呼吸リハビリテーション（PR)：今のところセンター式PRの方か゛在宅ベースPRより優れている

在宅ベースの呼吸リハビリテーションは、センター方式のsupervised 呼吸リハビリテーションの代替となり得るか？

Noという答えではある。この検討では、劣らないという結論は出なかった

Comparison of a structured home-based rehabilitation programme with conventional supervised pulmonary rehabilitation: a randomised non-inferiority trial
Elizabeth J Horton, et. al.
Thorax Volume 73, Issue 1
http://thorax.bmj.com/content/73/1/29
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-208506

研究方法
呼吸リハビリテーション(PR)参照された287名(男性 187名、平均(SD)年齢 68 (8.86)歳、FEV1予測比% 48.34 (17.92))


They were randomised to either

centre-based PR 

or

structured unsupervised home-based PR programme including a hospital visit with a healthcare professional trained in motivational interviewing, a self-management manual and two telephone calls：構造化されたスーパーバイズを受け無い在宅ベースPRプログラム（動機づけインタビューのトレーニング、自己管理マニュアル、2回の電話コールを含む） 

離脱率：　センター方式PR　58(20%) vs 在宅PR 51(18%)

プライマリアウトカム：chronic respiratory disease questionnaire (Chronic Respiratory Questionnaire Self-Report; CRQ-SR) 呼吸困難スコア　at 7 weeks
測定はブラインド化、mITT解析、非劣性境界 0.5単位



結果
両群とも、7週目CQR-呼吸困難gain有意にあり
在宅PRは呼吸困難度において非劣性にあり結論的エビデンスではなく、センター式優位であった (平均グループ差, mITT: −0.24, 95% CI −0.61 to 0.12, p=0.18)

結論
標準化在宅プログラムでも呼吸困難へのベネフィットはある。
ただ、今後、在宅PRプログラムがセンター式PRに対し非劣性であることがしめされるか今後の課題

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在宅リハビリテーションのやり方でも結論変わるかもしれないが・・・

#ATS2018 も　終わったようで・・・　やはり以下のようなSCTなど認知行動療法といってよいのか、SCTも身体活動性維持・向上のため話題になったようで・・・

Pulmonary Rehabilitation and Physical Activity in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Martijn A. Spruit , et. al.,
ajrccm Vol. 192, No. 8 | Oct 15, 2015
https://doi.org/10.1164/rccm.201505-0929CI       PubMed: 26161676
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201505-0929CI

Changing a complex health behavior such as physical activity is very difficult, so interventions should be guided by sound theoretical models.
This seems lacking in the current pulmonary rehabilitation construct.
One of the most commonly applied theories is social cognitive theory (SCT) . The “active agent” in SCT is self-efficacy, which is theorized to have both direct and indirect effects on behavior. 

→Bandura A. Self-efficacy: toward a unifying theory of behavioral change. Psychol Rev 1977;84:191–215. 

“社会的認知”というやつ

人間の行動は，外からの刺激だけではなく本人の認知により影響を受ける．より複雑な社会的背景のもとでの行動 変容に対し，さまざまな認知的要因を重視した学習理論が 健康問題の解決に応用されるようになった．その1つがバンデューラ（Bandura A）らによる社会的学習理論 Social Cognitive Theory（SCT）である．SCT の基本概念 は，人間の行動は個人の行動，個人の特性，環境が相互に 影響し合って決定されるというものである．後述するよう に，近年，人間の行動を理解する上で環境や状況を考慮し た生態学的アプローチの重要性が再認識されている．SCT に重要な概念には，そのほか，観察学習（注意（観察）， 保持（記憶），行動再生（遂行），動機付け（強化））と自 己効力感がある．SCT には，観察の対象であるモデルの行動が強化される代理強化（モデリング）や，モデルの成功体験を通した自己効力感（代理体験）などが含まれ る ．

https://www.niph.go.jp/journal/data/58-1/200958010002.pdf

PARTNER研究: ICU管理：家族サポート介入

無理矢理過ぎる語呂合わせ

PARTNER (PAiring Re-engineered ICU Teams with Nurse-driven Emotional Support and Relationship-building)

ICUの滞在期間を減らし、入院コストを下げると・・・病院経営者や日本財務省大喜びの結果

患者あたり　平均コスト　＄170、抑制効果28％


A Randomized Trial of a Family-Support Intervention in Intensive Care Units
Douglas B. White, , et al., for the PARTNER Investigators
N Engl.J.Med May 23, 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1802637

登録：1420名の成人、6ヶ月フォローアップサーベイに家族同意：1106
患者は最重症、入院後6ヶ月以内死亡率60％程度、自宅独立生活可能1％未満

介入：

この種の入院コストはその国毎の医療状況に依存するので日本に適応できるかどうかは分からない
看護師、医師、ソーシャルワーカーというのは普通だろうが、スピリチュアルケア提供者てのが日本では一般的では無いと思う。家族をサポートするコミュニケーション・スキルトレーニングを12時間受けた看護師主導型のプログラム。看護師は家族と連日面会し、多職種医療専門家・家族のミーティングをICU入室後48時間内にアレンジする。家族サポート介入を臨床専門家ワークフローへ組み入れるよう質向上専門家が助言する。

PARTNER　 is delivered by the interprofessional team in the ICU, consisting of nurses, physicians, spiritual care providers, social workers and others who play a part in patient care. The program is overseen by nurse-leaders in each ICU who receive 12 hours of advanced communication skills training to support families. The nurses meet with the families daily and arrange interdisciplinary clinician-family meetings within 48 hours of a patient coming to the ICU. A quality improvement specialist helps to incorporate the family support intervention into the clinicians’ workflow.

プライマリアウトカム：

6ヶ月後Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)のsurrogates’ mean score (症状悪化示唆 score range from 0 to 42)

事前設定セカンダリアウトカム：

• mpact of Event Scaleのsurrogates’ mean score(IES; scores range from 0 to 88, with higher scores indicating worse symptoms)
• the Quality of Communication (QOC) scale (症状悪化示唆 score range from 0 to 100, 最良スコア程高値で臨床家・家族のコミュニケーション最良)
• modified Patient Perception of Patient Centeredness (PPPC) scale (scores range from 1 to 4, 最小スコアほど患者-、家族中心ケアがなされていることが示唆される)
• 平均ICU滞在期間

患者の落ち着き、感情的にwell-being、思考、文化的ニーズがリスペクトされ、臨床アクションが導かれた臨床アクションで、介入に参加した家族は、彼らの愛する人は、患者中心の医療を受けたと報告する蓋然性が高いと報告。

Families who participated in the intervention were more likely to report that their loved one received patient-centered care – where the patient’s comfort, emotional well-being, beliefs and cultural needs were respected and guided clinical actions. 

介入群と対照群に群間差認めず

• 6ヶ月時点surrogates’ mean HADS score(11.7 and 12.0, 、β係数, −0.34; 95% 信頼区間 [CI], −1.67 to 0.99; P=0.61)
• mean IES score (21.2 and 20.3; β係数, 0.90; 95% CI, −1.66 to 3.47; P=0.49)

surrogates’ mean QOC score は対照群に比べ介入群で良好  (69.1 vs. 62.7; beta coefficient, 6.39; 95% CI, 2.57 to 10.20; P=0.001)、同様、 mean modified PPPC score (1.7 vs. 1.8; beta coefficient, −0.15; 95% CI, −0.26 to −0.04; P=0.006)も良好


ICU平均滞在期間は対照群に比べ介入群で短縮　(6.7 days vs. 7.4 days; i発生率比率, 0.90; 95% CI, 0.81 to 1.00; P=0.045)
死亡患者内ICUでの平均滞在数短縮が寄与したものと思われる　(4.4 days vs. 6.8 days; 発生率比率, 0.64; 95% CI, 0.52 to 0.78; P<0 .001="" p="">
PARTNER介入を受けたうち、 patient-centeredness category（患者中心的カテゴリー）を79.2％と評価し、対し、通常ケアでは 63.2%となった


介入により、入院期間3日間以上カット（13.5→10.4日間、　平均ICU滞在期間短縮　7.4〜6.7日間）

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よく分からないけど、家族から途絶したICUという印象が昔はあったが、今は、家族を積極的に組み入れるスタンスに変わってきたようだ

【特発性肺線維症】ピルフェニドン治療は呼吸器系入院の季節変動を無くす

ASCEND研究とCAPACITY 研究から、ピルフェニドン治療により、季節性入院率増加の影響を減弱したという話題


Session C23 - LUNG TRANSPLANT AND ACUTE ILD
A4526 / 206 - The Effect of Season on Hospitalization and Mortality in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis Treated with Pirfenidone Versus Placebo
http://www.abstractsonline.com/pp8/#!/4499/presentation/11387




ピルフェニドン 623, プラシーボ 624
プラシーボ群 呼吸器系入院比率の季節依存傾向 (p=0.035)、呼吸器疾患原因入院と死亡の組み合わせエンドポイントでも同様 (p=0.026)
ピルフェニドン群では、呼吸器系入院の季節性傾向認めず　 (p=0.484)、呼吸器疾患原因入院と死亡の組み合わせエンドポイントでも同様 (p=0.144)

冬季（ vs 非冬季）において、ピルフェニドン治療群に比べ、プラシーボ群は呼吸器系入院比率有意に増加(p=0.037; 図)
非呼吸器系入院では、ピルフェニドン群でもプラシーボ群でも季節性影響無し(p=0.406　or 　0.509)
非呼吸器入院の治療群間差はどの季節でもみられない

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この治療効果は自験的実感に合致する

肺癌：CTベースradiomic分類 → 悪性良性鑑別

NLSTトライアルを用いた肺結節のレントゲン特性解析
radiomicsと呼ばれる定量的マッピング技術


携帯、密度、表面テクスチャ、部位に関連した定量的変数８つにより、408名のがん性病変と、319の良性結節を病歴・喫煙状態と独立して鑑別可能という話

optimism-corrected area under the curve 0.939　で　かなり正確

さらに、
DECAMP (Diagnosis and Surveillance of Indeterminate Pulmonary Nodules)-1 study
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01785342
・・・を検討中とのこと



Novel high-resolution computed tomography-based radiomic classifier for screen-identified pulmonary nodules in the National Lung Screening Trial
Tobias Peikert , et al.
PLOSone  Published: May 14, 2018https://doi.org/10.1371/journal.pone.0196910

7mm以上結節、良性 n=318、悪性 n=408例
 least absolute shrinkage and selection operator (LASSO) method という多変量モデルで解析

• Location: vertical location (offset carina centroid z)
• Size: volume estimate (minimum enclosing brick)
• Shape: flatness
• Density: texture analysis (Score Indicative of Lesion/Lung Aggression/Abnormality)
• Surface complexity (maximum shape index and average shape index)
• Surface curvature (average positive mean curvature and minimum mean curvature)

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読みこなせてないので原文のまま

自動診断への一歩か？　うれしい限り

RPL554：吸入dual phosphodiesterase 3/4 inhibitor ：従来の気管支拡張剤に付加的拡張作用＋抗炎症作用

RPL554: inhaled dual phosphodiesterase 3/4 inhibitor
気管支拡張作用と抗炎症作用を有する新しい吸入薬剤


この薬剤は、短時間作用性気管支拡張剤＋長時間作用性気管支拡張剤の効果トップに於いてさらなる気管支拡張作用をもたらした


ATS 2018 International Conference
Session B102 - CLINICAL TRIALS AND STUDIES IN COPD A4227 / 601 - RPL554, A First-In-Class Dual PDE3/4 Inhibitor, Causes Rapid Additional Bronchodilation When Dosed with Tiotropium in COPD Patients
http://abstractsonline.com/pp8/#!/4499/presentation/13660

30名の早期研究、平均年齢62歳、男性17名、３方式交差試験
拡張剤使用後FEV1 予測値比 40％以下、80％以下
アルブテロール反応　150ml未満

RPL554 was well tolerated without any GI side effects.チオトロピウム1日１回治療
＋RPL554 6mg×2回　３日間ランダムシークエンスで施行
治療機関は７−21日間のwashoutを設定して別箇施行


完遂 30名中26名、RPL554はチオトロピウム(tio)のトップに付加的拡張作用を有す
peak FEV1増加量(versus tio alone)

• RPL554 1.5 mg + tio  104ml (p=0.002) 
• RPL554    6 mg + tio  127ml (p＜0.0001) 

朝のトラフFEV1(versus tio alone)

• 54 ml vs  116 ml (p＜0.001) 

Plethysmography で、残気量(RV)と機能的残気量(FRC)の有意な減少：RPL554 + tio versus tio alone

onset時間の劇的な減少

• RPL554 1.5mg + tio or 6 mg + tio compared to tio alone (4.2 , 4.6 min vs 38 min, p＜0.001)

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PDEの治験に絡んだことあるけど、効果あったとしても　付加的拡張作用20ml-40ml程度だったと思う

早期少数治験だから何とも言えないが、今の所、副作用も少なそう
生暖かく見つめるとするか・・・

SUNSET：COPD 長期３剤療法→２剤併用への減量トライアル

COPD患者で好酸球増加のない症例で、triple therapyにて良好な患者では、dural theapy(ウルティブロ・ブリーズヘラー: indacaterol/glycopyrronium）へのスイッチでも急性増悪増加しない



withdrawトライアルとしては元祖
↓
WISDOM研究　：　チオトロピウム/サルメテロール/プロピオン酸フルチカゾン　→　プロピオン酸フルチカゾン除去有無比較

Withdrawal of Inhaled Glucocorticoids and Exacerbations of COPD Helgo Magnussen, , et al., for the WISDOM Investigators
N. Engl. J. Med. 2014; 371:1285-1294

上記はstepwise減量

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今回のSUNSETは、頻回急性増悪のないCOPD（中等症・重症）において長期triple theapyをLABA/LAMA治療へ減量し有効性安全性を本格的に検討した初めての報告ということらしい

Long-term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in COPD Patients (SUNSET): a Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial
Kenneth R Chapman , et. al.
American Journal of Respiratory and Critical Care  Published Online: May 20, 2018

“GOLDのDに相当する、入院必要だったもしくは中等度以上急性増悪２回以上症例、好酸球 300/μL超ではICS必要”という概念は温存し
２６週間、ランダム化二重盲検、triple-dummy研究で、ダイレクトに

・ウルティブロ・ブリーズヘラー：indacaterol/glycopyrronium (110/50 μg once daily)
・トリプルセラピー継続(チオトロピウム18 μg １日１回 ＋　salmeterol/fluticasone propionate [50/500 μg] １日２回)

比較

プライマリエンドポイントは、ベースラインからのFEV!変化量非劣性比較
セカンダリエンドポイントは、中等症・重症急性増悪

ウルティブロ・ブリーズヘラー群 527 vs トリプルセラピー群 526

主要知見

• ICS 中止にて、トラフFEV1減少　 −26mL (95% CI, −53 to 1 mL)；非劣性境界 -50mLを超えた信頼区間
• 中等症・重症COPD年間発生率は治療群で差を認めず(発生率比 1.08; 95% CI, 0.83 to 1.40)
• ベースラインで末梢血 300/μL以上の患者では肺機能障害大きく、急性増悪リスク増大

ベースライン特性による投与後トラフFEV1からの平均変化量

２６週間治療におけるトラフFVCのベースラインからの変化

好酸球数カテゴリーによる初回中等症・重症COPD急性増悪まで期間

呼気NO濃度測定により吸入ステロイド必要性が客観的に検証できる

MedPage Todayの解説記事：https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/ats/73011


呼気NO濃度測定により吸入ステロイド必要性が客観的に検証できる？

より低FeNO値症例に比べ、50ppb以上の患者ではステロイド治療効果の蓋然性オッズ比で2倍となる


The Role of FeNO in Cough Management: A Randomised Controlled Trial
D. B. Price1, R ,et. al.
http://abstractsonline.com/pp8/#!/4499/presentation/12028

背景: Fractional exhaled nitric oxide (FeNO)は喘息治療反応評価に有用だが、咳嗽症状や喘息診断歴無しの患者で有用なベースライン測定法なのかは不明

目的と対象: 非特異的呼吸器症状患者において、咳嗽という観点からベースラインFeNOと治療効果の関連推定


研究方法: 多施設、ランダム化対照トライアル、UK、シンガポールの患者、extrafine ICS(BDI　200μg bid)、プラシーボ　4週間
FeNO：NIOX VERO (Circassia) 測定
プライマリエンドポイント：ACQスコアの変化量
セカンダリエンドポイント：VAS評価咳嗽の変化量


結果: 咳嗽が主なベースライン症状(n=257)で、85％の患者が訴え
高FeNO値と治療効果の相関、 ベースラインFeNO 10 ppb増加毎、extrafine ICS群（ vs プラシーボ比較）のVAS咳嗽治療効果変化量は大きい 3.115(95% 信頼区間[CI], 0.579-5.651)
extrafine ICS群の単変量測定モデルでは、ベースライン FeNO 50 ppb超過症例では50ppb未満のそれに比べ、VAS咳嗽スコアは20以上改善が2倍を超える（非補正オッズ比 2.37 , 95%CI 1.01-5.55)

結論：FeNO測定は咳嗽症状患者にとって、シンプルで、患者に近く、定量的、非侵襲的な診断ツール。今後推奨カットオフ値の確立が必要。

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日本国内では、まぁ耳に胝の話ではあるが・・・


喘息と断定してない

患者特性は、年齢中央値　48歳、男性　45％程、咳嗽VAS　41
FeNO平均値 37 ppbと日本のカットオフ値に比べても、もともとやや高値

平均罹病期間など情報が無いのだが、慢性咳嗽を念頭にしたような記述


6−8週間未満の亜急性咳嗽のセッティングとは異なるようだ
臨床症状を細かく区切った検討が必要と思う