 to 0.78) for sitagliptin versus insulin

1:1 propensity score–matched analysisでも同様結果
心血管疾患既往有無サブグループ間、2つのDRS減少高度で定義されたサブグループ間でも同様

DPP-4: 我が軍は最弱

2型糖尿病（T2DM)への、チアゾリジン系、SU剤、DPP-4阻害剤、SGLT-2阻害剤、GLP-1受容体アゴニストと、選択的メトホルミン併用の単剤治療の有効性、安全性比較



Diabetes Medications as Monotherapy or Metformin-Based Combination Therapy for Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis
Nisa M.
Maruthur,  et. al.
Ann Intern Med. 2016;164(11):740-751. doi:10.7326/M15-2650 

メトホルミンは、対SU剤比較で、心血管系死亡率低下；全原因死亡率、心血管疾患合併症、微小血管合併症では不十分もしくは低レベルのエビデンス強度
HbA1ｃ値減少は単剤とメトホルミン・ベース併用と横断的に同等：例外はDPP-4阻害剤で効果少ない
体重は、メトホルミン、DPP-4阻害剤、GLP-1受容体アゴニスト、SGLT-2阻害剤で減少もしくは維持的効果
対して、増加するのは、SU剤、チアゾリジン系、インスリン（群間差〜5kg）
低血糖頻回なのはSU剤
胃腸副作用は、メトホルミン、GLP-1受容体アゴニスト
性器真菌感染症はSGLT-2阻害剤で増加

・・・・

HbA1ｃ低下　メトホルミン＞ DPP-4、　SU ＞ DPP-4

DPP-4: 我が軍は最弱よ、まいったか

・・・・
にしても、“第一選択としてDPP-4阻害剤が市場を席巻”している日本の糖尿病診療のいびつさ；糖尿病関連学会（と癒着^h^h^h^h関連が深い販売製造関連会社）と、私を含めた医師たちに大きな責任があると思う

特に、メトホルミンphobiaをいまも引きずらせる糖尿病関連学会の連中どうにかできないものか！

免疫不全・重症呼吸不全・・・非侵襲人工換気は有害？

Effect of non-invasive oxygenation strategies in immunocompromised patients with severe acute respiratory failure: a post-hoc analysis of a randomised trial
Jean-Pierre Frat,  et. al.
Lancet Respir Med 2016 Published Online May 27, 2016
http://dx.doi.org/10.1016/ S2213-2600(16)30093-5

【背景】 非侵襲人工換気使用は、急性呼吸不全を有する免疫不全に関して、議論あり。high-flow nasal cannula oxygen therapy使用は、標準酸素療法の代替として伸展している。標準酸素療法治療急性呼吸不全免疫不全患者のアウトカムを、high-flow nasal cannula oxygen 単独と、high flow nasal cannula oxygen+非侵襲人工換気で比較

【方法】 非高炭酸ガス血症・急性呼吸不全の免疫不全患者のサブセットのpost-hoc subgroup解析；多施設・ランダム化対照化トライアル
23のICU（フランス、ベルギー）患者をランダム化割り付け（１：１：１）：標準酸素療法 vs 高流量経鼻酸素療法単独 vs 非侵襲型人工換気セッションの間隙に高流量経鼻酸素療法カニューラ（非侵襲人工換気）
高度好中球減少症患者、acute on chronic呼吸不全、心原性肺水腫、ショック、意識障害は除外
プライマリアウトカムはランダム化後28日内気管内挿管を有する患者比率

【結果】 82名の免疫不全患者のうち、標準酸素療法開始　30、経鼻カニューラ単独　26、非侵襲型人工換気+治療間隙高流量経鼻カニューラ　26
28日目挿管必要性
高流量経鼻カニューラ単独　　8 (31%) / 26
標準酸素治療　13 (43%) / 30
非侵襲人工換気　17 (65%) / 26
(p=0.04)

挿管必要オッズ比(ORs)は、高流量経鼻カニューラ治療より、非侵襲人工換気患者で高率　: OR 4.25 (95% CI 1.33–13.56)
ORは、高流量鼻カニューラ単独と標準酸素療法とに有意差認めず　: OR 1.72 (0.57–5.18).
多変量ロジスティック回帰後、気管内挿管、死亡率と独立した2つの要素は年齢と、第一選択としての非侵襲性人工換気使用であった。

【結論】 非侵襲人工換気は、挿管リスクと死亡リスク増加と関連し、急性低酸素血症呼吸不全・免疫不全患者においてはその使用慎重であるべき。

Funding French Ministry of Health, the French societies of intensive care (Socié té de Ré animation de Langue Franç aise, SRLF) and pneumology (Socié té de Pneumologie de Langue Franç aise, SPLF), La Mutuelle de Poitiers,AADAIRC (Association pour l’Assist