若年発症はげは、前立腺がんリスク増加と相関

アフリカ系米国人だけの研究だが、
若年発症禿頭と前立腺がんリスクの関連性があきらか

しかしながら、アンドロゲン代謝との関連性は示せず、消化不良な報告となっている

Relationship of Early-Onset Baldness to Prostate Cancer in African-American Men
Charnita Zeigler-Johnson, et. al.
Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2013: 22 589-596

若年発症禿頭は、前立腺がんのオッズと相関[OR = 1.69; 95% 信頼区間(CI), 1.05–2.74]
前頭部禿頭は、進行病期（(Gleason 7+.）(OR   = 2.61; 95% CI, 1.10–6.18) 、高grade  (OR = 2.20; 95% CI, 1.05–4.61)腫瘍と相関。
前立腺がん60歳未満診断男性では、前頭部禿は進行病期 　(OR = 6.51; 95% CI, 2.11–20.06)、高 grade (OR = 4.23; 95% CI, 1.47–12.14)と相関

喫煙、年齢中央値、病型不問禿頭での相関性を認めた　 (P = 0.02)

アンドロジェン関連遺伝子も調査されているが、関連性明確ではなく、加齢と喫煙が関与示唆。

アンドロジェン代謝genotypingデータで、CYP3A43*3 と前立腺がん (OR 0.32, 95% CI 0.15 〜 0.70)との逆相関認める、他のgenotypeとは相関認めず

非はげ若年男性では、以下の3つの要素で、前立腺がん有意相関

家族歴あり: OR 2.04
喫煙歴あり: OR 0.37
CYP3A43*3 genotype: OR 0.21

combo pill（合剤）発展途上国ビジネスについての解説/日本の合剤＝先発扱いはおかしい

combo pill、すなわち、合剤について

Combination Therapy to Prevent Cardiovascular Disease
Richard Smith, et. al.
JAMA. 2013;():1-2. doi:10.1001/jama.2013.3180.

combo pillは、インド、メキシコ、中南米で利用できるようになった。
これは、系統的なスクリーニングのため多くが診断されず、診断されても多くが治療されない。治療利用できず、面倒なレジメンに従う余裕がなく、個別的治療コントロールとは全く異なるやや乱暴な含有量固定化法
ジェネリック製薬製造で可能で費用も安く済み、マーケッティングリソースの少ない発展途上国で利用しやすい、薬剤提供としてやりやすく、製造業にとって多くの利益性がある。そのため、広汎に広がる可能性がある。

一方、従来のエビデンスが利用できないはずで、アウトカム研究なされていない不透明さがある

現在進行形のトライアルとして、TIPS-3と HOPE-3を紹介している。


以下のAHAでの報告

あらゆる薬剤がcombo pillで一つになると、服用しやすくなる。AHAセッションでの報告
抗血小板薬、コレステロール降下薬、降圧剤など併用が多い。
問題は心血管疾患予防に対して、固定用量設定の意義が不明なこと。
高所得国の場合、米国では、約50％がこの種の全薬剤服用が必要。一方、低・中所得国では5−20％とのこと。

2000名の男女（平均年齢62歳）の心血管疾患ありのヨーロッパ、インド住居者対象の15ヶ月間平均フォローアップ
combo pill（アスピリン、スタチン、2剤降圧剤）使用と、通常の剤型使用と比較
combo pillのほうがアドヒアランス1/3改善、血圧・コレステロール値も改善


American Heart Association. 
People more likely to take heart medicines in combo pill: American Heart Association late-breaking clinical trials report.
http://newsroom.heart.org/news/people-more-likely-to-take-heart-240422.
Published November 5, 2012. Accessed January 25, 2013

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日本でも、合剤増加してきている。用量を調整しにくいという弊害と名前が覚えにくい。増量・減量のため、単剤併用へ変更が面倒。
日本での合剤特殊事情として、製薬会社にとっては好都合なようで、ジェネリック成分なのに開発コスト激減してるはずなのに先発扱いにできる。
薬品会社の事情最優先にしている現在の薬剤行政の矛盾が表面化する合剤取り扱い。
医療費削減したいのなら、ジェネリック薬価を国際基準にすべきで、「合剤、即、先発」などというのは、厚労省がのたまう「成分同一なら効能効果一緒」という宣言に矛盾する。いんちき薬剤行政が具現化している、日本の薬事行政。

MRIオーダー：頭痛時使用にくらべ、腰椎でのMRI乱用が目立つ 、特に、家庭医に目立つ

MRIの過剰使用が問題になってきているとのこと、頭痛のための椎体検査・頭部へのMRIについて、不適切な検査が頻回かどうか調査し、外来患者への適正な必要性を検討した報告

Overuse of Magnetic Resonance Imaging
Derek J. Emery,  et. al.
JAMA Intern Med. 2013;():1-3. Published online March 25, 2013

Letter報告のため、Medscape(http://www.medscape.com/viewarticle/781381)記事

近年のMRI数は劇的増加してきたが、腰椎MRIと臨床的サイン・症状との関連性は乏しくなってきた。と不要なMRI検査を排除することで有害性リスクを減少させ、コスト削減をすべきと説明。

腰椎、頭部の２つの専門委員会を立ち上げ、専門メンバーが9点スケールで、１−３が不適切、4−6が不明、7−9が適切というポイントでrating評価、それぞれ1000のMRIを検討。

腰椎MRIに関し、適応適切だったのは　443（44.3％）、不適切は285（28.5％）、残り272(27.2%)は適応不明。

家庭医が最も悪い成績で、 MRIスキャンのわずか33.9％で適応適切だったに過ぎず、対して、他の専門医師では58.1％

下肢術後・腰痛については、適切例160/167（95.8％）だったが、スキャン施行のわずか16.7％のみで、残り833例は、意味不明・不適切適応確率は、適切適応とのratingされた確率の3倍となった 。

一方、頭痛に関するMRIオーダーの大多数の82.8％は適切で、不適切9％、不明8.2％

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家庭医・総合医が正しい医療をするわけじゃないらしい・・・


腰椎MRIに関する適正使用ガイドライン例
http://www.lni.wa.gov/claimsins/Files/OMD/MedTreat/Imaging/LBchecklist.pdf

日本でもこういうチェックリストが必要と思う

プライマリケアでの誤診の分析：対診時プロセス省略が主な理由

以下の報告を利用して医師たちは誤診をするものとあげつらうものも多いだろう。しかし現実にはそう単純なものではない

診断過程は必ずしも明確なものではなく、科学的解釈も不十分。意思決定には時間的制限・不明瞭差を伴う情報の限界が有り、症状・徴候での診断では経験不足・助言不十分な状況が存在する

という解説記事(http://www.physiciansnews.com/2013/02/26/missed-medical-diagnosis-common-report-faults-poor-doctor-patient-encounters/)を先に紹介する。


Types and Origins of Diagnostic Errors in Primary Care Settings
Hardeep Singh, et al.
JAMA Intern Med. 2013;173(6):418 
doi:10.1001/jamainternmed.2013.2777

目的 プライマリケアでの疾患見逃しの種類や確定診断過誤に関する診断過程を明確にし、そして、記録レビューが将来の調査として寄与する要素を明らかにできるか明確にする

デザイン 診断過誤カルテ記録レビュー（2カ所（高齢者在郷軍人相手が主:site A、より若年者あいての家庭医:site B）での電子カルテベーストリガーにて検知）。トリガーは、患者のプライマリケア指標受診後の計画外受診パターンに基づく

セッティング  A large urban Veterans Affairs facility and a large integrated private health care system.

被験者  プライマリケア受診検知誤診の190ユニーク・インスタンスに焦点を当て、2006年10月1日から2007年9月30日まで

主要アウトカム測定  カルテレビューを通して、指標受診時の症状に関するデータ収集、見逃し診断の種類、プロセスの省略、関連可能性寄与要素、過誤による有害性要素

結果  　190例中、68のユニークな診断ミス検出

多くの誤診はプライマリケアでの多い病態であり、肺炎(6.7％）、非代償性うっ血性心不全（5.7％）、急性腎不全 (5.3%)、がん（原発性）(5.3%)、 尿路感染・腎盂腎炎（4.8％）

プロセス省略の多くは、対診時：patient-practitioner clinical encounter (78.9%) だが、紹介に関連するもの（19.5％）、患者関連要素（16.3％）、診断情報のフォローアップ・追跡(14.7%)、診断検査のパフォーマンス・解釈（13.7％）

プロセスの一つ以上で問題なのは、43.7％

対診時のプロセス省略の内容は、主に、病歴聴取（56.3％）、検査（47.4％）、and/or 追加検査ワークアップのための診断検査オーダー(57.4%)。

多くの過誤は中等〜重度有害事象可能性と関連

結論・新知見  　今回研究の診断過誤は通常の疾患広汎対象で、しかも有害事象を生じる可能性があるもの。　多くの過誤は、 対診（patient-practitioner clinical encounter）の時のプロセス省略によるものである。これらミスに対する予防介入としては、診断横断的な普通のありふれた寄与要素をターゲット化する必要があり、特に、patient-practitioner encounterに関するデータ集積・合成をターゲット化すべき。

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"$1 triton" problemは、日本では簡単・・・全部医者が悪いで済むから・・・

EF低下心不全：スピロノラクトンの効果はNYHA I-IIではネット・ベネフィットありとは言えない

　糖質コルチコイド受容体拮抗剤(MRA)は死亡率減少効果を示すが、無作為比較試験から、ネットのベネフィットは一般化できず、エプレレノン（セララ）は軽症心不全では検討されているが、スピロノラクトンでは検討されてない。スピロノラクトンが死亡率減少をより広汎な同時代対象の心不全・駆出率減少例、特にNYHA I-IIに対しても、ネット・ベネフィット適応できるか？

結論から言えばNo!　

相反する報告もあり

心不全：NYHA Class I、IIでもスピロノラクトンにベネフィット認める 　2010年 11月 03日 

 さらに、 エププレレノン投与・EMPHASIS-HF試験 (N Engl J Med 2011; 364:11-21)にかかわらず、ガイドラインでは、NYHA　III-IVにのみガイドライン記載であった。

結果的には賢明な選択？
だが、左室機能障害心不全：メタアナリシス：糖質コルチコイド受容体拮抗剤は心血管突然死リスク減少効果　2013/03/26　の件も、ネットベネフィットの一つとして考えなければならない。

Association of Spironolactone Use With All-Cause Mortality in Heart Failure
A Propensity Scored Cohort Study
Lars H. Lund, et. al.
Circulation: Heart Failure. 2013; 6: 174-183 Published online before print February 5, 2013, doi: 10.1161/​CIRCHEARTFAILURE.112.000115 

前向き18,852名（71± 12歳、女性　28％）、NYHA I-IV（駆出率 < 40%)

スウェーデンの登録データ（ Swedish Heart Failure Registry 、 2000 〜　2012　）
スピロノラクトン　n=6551、　非使用 n=12301
スピロノラクトン治療 propensityスコアを41共役要素から導いた

propensity score補正、propensity scoreマッチ化Cox回帰評価

感度・残存共役要素解析施行、NYHA I-II、III-IVサブグループ分け分析

1年生存率は、治療 83% vs 無治療 84% (log rank p < 0.001)

propensity score補正後、スピロノラクトンハザード比は、1.05 (95% 信頼区間, 1.00-1.11 ; p = 0.054 )

スピロノラクトンはNYHA状態と相互作用がある ( p < 0.001)
NYHA I-IIでは、propensity score補正後、ハザード比は、 1.11( 95% 信頼区間, 1.02-1.21, p = 0.019)

左室機能障害心不全：メタアナリシス：糖質コルチコイド受容体拮抗剤は心血管突然死リスク減少効果

スピロノラクトンなどのMRA(糖質コルチコイド受容体拮抗剤）はアルドステロンのアンタゴニスト作用を有する。心臓突然死減少は、RALE（N Engl J Med 1999; 341:709-717　September 2, 1999）でも認められた。

駆出率低下型心不全の心臓突然死減少のメタアナリシス確認といったところか・・・
 
Effects of Mineralocorticoid Receptor Antagonists on the Risk of Sudden Cardiac Death in Patients With Left Ventricular Systolic Dysfunction
A Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
Srinivas R. Bapoje, et. al.
Circulation: Heart Failure. 2013; 6: 166-173 Published online before print February 12, 2013, doi: 10.1161/​CIRCHEARTFAILURE.112.000003  

 左室駆出率　45％以下の患者、MRA(糖質コルチコイド受容体拮抗剤）と対照のランダム比較、心臓突然死（SCD)、総・心血管死亡率アウトカム報告

８つの出版物、11,875名クライテリア合致

これらのうち、６つはSCD・心血管死亡率、7つは総死亡率のアウトカム
heterogeneityがこれらで報告されず

MRA治療患者は対照比較で、SCD経験オッズ比23％低下 　(オッズ比, 0.77; 95% 信頼区間, 0.66–0.89; P=0.001)
心血管死亡率  (0.75; 95% 信頼区間, 0.68–0.84; P＜0.001)でも、総死亡率(odds ratio, 0.74; 95% 信頼区間, 0.63–0.86; P＜0.001)

出版バイアスが観察されるが、トリム試験・フィル試験でも変化認めず、このバイアスは故にたいしたことない。

前向きパーキンソン病調査：軽度認知機能障害合併はその後の認知症リスク高いが、

パーキンソン病におけるMCIの意義

住民ベース研究： ノルウェー ParkWest研究

認知症発生率

MCIなしのパーキンソン病の場合、3年後、1000人年あたり20.5例
MCIありのパーキンソン病の場合、３年後、1000人年あたり98.9例

これは確認的な知見だが・・・

”MCI　→　認知症”という一方向ではないということも判明し、価値ある知見である。

Prognosis of Mild Cognitive Impairment in Early Parkinson Disease
The Norwegian ParkWest Study
Kenn Freddy Pedersen, et. al.
JAMA Neurol. 2013;():1-7. doi:10.1001/jamaneurol.2013.2110.

　ベースラインでMIC有りのパーキンソン病患者は、MCI無しの場合に比べ、相対リスク　39.2 [ 95%CI, 5.2-296.5](10/32 [27.0%] vs 1/45 [0.75%])
　ベースラインMCIのうち、フォローアップ中正常状態へ回帰　8/37(21.6%)
　1年後受診MCIは認知症発症リスクと相関(認知症発症率　10/36[27.8%] vs 正常認知機能回帰 7/36 [19.4%]
 しかし、ベースライン・1年後受診時持続MCI　22名中、認知症発症10 45.5%)、正常回帰例はわずか2名（9.1％）