FREEDOM 糖尿病・多枝冠動脈病変：薬物溶出性ステント冠動脈インターベンションと、冠動脈バイパス手術

米国内では冠動脈多枝病変への血管再建は年間７０万行われており、うち、２５％が 糖尿病。Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI)トライアルで、糖尿病＋多枝病変のCABGの優位性が報告されていた。

FREEDOMトライアルにて、薬物溶出性ステントによる冠動脈インターベンションと、冠動脈バイパス手術を比較

Strategies for Multivessel Revascularization in Patients with Diabetes
Michael E. Farkouh, et. al.
for the FREEDOM Trial Investigators
N Engl J Med 2012; 367:2375-2384December 20, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1211585

【背景】糖尿病患者の血管再建術戦略比較ランダム化トライアルにおいて、CABGのほうがPCIよりアウトカム良好であるという報告がなされている。糖尿病＋冠動脈多枝病変症例での積極的薬物療法とdrug-eluting stentで、血管再建アプローチ法を変えることが出来るか？

【方法】ランダム化トライアルにおいて、糖尿病・冠動脈多枝病変を
・PCI＋drug-eluting stent
・CABG
割り付け

最低２年フォロー（生存率中央値、３．８年間）

薬物療法にて、LDL、収縮期血圧、糖化ヘモグロビンのコントロール

プライマリアウトカムは、全死亡率、非致死的心筋梗塞、非致死的卒中

【結果】２００５-２０１０年、１９００名登録（世界１４０センター）
平均年齢６３．１±９．１歳、女性　２９％、８３％が３枝病変

プライマリアウトカムは、PCI群で多く（ｐ＝０．００５）、５年後　PCI群　２６．６％　ｖｓ　CABG群　１８．７％。

CABGベネフィットは、心筋梗塞（ｐ＜０．００１）、全死亡率（ｐ＝０．０４９）で認められた。
卒中は、CABG群でやや多く、PCI群　２．４％、CABG群　５．２％（ｐ＝０．０３）


【結論】
糖尿病・冠動脈病変進行例では、CABGがPCIより有意に死亡率・心筋梗塞に関して優越するが、卒中発生率が高い。

新聞社って詐欺行為日常的でしょ 医療機関ならみな被害被ってる

週刊朝日が詐欺行為か!?　「100万円以上の広告料要求」　無断で名を使われた社団法人が抗議
2012年12月19日(水) 20時07分
http://www.rbbtoday.com/article/2012/12/19/99837.html

、同誌が2013年2月発売予定のムック「手術数でわかるいい病院2013全国」に掲載する広告企画の案内を、同団体および同団体の宮崎勝理事長に無断で「取材協力：日本肝胆膵外科学会 理事長 宮崎勝」と表し、多くの病院施設に広告掲載を持ちかけているという。さらに、その広告料として100万円以上を要求していることが判明したとして、同団体は「本学会および宮崎個人は、週刊朝日の同企画に対し、一切の関わりを持っておりません。その旨ご承知いただき、ご注意くださいますようお願い申し上げます」と、注意喚起するとともに、「週刊朝日に対し、抗議文の送付ともに説明を求める予定」としている。

”良い病院” ランキングなんてのも広告次第ってこと。




週刊誌の内容のひどさは自明だろうが、それでも、聞き捨てならんということがかなりある。
偏った一意見から、妄想的な内容を構築し、合理的解釈や推奨から乖離した文面を構築し、記事とする新聞社・記事。一般人や団体なら それも自由だが、既得権で得た再販制度や記者クラブの上であぐらをかき、自省まったくない一群の団体。

 
週刊誌も、新聞でも、広告要求のうるさいことうるさいこと、医療関係者なら経験しないことないくらいの話だろう。


たとえば、私なども、多く経験した。

Y新聞社の広告部ってのが一番ひどく、

・最初の電話も、「出身大学の病院関係者」をなのり、直接電話取り次ぎさせる。これを繰り返す手口。（悪徳マンション詐欺と同じ）
・「出身医局の○○教授が今度○○という企画をする。同門なら金出しますよねぇ」と広告費を要求する
・「先生の専門とする学会で○○という企画がある。良い宣伝になりますよ」と広告費請求。

・・・でも、わたしらのいなかではY新聞の購読者数なんて数えるくらいしかない。

経験だと思って、広告を一度出すとしつこいしつこい！

ある日、「語り手口」を録音し、詐欺と同じだと恫喝してから、電話かかってこなくなったが、同様に、A新聞、M新聞、地元有力紙・・・




週刊誌も同様で、新聞社系列の週刊A,週刊Mから広告費の押しつけFaxをもらったことは多数。

新聞紙面で社会正義を振りかざしているが、まさに、やりくちは、詐欺！
やくざのほうがまだ道義をわきまえている。

・　｢記者クラブ｣で官僚・政府からもらった情報を仲間の報道機関と横並び報道、時に、御用記事を独占させてもらい、｢世論制御｣報道をおこない記事作成。
・　販売では、｢再販制度｣・｢代理店・販売店制度｣に守られ、｢押し紙｣やら代理店押しつけで、部数ごまかし
・　広告収入では、上記ごとき、詐欺

参考：新聞ができるまで
http://www.geocities.jp/yamamrhr/ProIKE0911-121.html

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民主党政権でただ一つよかったのは、この記者クラブの御用記事がめだたなくなったこと。
これは政府のガバナンス不足のためだと思うが
もし 、自公政権が悪い方向でガバナンス発揮し、小泉政権下で行われた、御用記事・国民洗脳が再び動き出すとしたら・・・ 　危惧している。

プライマリケア：咳に対する抗生剤投与は効果少なく、見合わない重篤な副作用の可能性

プライマリケア急性下気道感染（非肺炎）へのアモキシシリン投与に利益性少ない。６０歳以上でも効果があるというわけではない。

・・・ というRCT報告

Amoxicillin for acute lower-respiratory-tract infection in primary care when pneumonia is not suspected: a 12-country, randomised, placebo-controlled trial
Prof Paul Little et. al.
 on behalf of the GRACE consortium
The Lancet Infectious Diseases, Early Online Publication, 19 December 2012
http://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473309912703006/fulltext

下気道感染はプライマリケア管理の急性疾患の一つであるが、抗生剤のプラシーボ対照化トライアルは少数で、包括的有効性、特に、高齢者で議論がある。
急性下気道感染へのアモキシシリン投与のベネフィット・有害性について検討

【方法】
１８歳超の急性下気道感染（２８日間以下の咳嗽）で肺炎で無い場合を１：１にランダム割り付け
・アモキシシリン（１ｇ×３/７日間）
・プラシーボ

プライマリアウトカムは、”中等度”のratingの症状期間もしくは”悪化”と判断される期間
セカンダリアウトカムは、２－４病日の症状重症度と、新規もしくは症状悪化

【結果】
アモキシシリン群　１０３８名
プラシーボ群　１０２３名

”中等度”ratingもしくは”悪化”症状期間 (ハザード比 1.06, 95% CI 0.96—1.18; p=0.229) も、平均的症状重症度 (プラシーボ　1.69  vs アモキシシリン　1.62; 差 −0.07 [95% CI −0.15 to 0.007]; p=0.074) も群間差有意で無い。
新規症状もしくは悪化症状は、アモキシシリン群は、プラシーボ群比較で、有意に多くない　(162/2021 [15.9%] vs 194/1006 [19.3%] of 1006; p=0.043; number needed to treat 30)

アモキシシリン群では、対照群に比べ、吐気、皮疹、下痢症例多い (number needed to harm 21, 95% CI 11—174; p=0.025)、１例アナフィラキシーショック
プラシーボ群２例、アモキシシリン群１例で入院必要
研究関連の死亡例なし

６０歳以上に関し、選択的ベネフィット存在しなかった。

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COPDなどの気道系基礎疾患や他臓器基礎疾患有る場合は別だろうが・・・もっとも、 この場合は、アモキシシリンよりレスピラトリーキノロンがより効果的だが・・・

カフェイン毒性： エナジードリンク問題 ・・・ 外国だけの話なのだろうか？

”エナジードリンク”問題

カフェイン入りを隠匿しているため、利用者側もどれほど摂取してるか不明。
そして、中毒量に至っているか不明
さらに、”天然成分”（“natural” ingredients）が含まれ、成分表示義務化された医薬品で無く、食事サプリメントとして扱われている製品群でもある。カフェイン含有商品をひとまずすべて医薬品表示扱いにすべきだろうとの意見。

スウェーデンの研究では５千の司法解剖例で、カフェイン血中濃度１０μｇ/ｍL超が１％程度に見られ、コーヒー１杯では血中濃度１-２μg/ｍLとなる。２０例で８０μｇ/ｍL存在し、これは致死量と考えられたが、他剤服用も、このうち７名に認められた。
短時間にカフェイン３から１０ｇを服用すると致死的になる可能性はある。テオフィリンやテオブロマイドなどの活性物へ肝臓となり、アルコールや他の薬物でカフェイン半減期５時間は遷延化する。エナジー・ドリンクはサービングあたり約１００ｍｇのカフェインで、サービングあたり２５０mgの例も認められた。
カフェイン致死投与量３ｇにいたるには、カフェイン高含有エナジードリンクを数時間で１２杯飲めばいたる計算になる。さらに薬物相互作用、CyP４５０ １A２経路を介し代謝されるが、この薬物相互作用が関連、さらに、肝疾患・心疾患の合併がそのリスクを増強する可能性がある。

Energy Drinks and Caffeine-Related Adverse Effects  
Kent A. Sepkowitz, MD
JAMA. Published online December 19, 2012. doi:10.1001/jama.2012.173526


Risks of Energy Drinks Mixed With Alcohol
Jonathan Howland, PhD, MPH; Damaris J. Rohsenow, PhD
JAMA. Published online December 19, 2012. doi:10.1001/jama.2012.187978

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栄養ドリンク飲んで？１３人死亡　米、ＦＤＡが調査へ
http://www.asahi.com/international/update/1116/TKY201211160393.html



日本では関係ないようだが・・・

コカコーラのエナジードリンク：１００ｍｌあたり、カフェイン３２ｍｇ
http://www.cocacola.co.jp/products/lineup/burn01.html

これなんかも、５００ｍｌでも飲めば、カフェイン１５０ｍｇ一気に体内へ・・・ということになる。
致死量の１／２０がこれだけで供給されることとなる。

大正製薬・リポビタンD：１００ｍｌあたり、カフェイン　５０ｍｇ
http://www.catalog-taisho.com/00347.php

PL顆粒：１ｇあたり無水カフェイン　６０ｍｇ
http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1180107D1131_1_06/

仕事をしない消費者庁 ・厚労省　・・・　どうする！

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アロプリノール服用、徐放性テオフィリン製剤、クラリス服用、シプロキサン服用、アルコール摂取、お茶大量常用の高齢者（いずれも代謝低下作用）が、リポビタンDとともにPL顆粒服用したら・・・

ニューモバックス（ポリサッカライド型ワクチン）の問題点：感染伝播抑制力のなさ、反復投与免疫抑制作用、再投与副作用増強・・・

ポリサッカライド型ワクチンである「ニューモバックス」を肺炎のワクチンとして宣伝する外資系製薬会社、そして、それを鵜呑みにする医者達。

肺炎球菌性肺炎予防のエビデンス無き肺炎球菌ワクチン：ＰＣＶ７の方がより免疫反応が優秀 2009年 09月 09日

・・・肺炎球菌ワクチンの肺炎球菌性肺炎への有効性のエビデンスはあやしい

Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis
CMAJ • January 6, 2009; 180 (1). doi:10.1503/cmaj.080734.
Pneumococcal vaccination does not appear to be effective in preventing pneumonia, even in populations for whom the vaccine is currently recommended.

その医者達は、ポリサッカライドワクチンの特徴を全く知らず、“地域住民のためワクチンをしろ！”と脅迫的行動をとる輩もいる。なかには、ポリサッカライドワクチンの特徴である再接種による過敏反応を無視し、”再接種によるブースター効果がない”ことも知らず、ひたすら、再接種を勧めるといういい加減さ。現実にこういう医師たちが存在する。


これって、日本の医療の問題点のひとつの断面・・・製薬会社からの情報をもとに、勝手な解釈を行い、地域に問題を振りまく。政治家・行政官がことの本質を知らず、ワクチンの特性勉強せず、十把一絡げの対応。

当方の地域はひどい状態なのだが・・・製薬会社の方は、”ニューモバックスの嘘”を放置どころか、DTCを利用して、促進的活動しているように見える。


ポリサッカライドワクチンの問題点と、なぜ、結合型ワクチン開発が必要なのかが書かれている。
　↓
From Medscape Education
Immunization for Pneumococcal Disease in Older Adults: Available Vaccines and a Call to Action
http://theheart.medscape.org/viewarticle/771540


肺炎球菌による主要病型

・侵襲性（IPD)

菌血症
髄膜炎

・非侵襲性

肺炎
急性中耳炎（AOM)
副鼻腔炎

肺炎球菌感染症は侵襲性と、非侵襲性（＝粘膜感染）に分類
肺炎は、通常、非侵襲型だが、菌血症あれば侵襲性



敗血症性肺炎球菌性肺炎におけるセロタイプと死亡率

・　９つのメタアナリシスで、１４のセロタイプ検討
・　死亡高リスク関連セロタイプは　３、６A、６B、９N、１９F
・　死亡低リスク関連セロタイプは　１、７F、８

高リスクセロタイプ群では、伝播性が高く、侵襲度が少なく、莢膜があつい


莢膜ポリサッカライドはワクチン抗原として適切でない

・ポリサッカライドは免疫反応収束的に働く（B細胞反応のみ）
・潜在力、持続性、メモリー（ブースター）いづれも乏しい

故に、

•乳児に効果無し

–小児ワクチンスケジュールに使えない

•免疫記憶効果無し

–数年しか防御効果無し（平均３年間）
–ワクチン繰り返しでブースター効果期待できず、住民予防効果もない
–過敏性を誘発した上に、効果減弱の可能性

•感染伝播減少させず

–ワクチン接種者のみ防御、ワクチン非接種同居人に効果無く、さらに、地域住民に当然効果無し

結合型ワクチンの有用性

特性	ポリサッカライド型ワクチン	結合型ワクチン
乳児での有効性	No	Yes
免疫メモリー	No	Yes
免疫防御有効期間延長	No	Yes
ブースター効果	No	Yes
感染減少	No	Yes
Herd effect	No	Yes
繰り返し投与による低反応	Yes	No

成人におけるPCV13の応用はPCV７の遺産と小児のデータのうえに、期待されている。ワクチンによる予防は、高齢者・特定リスク群と考えられ、リスクベース戦略より年齢ベースの戦略にアドバンテージあるとする

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案の定、日本呼吸器学会の新しいガイドライン候補に「肺炎球菌ワクチン」推奨・再投与まで推奨という項目があった。

以下の意見書を送った

ワクチンの項目の「肺炎球菌ワクチン」に関し、侵襲性肺炎球菌(IPD)へのエビデンスはあるものの、肺炎予防へのエビデンスはないと思います。


さらに、再接種も推奨されているようですが、はたして、十分な議論がされたのでしょうか？
Efficacy of pneumococcal vaccination in adults: a meta-analysis
CMAJ • January 6, 2009; 180 (1). doi:10.1503/cmaj.080734. (http://www.cmaj.ca/cgi/content/abstract/180/1/48?ijkey=c1f237964cda5103ddeb1040cd05923b2453f42f&keytype2=tf_ipsecsha)
Pneumococcal vaccination does not appear to be effective in preventing pneumonia, even in populations for whom the vaccine is currently recommended.


PPSV23へのワクチンの効果に関し、誤解を振りまく可能性を危惧します。

この項目の再考を希望いたします。

Look AHEAD: ライフスタイル強化介入追加により、糖尿病寛解増加

２型糖尿病患者へ、通常の糖尿病指導である、“糖尿病サポート・教育コントロール（diabetes support and education control condition (DSE)）だけじゃなく、より積極的に、ライフスタイル強化介入を行ったところ、やはり、糖尿病寛解は増加した。

ライフスタイル介入に関して解説してるところがあるので、ご参考に　→　 http://rockymuku.sakura.ne.jp/naibunnpitunaika/Look%20AHEAD%20trial.pdf
 

でも、寛解にいたる絶対数少なく、７％から１０％・・・　この病気の難しさを実感する。
大多数は、ライフスタイル介入だけでは、寛解導入はやはり困難。

要約を逐語訳してみた・・・

Association of an Intensive Lifestyle Intervention With Remission of Type 2 Diabetes  
Edward W. Gregg, et. al. for the Look AHEAD Research Group
JAMA. 2012;308(23):2489 doi:10.1001/jama.2012.67929

【序文】  ライフスタイル介入による2型糖尿病寛解導入の程度は明らかでない。

【目的】  2型糖尿病から長期減量介入と、2型糖尿病からのprediabetes or normoglycemia状態への寛解頻度の関連性研究

【デザイン、セッティング、登録者】 ４つのRCT（ベースライン受診、2001年8月から2004年4月）の 副次的観察研究（Ancillary observational）解析で、、“diabetes support and education control condition (DSE)”と、“intensive lifestyle intervention (ILI)”（ 4503 名のUS 成人、BMI　25以上、2型糖尿病）比較

【介入】IL1ランダム割り付け登録者は、最初の6ヶ月は、週毎のグループ、個別カウンセリングを行う、続く6ヶ月は月３回のセッション、そして２－４年間月２回の接触と定期的リフレッシュ化群シリーズ・キャンペーン施行(n=2241)

DSE( education control condition)、年毎の３つのグループセッションで、食事、運動、社会的サポート (n=2262)

【主要アウトカム測定】  部分、完全寛解
prediabetesあるいはnondiabetic levelの血糖に合致する状態への移行と定義　(血糖降下剤無使用　空腹時血糖＜ 126mg/dL　及び　HbA1ｃ＜ 6.5%）

【結果】 ライフスタイル強化介入群では、DSE登録者に比べ、有意に、以下変化
１年後体重減少　(net difference, −7.9%; 95% CI, −8.3% to −7.6%)
４年後体重減少　(−3.9%; 95% CI, −4.4% to −3.5%)

１年後フィットネス増加　(net difference, 15.4%; 95% CI, 13.7%-17.0%)
４年後フィットネス増加(6.4%; 95% CI, 4.7%-8.1%) (P < .001 for each)

 ILI （ライフスタイル強化介入）群では、寛解（部分・完全）経験が多い
１年目頻度　11.5% (95% CI, 10.1%-12.8%)
４年目頻度　7.3% (95% CI, 6.2%-8.4%)
ｖｓ　DSE群では両ポイントとも２．０％
(１年目　95% CIs, 1.4%-2.6% 、４年目 1.5%-2.7% at year 4) (P ＜ .001 for each)

ライフスタイル強化介入群のうち、寛解持続は、２年目　 9.2% (95% CI, 7.9%-10.4%)、　３年目　6.4% (95% CI, 5.3%-7.4%)、　４年目　3.5% (95% CI, 2.7%-4.3%)
ｖｓ　DSE群では２％未満　(２年目　1.7% [95% CI, 1.2%-2.3%];　３年目 1.3% [95% CI, 0.8%-1.7%]; ４年目 0.5% [95% CI, 0.2%-0.8%] )

【結論】  体重増加成人への上記研究解析にて、ライフスタイル強化介入は、糖尿病サポート・教育システムに比べ、２型糖尿病寛解尤度増加に有意に相関。
しかしながら、絶対的寛解はそれでも軽度である。

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Look AHEAD 研究：2型糖尿病肥満患者でのライフスタイル変容とmobility　２０１２/０３/２９ 

貿易センタービルテロ：発がん超過リスク

 2001年9月11日世界貿易機関（WTC)へのテロ攻撃により、ダスト、デブリ、建築資材微粉、一部毒性物の暴露が膨大に広がり、短期・中期的に健康への悪影響が懸念される。
 ダスト、煙、エロゾールは、揮発性化学物質やPM2.5、アスベスト・シリカ、ベンゼン、ポリ塩化ビフェニール、多環芳香族炭化水素（PAH)、揮発性誘起物質、無数の金属などを含む。
発がん物質の存在があり、将来のがんリスク増加が懸念されている。
Fire Department of the City of New York (FDNY)の9853名の男性消防士の研究で、19％ほどの超過リスクが報告されていた。



今回の報告では、世界貿易センタービル登録者は、ニューヨーク州居住者比較で、2007-200年において、結局は有意な関連は認められないのだが、超過リスクとしてあげられているのは、前立腺癌、甲状腺癌、骨髄腫。


Association Between World Trade Center Exposure and Excess Cancer Risk  
Jiehui Li, et. al.
JAMA. 2012;308(23):2479 doi:10.1001/jama.2012.110980

Table 3. Standardized Incidence Ratio (SIR) Adjusted for Age, Race/Ethnicity, and Sex and 2007-2008 Rate Difference of First Primary Cancer Site Among Rescue/Recovery Workers With Known Race/Ethnicity Using the New York State Population Rate as Reference (n = 21218)