【またしてもインチキガイドライン】JSH2014：高齢者高血圧・・・日本独特の前期・後期高齢者年齢区分を無理矢理導入し、エビデンスを欠くガイドライン

JSH2014　第8章「高齢者高血圧」

65−74歳「前期高齢者」、75歳以上｢後期高齢者該当｣という日本独特の区分をそのまま採用しているが、参考文献をみると、60歳以上(メタアナリシス）、80歳以上(HYVET研究）など、「〜74歳、75歳以上」という区分によるプライマリな検討はない。


またしても、エビデンス無き、年齢区分が・・・

エビデンスと一致した区分をするくらいの知性は持って欲しい・・・学会のお偉い方々。


似たようなアホガイドライン
↓
数値の切りが悪かったり、通信簿みたいだと基準を変える・・・アホ学会　
http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/05/blog-post_21.html

【英国健康調査：果物より野菜！】果物・野菜摂取は癌・心血管疾患予防的、野菜・サラダの方が果物死亡率減少効果あり、冷凍・缶詰果物は死亡率増加的

果物より野菜！


7.5年間平均2001年から2008年の35歳へ補正年齢6万5千名超のライフスタイルデータ分析。野菜は、疾患予防的で、2−3portion単位摂取で、死亡リスク　19％減少だが、果物は10％程度と、野菜に軍配！



e.g. 果物portion sizeは80g、
http://www.nhs.uk/livewell/5aday/documents/downloads/5aday_portion_guide.pdf


Fruit and vegetable consumption and all-cause, cancer and CVD mortality: analysis of Health Survey for England data
J Epidemiol Community Health doi:10.1136/jech-2013-203500

果物と野菜摂取は、全原因死亡率減少と相関（補正ハザード比　７＋　portion単位補正　0.67（95％ CI, 0.58 to 0.78) (参照カテゴリー < 1 区分）
 

この相関はベースライン1年内死亡除外後さらに増加（0.58、　0.46 to 0.71)
 

果物と野菜摂取は、癌、心血管疾患と逆相関　 (0.75 (0.59–0.96)、0.69 (0.53 to 0.88))


野菜は、果物より死亡率への関連強い　 (HR for 2 to 3 portions 0.81 (0.73 to 0.89) 　vs　0.90 (0.82 to 0.98))
 

野菜摂取、サラダ摂取が最も予防効果あり　 (0.85 (0.81 to 0.89) per portion、0.87 (0.82 to 0.92) per portion) 

 

一方、冷凍/缶詰フルーツ摂取は死亡率増加と正相関　(1.17 (1.07 to 1.28) per portion)

胸痛患者心筋梗塞：高感度cTnT 陰性的中率ほぼ100％

高感度トロポニンＴ(TnT hs)の、rule-in、 rule-out、 observational zone分析　http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/08/tnt-hsrule-in-rule-out-observational.html

・・・という以前の報告


高感度心臓トロポニン(hs-cTnT)　5ng/L、虚血性所見のCGなら、ED受診の心筋梗塞 除外可能か？


胸痛訴えで、hs-cTnT解析1回でも行った患者を検討



Undetectable High Sensitivity Cardiac Troponin T Level in the Emergency Department and Risk of Myocardial Infarction
Nadia Bandstein, et. al.
J Am Coll Cardiol. 2014;():. doi:10.1016/j.jacc.2014.03.017

初回 hs-cTnT　< 5 ng/L未満の8907名(61%)、 5 - 14 ng/L 21%、　>14 ng/L　18％を含む、14，636名検討。

フォローアップ30日間において、検出不応レベル hs-cTnT患者39名(0.44%)で心筋梗塞、15名（0.17％）で、虚血性ECG変化を有さない。


hs-cTnT非検出及び心電図変化無しの場合の、30日内心筋梗塞に関する陰性的中率：negative predictive valueは 　 99.8% (95% 信頼区間 (CI) 99.7-99.9)


死亡に関する、 negative predictive value は 100% (95% CI 99.9-100)

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宣伝サイト：
http://www.cubet.com/douou/syouroku/110121sinkinkousokutotoroponin.pdf 


PPV、NPVに関しては　→　http://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php


COPD頻拍問題：高感度心筋troponin T (cTnT) と急性増悪死亡率との相関
2011年 08月 30日

ソマトスタチン系薬剤・パソレオチド：クッシング病に対し、不十分コントロールでも、血圧・体重・腹囲・脂質特性など改善効果

パシレオチド（pasireotide,）は「独特で広範なソマトスタチン受容体結合プロファイルを有し，ソマトスタチン受容体サブタイプ 5 に対する結合親和性が高い薬剤」



クッシング病治療用量２種類の二重盲験ランダム化pIIIトライアル

尿中コルチゾール値低下しない不十分コントロールでも、血圧・体重・腹囲・脂質特性など改善効果


Pasireotide treatment significantly improves clinical signs and symptoms in patients with Cushing's disease: results from a Phase III study
Rosario Pivonello et. al. ; on behalf of the Pasireotide B2305 Study Group
Clin Endocrinol 2014; DOI: 10.1111/cen.12431.
Article first published online: 27 MAR 2014
DOI: 10.1111/cen.12431

尿中遊離コルチゾール：UFTを正常上限1.5倍以上維持している、持続・再発性あるいは、de novo Cushing病患者


3ヶ月時点で、 UFC ULN2倍以下の患者と、ベースライン値を超えない場合にランダム化時点の投与量を継続　; その他は 300 μg bid uptitration。
6ヶ月後時点で、12ヶ月目までオープンラベル6名患者（最大投与量1200μｇ　bid)
12ヶ月超治療継続での高血圧所見・症状変化や測定値をUFTコントロールに対応する形で評価。


完全UFTコントロールに至らない場合でも血圧減少し、降圧治療してない患者でその効果が大きい。
UFTコントロール到達患者では、総コレステロール・LDLコレステロール減少著明有意。


完全UFTコントロール出ない場合でも、BMI、体重、ウェスト径減少


副作用は、高血糖関連イベント72.8％で報告。 

CORP2: 再発性心外膜炎：コルヒチン追加治療効果

多数回再発患者の心外膜炎再発コルヒチンを追加することで、その後の再発減少させる。

北部イタリア4つの一般病院対施設二重盲験
240名登録、120名ずつ割り付け(プラシーボ　vs　コルヒチン　70kg超の場合　0.5mg×2回　6ヶ月、70kg以下　0.5mg1回）+通常抗炎症治療（アスピリン、イブプロフェン、インドメタシン）



"Efficacy and safety of colchicine for treatment of multiple recurrences of pericarditis (CORP-2): A multicenter, double-blind, placebo-controlled, randomised trial"  
Imazio M, et al.
Lancet 2014; DOI: 10.1016/S0140-6736(13)62709-9.

コルヒチン群vsプラシーボ群の再発比率  26 (21·6%) / 120　vs　51 (42·5%) / 120　(relative risk 0·49; 95% CI 0·24—0·65; p=0·0009; number needed to treat 5)


副作用・中止率は、両群同様。再頻度副作用は胃腸不耐（コルヒチン群　9　vs　プラシーボ群　9）、肝毒性（3　vs　1）。重篤副作用無し。

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CORPトライアル：　コルヒチン　再発性心膜炎予防トライアル 2011年 08月 31日

アンジオテンシンII type2 遮断剤・アゴニストは果たしてどう働くか？

“AII受容体はAT1とAT2の2つがあり、AIIの大部分はAT1に結合して上記のような作用を発現する”。そのうち、AT1受容体アンタゴニスト、すなわち、サルタン系(sartans)は、高血圧・糖尿病腎症・うっ血性心不全に対し薬物的に用いられる。



一方、アンジオテンシンII受容体 type2、 angiotensin II receptor type 2 (AT2)は、血圧作用無く、商品開発上も無視され続けてきた。




As drug target reemerges, the question is to block or stimulate it
Cassandra Willyard
Nature Medicine 20, 222 (2014) doi:10.1038/nm0314-222
Published online 04 March 2014


アンギオテンシンII




EMA401というAT2結合物質は阻害的作用で、帯状疱疹ウィルスによる遷延神経障害改善示唆。ヘルペス後疼痛治療への期待。


逆に、AT2アゴニストの開発、心発作・卒中後外傷ご受容体増加し、組織修復機転の可能性有り
LP2-3は、AT2アゴニストで、胎児慢性肺疾患マウスモデル肺障害に対する防御効果発表。Compound 21 (C21)と呼ばれる物質はラット脊髄損傷モデルでの修復回復報告。Vicore社は肺線維症治療に焦点を当ててる。

AT2受容体に対して、日本の三菱田辺は、MP-157とよばれるアゴニスト開発。p1トライアル検証中。
C21のようなアゴニストは血管拡張性に働くが、血圧効果を示すものでもない。しかも、雄動物モデルでの研究で、雌ではAT2受容体が多く、性差効果に差の出る可能性がある。

ATII type 1 受容体遮断時の影響もあり、type 2薬剤が働く作用に関して未だ不明。

心房細動患者管理ガイドライン 2014 AHA/ACC/HRS

新規薬剤である、プラダキサ（ダビガトラン）、イグザレルト（リバロキサバン）、エリキュース（アピキサバン） が現在ワルファリンと共に、非弁膜症性心房細動患者・卒中・TIA及びそれらリスク高い場合用いられている。新規薬剤間比較 のエビデンスは現時点で存在しない。故に、薬剤コスト、冠者耐用性、好み、薬剤の潜在的可能性で選択せざる得ない状況にある。



2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation
A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society
http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleid=1854231

http://content.onlinejacc.org/data/Journals/JAC/0/03021.pdf


2006年 ACC/AHA/ESCガイドラインとその後2011年の2つのアップデートのさらに改訂にあたる。

4つの新しい推奨が改訂の主

・非弁膜症性心房細動RFA治療 ：カテーテル焼灼術の推奨としては、構造異常を認めないかほとんど無い、若年発作性心房細動患者へ最も推奨され、経験豊富なセンターでの施行が推奨される。

・治療オプション：３つの抗凝固治療オプション（dabigatran, rivaroxaban and apixaban）の推奨 ：ガチンコ比較治験なされてないため、優越性は不明。

・アスピリン使用を減らす ：低リスク状態患者での使用エビデンス少ないため、処方機会を減少へ

・CHAD2DS2-VASc calculatorによる包括的血栓塞栓リスク評価：CHADS₂から変更へ

CHA₂DS₂VASc acronym

うっ血性心不全　１
高血圧症　１
年齢75歳以上　２

（スコア０／１による卒中リスク層別化　0％　vs　1.3％）

CHADS₂ acronym

うっ血性HF　１
高血圧症　１
年齢75歳以上　１
糖尿病　１
卒中/TIA/血栓塞栓

（卒中リスク層別化　0〜6にて、 1.9% , 2.8%, 4.0%, 5.9%, 8.5%, 12.5%, 18.2%)

・機械式人工弁の場合は、ワルファリン推奨し、INRを2.0〜3.0、もしくは2.5〜3.5としたターゲットをその種類・装具の一により分ける

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日本循環器学会のClass 1の適応は、「高度の左室肥大や高度の左室機能低下を認めず、かつ重症肺疾患のない薬物治療抵抗性の優勝構成の発作性心房細動で、年間５０零以上の心房細動アブレーションを実施している施設で行われる場合」