医療系勉強日記

2013年11月13日水曜日

特発性肺線維症　診断管理ガイドライン：ATSポケット出版

Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Guidelines for Diagnosis and Management
An ATS Pocket Publication
www.nxtbook.com/nxtbooks/md_conference_express/ATSIPF/#/24

e.g.)
治療

2013年ACC/AHA関連ガイドライン：動脈硬化疾患・コレステロール治療、心血管疾患リスク・ライフスタイル、肥満・体重過多

その後議論となった以下も参照のこと　
↓
"CAlculator-gate": 心血管疾患予測式　リスクかさ上げ問題 http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/11/calculator-gate.html

2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

J Am Coll Cardiol. 2013;():. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002

・動脈硬化性心血管疾患イベント１０年の新しい予測式
・３０年後のリスクを見越した計算式、２０−５９歳という若年者のリスクを重視

・スタチンのエビデンスがダントツ
・スタチン治療特にベネフィットあり→

○　動脈硬化性心血管疾患既往
○　LDL 190 mg/dL以上（家族性を含む）
○　４０−７５歳の糖尿病（動脈硬化性心血管疾患既往なくても、LDL 70-189mg/dLでも）
○　１０年心血管疾患リスク新予測式で、７．５％以上で、LDL 70-189 mg/dL

・スタチン強化療法（LDL　半減）は動脈硬化性心血管疾患既往群及びLDL 190mg/dL群で適応
・糖尿病患者では、高・中程度強化スタチン治療用いるかはリスク公式で判断

2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults

J Am Coll Cardiol. 2013;():. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.003

・フルーツ、野菜、全粒穀物、低脂肪乳製品、legume（豆類）、魚、家禽(poultry)、ナッツ(nuts)、糖・糖加飲料・レッドミートを少なくする、いわゆる、DASHやMediterranean dietに沿った食事指導
・飽和脂肪酸・トランス型脂肪酸制限のエビデンスあり
・身体活動・運動のエビデンス(2008年・Department of Health and Human Servicesガイダンス)により、40分以上・週３−４日の中等度・高度運動を推奨

2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and The Obesity Society

J Am Coll Cardiol. 2013;():. doi:10.1016/j.jacc.2013.11.004

・指標として、BMIを、まず優先。ウェスト系測定はその後。心血管疾患リスク・糖尿病・死亡リスクでもその順に重視。
・減量−３％から−５％でも、臨床的ベネフィットあり
・ガイドラインには特異的減量食事指導のどれが望ましいか、優先度は記載無く、カロリー摂取のみを基本とし、患者の好み・健康状態に従ったものとする
・減量達成のためのライフスタイル介入に関して、６ヶ月以上のダイエット・運動のカウンセリングを含み、強く推奨
・最も強い推奨は、on-site、トレーニングを受けた医療専門家によるon-siteの包括的プログラム
・減肥手術は、肥満関連合併症がある場合BMI 35以上、無い場合でも４０以上の場合に適切なオプションとなる

急性腎障害リスク：カルシウム拮抗剤にクラリスロマイシン併用でリスク増加

Cytochrome P450 3A4 (CYP3A4; EC 1.14.13.97) により代謝されるカルシウム拮抗剤(CCB)。相互作用が問題となり、特に、CYP3A4が関連し、クラリスロマイシンはこれを阻害する。アジスロマイシンには阻害作用を認めない。２つのマクロライドは対照的。

Calcium-Channel Blocker–Clarithromycin Drug Interactions and Acute Kidney Injury

Sonja Gandhi, et. al.
JAMA. Published online November 09, 2013. doi:10.1001/jama.2013.282426

CCB処方（アムロジピンが半数）

CCB処方に追加、クラリスロマイシン vs アジスロマイシンの急性腎障害(AKI: acute kidney injury)発症リスク　：　 (420 / 96 226 [0.44%] vs 208 / 94 083 [0.22%]; 絶対的リスク増加 0.22% [95% CI, 0.16%-0.27%]; オッズ比 [OR], 1.98 [95% CI, 1.68-2.34])

サブグループ解析にて、リスクはジヒロドピリジン(DHP)系、特に、ニフェジピンでそのリスクが高い　(OR, 5.33 [95% CI, 3.39-8.38]; 絶対的リスク増加, 0.63% [95% CI, 0.49%-0.78%]

クラリスロマイシンと同時処方にて、低血圧による入院リスク増加　 (クラリスロマイシン処方　111 / 96 226 [0.12%] vs アジスロマイシン処方　68 / 94 083 [0.07%]; 絶対的リスク増加, 0.04% [95% CI, 0.02%-0.07%]; OR, 1.60 [95% CI, 1.18-2.16])
全原因死亡率増加　 (984 / 96 226 [1.02%] vs 555 / 94 083[0.59%]; 絶対的リスク増か, 0.43% [95% CI, 0.35%-0.51%]; OR, 1.74 [95% CI, 1.57-1.93])

クラリスロマイシンとCCB各種とAKIリスク

CKD、スタチン使用はリスク増加に関連せず
↓
CKD、スタチン使用、AKIリスク

【ついでに】

FDA安全性情報：フルオロキノロンの恒久的神経障害　2013/08/16　に関連して、より具体的FDAの安全性情報が出されている

【糖尿病患者における、キノロン系薬剤と末梢神経障害】
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm365302.htm

・levofloxacin (Levaquin), ciprofloxacin (Cipro), moxifloxacin (Avelox), norfloxacin (Noroxin), ofloxacin (Floxin), and gemifloxacin (Factive)処方受けてるものに注意を呼びかけ
・末梢神経障害兆候あれば、中止すべき

ベネフィット・リスクを考え、同薬剤第一選択と判断される場合は使用すべきで、特に、COPD急性増悪などでは死亡率アウトカムに関わるわけで、安直に、同種薬剤差し控えはかえって危険と私は思います。
ただ、　逆に、上気道炎への処方適応は、慎重に・・・という趨勢だと思います。

2013年11月12日火曜日

米国予防医療サービス専門作業部会：サプリメントによる心血管疾患・がん予防ベネフィット有無エビデンス存在せずと推奨案

米国予防医療サービス専門作業部会（the U.S. Preventive Services Task Force）：USPSTFの「心血管疾患、がん一次予防に対するビタミン、ミネラルサプリメントへの賛否推奨するほどのエビデンスは、いまだ存在しない」とアップデート推奨（案）

さらに、βカロチン使用に関しては肺がんリスク増加するが、ベネフィットのエビデンス欠如故、心血管疾患・がん予防使用に反対する推奨を再確認。

2003年の推奨との変化は、ビタミンEを心血管疾患、がん予防使用反対すべきエビデンスが存在すること。

栄養不足のない健康成人への一次予防ガイダンスであり、葉酸を含む日々のサプリメント投与により妊娠、妊娠可能性のある女性では、神経管欠損を予防する可能性があり、この一群は例外。

"Vitamin and mineral supplements in the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: an updated systematic evidence review for the U.S. Preventive Services Task Force"
Fortmann S, et al
Ann Intern Med 2013.

＜推奨ステートメント案＞

USPSTF "Vitamin, mineral, and multivitamin supplements for the primary prevention of cardiovascular disease and cancer: U.S. Preventive Services Task Force draft recommendation statement" 2013.
http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/draftrec2.htm

マスゴミさんたち・・・ちゃんと、報道してよね、ロイター様が報道してるんだから
・・・こういうサプリメントの問題は無視する日本のマスコミの常道

Supplements may not guard against cancer, heart disease BY ANDREW M. SEAMAN NEW YORK Mon Nov 11, 2013 5:13pm EST http://www.reuters.com/article/2013/11/11/us-supplements-cancer-idUSBRE9AA10920131111

生涯教育：GLP−１アゴニスト：インスリンとの併用

生涯学習：併用としてのインスリン治療新しいアプローチ

GLP−１アナログの種類と、インスリン併用に関する学習

From Medscape Education
New Approaches to Insulin Therapy in Combination CME
Tim Heise, MD; Stephen Gough, MD, FRCP; Chantal Mathieu, MD, PhD; Juris J. Meier, MD, FRCP Edin; Tina Vilsbøll, MD, DMSc
Faculty and Disclosures
CME Released: 11/01/2013; Valid for credit through 11/01/2014

http://www.medscape.org/viewarticle/813146?src=wnl_cme_revw

・GLP−１受容体アゴニストとの併用

http://www.medscape.org/viewarticle/813146_2

・GLP−１アゴニスト＋基礎インスリン

http://www.medscape.org/viewarticle/813146_3

IDegLira combinationとそれぞれの比較

・インスリン治療障壁克服：flexible dosing

http://www.medscape.org/viewarticle/813146_4

・インクレチンとインスリン併用：臨床的実践上の考察

http://www.medscape.org/viewarticle/813146_5

短時間作動vs長時間作動GLP-1RA

食後高血糖（短時間作動：exenatide（バイエッタ、ビデュリオン）、lixisenatide（リキスミア））

空腹時高血糖：消化管障害の可能性、投与量柔軟性（長時間作動性：liraglutide（ピクトーザ）、exenatide LAR（ビデュリオン皮下注用2mg））

インスリンとGLP-1アゴニスト併用に関する優れたデータ

基礎インスリンにインクレチン作動薬追加の順番？それとも逆の順番？

ケイ酸ジルコニウム：高カリウム血症治療薬トライアルにて有効性・安全性確認

ケイ酸ジルコニウム

ZS-9のPIIIトライアル (Safety & Efficacy of Zirconium Silicate in Chronic Kidney Disease or Moderate Kidney Dysfunction With Mild Hyperkalemiahttp://clinicaltrials.gov/show/NCT01493024)

高カリウム血症に対しては、主に、臨床の場では、ケイキサレートが用いられているが、耐用性・有効性に限界がある
カリウムへの高選択性の無機カチオン交換作用があり、従来の薬剤の９倍の効率とのこと

American Society of Nephroloy
Source reference: Ash SR, et al "Safety and efficacy of ZS-9, a novel selective cation trap, for treatment of hyperkalemia in CKD patients" ASN 2013; Late-Breaking Abstract.
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ASN/42851

トライアルは、７５３名のCKD有無問わず、投与量４種とプラシーボ
プライマリエンドポイントは、４８時間後の血中カリウム低下

・ 2.5 gm -0.46 mEq/L 　p　＝ 0.009
・5 gm - 0.54 mEq/L　p　＜　0.0001
・10 gm -0.74 mEq/L　p　＜　0.001

耐用性良好で、１２日間継続後も、胃腸障害プラシーボと同様

18−24歳若年者うつ：スーパーバイズされた運動訓練＋動機付けインタビュー　劇的効果

Source reference: Callister R, et al "12-weeks supervised exercise training plus motivational interviewing can reduce depression symptoms in youth with major depressive disorder" SFN 2013; Abstract 13.02.
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/SFN/42852

１８−２４歳・うつ対象とした、小規模パイロット研究

１回のみの簡易動機付けインタビュー（臨床心理士による運動への動機付け、目標達成補助、定期的運動障壁要素評価、運動障壁要素除外戦略、社会的サポート資源発見、全般的活力復活試み）
３−６名の小グループ分け、個別トレーナー週３回面会し、pedometer記録、日々オンライン記録（気分、運動量）記録、さらに週２回の気分スクリーニング検査

運動により、うつ重症度を６３％減少し、１２週間プログラムでうつ消失８３％という夢のような報告(the Society for Neurology meeting オーラル発表)

メタアナリシスによる運動の効果とずいぶん開きがある

メタアナリシス解析と神経生物学的メカニズム：運動のうつ・不安への効果量 http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/11/blog-post_165.html

Beck Depression Inventory scoreは、上体筋力 (r=0.69, P=0.001)、ジム・セッション参加度合い(r=0.39, P ＜ 0.01)
被験者除外は自殺願望、精神疾患合併、頭部外傷など、重度・複雑な症例は除外されている。

小規模パイロット研究逸脱例なのか？それとも、選択的例での普遍的効果なのか？

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