内科開業医のお勉強日記

2012年3月13日火曜日

小児階段事故

Zielinski A, et al "Stair-related injuries to young children treated in U.S. emergency departments, 1999-2008"
Pediatrics 2012; DOI:10.1542/peds.2011-2314.

“National Electronic Injury Surveillance System of the US Consumer Product Safety Commission”
の1999－2008年データの後顧的解析

5歳未満の子供で、階段事故による治療は1999－2008年で　 93 189 /年　、人口１万あたり46.5

年あたりの事故数は、1999年から2008年までに、11.6％減少

階段関連外傷率も住民1万あたり53.0から42.4へ有意に減少

ほぼ4分の3（76.3％）の子供が頭部・頚部領域の外傷、　入院率は　2.7％

搬送外傷時点で、1歳未満の子供の24.5％、3回を越えて入院した場合は他のメカニズム

CBSNEWS:
http://www.cbsnews.com/8301-504763_162-57395274-10391704/report-child-falls-down-stairs-every-six-minutes-in-u.s/

階段の上と下にゲートを作る、階段にものをおかずきれいにしておく、手すり取り付け・設置
子供と上がるときはものを他に持たないことなど、子供用に対策を行うこと

肉（レッドミート）を食うと、寿命が短くなる：毎日肉食で12％死亡率アップ

肉（レッドミート）を食うと、寿命が短くなる。

毎日、レッドミートを食べると、慢性疾患だけに限定すれば１２％ほど死亡率を増加させる。

Red Meat Consumption and Mortality
Results From 2 Prospective Cohort Studies
An Pan et. al.
Arch Intern Med. Published online March 12, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2011.2287

前向き観察研究　 Health Professionals Follow-up Study (1986-2008)　37698名の男性、　 Nurses' Health Study (1980-2008)　 83 644名の女性

心血管疾患・がんをベースラインで有しない対象者、食事はアンケート法評価、4年毎アップデート

296万人年あたり　死亡　23 926 (心血管疾患　5910 がん死 9464)

主要ライフスタイル・食事リスク要素補正多変量補正・1サービング/日あたりの総死亡率プール化ハザード比（HR)（９５％CI)

非加工レッドミート 1.13 (1.07-1.20)、　加工レッドミート　1.20 (1.15-1.24)

CVD死亡率に関するHRｓは、それぞれ　1.18 (1.13-1.23)、　1.21 (1.13-1.31)

がん死亡率に関するHRｓは、それぞれ　1.10 (1.06-1.14)、 1.16 (1.09-1.23)

他の食べもの、具体的には、魚、鶏、ナッツ、豆類、低脂肪乳製品、全粒に対する1サービングあたりの影響は、７－１９％ほど死亡率減少と関連

フォローアップ終了までに、男性９．３％、女性７．６％の死亡を、レッドミート　42g/日（0.5サービング/日）までに抑えることで、少なく出来る可能性がある。

Dose-response relationship between red meat intake and risk of all-cause mortality in the Health Professionals Follow-up Study (A) and the Nurses' Health Study (B).

Hazard ratios and 95% CIs (error bars) for total mortality associated with replacement of other food groups for red meat intake.

システマティック・レビュー：冠動脈・糖尿病リスクはred meatそのものでなく、加工肉にリスクあり 2010年 06月 02日
http://intmed.exblog.jp/10733999/

肉の摂取と死亡率 2009年 03月 24日
http://intmed.exblog.jp/8100223/

食肉加工品・赤肉：　膵がんリスク増加 2012年 01月 16日
http://intmed.exblog.jp/14435529/

糖化飲料量と虚血性心疾患・中間パラメータの関連性明らか

Sweetened Beverage Consumption, Incident Coronary Heart Disease and Biomarkers of Risk in Men
Lawrence de Koning et. al.
CIRCULATIONAHA.111.067017 Published online before print March 12, 2012

糖化飲料は体重増加、2型糖尿病リスクと関連するが、冠動脈疾患や、中間的バイオマーカーとの関係は明らかでは無かった。
42883名の男性を含む前向きコホート研究 Health Professionals Follow-up study

累積量と人工甘味飲料摂取と、致死的・非致死的CHD（心筋梗塞）の関連を比例ハザードモデルで検討

フォローアップ期間22年で、CHD　3683例

糖化飲料について、最大四分位では、最小四分位に比べ、相対リスク　CHD　２０％増加　(RR=1.20, 95% CI: 1.09, 1.33, p for trend < 0.01)：年齢、喫煙、身体活動性、アルコール、マルチビタミン、家族歴、食事の質、エネルギー摂取、BMI、登録前体重変化、ダイエット補正

人工甘味料入り飲料消費は、CHDと有意な相関認めず (multivariate RR=1.02, 95% CI: 0.93, 1.12, p for trend = 0.28)

自己報告コレステロール・TG・血圧・2型糖尿病診断補正にてこの相関減弱。

糖加飲料摂取は、人工甘味追加ではみとめられない、有意な影響をもたらす。具体的には、TG、CRP、TNFr1、 TNFr2の増加。 HDL, Lp(a)、 leptin減少 (p values < 0.02).

iPadはレジデントの仕事効率を改善する

New iPadの画像改善にすごく期待しているところ・・・自炊ｐｄｆ閲覧のため。それ以外、レントゲンプレゼンテーションに非常に役立つことに改めて気付いた。惜しむらくはもうちょっと軽くなればなぁ・・・と。

病院勤務医にとって、カルテ閲覧・入力が端末で可能なら随分仕事も楽になるだろう。端末数が限られている場合とか・・・・。勤務医時代のオーダリングシステムって端末が少なくて待ち時間長かったことを想い出した。

Impact of Mobile Tablet Computers on Internal Medicine Resident Efficiency
Patel et al.
Arch Intern Med.2012; 172: 436-438.

なんと、YouTubeを見るだけではなかった。

Archives of Internal Medicine で、115名のシカゴ大学内科レジデントでiPadを患者カルテ、病院のページングシステム、医学文献アクセスのため提供したところ、医師のefficiencyがタブレットコンピュータアクセスを有することで増加したかどうかを検討。

結果は肯定的だった。

タブレットコンピュータを持ち運ぶ前と4か月後を比較し、９０％のレジデントがタブレットを仕事上用い、より効率的になり1日1時間ほど時間節約となったと報告。

自己報告データは、患者ケアを主眼としてオーダーのタイミングの観察により効果確認。

iPad所有前は午前７時ラウンド前までのオーダー５％増加。
time teams前までのオーダー８％増加により、病院から離れる時間が早くなった。

パーソナルモバイルコンピューティングの導入は、レジデントの効率を自覚的にも、客観的事実上も改善。

iPadをレジデントが持つことで、charting areaでのコンピュータ待ちが少なくなったことで、患者のもとに行く時間が多くなった。

しかしながら、iPadの効果に関して、Angry Birdのスコアに関する効果は調査されてない。

ソース：http://www.latimes.com/health/boostershots/la-heb-ipad-residents-20120312,0,3372357.story

こういう報告の一方で・・・

電子カルテは医療費コスト増大につながる 2012年3月7日
http://kaigyoi.blogspot.com/2012/03/blog-post_3304.html

電子カルテ・臨床決定サポート電子化システムは未だ医療の質の改善をもたらさない
2011年 01月 25日
http://intmed.exblog.jp/11987200/

医療の電子化そのものがすべて効率化につながるわけではない
IT化のコスト・ベネフィット・有害性に関して、個別的に検討が必要である

診療にプラグマティック行動介入をくわえることで、腹囲減少

Rossらは、2年の行動ベースの身体活動、食事プログラムを、肥満対策診療に組み込み評価

４９０の運動不足、肥満成人をランダム化し、通常ケア(n=241)と行動介入(n=249）に分ける

有意な主要効果はウェスト径に見られ(<0.001)、2年持続 (mean [SE], –0.9 [0.4] cm vs +0.2 [0.4] cm; P < .05)

著者らは、プラグマティック行動介入プログラムを臨床に組み込むことで、持続的なウェスト径減少をもたらすと結論

Trial of Prevention and Reduction of Obesity Through Active Living in Clinical Settings
A Randomized Controlled Trial
Robert Ross et. al.
Arch Intern Med. 2012;172(5):414-424. doi:10.1001/archinternmed.2011.1972

Changes in waist circumference (WC) during the 24-month studyby tertile of change (low, medium, and high) in physical activity.* P < .05 compared with low tertile. {dagger}

P < .01compared with low tertile.

この介入、腹囲１ｃｍ程度の効果
代謝的な効果や臨床的アウトカムへの効果が示されてない

そういえば、日本のインチキ・メタボ検診って、治療効果の判定も腹囲判定
臨床的アウトカムなんて考えてない行政・実務担当者たちが今日もインチキ検診にはげんでいる日本。

ダビガトラン：心筋梗塞・ACSリスク増加

Uchino と Hernandez による、2011年3月までの、dabigatranの急性冠疾患アウトカム（心筋梗塞：MI）・急性冠症候群（ACS)アウトカム非劣性ランダム化トライアルのシステマティック・レビュー、メタアナリシス

心房細動卒中予防2研究を含む 7トライアル（n=30 514)、急性冠動脈血栓塞栓　１、ACS　１、短期深部静脈血栓症予防　３

ワーファリン、enoxaparin、プラシーボ比較の対照群比較で、Dabigatranは、有意にMI、ACSリスク増加と関連

dabigatran　 237/20 000 [1.19%]、 vs control　83/10 514 [0.79%]
オッズ比 (Mantel-Haenszel), 1.33; 95% CI 1.03-1.71; P = .03)

臨床医は、ダビガトラン使用による心血管疾患への重大な悪影響を考慮し使うべき

Dabigatran Association With Higher Risk of Acute Coronary Events
Meta-analysis of Noninferiority Randomized Controlled Trials
Ken Uchino, MD; Adrian V. Hernandez, MD, PhD
Arch Intern Med. 2012;172(5):397-402. doi:10.1001/archinternmed.2011.1666

非弁膜症性心房細動：　プラザキサ　ｖｓ　ワーファリン　定量的benefit-harm解析・経済的分析 2011年 11月 11日
http://intmed.exblog.jp/13983778/

ダビガトラン（商品名：プラザキサ）は、日循で緊急提言あったように、処方前クレアチニン・クリアランス測定必須の件・死亡例報告、そして、保存性の問題(その後緩和されたが保存に関する注意事項あり)もあり、当初報告されたほど、非専門医が簡単に扱える薬剤ではないことが分かってきた。

レビュー：心房細動へのダビガトラン投与 2011年 02月 04日
http://intmed.exblog.jp/12050604/

急性静脈性血栓塞栓治療：抗トロンビンDabigatranの有効性と安全性 2009年 12月 07日
http://intmed.exblog.jp/9377765/

高齢者身体活動と死亡リスク減少の関連：アクチグラフによる身体活動測定でより明らかに

893名の地域居住老人で、日々の運動と運動外の身体活動を24時間/日　10日間、actigraphを用いて測定

総身体活動レベルが高いほど、死亡リスク減少と相関。
この相関は、高齢となったときの身体活動性や可能性のある寄与因子補正後も、持続
1日の総身体活動性は従来の測定方法で補足されない部分を評価可能となり、活動性のあるライフスタイルと生存率の関連性をさらに明らかにした。

Total Daily Physical Activity and Longevity in Old Age
Aron S. Buchman, MD; Lei Yu, PhD; Patricia A. Boyle, PhD; Raj C. Shah, MD; David A. Bennett, MD
Arch Intern Med. 2012;172(5):444-446. doi:10.1001/archinternmed.2011.1477

要約無し

活動量計アクチグラフ：http://www.sanita.co.jp/actigraph/index.html

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