CAPITA 臨床研究：高齢者肺炎球菌ワクチンPCV13 ・・・ 肺炎予防効果あり

高齢者への肺炎球菌ワクチン有効性トライアル（ランダム化二重盲検対照化、8万４千4百96、65歳以上）

ワクチン対応種の肺炎球菌性肺炎、細菌血症性・非細菌血症性市中肺炎、ワクチン種の侵襲型肺炎球菌感染症（IPD）への予防効果確認

ただ、原因菌種不問市中肺炎への予防効果認めず



Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults
Marc J.M. Bonten,  et. al.
N Engl J Med 2015; 372:1114-1125March 19, 2015
DOI: 10.1056/NEJMoa1408544


Per-Protocol解析にて、

・ワクチン菌種による感染エピソード
PCV13群　49名　ｖｓ　プラシーボ　90名
(vaccine efficacy, 45.6%; 95.2% confidence interval [CI], 21.8 to 62.5)

・非細菌血症/非侵襲性市中肺炎
PCV群　33　ｖｓ　プラシーボ　60名
(vaccine efficacy, 45.0%; 95.2% CI, 14.2 to 65.3)

・侵襲性肺炎球菌感染症
PCV13群　7　ｖｓ　プラシーボ　28
(vaccine efficacy, 75.0%; 95% CI, 41.4 to 90.8)

有効性はトライアル期間中を通して持続　(mean follow-up, 3.97 years)


修正ITT分析にても同様結果、ワクチン有効性　37.7％、　41.1％、　75.8％

・市中肺炎
PCV13群　747名　ｖｓ　プラシーボ群　787名
(vaccine efficacy, 5.1%; 95% CI, −5.1 to 14.2)


重大副作用イベント・死亡は2群間で同様。


PCV１３に局所反応多い

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西田敏行のと、違う！

免疫抑制剤によるB型肝炎再活性化予防

日本のガイドラインによると・・・
http://www.jsh.or.jp/doc/guidelines/simplified%20version_B.pdf

HBV 再活性化は、キャリアからの再活性化と既往感染者（HBs 抗原陰性、かつ HBc 抗体または HBs 抗体陽性）からの再活性化に分類される。既往感染者からの再活性化による肝炎は、「de novo B 型肝炎」と称される。

Viewpoint | March 19, 2015
Preventing Hepatitis B Reactivation Due to Immunosuppressive Drug Treatments
Robert P. Perrillo, et. al.
JAMA. Published online March 19, 2015. doi:10.1001/jama.2015.2571



immunosuppressive drug therapy (ISDT)：免疫抑制剤治療による、B型肝炎ウィルス（HBV）再活性化は、重篤な肝障害により黄疸、肝不全、死をもたらす

HBｓ抗原陽性で、化学療法を受けた患者のHBV再活性化率は40％にも及ぶ、しかも、肝不全率１３％、死亡率16％

HBｓ抗原陰性/HBC抗体陽性でも肝臓内にHVB　DNA存在し、抗TNFα治療では0から5％、R-CHOP療法では3％〜41％のHBV再活性化認める

B細胞機能低下治療、例えば骨髄移植や血液幹細胞移植、B細胞ターゲット治療では、“reverse seroconversion”が見られ、 HBｓ抗原再出現が生じることがある。
・・・
免疫抑制剤だけでなく、新規癌治療薬剤、生物製剤など非腫瘍性疾患へも対象が広がり、ステロイド後抗TNF治療がもっともHBV再活性化症例が多いのはその投与期間が長いこともある。

CDC、　American Association for the Study of Liver Diseases、　Asian Pacific Association for the Study of the Liver、　 European Association for the Study of the Liver、　American Gastroenterological Associationは、ISDT施行患者のHBｓ抗原、HBｃ抗体スクリーニング方針であり、予防的抗ウィルス治療をHBｓ抗原陽性者全員、HBｓ抗原陰性/HBｃ抗体陽性者でB細胞機能低下治療及び高度攻撃的化学療法に対して選択的に使用。リツキシマブ・ベースの治療ではモニターし、HBV再活性化のエビデンス出現時に治療開始することが代替的に用いられる。しかし、HBV DNA存在し、モニタリング3-4週間毎という頻回モニタリング必要で、完全予防も困難という報告がある。ISDN終了後6から12ヶ月は最低治療は継続することが推奨される。

抗ウィルス予防投与を支持するレビューは、ラミブジンであり、HBV再活性化後80％減少効果。ランダム化トライアルでは、ISDT開始時あるいはその前の投与が、HBV・DNA頻回モニタリング・再活性化後治療より有効。
エンテカビル・テノフォビルにより、ラミブジンが、そのHBV耐性率が低く、安全性・有効性が示されている。


HBV再活性リスクを怠り、予防投薬を怠った、医原性HBV再活性化が、米国FDAで109例、リツキシマブやオファツムマブ関連致死的HBV再活性化が、関連急性肝不全として、報告。

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医療事故として認識されつつあるHBV再活性化事例・・・関連薬剤を使用する医療関係者だけじゃなく、それ以外にも認識を広め、深める必要がある

小児期肥満・・・は、中年期の歩行時膝痛の原因となる

オーストラリア学校健康運動調査1985年　449名、31-41歳、女性比率　48％
身長・体重・膝損傷評価




Extended report
Association between childhood overweight measures and adulthood knee pain, stiffness and dysfunction: a 25-year cohort study
Ann Rheum Dis 2015;74:711-717 doi:10.1136/annrheumdis-2013-204161

膝痛頻度34％、過体重は子供の頃34％、成人期48％


子供の頃の過体重と、成人期総WOMAC膝痛、拘縮、機能障害スコア は有意な相関無し


しかし、男性において、小児期過体重は、成人期WOMAC疼痛スコアと相関 　 (相対リスク　(RR) 1.72, 95% CI 1.11 〜 2.69)


小児期体重とBMIは、WOMAC拘縮スコア・機能障害スコアと相関


小児期慎重、BMI、過体重はすべて成人期歩行時膝痛の存在と、男性・全サンプルともに有意相関。


この相関性は、成人期過体重指標と独立したもの


子供の頃も成人期も過体重なのはより成人期膝痛のリスク・頻度と相関 　 (RR=2.42, 95% CI 1.06 to 5.53）

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小児期肥満・・・は、中年期の膝痛の原因となる　・・・　ジャンクフーズ制限したり運動をするような雰囲気作りをしたりすべきなんでしょうね・・・親の責任が大きいかな？

統計学的ワインテースティング

The Methods Ma：　統計学的ワインテースティング

http://www.medpagetoday.com/PublicHealthPolicy/GeneralProfessionalIssues/50497

ワインの価格分布は正規分布ではない・・・からはじまって・・・



ワインを、１，２、３，４・・・とその価値の割り付けを行う

３米ドルから３００米ドルまでと語らず、盲目的に１０種ワインをテースティング





20名の招待客は何のため飲んでるか知らされず、10種ワインを楽しむためにという口実で招待


結果的には、価格と味はほぼ一致してたが、線形の関連性ではなかった。






10のランキングを完璧にあてた人がいたが、その確率は、オッズで462万8千8百分の１


Flynnというわざとらしい名前の人らしいが・・・

実際の価格とランキング
 

価格をランク別に比較すると明快となる



この図だと価格の成り立ちが明快となる

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ワインの値段というのは、味以外に希少性やネームバリューもあるのだから、味と値段が線形関係となったというのがむしろ意外。今回のテースティングに、べらぼうな値段のワインを選別してなかったからだろう・・・


好きなものにはいくらでも金をだすという好事家がこの線形関係を崩すはず

ビタミンDサプリメントでは血圧下げず

メンデルランダム化アプローチ、具体的に、２５（OH）D濃度の代替として、CYP2R1・DHCR7という、２５（OH）D合成・器質活性に影響する遺伝子変異を利用して、血圧との関連性を明らかにした、

Association of vitamin D status with arterial blood pressure and hypertension risk: a mendelian randomisation study
The Lancet Diabetes & Endocrinology Vo.. 2, No. 9, 719 - 729 


低ビタミンD血症は、血圧高値と関連し、心血管イベント将来リスク増加をもたらす可能性が示唆された。

では、実際に、ビタミンDサプリメントは血圧降下するか、そして、患者特性と関連するかの検討された。


Effect of Vitamin D Supplementation on Blood Pressure
A Systematic Review and Meta-analysis Incorporating Individual Patient Data
Louise A. Beveridge, et. al.
for the D-PRESSURE Collaboration
JAMA Intern Med. Published online March 16, 2015.

被験者　4541名、46トライアルのトライアルレベルのメタアナリシス
個別患者データ入手は27トライアル、3092名

トライアルレベルで、収縮期血圧への効果認めず　(effect size, 0.0 [95% CI, −0.8 to 0.8] mm Hg; P = .97; I2 = 21%) 、拡張期血圧へも同様 DBP (effect size, −0.1 [95% CI, −0.6 to 0.5] mm Hg; P = .84; I2 = 20%).
個別患者データでも同様で、収縮期血圧　 (effect size, −0.5 [95% CI, −1.3 to 0.4] mm Hg; P = .27; I2 = 0%) 、　拡張期血圧　 (effect size, 0.2 [95% CI, −0.3 to 0.7] mm Hg; P = .38; I2 = 0%).
サブグループ解析にて、治療奏功予測要素認めず

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ビタミン欠乏という状態と、サプリメント投与によるベネフィットはかならずしもイコールではない

サプリメントの効能表示かなりいい加減になるそうだが、｢血中濃度欠乏＝補充療法｣という発想は危険。この発想を利用しているのがサプリメントという奴

発想自体が間違えてると思うのだが・・・　これで飯食ってる連中が多すぎて・・・　


ビタミンD不足は、白人で７５％、黒人で97％・・・というらしいが、正常値ってなにもの？という話にも・・・
http://natmonitor.com/2015/03/19/vitamin-d-supplements-found-ineffective/

皮膚感染症：クリンダマイシン ｖｓ ST合剤

合併症のない皮膚感染症例、５ｃｍ超直径の蜂窩織炎、膿瘍で、小児ではより小さいものも含み、TMP-SMXとクリンダマイシン　10日間投与比較

クリンダマイシン：１５０ｍｇ錠剤２剤　×　3回/日
ST合剤（ 　TMP-SMX 　：rimethoprim 160mg　と sulfamethoxazole 800 mg 　）単一製剤2錠/日


Clindamycin versus Trimethoprim–Sulfamethoxazole for Uncomplicated Skin Infections
Loren G. Miller,　et. al.
for the DMID 07-0051 Team
N Engl J Med 2015; 372:1093-1103March 19, 2015 

 クリンダマイシン　264　 vs TMP-SMX　260

蜂窩織炎　280名、　膿瘍　160名、　両病型　82名
子供　155名


黄色ブドウ球菌　217名、MRSA　167名


ITT被験者、両治療群とも同様の治癒率　クリンダマイシン群　80.3％　VS　ST群　77.7％　; 差、 −2.6 パーセントポイント 95% 信頼区間[CI], −10.2 〜 4.9; P=0.52)


評価可能群では、クリンダマイシン群　89.5％　vs ST群　88.2％ 　; 差, −1.2 パーセントポイント; 95% CI, −7.6 〜 5.1; P=0.77)


治癒率、副作用率も2群間差認めず


子供のサブグループでも差認めず

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ガイドライン：http://emedicine.medscape.com/article/214222-treatment

 

• In mild cases of cellulitis treated on an outpatient basis, dicloxacillin, amoxicillin, and cephalexin are all reasonable choices
• Clindamycin or a macrolide (clarithromycin or azithromycin) are reasonable alternatives in patients who are allergic to penicillin
• Levofloxacin may also represent an alternative, but the prevalence of resistant strains has increased, and fluoroquinolones are best reserved for gram-negative organisms with sensitivity demonstrated by culture ^{[8, 2]}
• Some clinicians prefer an initial dose of parenteral antibiotic with a long half-life (eg, ceftriaxone followed by an oral agent)

喀痰治療の要？ CLCA1とTMEM16A

喘息、COPDなどでの粘液過剰産生病態のあたらしい知見

Calcium-activated chloride channel regulator 1 (CLCA1)は、TMEM１６A（Anoclamin1/DOG1とも言われる）活性の直接のModifier。TMEM16Aは、気道上皮や平滑筋に発現し、気道疾患のactivity を亢進する。

activity recapitulate

カルシウム依存性塩素電流の活性化に関わるCalcium-activated chloride channel regulator 1 (CLCA1)は、パラクライン作用で活性化し、内因性TMEM16A/Anoctamin1は伝導性を示す。内因性CLCA1暴露にて、TMEM16A表面に増加し、細胞性結合実験では、CLCA1は歳秒表面のTMEM16Aとengageする。

Calcium-activated chloride channel regulator 1 (CLCA1) - See more at: http://elifesciences.org/content/4/e05875#sthash.9OCYr589.dpuf

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Secreted CLCA1 modulates TMEM16A to activate Ca2+-dependent chloride currents in human cells
Monica Sala-Rabanal, et. al.
eLife DOI: http://dx.doi.org/10.7554/eLife.05875