米国内実地医家 過剰医療・過小医療・誤使用の変遷

ここ10年間で、 薬剤選択に関し、underuse（過小使用）、overuse（過剰使用）、misuse（誤使用）は、どのような変遷をたどってるのか？

米国内では、医療システムの非効率性に関する関心が高まっていて、日常診療における医療サービスの過剰使用、誤使用がここ10年で減ってるかどうかの確認した報告。

 Trends in the Overuse of Ambulatory Health Care Services in the United States
Minal S. Kale,  et. al.
Arch Intern Med. 2012;():1-7. doi:10.1001/2013.jamainternmed.1022.

現行の質＋ガイダンス推奨を加え、２２の質指標で検討


underuse質指標では、9つ中、6つで統計学的に改善。
心房細動の抗血栓治療の改善、冠動脈疾患でのアスピリン、β遮断剤、スタチン使用、うっ血性心不全のβ遮断剤使用、糖尿病に於けるスタチン使用

overuse質指標では、11中2つのみの改善、一つは悪化、8つは不変。

統計学的に、overuseとして減少したのは、65歳超の子宮頚部がん検診と、喘息急性増悪時の抗生剤使用
しかし、７４歳超の前立腺癌検診の過剰投与の増加あり

２つのmisuse指標では、不適切抗生剤を処方された尿路感染患者比率は減少している。

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尿路感染は、少なくとも薬剤選択でmisuseって少ないと思うのだけど・・・誤使用指標にされている。

ガイドライン外来診療2009
http://medical.nikkeibp.co.jp/inc/all/search/guideline2009/10-2.html


欧米ガイドラインでは、“Oral ciprofloxacin (500 mg twice daily) for 7 days”が基本

International Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases

Clin Infect Dis. (2011) 52 (5): e103-e120. doi: 10.1093/cid/ciq257

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日本国内で、上気道炎・AOMへの抗生剤使用、肋骨骨折へのバンデージ治療とか、慢性心房細動でのCHADSによる抗血栓治療、糖尿病へのACE阻害剤・ARBとか、喘息への吸入ステロイド、消化性潰瘍のピロリ菌検査・治療とか・・・日本では検診に関して、年齢層別化が十分じゃないから、過剰とされにくい制度が出来ている。

医療機関・老人施設：ノロウィルス対策 小まとめ

高齢者介護施設における感染対策マニュアル(平成16年度厚生労働省科学特別研究事業）
http://www.mhlw.go.jp/topics/kaigo/osirase/tp0628-1/dl/0.pdf

ｐ３３
【平常時の対応】
　入所者の便や嘔吐物などを処理するときは、使い捨て手袋を着用することが必要です。おむつの処理も同様です。
嘔吐の場合には、広がりやすいのでさらに注意しましょう。手袋のほか、予防衣、マスクを付け

１） まず、布や濡れた新聞で被い、確実に集めてビニール袋に入れます。
２） 床は次亜塩素酸の薬品でふき取り、それらもビニール袋にいれます。

感染防止には、まず正しい手洗いを実行することが大切です。介護職員・看護職員はウイルスを残さないように、手洗い・消毒をすることが必要です。介助後・配膳前・食事介助時には必ず手を洗いましょう。手袋を脱いだときも必ず手を洗いましょう。
　なお、食品の取り扱いにおいては、付録１の「大量調理施設の衛生管理マニュアル」（平成9 年3 月24 日衛食第85 号　ｐｄｆ）、「中小規模調理施設における衛生管理の徹底について」（平成9 年6 月30 日衛食第201 号　ｐｄｆ）を参照してください。

ｐ３４ノロウィルス
【発生時の対応】

 「感染症発生時の対応」の「行政への報告」の項【５－４）】を参照してください。

 感染性胃腸炎は５類定点把握疾患であり、定点医療機関から保健所へ週単位で報告することになっています。

ｐ２５　【５－４）】
４） 行政への報告

施設長は、次のような場合、迅速に、市町村等の社会福祉施設等主管部局に、報告することとされています。あわせて、保健所にも対応を相談します。
（付録１ 「社会福祉施設等における感染症等発生時に係る報告について」
第４項 参照）
＜報告が必要な場合＞

ア 同一の感染症や食中毒による、またはそれらが疑われる死亡者・重篤患者が１週間以内に２名以上発生した場合
イ 同一の感染症や食中毒の患者、またはそれらが疑われる者が１０名以上又は全利用者の半数以上発生した場合＊
ウ 通常の発生動向を上回る感染症等の発生が疑われ、特に施設長が報告を必要と認めた場合

＊同一の感染症などによる患者等が、ある時点において、10 名以上又は全利用者の半数以上発生した場合であって、最初の患者等が発生してからの累積の人数ではないことに注意する。

＜報告する内容＞

・ 感染症又は食中毒が疑われる入所者の人数
・ 感染症又は食中毒が疑われる症状
・ 上記の入所者への対応や施設における対応状況等

施設所管課への報告用紙書式については、付録４②の書式例を参考にしてください。
なお、医師が、感染症法、結核予防法又は食品衛生法の届出基準に該当する患者又はその疑いのある者を診断した場合には、これらの法律に基づき保健所等への届出を行う必要があるので、留意してください。
（付録１ 「社会福祉施設等における感染症等発生時に係る報告について」第９項 参照） 

 ５） 関係機関との連携など

次のような関係機関に報告し、対応を相談し、指示を仰ぐなど、緊密に連
携をとりましょう。

・ 施設配置医師（嘱託医）、協力機関の医師
・ 保健所
・ 地域の中核病院の感染管理担当の医師や看護師
そのほか、次のような情報提供も重要です。
・ 職員への周知
・ 家族への情報提供

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【米国のガイドライン】
GUIDELINE FOR THE PREVENTION AND CONTROL OF NOROVIRUS GASTROENTERITIS OUTBREAKS IN HEALTHCARE SETTINGS
Taranisia MacCannell,  et. al.
and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC)
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/norovirus/Norovirus-Guideline-2011.pdf


ノロウィルス胃腸炎の臨床診断は、多い状況、そして流行下では、以下のKaplan Criteriaが、その胃腸炎クラスターあるいは未知の流行に対する判断に用いられる。


・　患者コホート・隔離precaution
個室管理、患者を流行期48時間監視下におく、 遷延排菌に関してその影響は不明、流行期中の患者移動は最小限に、ダイニング使用など注意、ノロウィルス直近感染し回復したスタッフが患者ケアにあたるのは適切。
・手洗い
医療スタッフ・患者だけで無く、見舞客も手洗い、流行期は患者接触時は石けん・流水使用・・・
・　患者移動・病棟閉鎖
・間接的患者ケアスタッフ
調理など、症状改善後48時間経過してから就業を・・・
・診断
迅速な臨床診断、ウィルス同定が必要、Kaplan臨床・疫学クライテリアの利用を・・・ルーチン環境測定は不要、便検体の方が吐瀉物より望ましいが入手不能の時代替手段となる・・・

Kaplan Criteria

1. Submitted fecal specimens negative for bacterial and if tested, parasitic pathogens,
2. Greater than 50% of cases reporting vomiting as a symptom of illness,
3. Mean or median duration of illness ranging between 12 and 60 hours, and
4. Mean or median incubation period ranging between 24 and 48 hours.

・個別防御装備（PPE）
・環境整備
・ スタッフの就業制限方針
・見舞客
・教育
・積極的患者発掘
・コミュニケーションと注意事項
・
・

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http://www.cdc.gov/norovirus/

 リソース・リンク
http://www.cdc.gov/norovirus/resources.html

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簡易検査について・・・

クイックナビ^TM - ノロ
http://denka-seiken.jp/japanese/html//secure/products/poct03.htm

 ※以下のいずれかに該当する患者について、当該ウイルス感染症が疑われる場合に算定する。
　ア．３歳未満の患者
　イ．６５歳以上の患者
　ウ．悪性腫瘍の診断が確定している患者
　エ．臓器移植後の患者
　オ．抗悪性腫瘍剤、免疫抑制剤又は免疫抑制効果のある薬剤を投与中の患者

アイビーノロ（イムノ・プローブ）
http://immuno-probe.com/e_products/products.html

イムノサーチNV（森永乳業）
http://www.morinagamilk.co.jp/corporate/release/2008/1027_718.html

カタログスペックは優秀だが、事例での感度はかなり低いようだ。除外診断に使いにくい。
施設内では、Kaplanクライテリア中心で診断していくべきなのだろう。

宮崎の事例では、有症状44人中5人しか、陽性反応でなかった。カタログスペックとの乖離は、サンプル採取に工夫が必要なのか？はたまた、検査キット自体の問題なのか？新生児ICUでの報告などでも、実際の検査感度の低さが指摘されているし、また、臨床実地家のイメージも感度の低さが指摘されている。スクリーニングに使えないというのは一般の感想だと思う。

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Evaluation of 4 immunochromatographic tests for rapid detection of norovirus in faecal samples.
J Clin Virol. 2012 Nov 21. pii: S1386-6532(12)00398-8. doi: 10.1016/j.jcv.2012.11.001.

ノロウィルスgenogroup Iのサンプル
感度：　RIDA(®)QUICK　１７％、 ImmunoCardSTAT!(®)　２６％、 NOROTOP(®)　５２％、 SD BIOLINE　２３％

genogroup IIでは、それぞれ、64％、39％、50％、54％

GII.4では、78％、59％、61％、67％

すべての検査で、特異度は100％、他のエンテロウィルスに交叉反応なし

フレッシュな便サンプルでの、GII.4へのRIDA QUICKの感度は71％

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主要臨床アウトカム指標 (eg, decrease the need for IV hydration and/or hospitalization)  などを減少させたときだけ効果があったいうべき。

こういう時点で、こういうステマやるのは大学の品位を疑う・・・ノロウィルスの発熱は、主要治療ターゲットではない！

 ↓
ロウイルスやインフルエンザに“体の中から”も感染症予防
2012.12.20 16:00
http://www.news-postseven.com/archives/20121220_161451.html

　順天堂大学大学院医学研究科プロバイオティクス研究講座を中心とする研究グループは、「高齢者が乳酸菌飲料を日常的に飲んでいると、ノロウイルスによる感染性胃腸炎の発熱症状が軽減される」という研究結果を発表した。

不良薬剤・・・市場撤退させるのに数年かかる ・・・

直接日本とは関係ない薬剤の話だが・・・シンボリックなので・・・

メルクの"Tredaptive"とは、ナイアシンとlaropiprantの合剤

laropiprantはflushing pathway inhibitorという新しいメカニズムを持った新規化合物で，高脂血症のニコチン酸治療に伴うflushingを軽減する目的で開発された。
  http://www.medmk.com/mm/topic/0710e1_review.htm

血管拡張作用を減少させる、DP1拮抗作用を有する （https://en.wikipedia.org/wiki/Laropiprant）

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つぎはぎだらけの薬剤というイメージだったが、市場に出現することはないだろう。
 ヨーロッパでは承認されていたが、2008年頃FDA承認せずという記事が掲載されている。
http://www.theheart.org/article/860199.do


そのヨーロッパで、心発作、卒中、　関連疾患のリスク減少せず、重篤な副作用をもたらすということで、市場から撤退。
http://pipeline.corante.com/archives/2012/12/21/mercks_tredaptive_comes_to_a_halt.php


結果、市場撤退させるのに4年以上の時間が必要だったことになる。
この間に、製薬企業は開発費用を一部回収したことになる。
果たして倫理性は・・・


国際的に、問題が認識されている呼吸器系薬剤というか剤型がある。メーカー側は英語では記載しているが、日本語では釈明がなされてない薬剤がある。あれなども、市場から撤退させるのに、数年かかるのだろうか・・・。

問題提起されてる薬剤使用はやはり慎重であるべき・・・　そして、メーカーはネガティブな情報提供に積極的で無いため、多チャンネルの情報入手が実地医家には必要。

米国医師会は銃規制反対なのでは・・・ まどろっこしくヒポクラテスを持ち出してるけど・・・

JAMAの論説、勝手に要約すると

　アメリカって、他分野は疫学重視した公衆衛生的施策が理路整然と straightforwardに行われていると思われるが、銃に関しては随分状況がかわる。
　｢外傷予防への効果は、交通事故で３１％減少、火災、溺水での死亡は３８％、５２％減少している。これらは、車を無くしてもなく、マッチやプールを無くしたから生じてるわけでもない｣という理屈。

　
　一方で、｢1997年議会で銃器外傷予防のためのモラトリアムへの動きがあったが、そのとき42万7千名が銃器外傷で死亡、うち、16万5千が自殺。同時期にイラク・アフガンで米国民4586名死亡｣しているという事実。

　医師側の動きとしては、フロリダ州などでは、銃規制の長短所に関する意見の相違をひとまず棚に置き、ヒポクラテスの誓いに定義されるような、 “the sanctity of the patient-physician relationship”を無視する政府の方向性に反対するという姿勢を示している。最高裁判断の｢銃の所持に関する個人の権利を保護｣する、憲法修正第二条（the Second Amendment）“Second Amendment”（憲法修正第二条）の意味するところは、医師の“ First Amendment rights”（米国憲法修正第一条で保証される権利）の重要性そのものである。

Silencing the Science on Gun Research
Arthur L. Kellermann, et. al.
JAMA. 2012;():1-2. doi:10.1001/jama.2012.208207.

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“銃を持っている隣人がいれば、 銃を持たざる得ない”というのは分かる。

だが、私には、この“ヒポクラテスの誓い”を持ち出すやりかたは理解できない。

そもそも、“ヒポクラテスの誓い”のようなあいまいなもの、後付け解釈のものを持ち出すところにいんちきさを感じる。

"Primum non nocere"　2005年 09月 01日
http://intmed.exblog.jp/2212718

　“ヒポクラテスの誓い”は、後世、都合良いように後付けされた解釈だけが幅をきかせているということで、“日本国憲法9条”護憲論者と“ヒポクラテスの誓い”至上主義者は同様に思える。
 
難しい言葉を使ってるが、実は、AMA（米国医師会）は銃規制反対ってことになる。

飲み過ぎ注意： アルコールは低濃度でも冠動脈血管痙攣性に働く

アルコールの血管痙攣惹起作用、低濃度でも生じ、高濃度では用量依存的に痙攣を生じ安くなる。

Ethanol produces coronary vasospasm: evidence for a direct action of ethanol on vascular muscle.
Am Heart J 1978; 95: 555-562
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2044708/

エタノールやアセトアルデヒドのイヌの小血管・大血管のbasal toneへの影響

エタノールは、 8.5 mM程度の低濃度でも、閾値での冠動脈収縮を惹起しやすくなる。
高濃度では濃度依存的にKCL濃度上限超過収縮と同等の冠動脈性血管痙攣を生じる。
アセトアルデヒド（10^-5 ～10^-2M)で、濃度依存的なbasal toneの弛緩を生じる

様々な薬物拮抗剤（i.e., phentolamine, methysergide, diphenhydramine, metiamide, propranolol と indomethacin）はエタノールのspasmogenicな作用を軽減促進的に働くということはない。

アルコールが心臓の機能を低下させ、不整脈を生じ、心筋症まで生じ、アルコールのみに見られる突然死の増加の理由づけになるかもしれない。

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研修医の頃、発症１５分の心筋梗塞を見たのはやはり繁華街近くの病院だった。

クリスマスから年始にかけて、アルコール、過食、睡眠不足、カフェインなどが、心血管系へ悪影響を与える。“Holiday Heart” syndromeとは、“an irregular heartbeat pattern presented in individuals who are otherwise healthy. ”ということで、アルコール過飲による原因と考えられる発作性心房細動。　こういったこととも関連するのではないかと・・・

知能に関わる３つの要素：短期記憶力・推論力・言語能力

IQというのは、直線上の値で、標準化された数値で、優劣が決まるわけだが・・・そんなはずないというのは直感的にも分かる。



どのような要素が関係するか、すこし、踏み込んだ研究

Fractionating Human Intelligence
Neuron, Volume 76, Issue 6, 1225-1237, 20 December 2012

知能計測というのは、一つの物差しだけで、測れるものなのだろうか？
ヒトの広汎な知能の曲面を、のうの機能的結びつきを反映する一般的能力や要素をわけて、個別の要素モデルと比較し、脳のはたらきのネットワークのアナログとしていくつかの構成要素を示した。アンケート指標を用いてこれらのインテリジェンスに関わる独立した要素を確認した報告



記憶、論拠づけ、注意集中、プラン能力、バックグラウンドの調査、ライフスタイル習慣に関わる１２の認知機能検査

広汎な認知機能を研究し、３つの独立した要素“短期記憶力、推論能力、言語能力”で説明出来るとした。


一つの構成要素、IQではすべては説明困難。

故に、ｆMRIのような脳画像化システムを用いて、認知機能の差が、異なる脳回路にマップ化することで説明可能であった。

また、年齢、性別、コンピューターゲーム遊びの影響などについても新しい情報が提示された。

習慣的脳トレーニングは認知機能を必ずしも改善せず、むしろネガティブな影響を記憶、推論能力に与えることが分かったと、 Owen　（Canada Excellence Research Chair in Cognitive Neuroscience and Imaging and senior investigator on the project）


興味あることに、コンピュータゲームを習慣的に行うひとは、推論や短期記憶に関して有意なパフォーマンスを示した。
喫煙者は、短期記憶、言語要素のパフォーマンス低下。
不安状態にある場合は、短期記憶特に低下。

【アイアンシェフ】テレビの有名シェフのレシピは、スーパー販売即席食品より、不健康

BMJのクリスマス特集の一つ

テレビに出演するセレブシェフのレシピは、即席スーパーマーケットの食事より、高脂肪（２７．１ｇ　ｖｓ　１７．２ｇ）、高飽和脂肪酸（９．２ｇ　ｖｓ　６．８ｇ）、高蛋白（３７．５ｇ　ｖｓ　２７．９ｇ）である（すべて　P＜０．０１）

しかも、食物線維量が少ない（３．３ｇ　ｖｓ　６．５ｇ、　ｐ＜０．０１）
そして、カロリーは多い（６０４ kcal　ｖｓ　４９３ kcal、　ｐ＜０．０１）

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 Howard S, et al "Nutritional content of supermarket ready meals and recipes by television chefs in the United Kingdom: cross sectional study" BMJ 2012; DOI: 10.1136/bmj.e7607.

【目的】 テレビでシェフが作ったメインミールのエネルギー・マクロ栄養素をスーパーマーケット販売の出来合いの食品と比較、そして、WHO及び英国食品標準局（UK FSA）の栄養ガイドラインとの比較。

【デザイン】 横断研究.

【セッティング】 2010年の英国３つの食料売り場をもつスーパーマーケット

【サンプル】 英国テレビ出演シェフの５つのベストセラー料理本からの１００のメインミールと、３つの主要英国スーパーマーケットからのブランド既製食品の比較

【主アウトカム測定】 WHO推奨に適合した栄養成分の食品数と、red、amber、greenと分類（UK　FSK分類）した食品群の比率

【結果】 レシピ、既製食品ともにWHO推奨に完全一致したものはない。

既製食品は、推奨比率としては、より適合している
炭水化物エネルギー適合比率　 (18% v 6%, ｐ=　0.01) 、糖分(83% v 81%, ｐ=　0.05)、食物繊維分 (56% v 14% ｐ＜0.01)

レシピの方は、塩分濃度に関しては適合率高い　 (36% v 4%, ｐ＜0.01)
しかし、ソースでの使用塩分は評価していない。

FSAの食品ラベルとしての信号機色の推奨分布としては
モード信号はレシピは赤（４７％）、既製食品は緑（４２％）

全体としては、レシピの方が、既製食品に比べ、よりカロリー多く　(2530 kJ v 2067 kJ)、蛋白多く(37.5 g v 27.9 g)、脂肪多く (27.1 g v 17.2 g)、飽和脂肪多い (9.2 g v 6.8 g; ｐ＜0.01 for all) 、そして、食物線維比率が少ない(3.3 g v 6.5 g, ｐ＜0.01)。

【結論】 テレビにでる料理人達のレシピも、英国内のトップ３のスーパーマーケットで売られている既製食品もWHO推奨推奨に合致したものではない。
レシピは、既製食品より不健康で、カロリー分、蛋白分、脂肪分、飽和脂肪分ともに多く、食物線維は少ない。

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テレビに出てるシェフ達も別に健康食作ってるわけじゃないから・・・ちょっと気の毒。

科学的根拠無く、健康だ健康だと言い放つ料理人達やら評論家風のタレントたちの方が有害だと思うけど・・・