スタチン治療遵守性が寿命まで左右する

スタチン治療に関してはドラスティックな動きがある
http://dm-rg.net/news/2018/11/019972.html?pr=dmrg001

スタチン治療遵守性が寿命まで左右するという報告は結構シビアな話

Association of statin adherence with mortality in patients with atherosclerotic cardiovascular disease
JAMA — Rodriguez F, et al.
February 14, 2019

動脈硬化(ASCVD:atherosclerotic cardiovascular disease)患者、安定スタチン投与患者では研究者たちはスタチンアドヒアランスと死亡率の関連あるか検討

スタチン治療アドヒアランス低下は死亡リスク増加と関連することを見いだした
女性、マイノリティ、若年、高齢

. It was less likely for women, minorities, younger adults and older adults to adhere to statin therapy. Finding ways to improve adherence is important.


重要性：スタチンはアテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）患者の死亡率を低下するが、スタチン・アドヒアランスは最適とは言えない。

目的：安定したスタチン処方されているASCVD患者で、スタチン・アドヒアランスと死亡率の間の関連性を決定

デザイン・セッティング・被検者　後顧コホート分析、年齢　21〜85歳、ICD-9臨床修正コード少なくとも1つを過去2年の2日以上で有するとされた被検者、スタチン処方が大きく変化しなかった、 Veterans Affairs Health System治療、2013年1月1日〜2014年4月まで

暴露：スタチンアドヒアランス：MPR(medication possession rate:MPR)定義
アドヒアランス・レベルは、５０％未満、５０％〜６９％、７０％〜８９％、および９０％以上のＭＰＲとして分類された。二分法分析では、アドヒアランスは80％以上のMPRとして定義された。

主要アウトカムと測定：人口統計学的および臨床的特徴、ならびに他の心臓病治療薬アドヒアランス調整総原因死亡

結果：安定スタチン処方347104人SCVD成人のうち、5472人（1.6％）が女性、284150人（81.9％）が白人、36208人（10.4％）がアフリカ系アメリカ人、16323人（4.7％）がヒスパニックだった。 4093人（1.2％）が太平洋諸島系、1293人（0.4％）がネイティブアメリカン、1145人（0.3％）がアジア人、そして1794人（0.5％）が他の人種。

中強度スタチン被投薬患者は、高強度スタチン被投薬患者より、遵守性高い(オッズ比 [OR], 1.18; 95% CI, 1.16 - 1.20)

マイノリティも同様だが、女性では遵守性高くない  (OR, 0.89, 95% CI, 0.84 - 0.94).

より若年、より高齢では、65-74歳年齢層に比べ遵守性低い

フォローアップ 年数平均 2.9(SD 0.8)で、24.8%, 85,930死亡

アドヒアランス最良群(MPR 90%以上)比較で、
MPR 50%未満では、ハザード比( 臨床特性・他心臓薬物アドヒアランス補正後) 1.30 (95% CI, 1.27-1.34)
MPR 50% - 69%では、1.21 (95% CI, 1.18-1.24)
MPR 70% - 89%では、 1.08 (95% CI, 1.06 - 1.09)

結論と知見：ASCVDを有する退役軍人アメリカ国内サンプルにて、スタチン治療アドヒアランス不良は死亡リスク増大と関連。
女性、マイノリティ、若年、より高齢ではアドヒアランス不良となりやすい
薬剤使用順守性を改善するための方法を見出すことの重要性を強調している。

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自らも降圧剤飲んでる身からみても、やっぱり忘れる
仕事前に飲むことにしているが、これだと、休日、服用し忘れが多いし・・・

忘れずに口に運んでくれる人がいれば・・・幸せなのだろうが・・・

ARIC研究：中年期全身性炎症と20年間の認知機能変化に関連

「全体的に見て、慢性炎症に関連する思考力および記憶力のさらなる変化はわずかであったが、それは中年の高血圧に関連して以前に見られたものより大きかった」という著者等の論評が気になる

SPRINT MIND：強化降圧療法では有意な認知症発症リスク軽減示せず・・・だが、MCIまで含めれば・・・
https://kaigyoi.blogspot.com/2019/02/sprint-mindmci.html

認知機能減衰は中年からすでに始まっているが、特に、中年期が最も介入としては有効なのかもしれない。慢性炎症が関連するのではなく、神経変性脳疾患のマーカーやそれの反応の結果の可能性もあるとも解説


Systemic inflammation during midlife and cognitive change over 20 years
The ARIC Study
Keenan A. Walker,  et al.
Neurology, Feb. 13, 2019
First published February 13, 2019, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000007094
http://n.neurology.org/content/early/2019/02/13/WNL.0000000000007094

目的：midlifeの全身性炎症と20年認知機能低下

方法： Atherosclerosis Risk in Communities cohort study
中年期炎症性バイオマーカー(フィブリノゲン、白血球数、von Willebrand factor、factor VIII)
CRPはvisit 2で粗高低
認知評価は 20年間3 visit spanning、記憶、遂行機能、言語で評価

結果： 12,336名の被検者総計 (ベースライン 年齢 56.8 [5.]]歳、 黒人 21%、女性 56%)

住民統計変数補・血管リスク要素・併存症補正後、中年炎症複合スコア1SD増加毎、認知複合総スコア：cognitive composite score20年間の付加的減衰 −0.035 SD (95% 信頼区間: −0.062 to −0.007)


中年期CRP値の1SD増加毎20年付加的認知衰退レベルと同様相関  (−0.038 SD, 95% 信頼区間: −0.057 to −0.019)

中年期炎症複合スコア最大4分位では、最小4分位より認知機能減衰7.8%加速；
CRP最大4分位では、最小4分位より11.6%加速
認知ドメイン特異的分析では、中年期炎症マーカー増加は記憶減少と最も多く一致した相関性を示す
inverse probability weightingを用いたattrition補正後も同様

結論：全身性炎症が早期の病理的役割を果たし、10年単位の高齢期への認知減衰のドライバーとなる

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炎症trajectoryは示せていないため動的な変化が分からない

MRSAキャリア退院時decolonization介入は有効か？

プライマリアウトカムはMRSA感染を減らせるか？、セカンダリアウトカムとして、罹Sン法的ジャッジメント・全原因感染・感染関連入院を減らせるか？



Decolonization to Reduce Postdischarge Infection Risk among MRSA Carriers
Susan S. Huang, , et al., for the Project CLEAR Trial
February 14, 2019
N Engl J Med 2019; 380:638-650
DOI: 10.1056/NEJMoa1716771

背景
MRSAコロナイズ入院患者は退院後感染リスク高い

序文：メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）は、米国で年間8万人以上の侵襲性感染症を引き起こす。皮膚、軟組織、手術に関連した感染症の最も一般的な原因で侵襲性MRSA感染率は、退院後6ヶ月以内に最も高く、1年間は正常化しない。

MRSAへのアプローチには、"hygiene"と"環境クリーニング”が含まれ、鼻腔ムピロシン、クロルヘキシジン抗菌浴槽による脱コロナイゼーションでキャリアの減少、感染の予防をもたらす対策。脱コロナイゼーションは手術部位の感染リスク、皮膚感染再発リスク、ICUでの感染リスク減少をもたらす。　対教育群に比べ脱コロナイゼーション介入が退院後MRSA感染患者（キャリア）間でMRSA感染確率減少の上で優れているか？

方法
MRSAコロナイゼーション患者（キャリア）：多施設ランダム化対照治験：退院時衛生教育、教育＋脱コロナイゼーション
脱コロナイゼーション：クロルヘキシジンによる口腔洗浄・入浴・シャワー＋鼻腔ムピロシン5日間/月2回ｘ6ヶ月間
フォローアップ1年間

プライマリアウトカム：　 MRSA infection as defined according to Centers for Disease Control and Prevention (CDC) criteria.
セカンダリアウトカム：　MRSA infection determined on the basis of clinical judgment, infection from any cause, and infection-related hospitalization.

全ての解析は比例ハザードモデル、per-protocol population、as-treated populationで解析

結果
per-protocol populationでは、MRSA感染率
教育群 98 / 1063 (9.2%) 、脱コロナイゼーション群 67 / 1058 (6.3%)
; MRSA感染の84.8% が入院となる
病原不問感染発生は  23.7% vs 19.6%で、感染85.8%が入院となる

MRSA感染ハザードは教育群より脱コロナイゼーション群で有意に低率　(ハザード比 0.70; 95% 信頼区間 [CI], 0.52 to 0.96; P=0.03; number needed to treat to prevent one infection, 30; 95% CI, 18 to 230); このハザード低下ははMRSA感染による入院リスク低下につながる　(hazard ratio, 0.71; 95% CI, 0.51 to 0.99)

脱コロナイゼーションは全原因臨床的感染判断尤度低下もたらす　(ハザード比, 0.83; 95% CI, 0.70 to 0.99)、感染関連入院低下をもたらす (hazard ratio, 0.76; 95% CI, 0.62 to 0.93); セカンダリアウトカムの治療桜花は多数比較で事前層別判断でないため解釈に注意が必要

as-treated analysisでは、アドヒアランス完全な脱コロナイゼーション群のみ教育軍と比較すると44%減少 (ハザード比, 0.56; 95% CI, 0.36 to 0.86)、全原因感染 40% 減少 　(ハザード比, 0.60; 95% CI, 0.46 to 0.78)

副作用（すべて軽症）は被検者の4.2％


結論
退院時クロルヘキシジンとムピロシンによるMRSA decolonizationは教育のみの介入に比べMRSA感染リスクを30％減少する　(Funded by the AHRQ Healthcare-Associated Infections Program and others; ClinicalTrials.gov number, NCT01209234.)

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スクリーンショット規制始まるそうだが・・・困ったもんだ

規制すれば良いという・・・利権団体

https://gigazine.net/news/20190213-screenshot-death/

インフルエンザ：タミフル投与の死亡率軽減効果検討 すべてのウィルス型が同等効果でない可能性

ゾフルーザ vs 対照で、有症状率をKaplan-meyer曲線で結局は差が無くなるのだから意味が無いという趣旨のウェブ記載をみて、乱暴な理論で目眩を感じた

高リスク群を含めインフルエンザ患者全般において抗ウィルス薬の死亡率、合併症、治療コスト、欠席・欠勤など社会的コスト、患者本人のQOLなど含めた形で議論すべきなのに・・・

タミフルの死亡率検討

Effect of early oseltamivir treatment on mortality in critically ill patients with different types of influenza: a multi-season cohort study
Theodore Lytras, et al.
Clinical Infectious Diseases, ciz101,  https://doi.org/10.1093/cid/ciz101
Published: 07 February 2019  Article history
https://academic.oup.com/cid/advance-article-abstract/doi/10.1093/cid/ciz101/5308530

ギリシャのICU入院検査確認インフルエンザ成人全員 (2010–2011 to 2017–2018の8季) とオセルタミビル治療を検討
早期オセルタミビル使用と死亡率との関連性は、対数二項モデルならびに死亡および退院の原因別および下位分布の危険性を推定する競合リスク分析を用いて評価した。 影響推定値はインフルエンザの種類によって層別化され、複数の共変量について調整。


1330名を検討、ICU死亡 622(46.8%)

A/H3N2患者の内、早期治療は有意に死亡率低下と関連　 (相対リスク 0.69, 95% CrI 0.49–0.94;
部分分布ハザード比：subdistribution Hazard Ratio 0.58, 95% CrI 0.37–0.88)(subdistribution参照→https://www.jstage.jst.go.jp/article/jjb/29/2/29_2_141/_pdf)

この効果は純粋に退院に対する患特異的ハザードによるもので、死亡に対する疾患特異的ハザードで増加はしていない

生存者間では、ICU滞在期間中央値は治療群で 1.8日間(95% Crl 0.5-3.5日間）短い

A/H1N1とインフルエンザBで死亡率の影響観察なし

結論：重度インフルエンザ診断患者において迅速にオセルタミビル治療することは、特にA/H3N2流行期において重要。オセルタミビル有効性はインフルエンザ全てのサブタイプで確認できず

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IDSAがらみなのでギリシャの一地方の報告というよりは重きを感じなければならない報告では？

序文から

インフルエンザは世界的に死亡率の主要な原因であり[1]、オセルタミビルが最も頻繁に処方されているノイラミニダーゼ阻害剤（NAI）は、インフルエンザを治療するために現在利用可能な唯一の抗ウイルス薬です。重症患者や合併症のリスクが高い患者には、NAIの早期使用（症状の発症から48時間以内）が推奨されています。それにもかかわらず、これらの勧告を支持する証拠については議論が続いている。死亡率に対するNAIの影響に関する無作為化試験からの証拠の欠如[6]、および重症患者を倫理的に無作為化することの難しさは、勧告が必ず観察研究に頼っていることを意味します。しかし、入手可能な観察証拠は、質が低く、バイアスの危険性が高く、交絡、特に徴候による交絡については不完全に調整されていると批判されてきた。研究では死亡率が低く、比較的若く健康な患者を登録する傾向があります。
さらに重要なことに、NAIおよびインフルエンザ関連死亡率に関する事実上利用可能なすべての証拠は、インフルエンザA / H1N1pdm09に関連しています。しかしながら、すべての種類のインフルエンザに対してNAIが同等に有効であると推測するべきではありません。例えば、オセルタミビルはin vitroおよびin vivoでインフルエンザBに対して有効性が低いことが観察されており、ある研究では、オセルタミビル治療はインフルエンザA / H3N2患者の間で流行前A / H1N1患者よりも熱の持続時間が短かった。
この背景に対して、ギリシャの集中治療室（ICU）に入院した重症インフルエンザ患者のコホートにおいて、早期（症状発症から48時間以内）対後期オセルタミビル治療と死亡率との関連性を調べた。我々は、単なるA / H1N1型ではなくすべてのインフルエンザ型に焦点を当て、オセルタミビルの過去の観察研究で提起された一般的な方法論的問題に取り組むことによって現在の証拠を拡大しようとした。

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ダイレクトなインフルエンザウィルスによる臓器障害というよりは併発・合併・続発症などの影響が大きそう・・・

SPRINT MIND：強化降圧療法では有意な認知症発症リスク軽減示せず・・・だが、MCIまで含めれば・・・

高血圧患者 (9361名、50歳以上、卒中・糖尿病既往無し）降圧強化療法 (収縮期血圧　120 mmHg未満)と 標準降圧(収縮期血圧 140 mmHg未満目標）で、認知症発症1000人年対 7.2 vs 8.6で統計学的有意差認めず


だが、

• MCIだと14.6 vs 18.3  HR, 0.81; 95% CI, 0.69-0.95
• MCI/認知症組み合わせだと、20.2 vs 24.1; HR, 0.85; 95% CI, 0.74-0.97

強化降圧療法では有意な認知症発症リスク軽減示せなかった(under-power）


Effect of Intensive vs Standard Blood Pressure Control on Probable Dementia
A Randomized Clinical Trial
The SPRINT MIND Investigators for the SPRINT Research Group
JAMA. 2019;321(6):553-561. doi:10.1001/jama.2018.21442

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・・・だが、MCIまで含めれば・・・ってのは、やっぱり間違いなのだろう。
トライアル・デザイン次第では有意差はでそうだが・・・

• MCIの絶対的リスク差は 千人年あたり　3.7名
• MCI/認知症複合でも、3.9名

5年で累積すれば・・・説得力ちょっとでそうな気も

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これは、急性期の話・・・
https://www.medscape.com/viewarticle/908910#vp_1

Although intensive blood pressure (BP) lowering may reduce risk for intracerebral hemorrhage (ICH) after thrombolytic treatment for acute ischemic stroke (AIS), the protocol does not improve post-stroke recovery, new research suggests.

International Stroke Conference (ISC) 2019. Abstract LB6. Presented February 7, 2019.

前糖尿病：IRIS post-hoc分析：ピオグリタゾンは良好アドヒアランス群では糖尿病発症抑制、卒中・心筋梗塞減少効果著明

疑問：ピオグリタゾンは、prediabetes患者の心血管イベントを減少する？
所見：2885名のprediabetes、RCTのpost hoc analysisにて、有意に心血管イベント、新規発症糖尿病抑制、この関連はアドヒアランス良好(80%以上)で強く効果あわられ、卒中/心筋梗塞40％減少、卒中 33%減少、新規発症糖尿病 80%減少
意義：ピオグリタゾンはprediabetesの卒中二次予防に有効な治療法





Pioglitazone Therapy in Patients With Stroke and Prediabetes
A Post Hoc Analysis of the IRIS Randomized Clinical Trial
J. David Spence, et al. ; for the IRIS Investigators
JAMA Neurol. Published online February 7, 2019. doi:10.1001/jamaneurol.2019.0079


アドヒアランス良好での効果

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二次解析なので、coclusiveではないが示唆的

インスリン抵抗性と心血管イベントの関連性、ピオグリタゾンの抗動脈硬化作用、
 peroxisome proliferator– activated receptors–γ活性化、PPAR(peroxisome proliferator–activated receptors)-αの部分的minor activationをもたらし脂肪酸の取り込み、利用、異化促進をもたらす
PROactive(Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events )研究では致死性/非致死性卒中を47％減少、IRIS( Insulin Resistance Intervention After Stroke )研究では、糖尿病発症半減、卒中・心筋梗塞24％減少
体重増加、浮腫、骨折など副作用が比較的多いため使いづらい部分もあるが、アドヒアランスの部分を改善すれば良好なアウトカムをもたらす可能性がある

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脚ブロック・ペーシングリズム時の心筋梗塞診断：Sgarbossaクライテリア

脚ブロック時のST上昇型心筋梗塞診断において、Sgarbossaクライテリアの適応は常識化してきたようだが、dual-chamber pacingにおてはどうか？

まだ、十分評価されてないとのこと

症例報告から解説している


Enhancing the Sgarbossa Criteria for the Diagnosis of ST Elevation Myocardial Infarction
Timothy F. Simpson,et al.
Author Affiliations Article Information
JAMA Intern Med. Published online February 11, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2018.7993

Take-Home Points

• 心筋虚血評価にあたって、全ての心電図誘導に集中する必要がある。特に注意すべきは寝室ペーシング患者おいてはnativeなQRS波形
• 検証被検者ではSgarbossaクライテリアは比較的特異性は高いため伝導異常のある場合急性STEMI診断上有用である。しかし、感度が低く、NPVとしてはpoor。Smithらの終始繪クライテリアにて感度増加する
• Sgarbossaクライテリア適応は両室ペーシングリズムの 場合十分評価されておらず、信頼性評価不十分
• T-波陰性化は病的寝室脱分極後生じる場合がある

Diagnosis of ST-Elevation Myocardial Infarction in the Presence of Left Bundle Branch Block With the ST-Elevation to S-Wave Ratio in a Modified Sgarbossa Rule
Presented at the Society for Academic Emergency Medicine, June 2010, Phoenix, AZ; and the American Heart Association, November 2008, New Orleans, LA.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2012.07.119

https://www.annemergmed.com/article/S0196-0644(12)01368-6/pdf


Replacement of the absolute ST-elevation measurement of greater than or equal to 5 mm in the third component of the Sgarbossa rule with an ST/S ratio less than 0.25 greatly improves diagnostic utility of the rule for STEMI. An unweighted rule using this criterion resulted in excellent prediction for acute coronary occlusion. [Ann Emerg Med. 2012;60:766-776.]

左室ブロックSmith修正Sgarbossaクライテリア：Smith-Modified Sgarbossa’s Criteria for MI in Left Bundle Branch Block
https://qxmd.com/calculate/calculator_487/smith-modified-sgarbossa-s-criteria-for-mi-in-left-bundle-branch-block

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検診で毎年心電図異常：脚ブロックってのは取り扱いに困る