スポーツアスリート： 米国ｖｓ欧州で異なるアスリートの心電図検査取り扱い

この２つの地域での、スポーツアスリートの心臓評価、特に、心電図考え方はかなり異なる。

競技スポーツ適否は、運動負荷心電図で判定すべき（ヨーロッパ　ｖｓ　米国） 2008年 07月 11日


無症状対象者スクリーニング：安静・負荷心電図所見とその後の心血管イベント 2011年 09月 26日

スポーツ・アスリートの死亡事故は起きれば衝撃的だが、アスリート　10万人あたり　0.6とかなり頻度が少ないため、考え方の違いが生じている。


ESCの推奨：１－３年の検診推奨

Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete
European Heart Journal (2010) 31, 243–259
doi:10.1093/eurheartj/ehp473
http://www.suc.org.uy/Articulos/Recommend12-leadECGathlete.pdf

Ｇｒｏｕｐ１：洞性徐脈、1度房室ブロック、不完全右脚ブロック、早期再分極（参照）、 左室肥大ＱＲＳ電位クライテリアのみ
Ｇｒｏｕｐ２：Ｔ波陰転化、ＳＴ部位低下、病的Ｑ波、左房拡大、左軸偏位/左枝ヘミブロック、右軸偏位/左後枝ヘミブロック、右室肥大、完全左脚ブロック或いは完全右脚ブロック、long- or short QT間隔、Ｂｒｕｇａｄａ様早期再分極

Ａ： Ｂｒｕｇａｄａでは、ＳＴ_J（Ｊ点）／ＳＴ₈₀（ 80msのポイント）　１．９
Ｂ：上段ＳＴ_J／ST₈₀　＜１　（この場合0.7)
Ｂ：下段ＳＴ_J／ST₈₀ ０．６８

上記が、欧州のスクリーニングの考え方だが・・・


100万名近いアメリカ人アスリートがいるが、事前の心電図使用判断は曲がり角となっている。


14－35歳の1000名を越える研究で、新規心臓疾患診断はアスリートの2％程度アスリート毎に143＄コストになると、Andrea Menafoglio　（Ospedale San Giovanni in Bellinzona, Switzerland）。

平均19.9歳、 男性　75％、アイスホッケー選手　12％、平均週７．９時間のトレーニング、9年間平均。精査必要となったのは、6.3％、4％が心電図異常、1.4％が家族歴によるもの。身体所見によるものは１％未満。
大多数は運動負荷心電図で、一部に心臓ＭＲＩ、ＥＣＧ家族精査、Long QT症候群の遺伝子検査。

新規心臓疾患診断は、1.8％で、特発性心室性不整脈、特発性心房性不整脈、ＷＰＷ心電図パターン。Long QT Syndrome type 1、　僧帽弁逸脱、大動脈二尖弁、収縮期高血圧などを含む。

「ロンドンマラソンの時は、5万名に1人だが、今日のその辺を歩いている２５０から500人に1人は死亡リスクがある。小国ではコスト効果的だろうが、アメリカでは異なる」という主張。
大動脈二尖弁を見つけても競技の参加可否に影響を与えたわけでも無く、無意味という主張。

Sudden Death: No Easy Answers on Screening Athletes
By David Pittman, Washington Correspondent, MedPage Today
Published: October 20, 2012
http://www.medpagetoday.com/Cardiology/AcuteCoronarySyndrome/35449

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日本脳炎予防接種後急変事例 → 日医のウェブ更新怠慢

日本脳炎ワクチン接種者の急死問題の自分用まとめを作ろうとしたのだが、その際、日医ウェブの記載が気になった。

具体的には、積極的推奨差し控えはそのまま表記継続していること。

ウェブ上の日付記載はしっかり行うべきだし、更新蔑ろにしすぎ！
http://www.med.or.jp/kansen/nouen.html

これでは、積極的推奨差し控えが未だに継続している印象を与える。

ウェブ上では、
・記載日をしっかりすることが必要（上記ウェブページには日付記載がない）
・更新をこまめにすること（updateの有無がわかるウェブ構成にすることが必要）
・・・というのが、医療情報サイトの心得だと思うのだが・・・（e.g. HON : http://www.hon.ch/Global/pdf/japanese-blue.pdf）

日医広報には、医療情報の基本が出来てない。本来指導的立場のはずなのに・・・

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米国では、“西ナイル熱” が話題になっている・・・

ＪＡＭＡ解説記事：　西ナイル熱
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/08/jama_27.html

一方、日本では、“日本脳炎ワクチン”が問題になっている。


現状では、急死の原因不明で、ワクチンとの関連性さえ不明と考えて良いのだろう。
アナフィラキシーショック特有の症状が予測される表現も存在しない。押さえつけたことによる交感神経緊張状態からの不整脈誘発を想像する医師もいるようだが、 安易な決めつけは控えた方が良いのかもしれない。さしあたり、予防接種に関わる医療機関・関係者はあらためてアナフィラキシーショック対策を整備しておく必要はあるだろう。

日本脳炎の予防接種後急変、死亡　美濃市の小５男児　2012年10月18日17:20

　１７日午後５時１５分ごろ、美濃市藍川の「*クリニック」（＊院長）で、日本脳炎の予防接種を受けた関市内の学校に通う小学５年の男児（１０）＝美濃市＝が接種後間もなく意識不明、心肺停止状態となり、搬送先の関市の病院で約２時間３０分後に死亡が確認された。関署は１９日午後、司法解剖し、男児の死因、予防接種との因果関係などを調べる。

　同署や同クリニックによると、男児は１７日夕、母親に連れられ、妹らと来院。小学生の妹が先に接種を受け、男児も＊院長（７３）から接種を受けた。その５分後、「待合室で寝ている男児の様子がおかしい」と看護師が気付き、＊院長が確認したところ意識不明で心肺停止状態だった。妹に異常はないという。

　＊院長は「接種前の問診に異常はなかった。ワクチンの期限や用量は適正だったので、原因が思い当たらない」と話している。

　同クリニックによると、男児が注射器を見て院内を逃げ回ったため、母親と看護師で押さえ、＊院長が腕に注射したという。

　男児の状態が悪くなった後、母親が＊院長に男児が関市内の特別支援学校に通っていることや、別の病院で処方された薬を飲んでいることなどを伝えたという。

　同クリニックによると、男児は就学前に３回受けるのが標準とされる定期接種を受けておらず、今回が初めての接種だった。

　厚労省は１８日、事実関係の確認のため県や市を通じて情報収集を始めた。

　同省によると、日本脳炎の予防接種後に死亡した報告は、１９９４年１０月～２０１１年３月に４件あった。

◆県内での死亡例なし　１９７７年以降

　県保健医療課によると、記録の残る１９７７年以降、県内で日本脳炎を含む各種定期予防接種後に死亡し、国の救済対象になっている事例は確認されていない。

　県は医療機関から任意で情報収集しているが、接種と小５男児死亡との因果関係は不明。今後、予防接種を実施する美濃市を通じて「副反応報告書」が提出されれば、予防接種法に基づき医療機関から問診や接種の状況などについて聞き取ることになるという。http://www.gifu-np.co.jp/news/kennai/20121018/201210180954_18358.shtml

 

ＡＤＥＭの関連で、“日本脳炎ワクチン摂取の積極的推奨差し控え”（http://www.med.or.jp/kansen/nouen.html）を経て、「Vero細胞培養由来の乾燥細胞培養日本脳炎ワクチンが平成21年2月23日に薬事法に基づき製造販売承認がなされ、平成21年6月2日の省令改正とともに、定期接種のワクチンとして位置づけ（http://idsc.nih.go.jp/disease/JEncephalitis/QAJE.html）」とされたいきさつがある。



現在は、“平成22年4月1日より、国は日本脳炎予防接種の対象者の方への積極的な接種勧奨を再開”している（http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/kekkaku-kansenshou20/dl/tsuuchi110411.pdf）

　平成２３年度以降においては、「定期（一類疾病）の予防接種実施要領」に基づく第１期（初回接種及び追加接種）の標準的な接種期間に該当する者に積極的な勧奨を行うこととされたい。これをもって、第１期の予防接種における積極的な勧奨については、平成１６年度と同様となる。

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Look AHEAD：減量は心血管疾患・死亡率減少に直接つながらない ・・・ 短期効果

Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) study
https://www.lookaheadtrial.org/public/home.cfm

これは、ＮＩＨスポンサーの研究

 減量しても、糖尿病性心疾患には役立たない・・・ということらしいが、4年間の観察期間で、動脈硬化の最終幕である心血管イベントや死亡率へ影響があるような期間じゃ無いと思うのだが・・・


Weight Loss No Help for Diabetic Heart
By Chris Kaiser, Cardiology Editor, MedPage Today
Published: October 19, 2012
http://www.medpagetoday.com/Cardiology/Diabetes/35450

5145名の2型糖尿病　＆　ＢＭＩ　２５以上を
・　ライフスタイル介入
・　一般の糖尿病サポート・教育プログラムに割り付け

介入群　５％体重減量キープ　4年間

だが、心筋梗塞、卒中発生率、狭心症入院、心血管死亡というプライマリアウトカムでの標準治療との差は 認めない。

ただ、この介入群は、カロリー摂取減少、身体活動増加など、一般の2型糖尿病患者より健康的。

初年度の体重減少は介入群で１０％、標準治療群で１％であった。

有効性・安全性メタアナリシス： ＮＯＡＣｓ（新規経口抗凝固剤） は ワーファリンなどのＶＫＡより優れてる？

新しい経口抗凝固剤をNovel oral anticoagulants (NOACs) というらしいが、ビタミンＫ拮抗剤（VKA, ワーファリンなど）の代替的使用に関するpII、pIIIレベルのメタアナリシス報告

NOACs vs VKAs


Efficacy and Safety of the Novel Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Literature
Circulation. 2012;CIRCULATIONAHA.112.115410published online before print October 15 2012,

包括的死亡率・心血管死亡率、卒中、全身性塞栓、虚血性卒中、重大及び頭蓋内出血、心筋梗塞に関してデータ収集。


12研究回収（dabigatran(プラザキサ) 3、 rivaroxaban（一般名リバーロキサバン：イグザレルト） 4、 apixaban（ファイザーから国内申請） 4、edoxaban（リクシアナ） 3)
54875名の患者

NOACsは有意に総死亡率低下 (5.61% vs 6.02%; RR 0.89; 95%CI, 0.83-0.96)、心血管死亡率低下 (3.45% vs 3.65%; RR 0.89; 95%CI, 0.82-0.98) 、卒中・全身性塞栓減少 (2.40% vs 3.13%; RR 0.77; 95%CI, 0.70-0.86)

重大出血イベント減少傾向RR 0.86; 95%CI, 0.72-1.02)、頭蓋内出血は有意な減少　(RR 0.46; 95%CI, 0.39-0.56).

心筋梗塞の差は認めない

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現時点では、副作用事象が問題となり、これらの専門の医者以外なかなか手をだしがたい薬剤群だが、ワーファリンより安全というのが確定すれば、これらの薬剤に移行するのは時代の流れなのかもしれない。


「心房細動における抗血栓療法に関する緊急ステートメント」
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/statement.pdf

プラザキサ：適正使用のお願い
http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_info/file/kigyo_oshirase_201106_2_1.pdf

イグザレルト：適正使用情報
http://xarelto.jp/ja/home/product-information-area/proper-usage-information/

リクシアナ：効能効果：“下肢整形外科手術施行患者における静脈血栓塞栓症の発症抑制、 膝関節全置換術、股関節全置換術、股関節骨折手術”のみ

米国ナーシングホーム ノロウィルス流行により入院・死亡増加 看護密度により改善の可能性

後顧的解析だが、ナーシングホームのノロウィルス流行は全原因死亡、入院率増加と関連する。流行期間中入院を９％、死亡を１１％ほど増加させる。
示唆であり、明確なことではないが、ナーシングホームの看護濃度の高さがその流行中の入院・死亡へ効果がある可能性がある。



Hospitalizations and Mortality Associated With Norovirus Outbreaks in Nursing Homes, 2009-2010  
Tarak K. Trivedi, et. al.
JAMA. Published online October 18, 2012. doi:10.1001/jama.2012.14023

オレゴン州、ウィスコンシン州、ペンシルバニア州のメディケア認定ナーシングホームの後顧的研究で、ノロウィルス感染確定例・診断報告(CDC予防国家流行報告システム:NORS)、2009-2010

延べ2年の研究で、407名のノロウィルス感染NORSへの報告308のナーシングホームで、入院 67730、死亡 26055
入院は、ナーシングホームあたり 流行期間 124.0 (95% CI, 119.4-129.1) vs 非流行期間 109.5 (95% CI, 108.6-110.3) で、季節補正rate ratio(RR)は 1.09 (95% CI, 1.05-1.14)

同様に、死亡は、 53.7 (95% CI, 50.6-57.0) vs 41.9 (95% CI, 41.4-42.4)  (季節補正RR, 1.11; 95% CI, 1.05-1.18)

入院・死亡率増加は2週間(week 0 と week 1)、初回週(week 0)に集中。

居住者あたりの連日登録看護時間が少ないホーム(<0 .75=".75" 1.14-1.40="1.14-1.40" 1.26="1.26" 95="95" br="br" ci="ci">一方、登録看護時間が高いホームではリスク増加が見られない(RR, 1.03; 95% CI, 0.96-1.12)(P = .007 by likelihood ratio test)。入院率増加に関しては、同様のパターンを示さない。

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日本の長期療養施設、老人介護入居施設では、感染症対策に対して罰則だらけで、究極の質を追求する高品質ケア研究へのインセンティブがないのがなぁ・・・
それに、介護施設では、看護密度を低下させるほど、経営的にはプラスとなるシステム、表面的な対応だけで、下痢症状などの早期発見とノロウィルス感染を結びつけ診断までに至るシステムが確立してないと思う。見聞きすると限り、非医療系の老人施設だと・・・医療知識有るはずのない経営者の思うがままの状態に思える。その責任は契約した医師へと・・・　この状況はわたしの周りだけかもしれないが・・・

睡眠時間制限：ヒト脂肪細胞のインスリン抵抗悪化

睡眠障害はヒト脂肪細胞でのインスリン抵抗状態を形成する。
睡眠は、末梢組織でのエネルギー代謝の調整上も重要。

Impaired Insulin Signaling in Human Adipocytes After Experimental Sleep Restriction: A Randomized, Crossover Study
Josiane L. Broussard, et. al.
Ann Intern Med. 16 October 2012;157(8):549-557


7名をランダム化2期間、2条件で交叉臨床研究したモノ
介入は　ベッドタイム　4.5時間　ｖｓ　８．５時間（カロリー摂取・運動は調整）

測定として、皮下脂肪生検上の脂肪細胞とインスリン濃度

インスリンシグナル化経路の重大ステップのインスリンのAkt(pAkt)増加能力を評価
 phosphorylated Akt (pAkt): a crucial step in the insulin-signaling pathway, was assessed.
 Total Akt (tAkt) :loading controlを示唆

pAKT-tAkt比の最大半量刺激でのインスリン濃度を細胞性インスリン感受性の指標とする。
（参考になった　→　インスリン-AKTシグナル伝達経路の情報多重化によるインスリンの作用の時間情報コード http://first.lifesciencedb.jp/archives/5054）
総インスリン感受性はivGTTで評価

最大半量pAkt-tAkt反応でのインスリン濃度は3倍ほど高値　(平均, 0.71 nM [SD, 0.27] vs. 0.24 nM [SD, 0.24]; P = 0.01; 平均差, 0.47 nM [SD, 0.33]; P = 0.01),
pAkt-tAkt反応の総AUROCは、正常睡眠より不眠で30％低い　(P = 0.01)
総体内インスリン感受性現象は細胞性インスリン感受性の障害と平行している(p=0.02)。

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NEJM : 中東の新種コロナウィルス致死性感染症例報告

新しいSARS様ウィルス：　London1_novel CoV 2012 2012/09/27


このHCoV-EMCの症例報告（画像所見、経過データを含む）、コロナウィルスの同定経緯、解説などが書かれている。

60歳のサウジアラビア人男性の喀痰試料からの確認されたウィルスは、進行性の呼吸不全・腎不全を発症。従来のヒト・コロナウィルスとは異なっていた。

コロナウィルスは外套を有する、短鎖、positive-sense RNAで、発現型、遺伝子型多形豊富。こうもりとともに広がり、鶏、猫、犬、豚、マウス、馬、くじら、ヒトなどにも感染。呼吸器、腸管、肝臓、神経疾患を生じる。

ヒトでは、呼吸器系コロナウィルス　-　　human coronaviruses (HCoV) 229E, OC43, NL63, and HKU1 でendemicとなることが知られている。

2003年、SARS流行原因となったコロナウィルスはそれ以前は知られておらず、その多様性は、RNA-依存 RNAポリメラーゼ同定に明らかになり、RNA組換えが頻繁に行われること、RNAウィルスとしては巨大なゲノムを有することが判明した。

これらの要素は、既知のコロナウィルスの多様性だけでなく、新しい宿主・環境的隙間に適応する新しい特性をもつウィルスの出現、人畜共通感染イベントを促進するのではないかと危惧する。

Isolation of a Novel Coronavirus from a Man with Pneumonia in Saudi Arabia
Ali Moh Zaki, et. al.
NEJM Oct. 17, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1211721