葉酸サプリメント：がん発生増加リスク否定

1年程度なので、長期安全性に関しては、完全否定というわけではないとのこと
妊娠期の葉酸投与の安全性を支持するというスタンス


Effects of folic acid supplementation on overall and site-specific cancer incidence during the randomised trials: meta-analyses of data on 50 000 individuals
The Lancet, Early Online Publication, 25 January 2013 doi:10.1016/S0140-6736(12)62001-7

1998年以降、妊娠女性の葉酸欠乏と子供の脳・脊髄異常緩和のための葉酸投与を米国・カナダでは要求しているが、がんリスク増加懸念されていた。実際、西欧ではこのため、がんリスク軽度増加を懸念し葉酸投与に消極的。

少なくとも１年の治療期間の２０１１年前の前トライアルを検討
メタアナリシスにて49,621名１３トライアル
・心血管疾患頻度のためのトライアル１０(n=16969)
・直腸大腸腺腫患者のトライアル3(n=2652)

加重平均スケジュール治療5.2年間
葉酸割り付け群は、プラシーボ群の4倍 (葉酸割り付け群　57·3 nmol/L　 vs 　プラシーボ群　13·5 nmol/L )
しかし、包括的がん発生率に有意差なし(葉酸割り付け群　1904 　 vs 　プラシーボ群1809 , RR 1·06, 95% CI 0·99—1·13, p=0·10)
期間長期化での傾向強化認めず

13の個別トライアルに有意なheterogeneity認めず(p=.13)
さらに、葉酸サプリメントによる、大腸、前立腺、他特異的部位のがんに効果認めず

 

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人騒がせな論文で、邪魔（jama）になった報告
JAMA. 2009 Nov 18;302(19):2119-26. doi: 10.1001/jama.2009.1622.
Cancer incidence and mortality after treatment with folic acid and vitamin B12.

作用機序の説明は、”核酸生合成・DNA複製・メチル基に必須で、細胞増殖・修復と関連する”。不足も発がん性に、過剰投与もがん増殖促進的にはたらくのではないかという懸念があると記載されている。

机上の発想が疫学調査で疑いが濃厚となったため、欧州は自粛傾向であったということ。

日本の産婦人科学会って、ホルモン補充療法に異常なほど熱心だけど、これに関してあまり熱心じゃない

産婦人科診療ガイドライン；産科編　２０１１
http://www.jsog.or.jp/activity/pdf/gl_sanka_2011.pdf
神経管閉鎖障害と葉酸の関係について説明を求められたら（ｐ５１）

”・・・期待できる”の記載のみで、推奨するとは書いてない。
そして、発がん性に関してはコメント見当たらない

地域的効果：ロタウィルスワクチン接種後、病院便検体ロタウィルス検出頻度減少

インフルエンザウィルスでもいわれることだが、

 インフルエンザワクチン　ユニバーサル使用による抗生剤使用減少効果　2009年 08月 24日


インフルエンザワクチン義務化・廃止・任意化と学級閉鎖・病欠変化 2011年 06月 21日

小児思春期ワクチン接種で、地域のインフルエンザ半減 2010年 03月 10日

 小児へのワクチンはコミュニティー内の病原体循環を減らすことで、非ワクチン接種者へのベネフィットになる。


地域でのロタウィルスワクチン接種後、ある病院でのロタウィルスの出現頻度減少効果、およびそのウィルス・遺伝子型に変化が認められた


Indirect Protection of Adults From Rotavirus by Pediatric Rotavirus Vaccination
Clin Infect Dis. (2013) doi: 10.1093/cid/cis1010 First published online: January 23, 2013

ロタウィルスワクチンでも同様に効果が認められたという報告

シカゴのNorthwestern Memorial Hospitalで得られた検体を利用した報告
Rotaclone enzyme immunoassayで、便細菌培養のため採取した検体チェック

prepediatric impact era (2006–2007) と pediatric impact era (2008–2010)を比較


5788便検体のうち、4725が検討クライテリア合致、3530(74.7%)をロタウィルス検査のため保存

便検体からのロタウィルス出現頻度は、4.35%から2.24%へ減少
(相対減少率　48.4%;p=0.0007))

外来、入院患者でも同様の減少

年ごとの変動が、循環中ロタウィルス遺伝子型で見られた(ウィルス種 G2P[4]　24%、G1P[8], 22%　、 G3P[8], 11%、 G12P[6] 10%)

ロタウィルスが得られた成人の約30%は免疫不全状態

急性前縦靱帯損傷：再建術を急ぐ必要はない ただｓ、構成的リハビリテーションが前提

運動活発な若年層での前十字靱帯損傷は多く、重度の膝損傷ともなりえる。手術的再建・リハビリテーションの短期・長期アウトカムへの影響が話題となっていたとのこと。

ドロップアウトの少ない、高品質のランダム化トライアルでこの検討がなされ、早期手術介入＋リハビリテーションは必ずしも、リハビリテーション＋その後オプションとしての再建術に対して優れてるわけではないことがわかった。

Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial
BMJ 2013; 346 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f232 (Published 24 January 2013)
Cite this as: BMJ 2013;346:f232
Richard B Frobell, et. al.

活動性若年者の急性前十字靱帯損傷：acute anterior cruciate ligament (ACL) tearへの、リハビリテーション＋早期ACL再建とリハビリテーション＋オプション的後期ACL再建の比較

１２１名の若年、活動性ありの成人（平均年齢　２６歳）事前の非外傷性膝疾患による急性ACLの５年のフォローアップ


介入は、同様の構成的リハビリテーション

リハビリテーションに加え、
６２名　早期にACL再建
５９名　オプションとしての必要に応じての遷延的ACL再建


３０名（５１％）がオプションとしてのACL再建

KOOS4スコアはベースラインから５年後
・早期ACL再建群　４２．９点
・オプションACL再建群　４４．９点
（群差　２．０点、９５％信頼区間　−8.5 to 4.5;　 P=0.54 ベースライン値補正後）

５年後KOOS4スコアの群差認めず（ｐ＝０．４５）、同様にKOOSサブスケール、SF-35、Tegner活動性スケール、指標膝のレントゲン上の変形性関節症に差を認めず

関節半月手術数、その手術となる比率イベントまでの期間に差認めず

急性期治療による解析も同様であった

米国２つの調査：以前も現代も喫煙の死亡リスクは巨大で、深刻な公衆衛生問題

アメリカ国内研究だが、下段のごとく日本でも、死亡への関与は同等と考えられる。
一つは、１９８０年代、１９９０年代から２００４年までのコホートで、原因を問わない死亡リスクは、非喫煙者に比べ、喫煙者では３倍程度で、男女とも同様ということ。
もう一つの研究は世代別同時性比較分析で、死亡相対リスクやはり３倍弱という結論。

Jha P, et al "21st-century hazards of smoking and benefits of cessation in the United States" N Engl J Med 2013; 368: 341-350.

１９８０年代の研究から、米国民では、３５−６９歳の男女の死亡原因の２５％が喫煙のためと想定された。
１９９７−２００４年の１１万４千名弱の男性、８万９千名弱の女性の統計での推定
２５−７９歳で、非喫煙者の約３倍の死亡率（全原因）（女性　ハザード比　, 3.0; 99% 信頼区間 [CI], 2.7 to 3.3; 男性　ハザード比, 2.8; 99% CI, 2.4 to 3.1)

超過死亡の多くが悪性腫瘍、血管系、呼吸系、喫煙が原因となり得るその他疾患であった
２５−７９歳の生存確率は、非喫煙者で、現行喫煙者の約２倍　 (70% vs. 38% among women and 61% vs. 26% among men)

余命は現行喫煙者は、非喫煙者に比べ、１０年を超して短縮する

２５−３４歳、３５−４４歳、４５−５４歳で禁煙した成人は、喫煙継続者に比べ、それぞれ、約１０年間、９年間、６年間余命がのびる。

Thun M, et al "50-year trends in smoking-related mortality in the United States" N Engl J Med 2013; 368: 351-364.

米国では、２０世紀において、喫煙による疾患リスクは、まず男性で、次に女性で膨大化した。どの程度のリスクだったのか？

現行喫煙者の非喫煙者比較相対リスクとして、肺がん死は、男性において、１９６０年代　2.73、１９８０年代 12.65、現在のコホート 25.66

同時コホートで、男女現行喫煙者はともにCOPD　(男性　25.61 、 女性　22.35)、虚血性心疾患(男性　2.50 、女性　2.86 )、卒中（病型問わず） (男性　1.92 、女性　 2.10)、全原因組み合わせ (男性　2.80 、女性　2.76)

ほぼ全年齢層で男性喫煙者によるCOPDによる死亡率が増加し続け、喫煙の期間・暴露強度の層別ごとに応じた増加である。

５５−７４歳の男性、６０−７４歳女性において、全原因死亡率は現行喫煙者では非喫煙者の少なくとも３倍。
禁煙はどの年代でも劇的に死亡率を減少させる

Additional source: New England Journal of Medicine
Source reference:
Schroeder S "New evidence that cigarette smoking remains the most important health hazard" N Engl J Med 2013;368: 389-390.

上記２つのエディトリアル：米国の喫煙と健康の状況を死亡率の時間経過トレンドで示した報告を解説し、喫煙がやはり巨大な公衆衛生上の問題ということを示している。とくに、女性の肺がん死が乳がん死を上回ることと治療困難さを考え憂慮と対策を助言している。

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日本でも同様

前向きコホート:日本でも喫煙者は10年ほど生命予後短くさせる・・・　以前の報告は若年喫煙少なかった時代のデータが主 2012/10/25


こういう疫学的調査を無視したい人は結局は無視する。問題は、行政や政治家がまともにこの公衆衛生上の問題をいかに正面から取り組むかである・・・日本じゃ期待できないけど・・・

 

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追記
Google newsをみると取り上げてる、在京新聞社　産経のみ・・・　これで公共性があるといえるのだろうか？　朝日・毎日・読売って、JTの方しかみてないんだろうなぁ

禁煙、まだ間に合う？ ４０歳までなら余命正常化
MSN産経ニュース      
米医学誌「ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン」電子版は２４日、４０歳前後までに禁煙に成功した人は、喫煙により縮んだ平均余命を、非喫煙者並みに取り戻せるとする米国やカナダの専門家による研究結果を掲載した。 喫煙者の平均余命は、喫煙したことがない人に ...


禁煙、まだ間に合う？ ４０歳までなら余命正常化
千葉日報     

喫煙者の寿命は10年以上短く
ウォール・ストリート・ジャーナル日本版    

2009パンデミックインフルエンザ：妊娠中ワクチンの胎児への安全性確認

2009年インフルエンザA1N1パンデミックのとき、妊娠女性が重症インフルエンザリスク状態となった。妊娠中のワクチン投与の安全性に逸話的に関心が高まったための調査とのこと。

インフルエンザによる胎児死亡リスク増加確認とともに、ワクチンの安全性確認

Risk of Fetal Death after Pandemic Influenza Virus Infection or Vaccination
Siri E. Håberg, et. al.
N Engl J Med 2013; 368:333-340January 24, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1207210

ノルウェーの国内登録データを利用し、Cox比例ハザードモデルで胎児死亡ハザード比を算出
登録妊娠117347（2009−2010）
胎児死亡は1000出産あたり4．9
パンデミック期間中、妊娠女性の54％が第2、第3トリメスターでワクチン接種と記載
妊娠中ワクチン接種は実質的にインフルエンザ診断リスク減少（補正ハザード、 0.30; 95% 信頼区間 [CI], 0.25 to 0.34)

インフルエンザ臨床診断女性のうち、胎児死亡リスクは増加　(補正ハザード比, 1.91; 95% CI, 1.07 to 3.41)

胎児死亡リスクは妊娠中ワクチンで減少、しかしこの減少は有意差認めず　(補正ハザード比, 0.88; 95% CI, 0.66 to 1.17).

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だが、反ワクチングループは、有効性が確認されなかったと喧伝するに違いない

LoDoCoトライアル：コルヒチン 二次予防効果

ケアネットでは、この論文のＡＨＡ発表分・・・紹介されてるようだ・・・

日本でほとんど報道されなかった驚愕のインパクト、冠動脈疾患の二次予防に対するコルヒチンに迫る！

http://www.carenet.com/news/general/carenet/33017
 

なかなかの衝撃ぐあいではある・・・


Low-Dose Colchicine for Secondary Prevention of Cardiovascular Disease
Stefan M. Nidorf, et. al.
J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):404-410. doi:10.1016/j.jacc.2012.10.027

前向きランダム化交叉盲検エンドポイントデザイン

532名の安定冠動脈疾患（アスピリン　and/or クロピドグレル　93％、スタチン　95％服用）

コルヒチン　0.5 mg/日と、非コルヒチン投与で、中央値3年間経過フォロー

プライマリアウトカムは急性冠症候群、院外心停止、非心臓代謝性虚血性卒中

プライマリアウトカム
・　コルヒチン群　15/282
・　対照群　40/250
ハザード比　0.33　95％信頼区間　0.18-0.59　Ｐ＜０．００１
ＮＮＴ　１１

事前選別セカンダリon-treatment解析で、32名（11％）を除外（腸管不耐症による30日以内中断、治療開始しない7例除外）でプライマリアウトカムは　4.5％　ｖｓ　16％
ハザード比　0.29；95％ＣＩ　0.15-0.56；Ｐ＜０．００１）

Freedom from the primary outcome (acute coronary syndrome, out-of-hospital cardiac arrest, or noncardioembolic ischemic stroke) by treatment. CI = confidence interval; HR = hazard ratio.

“post-hospital syndrome”：高齢者では入院が次の入院を誘発する

心不全、急性心筋梗塞、肺炎入院後30日めの再入院率減少のための戦略ガイド改善のため、再入院診断、再入院タイミング、患者年齢、性別、人種の検討が必要。
2007-2009年のmedicare fee-for-service（個別医療費用）解析


特定の高齢者は、入院をすると、退院後も次の入院を生じやすい

老人は一度入院すると新しい病気を引き起こし、退院後数日から数週間後して再入院を生じる。５分の１程度が退院後30日以内に再入院となる。


これが新しい知見だという（http://www.usatoday.com/story/news/nation/2013/01/22/patients-post-hospital-syndrome/1853813/）

彼らは、“必ずしも初回入院病名再燃ではなく、多くの場合は、新しい問題が生じたためであり、入院というトラウマから生じたもの”と表現している。
たとえば肺炎入院から始まった患者は、退院後体力低下し、転倒し、骨折を生じやすくなる。

いわば、“post-hospital syndrome”と名付けられるかもしれないと・・・


Diagnoses and Timing of 30-Day Readmissions After Hospitalization for Heart Failure, Acute Myocardial Infarction, or Pneumonia FREE
Kumar Dharmarajan,  et. al.
JAMA. 2013;309(4):355-363. doi:10.1001/jama.2012.216476.

2007年から2009年

退院後30日め再入院比率、累積期間（day 0-3、0-7、0-15、0-30）で生じる最頻度再入院病名、そして連続入院期間（day 0-3、4-7、8-15、16-30）で調査
再入院診断病名毎の再入院までの期間
人種的特性、再入院診断名、タイミングとの関連を検討


・心不全入院 1,330,157の後、30日めの再入院 329,308を認めた（再入院率　24.8％）
・急性心筋梗塞入院  548 834の後、30日目再入院 108,992 を認めた（再入院率　19.9％）
・肺炎入院 1,168,624の後、30日目再入院 214,239を認めた（再入院率　18.3％）


これらの病態全体での再入院比率では、心不全入院を指標とする場合　35.2％、同様に、急性心筋梗塞入院を指標とする場合　10.0％、肺炎入院指標では　22.4％。

すべての30日内再入院のうち、15日以内が多く、心不全コホート　61.0％、急性心筋梗塞コホート　67.6％、肺炎コホート　62.6％

再入院診断の多様なスペクトラムは退院後の累積・連続期間でも同様に広汎。
30日間の再入院中央値は心不全　12日、急性心筋梗塞　10日、肺炎　12日
これらは、共通の再入院診断となる。
再入院診断やタイミングは年齢、性別、人種に関してばらつきなし

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現場の人間なら知ってることだと思う。厚労省の役人や政治家や“国民会議”の出席者は知らない。


この“病院による入院誘発症候群”は、再入院による入院料費用の逓減ということで、再入院を受け入れた病院側にペナルティーが行く・・・