急性肺塞栓診断のための新しい心電図スコア（nECGs）

心電図が急性肺塞栓症（acPE）の検査前確率の推定に役割を果たすことが示唆されたために新しい心電図スコア（nECGs）を考案

nECG単独または陰性dダイマー検査（DDT）との併用では、以前に発表されたECGスコアや最良の臨床予測ルールよりも急性肺塞栓症をより適切に除外することができた。nECGは、以前に発表された心電図スコアおよび予測規則よりもDDTの偽陽性をよりよく示すことができたというもの


Covid-19関連でもacPE注目されているし、されるべきだと思う
所見そのものは従来の所見だが、組み合わせがめんどくさいので、自動心電図判定に入れて欲しいと思う



Usefulness of a Novel Electrocardiographic Score to Estimate the Pre-Test Probability of Acute Pulmonary Embolism
András Vereckei, et al.
Published:June 07, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.05.042
Am J Cardiology
https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(20)30553-1

これまでの経験から、12本の心電図は急性肺塞栓症（acPE）の検査前の確率を推定するために使用される可能性がある。この目的のために、我々は急性肺塞栓症の主要な病態を最もよく特徴づける5つの既知の心電図基準からなる新しい心電図スコア（nECGs）を考案した。
nECGの考案と検証には、acPE患者136人を含むレトロスペクティブな派生コホートと、連続した149人の患者を含むプロスペクティブな検証コホートを使用した。
後者のコホートは、acPEを有する76人の患者と、acPEの特徴的な症状を呈する73人の対照者で構成され、検査でacPEは除外された。

nECGの診断値を、別の心電図スコア（Daniel-ECG-score）および最良の予測ルール（3つのWellsスコアおよび2つのGenevaスコアの変種）の診断値と比較

心電図の感度（98.7％），陰性予測値（98％），検査精度（84.4％），陰性尤度比（LR）（0.019）は，他のすべての検査法と比較して優れていた．LRの陽性率には群間差はなかった。

nECGの特異度（69％）はDaniel-ECGスコアおよびWellsスコアに劣り，Genevaスコアの変種に差はなく，また優っていた．
nECGの正の予測値（77.3％）は2つのGENEVAスコアよりも優れており，他の方法との差はなかった．

結論として，nECGsは感度，負の予測値，検査精度，負のLRに優れているため，Daniel-ECGスコアや予測規則よりも試験前のacPEの確率を良好に推定することができた。

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acPEの診断にはより高い（＞4）nECGsの値を設定した。

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新規　ECGスコア・シート

1. S₁Q_下壁T_下壁 or  S₁₊T波陰転 (V_1-3)
• もし上記所見2つ同時存在するなら 　　　　①
• もし上記所見の3つが同時存在するなら 　　　　②

2) 下壁誘導 and/or _aV_R and/or V_1-3誘導のST部位上昇  or 下壁誘導 and/or V_1-3のT波陰転

• もし、上記部位のいずれかひとつのST上昇 or T波陰転存在するなら 　　　　①
• もし、上記部位の2つ以上でST上昇 or T陰転あれば、もしくは、上記部位の1つでも”ST上昇 and T波陰転”あれば 　　　　②
• もし、2部位以上でST上昇および1部位以上でT陰転あるか、もしくは、2部位以上のT陰転および1部位でのST上昇あれば 　　　　③
• もし、2部位以上で同時にST上昇及びT波陰転あれば 　　　　④

3）V₁誘導での、QR or qR　or R/S >1 

• 上記いずれかの異常が存在すれば 　　　　①

4)  _aV_R誘導終末 r’波 and/or S₁S₂S₃ syndrome and/or _aV_L、V_4-6 のS波 、_aV_R ,V_1-3 and or 下壁誘導 のfragmented or slurred QRS複合 

• もし、 _aV_R terminal r’波　and/or S₁S₂S₃ syndrome and/or _aV_L、V_4-6のS波 or fragmented、slurred QRSが存在すれば 　　　　①

• もし、_aV_R誘導終末 r’波 and/or S₁S₂S₃ syndrome and/or aVL、V4-6のS波　＋　fragmented、slurred QRSが同時存在すれば 　　　　②

5) R_V4-6primary ST部位上昇 and/or QS or QR complex

• 上記存在するなら 　　　　①

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RBBBパターンでの新規ECGスコア・シート

1. Q_下壁primary T_下壁

• もし、Q_下壁or  T_下壁　だけなら 　　　　①
• もし、上記所見Q_下壁　と T_下壁2つが同時存在するなら 　　　　②

2) 下壁誘導 and/or V_1-3誘導のprimary ST上昇   and/or 下壁誘導のT波陰転

• もし、上記部位のいずれかひとつのST上昇 or T波陰転存在するなら 　　　　①
• もし、下壁誘導のST上昇 and T波陰転両者あり or 2部位以上でのST上昇あれば 　②
• もし、2つ以上でST上昇 and T陰転あれば  　　　　③

3）V₁誘導での、QR or qR

• 上記存在すれば  　　　　①

4)  _aV_R誘導終末 r’波 and/or S₁S₂S₃ syndrome and/or _aV_L、V_4-6 のS波 、_aV_R ,V_1-3 and or 下壁誘導 のfragmented or slurred QRS複合 

• もし、新規RBB　or fragmented or slurred QRSのいずれか存在すれば 　　　　①

• もし、新規RBB　or fragmented and  slurred QRSのいずれか存在すれば 　　　②

5) R_V4-6primary ST部位上昇 and/or QS or QR complex

• 存在するなら 　　　　①

脳科学：task-fMRI手法への疑念

“脳科学者”というのがテレビにごく普通にでるようになり 、
文科省のライフセンス科で研究指針が昨年公表されるほど認知されてしまった
（実は中身は認知症や統合失調症などへの創薬プロジェクトで 、一般的な人間の脳とこころ・行動の学問ではない、人間科学的には狭小なプロジェクトへのネーミングに脳科学をつかうところの浅はかさ）
https://www.lifescience.mext.go.jp/files/pdf/n2203_03.pdf


懐疑的にならざるえない分野がある、そかもこの分野が今まで科学性の証明のように用いられてきた手法 であるtask-fMRI手法への疑念が報告されたらしい

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2020年06月08日 07時00分サイエンス
脳活動をfMRIによって測定する従来の方法に問題があるとの指摘
https://gigazine.net/news/20200608-brain-activity-unuseful/



ハリリ氏は「fMRIで人間の脳をスキャンすることで、例えば名前を覚えたり数を数えたりするときに、脳のどの部分がより活発に動いているかを正確に知ることができます」と述べています。しかし、人の脳活動パターンは常に同じではなく、測定されるたびに測定値が変化していることから、活動パターンを正確に捉えられていない可能性がある



What Is the Test-Retest Reliability of Common Task-Functional MRI Measures? New Empirical Evidence and a Meta-Analysis
Show all authors
Maxwell L. Elliott, et al.
https://doi.org/10.1177/0956797620916786
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0956797620916786

疾患リスクの脳内バイオマーカーを同定することは、神経科学の分野でますます優先度が高まっている。有意義なバイオマーカーを同定する能力は測定の信頼性によって制限されており、信頼性の低い測定値は臨床転帰の予測には不向きである。
タスク機能MRI（fMRI）を用いた脳活動の測定はバイオマーカー開発の主要な焦点となっているが、タスクfMRIの信頼性は体系的に評価されていない。 

本研究では、タスクfMRIの信頼性の低さを示すエビデンスを提示する。

第一に，90の実験（N = 1,008）のメタアナリシスにより，全体的な信頼性の低さが明らかになった（平均クラス内相関係数（ICC） = 0.397）．
第二に、Human Connectome Project（N = 45）とDunedin Study（N = 20）で収集した11の一般的なfMRI課題のうち、前もって関心のある領域における活動のテスト-テスト信頼度は低い（ICC = .067-.485）ことがわかった。 

 これらの知見をまとめると，普通に使われている task-fMRI測定は，現在のところ脳のバイオマーカー探索や個人差研究には適していないことが明らかになった。このような状況がどのようにして生じたのかを検討し、タスク-fMRIの信頼性を向上させるための道筋を明らかにした。

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こういう報道があったんだ！

Apple Watchの心電図機能、まもなく日本でも利用可能に？
アップルが医療機器外国製造業として認定
ブラジルと同時かも
https://japanese.engadget.com/applewatch-ecg-081035190.html

特発性肺線維症:CT上牽引性気管支拡張進行の臨床的意義

強制肺活量(FVC)の低下が特発性肺線維症(IPF)患者の予後評価として用いられているが、明確でない、境界的、この場合はmarginalなという表現だが、そういう軽度なFVC低下の場合でも、連続CT解析上の牽引性気管支拡張所見が生命予後推定に重要な役割を果たすようだという分析



Serial CT analysis in idiopathic pulmonary fibrosis: comparison of visual features that determine patient outcome

Joseph Jacob ,et al.
Thorax (BMJ journals) http://orcid.org/0000-0002-8054-2293
https://thorax.bmj.com/content/early/2020/06/04/thoraxjnl-2019-213865


目的
特発性肺線維症（IPF）で抗線維化薬の投与を受けている患者および非IPF線維化肺疾患の患者では年次FVCの低下率は測定値の変動範囲内（5.0％～9.9％）であることが多い。視覚的CT変数の変化が、marginalなFVC減少が純粋な臨床的進行を意味し、測定上の雑音ではないことを確認したいという趣旨の報告


方法
 2つのIPFコホート（コホート1：n=103、コホート2：n=108）において、別々の放射線科医がペアのvolumetric CT（ベースラインから6ヵ月から24ヵ月の間に取得)施行
間質性肺疾患、蜂巣肺、網状陰影、すりガラス状陰影（GGO)、牽引性気管支拡張症の重症度の変化を5ポイントスケールを用いて評価し、死亡予測を単変量および多変量Cox回帰分析を用いて分析
2つのIPFコホート複合検討にて、CT変数変化がmarginal FVC減少を示す患者の予後推定となりえるかを分析

結果
単変量解析では、GGOを除くすべてのCT変数の変化が両コホートで死亡推定可能であった

一つの多変量解析（年齢、性別、抗線維化薬剤使用有無、ベースライン疾患重症度（DLCO)補正後）牽引性気管支拡張所見はFVC減少に独立した死亡予後因子であった


牽引性気管支拡張症の重症度の変化は、スコア測定者間で、良好な観察者間の一致を示した。

FVCのmarginalな低下のすべての患者において、牽引性気管支拡張症の重症度の変化は死亡率を独立して予測し、蜂巣肺変化の程度よりも、悪化患者が多く同定された

結論
牽引性気管支拡張症の重症度の変化は疾患の進行度を示す指標であり、FVC低下の臨床的重要性の解明に役立つ可能性がある。

特発性肺線維症患者における連続axial CT画像

• 抗線維化薬を投与されておらず、年率10％以上のFVC低下を示した50歳男性患者では、6ヵ月間隔で撮影された画像（Ai,ii）は、放射線科医によって著しく悪化した（スコア=5）と分類された牽引性気管支拡張症の変化を示している。
• 抗線維化薬を投与された62歳男性患者（Bi,ii）では、13ヶ月間隔で撮影された画像は年率FVC低下率が5.0%から9.9%の間であり、牽引性気管支拡張症の変化は軽度に悪化している（スコア=4）と分類された。　
• 抗線維化薬（Ci,ii）を投与されておらず、15ヶ月間隔でCTを撮影した77歳の男性では、牽引性気管支拡張症の重症度の変化（Score=3）と年率FVC低下（-5.0％～4.9％）はともに安定していると考えられた。CT上に見られる実質細胞の変化は、疾患の進行ではなく、疾患の成熟を反映している可能性がある。

ベースラインCTスキャン時からのFVCの縦方向の変化を示すSpaghetti plot

患者を牽引性気管支拡張症の変化なし（赤）

牽引性気管支拡張症の変化あり（青）に分類した。

縦断的解析で考慮した開始および終了時のFVC測定は、それぞれのCTスキャン日から3ヵ月以内であった。

Covid-19：回復期血漿療法RCT 十分な効果示せず 治験としてunderpowerの可能性も・・・

Covid-19関連に関してオーストラリア国としての公式発表よりSurgishpereデータベースの死亡数が多いという誰でも分かるインチキからいろいろ・・・それにしても、AI-technologyによるデータ加工によりもっともらしく嘘情報が拡散した可能性がある。今後の検証が待たれる

https://defyccc.com/surgisphere-covid-19-tools-are-deadly-fraud/

NEJMやLancet誌掲載文献は当然、さまざまな論評がこれから覆る可能性すらある

サーギスフィア株式会社

Surgisphereのウェブサイトには、創業者CEOのサパンSデサイ(SSD)以外の取締役や役員は表示されていません
ウェブサイトsurgisphere.comはArchive.orgから除外されています - 会社は人々が過去にそれがどのように見えたかを知られたくないことを確かな兆候です。
LinkedInの彼のプロフィールによると、SSDは2020年2月までアルギスフィアで働いていました。彼の最後のフルタイムのポジションは、アーリントンハイツの「フルタイムの臨床血管外科医、外科品質の医療ディレクター、およびノースウエストコミュニティ病院のCMEディレクター」でした。
LinkedIn には、他の 4 人の従業員のプロファイルも表示されます。私に見える3人の従業員は2020年2月以降に採用されました。彼らはみなアメリカの異なる地域に住んでいます。
スルギスフィアの住所は、おそらくSSDの家であるILのパラタインにある民家です。(バズファイル)
サーギスフィアは、ウェブサイトに記載されているアドレスにテナントとして記載されていません(875 Nミシガンアベニュー、31階、シカゴ、IL 60611)
言い換えれば、サーギスフィア・コーポレーションは、創業者がCOVID-19の流行から豊かになることを決めた2020年2月まで、主に紙の上に存在していました。今では半ダースのリモート従業員がいます。

他のメディアから多くの情報が伝えられているので・・・今後明快な解説がなされることを期待するが・・・

AIに関しては、ビッグデータとよばれる巨大データベースがあれば、“シマウマ”と”馬”の違いの認識はできるが、稀少疾患や稀な例外対象での応用は困難といわれているが、大元のデータベースにインチキがあるということってあんまり考慮されてなかった気がする。

回復期血漿療法

Effect of Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19
A Randomized Clinical Trial
Ling Li, et al.
JAMA. Published online June 3, 2020. 
doi:10.1001/jama.2020.1004


プライマリアウトカムは、28日以内の臨床的改善までの時間であり、生存退院または6段階の重症度尺度（1［退院］から6［死亡］までの範囲）で2ポイント低下と定義
セカンダリアウトカムとして、28日以内の死亡率、退院までの時間、PCRベースライン時に陽性であったものが72時間までに陰性になった率


無作為化された103例（年齢中央値70歳；男性60例［58.3％］）のうち、101例（98.1％）で治験完了

28日以内に臨床的改善確認は、回復期血漿群 51.9％（27/52例）と対照群43.1％（22/51例）（差は8.8％［95％CI、-10.4％～28.0％］、ハザード比［HR］、1.40［95％CI、0.79～2.49］、P＝0.26）

重症患者においては、
プライマリアウトカム回復期血漿群の91.3％（21/23例）vs 対照群の68.2％（15/22例）（HR、2.15［95％CI、1.07-4.32］；P = .03）

生命予後不良の患者では、
回復期血漿群 91.3％（21/23例）vs 対照群 68.2％（15/22例）（HR、2.15［95％CI、1.07-4.32］；P = . 03）

生命危機疾患では、
回復期血漿群の20.7％（6/29）vs 対照群 24.1％（7/29）（HR、0.88 [95％CI、0.30-2.63]; P = 0.83）（P for interaction =  0.17）


28日目死亡率（15.7％ vs 24.0％；OR、0.65［95％CI、0.29-1.46］；P = 0.30）または無作為化から退院までの時間（28日目までに退院 51.0％ vs 36.0％；HR、1.61［95％CI、0.88-2.93］；P = 0.12）には有意差はなかった。

回復期血漿治療は、72 時間後のウイルス PCR 陰性転換率と関連しており、回復期血漿群 87.2％ vs 対照群  37.5％であった（OR、11.39［95％ CI、3.91～33.18］；P < 0.001）。

回復期血漿群の2人の患者が輸血後数時間以内に有害事象を経験したが、支持療法により改善した。

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システマティック・レビュー：心理社会的介入が免疫力をたかめる

表層的な報告を観るにつけ懐疑的にすらなってた仮説

Covid-19の社会的な影響もあり、免疫そのものへの関心が高まっている中

心理社会的介入が免疫力を高め、免疫関連の健康結果を改善する能力は、免疫系のプロセスが社会的、神経認知的、行動的要因の影響を受けていることを示す研究はあるものの、系統的にこれほどまとまったシステマティック・レビュー・メタアナリシスを初めて見た

じっくり読み込んでいきたいが・・・通り一遍の紹介をさしあたり提示


Psychosocial Interventions and Immune System Function
A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials
Grant S. Shields, et al.
JAMA Psychiatry. Published online June 3, 2020. doi:10.1001/jamapsychiatry.2020.0431

キーポイント
質問 心理社会的介入は免疫系機能の変化とどのように一貫して関連しているのか、また、どの免疫学的、人口統計学的、または臨床的要因がこれらの関連性を緩和するのか？

所見 56件のユニークな無作為化臨床試験と4060人の参加者を対象とした本システマティックレビューおよびメタアナリシスにおいて、心理社会的介入は、有益な免疫系機能の改善と有害な免疫系機能の低下を含む、時間の経過とともに免疫力の肯定的な変化と関連していた。これらの関連性は、認知行動療法、複数または組み合わせた介入、および炎症性サイトカインまたはマーカーを評価した研究において最も信頼性が高かった。

意味 これらの知見は、心理社会的介入が免疫系の機能を高める可能性があり、免疫関連の健康を改善するための実行可能な戦略であることを示唆している。



意義

最近の推定では、世界の全死亡者数の50％以上が炎症関連疾患に起因していることが示唆されている。心理社会的介入は、この世界的な公衆衛生問題に対処するための有用な戦略である可能性があるが、どのようなタイプの介入が、どのような条件で、誰のために免疫系機能を確実に改善するのかは不明である。

目的

この問題に対処するために、無作為化臨床試験（RCT）の系統的レビューとメタアナリシスを実施し、8種類の心理社会的介入と免疫系機能の7つのマーカーとの関連を推定し、9つの潜在的な緩和因子: moderating factorを調べた。

データソース

PubMed、Scopus、PsycInfo、ClinicalTrials.govの各データベースを、2017年2月1日から2018年12月31日までに発表されたすべての関連RCTを対象に系統的に検索した。

研究選択

適格RCTには、心理社会的介入、免疫学的転帰、予防接種前および予防接種後の免疫学的評価が含まれていた。研究は2人の研究者によって独立して検討された。特定された4621研究のうち、62研究が適格で、56研究が含まれた。

データの抽出と合成

2019年1月1日から2019年7月29日までにデータを抽出し、分析した。Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses（PRISMA）ガイドラインに従った。
データは、研究仮説と解析を盲検化した2名の研究者によって抽出され、ロバスト分散推定を用いて解析された。

解析は、

• 8つの心理社会的介入(行動療法、認知療法、認知行動療法:CBT、bereavementまたは支持療法、複合・組み合わせ介入、他の心理療法）

• 免疫アウトカム（炎症促進サイトカインあるいはマーカー値、抗炎症性サイトカイン値、抗体値、免疫細胞数、NK細胞活性、ウィルス負荷、他の免疫アウトカム）

• 9つのmoderating factor(介入タイプ、介入フォーマット、介入期間、免疫マーカータイプ vs 刺激マーカー、免疫マーカー測定タイミング、疾患状態、治療理由、年齢、性別）

主なアウトカムと測定法

7つの免疫学的アウトカムに関するpretest-posttest-control (ppc) group effect sizes (ppc g)

結果

56のRCT、被験者 4060名について、心理社会的介入は免疫機能促進と相関 (ppc g = 0.30, 95% CI, 0.21-0.40; t50.9 = 6.22; ；P < 0.001）

全体的には、心理社会的介入条件 vs 対照条件へのランダム割り付けにより、有益的免役システム機能改善は14.7％ (95% CI, 5.7%-23.8%)あり、有害性システム機能低下は18.0％ (95% CI, 7.2%-28.8%)を時間経過により認める 

これら関連性は治療開始後6ヶ月以上持続し、年齢、性、介入期間横断的にrobustであった

これらの関連は 以下でもっとも確からしかった

CBT（ppc g = 0.33、95％CI、0.19-0.47；t27.2 = 4.82；P < 0.001）

multiple or combined interventions（ppc g = 0.52、95％CI、0.17-0.88；t5.8）

 そして、炎症促進サイトカインやマーカー評価の研究（ppc g = 0.33、95％CI、0.19-0.48；t25.6 = 4.70；P < 0.001でも

結論および関連性

これらの知見は、心理社会的介入が免疫系機能の強化と確実に関連していることを示唆しており、したがって、免疫関連の健康を改善するための実行可能な戦略である可能性がある。

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effect sizeについて

効果の大きさの計算
心理社会的介入が免疫系機能の変化とどの程度一貫して関連しているかを調べるために、pretest-posttest-control (ppc) group effect size (ppc Cohen d) を算出した。ベースライン標本をテスト前の値として、フォローアップ標本を利用可能な各フォローアップ時間点のテスト後の値として使用した。この効果量は、介入群と対照群で免疫系機能がどのように変化するかの比較的公平な指標を提供する。ppc群の効果量は、この効果量の分散を計算する際にテスト前とテスト後の相関を組み込んでおり、これは、この効果量を報告した研究およびデータを求めてコンタクトしたすべての著者から得たものである。そのため、PPC群の効果量を計算する際のテスト前-テスト後相関をメタ解析的な点推定値とした（下記参照）。重要なことは、推定されたテスト前-テスト後相関の95％信頼区間の下限値と上限値を用いた感度分析では、効果量の分散を導出するために使用された高相関または低相関の報告結果に違いはないことが示された。

Estimating Effect Sizes From Pretest-Posttest-Control Group Designs
Scott B. MorrisFirst Published July 23, 2007
https://doi.org/10.1177/1094428106291059
https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/1094428106291059

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血流感染：治療期間決定CRPの意義

しばらく、感染症領域でのCRPの旗色が悪く、私なんざ気が弱いものだから、CRPを指標にしているのをひた隠しにして、入院紹介などのときこっそり紹介状に忍び込ませてたが・・・最近は、CRP復権の動きがありそう

プロカルシトニン即時測定できる医療環境なんぞ現時点でも限られているし、恵まれている施設で上からご高説垂れられても・・・と感じてたから・・・少々鬱憤がはれてるという情緒的感想も・・・

ただ、以下は、肺炎や気道感染では無くblood stream infection：血流感染の話


序文

抗生物質への長期暴露は耐性の出現を促し、Clostridioides difficile感染やその他のマイクロバイオティクスの混乱などの副作用の発生を増加させる；抗生物質の長期投与は、入院期間の長期化とコストの増加にも関連している。bacterial bloodstream infectionの患者のほとんどは、10日から14日の間に抗生物質を投与されているが、これらの期間は専門家の意見に基づいていることが多く、レトロスペクティブな分析と無作為化試験からの最近の証拠は、7日コースと14日コースの間に臨床的な非劣性があることを示している。
固定された抗生物質の投与期間は簡単なガイダンスを提供するが、宿主の特性や治療反応は考慮されていない。病原体とその宿主の間に高い多様性があることを考えると、別のアプローチとして、バイオマーカーを用いたガイダンスを介して持続時間を個別化することが考えられる。プロカルシトニンはガイダンスを提供するが、このバイオマーカーは常に入手可能であるわけではなく、手頃な価格で入手可能であるわけでもなく、また抗生物質を必要としないわけでもない。この臨床試験の目的は、グラム陰性菌血症患者を対象に、個別にCRP誘導型抗生物質の投与期間を設定した場合と、7日間の固定投与期間と14日間の固定投与期間を設定した場合の、30日目までの臨床不全に対する効果を比較することであった。

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Effect of C-Reactive Protein–Guided Antibiotic Treatment Duration, 7-Day Treatment, or 14-Day Treatment on 30-Day Clinical Failure Rate in Patients With Uncomplicated Gram-Negative Bacteremia
A Randomized Clinical Trial
Elodie von Dach, et al.
JAMA. 2020;323(21):2160-2169. doi:10.1001/jama.2020.6348

重要性 抗生物質の過剰使用が抗生物質耐性を促進する。グラム陰性菌血症は一般的な感染症であり、抗生物質の多量使用が原因となっている。

目的 治療開始から30日後、60日後、90日後にC反応性蛋白質（CRP）誘導型、7日後、および14日後の抗生物質投与の臨床効果を比較する。

デザイン、設定、および参加者 2017年4月から2019年5月の間にスイスの3つの第3次医療機関で実施されたグラム陰性菌血症で入院した成人を含む多施設、非劣性、ポイント・オブ・ケアの無作為化臨床試験で、2019年8月まで追跡調査を実施した。患者と医師は無作為化と抗生物質中止の間で盲検化された。成人（年齢≧18歳）は、複雑な感染症（例：膿瘍）または重度の免疫抑制の証拠がなく24時間無熱状態が続いていた場合、血液培養における発酵性グラム陰性菌に対する微生物学的に有効な治療の5日目（±1日目）に無作為化の対象とした。

介入 CRP誘導型抗生物質治療期間（CRPがピークから75％低下した時点で中止；n = 170）、7日間の固定治療期間（n = 169）、または14日間の固定治療期間（n = 165）に1:1:1:1の比率で無作為に割り付けた。

主要評価項目 

• 主要評価項目は、30日目における臨床不全率であり、以下のうち少なくとも1つが存在し、非劣性マージンが10％の場合と定義した：再発性菌血症、局所化膿性合併症、遠隔性合併症（最初の菌血症の原因菌と同じ菌の増殖）、最初の菌が原因と疑われる臨床増悪によるグラム陰性指示抗生物質治療の再開、または何らかの原因による死亡であると定義した。
• 副次的転帰として、追跡調査の90日目における臨床的失敗率が含まれていた。

結果 無作為化された504例（年齢中央値［四分位間範囲］、79［68～86］歳、503例中306例［61％］は女性）のうち、493例（98％）が30日目のフォローアップを完了し、448例（89％）が90日目のフォローアップを完了した。

CRP群の抗生物質投与期間中央値は7日（四分位範囲6～10日、範囲5～28日）であった；30日間の追跡調査を完了した164例中34例（21％）には治療分担に関連したプロトコール違反があった。

主要転帰は、

CRP群164例中4例（2.4％）

7日間の固定治療期間群166例中11例（6.6％）

14日間の固定治療期間群163例中9例（5.5％）で発生

CRP群と14日間固定治療期間群群の差、-3.1％[1-sided 97.5% CI,、-∞～1.1］；P＜0.001
7日間固定治療期間群と14日間固定治療期間群の差、1.1％[1-sided 97.5% CI,、-∞～6.3］；P＜0.001

90日目までに，CRP群143例中10例（7.0％），7日目群151例中16例（10.6％），14日目群153例中16例（10.5％）で臨床障害が発現した．

結論と関連性 成人の非合併性グラム陰性菌血症患者において，CRP誘導抗生物質投与期間と7日固定投与の30日間の臨床不成功率は，14日固定投与に比べて非劣性であった。しかし、観察されたイベント率の低さと比較して非劣性マージンが大きいこと、CRP-guided群ではアドヒアランスが低いこと、治療期間の幅が広いことなどから、解釈は限定的である。

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Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03101072

AMBER:治療抵抗性高血圧＆CKD 高カリウム対応製剤の効果

3種類以上（利尿剤を含む）の降圧剤によっても降圧目標の得られない治療抵抗性高血圧でミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）スピロノラクトンを追加することを推奨されることが多いが、CKDなどで高カリウム血症があり使用に躊躇することがある。本来はHF-rEFでMRAによる予後改善効果など本来は使いたいのだが使えない臨床的場面が多い

こういう場面ではカチオン交換：cation-exchangeの出番らしい
これにはレジン、即ちポリマー系とそうでないものがあるようだ


ロケルマ発売されたが・・・

「ロケルマ懸濁用散分包5gおよび10g」 （一般名：ジルコニウムシクロケイ酸ナトリウム水和物、以下、ロケルマ）：国内初となる非ポリマー無機陽イオン交換化合物の高カリウム血症改善剤

一方、ポリマー製剤であるPatriromerも発売予定？

高カリウム血症治療薬Patiromer（海外製品名：Veltassa）：ナトリウムを含まない陽イオン結合非吸着性ポリマーで、経口で服用し、腸管内で過剰なカリウムを結合して便とともに排泄、高カリウム血症を改善するとされる。１日１回の投与で、服用に際し水の量が少なくて済む



AMBER試験では、進行性CKDおよび抵抗性高血圧患者においてスピロノラクトンの持続的使用を可能にするために、カリウム結合剤であるPatiromerを使用することが評価されたが、こちらの方の事前設定サブグループ研究で心不全群で、高血圧リスク減少しながらスピロノラクトン使用持続性を高めたという報告


Patiromer versus placebo to enable spironolactone use in patients with resistant hypertension and chronic kidney disease (AMBER ): results in the pre‐specified subgroup with heart failure
Patrick Rossignol , et al.
European Journal of Heart Failure
First published:25 May 2020
https://www.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/ejhf.1860




Time to discontinuation of spironolactone in AMBER patients
(A ) with heart failure
(B ) without heart failure.

*Patients who completed 12 weeks of study treatment and had not had any event are censored at week 12. BL, baseline; HK, hyperkalaemia; PAT, patiromer; PBO, placebo; SPIRO, spironolactone.

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