内科開業医のお勉強日記

2014年4月5日土曜日

糖尿病患者：ACE阻害剤　をなんとしても使用すべき、ARBは代替としてパワー不足！

表題ごときだが、ARBとは、ACE阻害剤がなんらかの理由で使えないときにだけ用いられるべき薬剤である。

ARB宣伝により懐を暖めている講演会演者は、糖尿病患者の心不全イベントのみをとりあげ、聴衆のミスリードを誘う・・・悪辣さ。

ノバルティスや武田だけじゃない、悪辣宣伝。企業だけのせいかといえばそうじゃなく、講演会演者など医師たちも問題。

現場医師たちがしっかりしておけば影響はないはずなのだが、各種エビデンスに対して、批判的吟味スキルのないことが問題。

Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality, Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus A Meta-analysis
Jun Cheng, et. al.
JAMA Intern Med. Published online March 31, 2014. doi:10.1001/jamainternmed.2014.348

【研究意義】 Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEIs) と angiotensin II receptor blockers (ARBs)に関して糖尿病(DM)患者に於ける心血管（CV)イベントについてその効果が異なる可能性がある

【目的】 DM患者における、ACEIsとARBｓの全原因死亡率、CV死、CVイベントを別々に評価したメタアナリシス

【データソース】 Data sources included MEDLINE (1966-2012), EMBASE (1988-2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials, conference proceedings, and article reference lists.

【研究選択】少なくとも12ヶ月の観察期間のある、DMを対象とした全原因死亡率、CV死亡、重大CVイベントにおけるACEIとARBレジメンの影響を報告したRCTを検討。交差試験は除外し、メタ解析を行った。

【データ抽出と合成】 Dichotomous outcome data（２分アウトカムデータ）を個別トライアルから、相対リスク（RR)とその９５％信頼区間（CI)をrandom-effectsモデルにより解析。相互関係の検証により、サブグループの推定値間の異同を推定。メタ回帰分析にてheterogeneityを同定。

【主要アウトカムと測定】プライマリエンドポイントは全原因死亡率、CV原因死。セカンダリエンドポイントは、ACEｓとARBｓの重大CVイベントへの影響。

【結果】３５中２３のトライアルで、ACEIｓと、プラシーボ/ active drugの比較　(32 827 名) 、１３はARBｓと無治療（対照）　 (23 867 名)。
対照（プラシーボ/active treatment)と比較したとき、ACEIｓは有意に全原因死亡率１３％減少　(RR, 0.87; 95% CI, 0.78-0.98)、CV死亡１７％減少　(0.83; 0.70-0.99)、　重大CVイベント１４％減少　(0.86; 0.77-0.95)、この中では、心筋梗塞２１％減少　 (0.79; 0.65-0.95) 、　心不全19%減少 (0.81; 0.71-0.93)を含む。

ARB治療は有意に全原因死亡率　(RR, 0.94; 95% CI, 0.82-1.08)、CV死亡率 (1.21; 0.81-1.80)、重大CVイベント (0.94; 0.85-1.01) を減少させない。例外は心不全のみ　 (0.70; 0.59-0.82)

DM患者においては、ACEIとARBｓともに、卒中リスク減少と関連せず。

メタアナリシスは、ACEI治療の全原因死亡率やCV死亡への効果は、被験者・治療開始時ベースライン血圧や蛋白尿と有意なばらつきが無く、一定で有り、ACEIの種類にもよらない。

【結論と知見】ACEIは糖尿病患者の全原因しオブ率、CV死亡率、重大CVイベントを現法させる。一方、ARBはこれらアウトカムへ効果を示せない。
ACEIｓのみが糖尿病患者群での超過死亡・合併症減少のための１ｓｔライン治療であある

2014年4月4日金曜日

帯状疱疹後卒中リスク　6ヶ月は増加、帯状疱疹ワクチン・抗ウィルス薬による減少効果可能性

帯状疱疹後卒中リスクを、英国内データ　6584名で検討

Risk of Stroke Following Herpes Zoster: A Self-Controlled Case-Series Study Sinéad M. Langana, et. al.
Clin Infect Dis. (2014) doi: 10.1093/cid/ciu098 First published online: April 2, 2014

Age-Adjusted Incidence Ratios for Stroke in Risk Periods Following Zoster

Outcome and Risk Period	No. of Cases	IR^a (95% CI)
Stroke (all types)	6584
Risk period after zoster
1–4 wk	90	1.63 (1.32–2.02)
5–12 wk	149	1.42 (1.21–1.68)
13–26 wk	215	1.23 (1.07–1.42)
27–52 wk	303	0.99 (.88–1.12)

帯状疱疹後6ヶ月内は卒中リスク増加し、帯状疱疹ワクチンにより、卒中リスク減少も示唆。

抗ウィルス薬治療も帯状疱疹後卒中リスク減少と関連する可能性有り。
ge-Adjusted Incidence Ratios for Stroke in Risk Periods Following Zoster, Stratified by Oral Antiviral Drug Prescriptions

Site of Zoster and Risk Period	Oral Antiviral Prescription^a		No Oral Antiviral Prescription
Site of Zoster and Risk Period	No. of Cases	IR^b (95% CI)	No. of Cases	IR^b (95% CI)
Zoster (all)	3647		2937
Risk period post zoster
1–4 wk	38	1.23 (.89–1.71)	52	2.14 (1.62–2.84)
5–12 wk	75	1.28 (1.02–1.62)	74	1.61 (1.27–2.03)
13–26 wk	117	1.19 (.99–1.44)	98	1.29 (1.05–1.58)
27–52 wk	184	1.08 (.93–1.25)	119	0.89 (.74–1.07)
Ophthalmic	299		127
Risk period post zoster
1–4 wk	3	1.26 (.40–3.96)	3	3.27 (1.02–10.44)
5–12 wk	12	2.57 (1.43–4.62)	10	5.47 (2.80–10.71)
13–26 wk	12	1.55 (.86–2.79)	3	1.00 (.31–3.18)
27–52 wk	10	0.70 (.37–1.33)	6	1.12 (.48–2.59)
Site unspecified	3337		2789
Risk period post zoster
1–4 wk	35	1.23 (.88–1.73)	49	2.10 (1.58–2.81)
5–12 wk	63	1.17 (.91–1.51)	64	1.45 (1.13–1.87)
13–26 wk	105	1.16 (.96–1.42)	94	1.29 (1.05–1.59)
27–52 wk	172	1.10 (.94–1.29)	113	0.89 (.73–1.07)

Evzio　：麻薬系μ受容体拮抗剤自己注射剤　承認

米連邦局は、薬物中毒処方急増のさなか、アナフィラキシー自己注射エピペンに類似した、ナロキソン自己注射剤を承認

FDA http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnnouncements/ucm391465.htm

Hand-Held Treatment for Overdoses Is Approved By SABRINA TAVERNISE
APRIL 3, 2014
http://www.nytimes.com/2014/04/04/health/fda-approves-portable-drug-overdose-treatment.html?hpw&rref=health&_r=0

米国内では、薬物乱用が交通事故の死亡数を上回っている現状。2010年には16500名を超え、10年間で4倍に増加してるそうな。

一部州で、ナロキソン容易に使用できるようなパイロット的プログラムがなされ、マサチューセッツやメリーランドでは、警察部門が医療部門からの指示を受け、EMｗにナロキソン使用を許可するようなスタンスをとっている。ニュージャージーやオハイオでは、法律として、バイスタンダー投与が認められている。危急な状況ということである。

ほとんどが医療使用じゃなく、薬物使用による中毒

米国MMWR報告：電子タバコ暴露による中毒センターコール急増！

Notes from the Field:
Calls to Poison Centers for Exposures to Electronic Cigarettes — United States, September 2010–February 2014
Weekly
April 4, 2014 / 63(13);292-293
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6313a4.htm?s_cid=mm6313a4_w

電子タバコ暴露による中毒センターコール急増！

９１１コールやER受診必要な対象者を除いての数

某禁煙団体のある方は、タバコ止められるなら、電子タバコくらい良いじゃないかと言い放っていたが・・・　VOCの有害性には関心無いようで・・・

電子タバコへのスタンス：非正規化戦略是非 http://kaigyoi.blogspot.jp/2013/12/blog-post_8066.html

2014年4月3日木曜日

早起きは三文の得；朝日を早く浴びると、太りにくい！

日光が主だと思うが、光暴露タイミング早いほど、すなわち、日常的には朝日を早く浴びるとほど、肥満になりがたい。

Timing and Intensity of Light Correlate with Body Weight in Adults
Kathryn J. Reid et. al.
PLOSone Published: April 02, 2014 DOI: 10.1371/journal.pone.0092251

光暴露は睡眠、概日タイミングに影響し、さらに、体重調整に影響を与える。
室外の光、睡眠、BMIとの関連性評価

54名（男性26名、平均年齢30.6歳、SD 11.7歳）
光線量、睡眠中間点・睡眠時間をwrist actigraphy(Actiwatch-L)で7日間測定
BMIは身長体重自己報告。カロリー摂取は食事記録7日間から。

光線量・活動性データを2分epoch、5ポイント動的平均で平準化し、24時間として集積。
500ルクスを超える平均光線暴露タイミング(MLiT500)を、500留守句を超える全ての集積データポイントの、500ルクス超の平均時計時間と定義し、MLiT500はBMIと相関する(r = 0.51, p < 0.001)と睡眠中間時点と相関する( r= 0.47 , p < 0.01)

MLiT⁵⁰⁰と、睡眠中間点を含む多変量解析線形回帰モデルでは、MLiT⁵⁰⁰は、BMIの有意な予測要素（B = 1.26 SE = 0.34, β 0.53, r²_Δ = 0.22)
寄与要素補正後、MLiT⁵⁰⁰はBMI独立予測要素として存在（B = 1.26, SE = 0.36, β 0.54, p=0.002, r²_Δ　0.20)
BMIの34.7％がこの変数で説明可能(p = 0.01)

睡眠タイミング、期間と独立して、光線の生物学的に適正な時間の、適当な暴露は体重に影響を与える。

ほんとの薬剤アドヒアランスを評価；治療抵抗性高血圧の24％、コントロール不良の30％弱にアドヒアランス不良存在

検査コスト無視していると思うが、液体クロマトグラフ・タンデム型質量分析計（HPLC-MS/MS）を用いて、薬剤アドヒアランスを評価

"High rates of non-adherence to antihypertensive treatment revealed by high-performance liquid chromatography-tandem mass spectrometry (HP LC-MS/MS) urine analysis"
Tomaszewski M, et al
Heart 2014; DOI: 10.1136/heartjnl-2013-305063.
http://www.bhsoc.org/files/1313/7958/2483/JHH_-_Final_Version.pdf
↑
17ページ

尿中サンプルを用いて、40種の頻用降圧剤のアドヒアランスを調査
high-performance liquidchromatography-tandem mass spectrometry[HPLC-MS/MS]
e.g. http://www.mst.or.jp/method/eachmethod/a0027.html

高血圧クリニックでの評価で、25％は少なくとも、non-adherent

【方法】高血圧患者208名（125名新規、66名不適正血圧コントロールフォローアップ、17名renal denervation[RD]）で検討
スポット尿サンプル解析をHPLC-MS/MSにて40種処方薬検討

【結果】
降圧治療non-adherent　25％（完全non-adherent 10.1%、部分的 non-adherent 14.9%)

部分的・完全　non-adherenceは、
フォローアップ中不適切血圧コントロール群とされた中で　28.8％
治療抵抗性高血圧とされた中で、23.5%

血圧と、処方・検出薬物と数値差において、線形の関連性認めた
診察室収縮期血圧　3.0(1.1) mm Hg増加、24時間昼間拡張期血圧　1.9 (0.7) mm Hg増加と関連した( p = 0.0051, 0.0057)

【結論】
アドヒアランス無しは、以前認識されている状況より頻度多い。特に、コントロール不要・多剤抵抗性高血圧において多い可能性が有り、このような検出試験は、アドヒアランス評価上役立つ可能性がある

renal denervation行われている、高血圧の超専門クリニック機関での話だから、市井の状況はもっと悲惨なはず

中国・大慶糖尿病予防研究：ライフスタイル変容にて、死亡率減少効果著明

Da Qing Diabetes Prevention Study：大慶市糖尿病予防研究

糖代謝異常成人の長期アウトカムに与える、ライフスタイル変容研究効果
糖代謝異常から糖尿病発症への影響にとどまらず、心血管疾患死亡率・全原因死亡率への影響はいかに？

糖代謝異常患者　577名を１：１：１：１割り付け
・対照群
・ライフスタイル介入（食事のみ、運動のみ、食事・運動）

中国でのライフスタイル変容介入プログラムは、心血管疾患・全原因死亡率、糖尿病発症を明確に減少。特に、死亡率減少程度が甚だしい。

"Cardiovascular mortality, all-cause mortality, and diabetes incidence after lifestyle intervention for people with impaired glucose tolerance in the Da Qing Diabetes Prevention Study: A 23-year follow-up study"
Li G, et al
Lancet Diabetes Endocrinol 2014; DOI: 10.1016/S2213-8587(14)70057-9.

577名中、439名介入群割り付け、138名対照群（ベースライン検査1名拒否）で、死亡率完全データ568、解析寄与データ　542/576（94％）、フォローアップ23年間、介入群死亡　174名、対照群　死亡　53名

累積心血管疾患死亡率　介入群　11.9% (95% CI 8.8—15.0) 　versus 対照群　19.6% (12.9—26.3　 (ハザード比 [HR] 0.59, 95% CI 0.36—0.96; p=0.033)

全原因死亡率は、　それぞれ　28.1% (95% CI 23.9—32.4) versus 38.4% (30.3—46.5; HR 0.71, 95% CI 0.51—0.99; p=0.049)

糖尿病累積頻度　　 72.6% (68.4—76.8) versus 89.9% (84.9—94.9; HR 0.55, 95% CI 0.40—0.76; p=0.001)

男性の介入アドヒアランス悪く、寄与要素が関与した可能性もあるという。ただ、男女間での介入影響だけでは説明できないと、筆者等。

にしても、IGTから糖尿病発症は23年間もみれば、7割なんだぁ・・・と実感。

現時点で、正常のひとも、IGTにならないようにしなければ・・・

登録: 投稿 (Atom)