オンライン・アプリの診断の正確性

オンライン徴候チェッカーという名の自己診断　　


iPhoneのApple app storeや AndroidなどのGoogle Playで｢Symptom checker"や"medical diagnosis"と検索されたアプリの検証

Evaluation of symptom checkers for self diagnosis and triage: audit study
BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h3480 (Published 08 July 2015)

４５の標準化された患者ビグネットをコンパイルし、緊急性トリアージのカテゴリー３区分としたもので、例えば肺塞栓のような緊急ケア必要なもの、中耳炎のような非緊急性なもの、ウィルス性上気道感染のような自己管理可能なものに分ける。

診断を提供する徴候チェッカーによる主要アウトカムが初期２０の候補診断を正確に当てられるか？本来の意味から言えば正確に緊急状態を篩い分けられるか？


Evaluation of symptom checkers for self diagnosis and triage: audit study
BMJ 2015; 351 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.h3480 (Published 08 July 2015)


２３の徴候チェッカーは、標準化患者評価の正診率　34％（95％信頼区間　31％〜37％）、トップ20に限れば58％（55％〜62％）、適正なトリアージ助言比率としては57％　（52％〜61％）

状況によりトリアージパフォーマンスばらつき
緊急事態では、助言適正比率　80％（95％信頼区間、　75％〜86％）
非緊急性では、55％　（47％〜63％）
自己管理疾患では、　33％　（28％〜40％）
P<0 .001="" p="">

23の個別徴候チェッカー横断的には、適切なトリアージ助言パフォーマンスは　33％ (95% 信頼区間19% to 48%) 〜78％(64% to 91%)の範囲

Symptom checker	Description	Maximum No of diagnoses*	Triage options provided
AskMD (USA)	Online health and wellness platform from Sharecare (www.sharecare.com/askmd/get-started)	15	Not available
BetterMedicine (USA)	Health resource from HealthGrades; symptom checker provides possible diagnoses and information about these conditions (www.bettermedicine.com/symptom-checker/)	46	Not available
DocResponse (USA)	Symptom checker started by a group of certified physicians; user can choose from internal medicine, dermatology, and orthopedic views (www.docresponse.com/)	5	Not available
Doctor Diagnose (USA)	App offered on Google Play; provides potential diagnoses and triage advice in some cases	3	Seek immediate care; call your doctor now; speak with your doctor; home care
Drugs.com (USA)	Online resource for drug and related health information; uses content from Harvard Health Publications (www.drugs.com/symptom-checker/)	10	Emergency department; primary care doctor; home care
EarlyDoc (Netherlands)	For triage criteria, uses Dutch College of General Practitioners (NHG) TriageWijzer and the Australian Triage Scale (used in Australia and New Zealand to assess urgency) (www.earlydoc.com/en/)	3	Don’t wait, and call a doctor now; call a doctor preferably today; see your doctor preferably on a weekday; your complaints don’t seem urgent
Esagil (USA)	Provides list of likely diagnoses (based on number of entered symptoms that are congruent with diagnosis); user can also enter blood and urine lab results along with symptoms (http://esagil.org/)	65	Not available
Family Doctor (USA)	Displays flow chart to track symptoms to diagnosis and triage option; created by American Academy of Physicians (http://familydoctor.org/familydoctor/en/health-tools/search-by-symptom.html)	7	Emergency room; see your doctor; home care
FreeMD (USA)	Takes user through a series of questions in a “check-up” to finish with “what might be wrong with you” and “where to go for care”; owned by DSHI Systems, which provides triage decision support solutions from emergency medicine physicians to the US government (Department of Veteran Affairs) and private sector companies; program called TriageXpert (www.freemd.com/)	3	Emergency department; urgent care; doctor’s office; doctor e-visit; retail clinic; dentist; home care
Harvard Medical School Family Health Guide (USA)	From Harvard Health Publications; available both online and in print.† (www.health.harvard.edu/fhg/symptoms/symptoms.shtml)	4	Emergency department; general practice; home care
Healthline (USA)	Health and wellness website that licenses content to employers, health providers, and health plans (www.healthline.com/symptom-checker)	76	Not available
Healthwise (USA)	Non-profit provider for health content and patient education; symptom checker licensed to other organizations; we accessed using Province of Alberta’s website (https://myhealth.alberta.ca/health/pages/symptom-checker.aspx)	Not available	Call 911 now; seek care now; seek care today; try home care
Healthy Children (USA)	From American Academy of Pediatrics; use’s Barton D Schmitt’s “Pediatric HouseCalls Symptom Checker” triage protocol (www.healthychildren.org/English/tips-tools/symptom-checker)	Not available	Call 911 now; call your doctor now (night or day); call your doctor within 24 hours; call your doctor during weekday office hours; parent care at home
Isabel (UK)	Created by Isabel Medical Charity (http://symptomchecker.isabelhealthcare.com/suggest_diagnoses_advanced/landing_page)	10	Walk-in care; family doctor; emergency services
iTriage (USA)	Owned by Aetna; provides clinical sites in user’s region with addresses and phone numbers (www.itriagehealth.com/avatar)	5	Emergency department, urgent care, retail clinic, family practice, internal medicine, specialties, prescription medication, over the counter medication
Mayo Clinic (USA)	Health resource website (www.mayoclinic.org/symptom-checker/select-symptom/itt-20009075)	20	Not available
MEDoctor (USA)	Free differential diagnosis system (www.medoctor.com/)	3	Not available
NHS Symptom Checkers (UK)	Available through England’s National Health Services (NHS) Choices website (www.nhs.uk/symptomcheckers/pages/symptoms.aspx)	Not available	Emergency department; general practitioner; home care
Steps2Care (USA)	iPhone and Android app; provides symptom care guides from Barton D Schmitt’s pediatric telephone triage guidelines and David A Thompson’s adult telephone triage guidelines	Not available	Call 911 now; go to emergency room now; call doctor now or go to emergency room; call doctor within 24 hours; call doctor during office hours; self care at home
Symcat (USA)	Triage tool uses data linking specific patient symptoms and physician diagnoses across visits seen in the National Ambulatory Medical Care Survey (NAMCS) (www.symcat.com/)	6	Primary care; retail clinic; emergency room; urgent care
Symptify (USA)	Online self assessment tool and other health services, including, for example, emergency contact list, consultation list (https://symptify.com/)	9	Emergency room; urgent care; home care; inconclusive
Symptomate (Poland)	Uses bayesian network methodology and medical database for diagnoses (https://symptomate.com/)	5	Emergency room; specialist; general practitioner
WebMD (USA)	Medical reference and healthcare resource website (http://symptoms.webmd.com)	99	Not available

米国FDA：NSAIDｓ使用と心発作・卒中リスク増加に対してさらなる警告

今のところは、選択的COX2阻害剤や非選択的NSAIDｓ区別無く警告



Non-aspirin Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs (NSAIDs): Drug Safety Communication - FDA Strengthens Warning of Increased Chance of Heart Attack or Stroke
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm454141.htm?source=govdelivery&utm_medium=email&utm_source=govdelivery


Prescription NSAID labels will be revised to reflect the following information:

• The risk of heart attack or stroke can occur as early as the first weeks of using an NSAID. The risk may increase with longer use of the NSAID.：NSAID使用初回週など早期に心臓発作・卒中リスクが生じる。リスクはNSAID長期使用にて増加。
• The risk appears greater at higher doses.：薬剤量依存的にリスク増加
• It was previously thought that all NSAIDs may have a similar risk. Newer information makes it less clear that the risk for heart attack or stroke is similar for all NSAIDs; however, this newer information is not sufficient for us to determine that the risk of any particular NSAID is definitely higher or lower than that of any other particular NSAID.：全てのNSAIDｓは同等のリスクとかつて考えられていたが、新規情報だと心発作・卒中リスクが全てのNSAIDｓで同様とははっきり言えない。；しかし、特定のNSAIDｓのリスクが他の特定のNSAIDより低いと決定できるほどの新しい情報を有していない。
• NSAIDs can increase the risk of heart attack or stroke in patients with or without heart disease or risk factors for heart disease. A large number of studies support this finding, with varying estimates of how much the risk is increased, depending on the drugs and the doses studied.：NSAIDｓは心発作既往有無・心疾患リスク要素有無に関わらず、心発作・卒中リスクを増加させる。この知見に関しては多くの研究が有り、リスク増加がどの程度か様々な推定があり、それは薬剤や投与量に依存した推定である。
• In general, patients with heart disease or risk factors for it have a greater likelihood of heart attack or stroke following NSAID use than patients without these risk factors because they have a higher risk at baseline.：一般に心疾患患者・心疾患リスク要素揺する患者では、ベースラインリスク要素それらリスクがない患者よりNSAID使用後の心発作・卒中尤度増加する。
• Patients treated with NSAIDs following a first heart attack were more likely to die in the first year after the heart attack compared to patients who were not treated with NSAIDs after their first heart attack.：心発作後NSAIDｓ治療患者はNSAIDs治療のない患者に比べ初年度死亡率増加する。
• There is an increased risk of heart failure with NSAID use.：NSAID使用は心不全リスク増加する

リス媒介致死的脳症：VSBV-1

2年間で、ドイツのリスのブリーダー3名　ボルナウィルスによる致死的脳炎となった

年齢が63歳、62歳、73歳で、発熱、振戦、精神運動性低下、混乱、歩行困難、ミオクローヌス、眼球麻痺などを生じた


variegated squirrel 1 bornavirus (VSBV-1) が原因で、カワリリス(Sciurus variegatoides)が媒介する人畜共通感染症と判明



髄液細胞増加、MRIにて脳皮質・基底核・髄膜病変認めたが、生存中病原体同定できず。組織浮腫・壊死、グリア活動性・リンパ球浸潤あり



Mammalian 1 bornavirusと類似した５つのRNA配列切片metagenomic sequencingで、肝臓、腎臓、胸腔液から検出。PCRにてBeerらはリスのサンプルや3名の患者全員の盗血脳切片から同定し原因を解明した




A Variegated Squirrel Bornavirus Associated with Fatal Human Encephalitis
Bernd Hoffmann,et.al.
N Engl J Med 2015; 373:154-162July 9, 2015

精神疾患：連日喫煙がリスク要素、若年発症の要素

精神疾患と喫煙との関連はよく知られているが、なぜ精神疾患を有する場合喫煙率が高いのかは不明

精神疾患患者での喫煙率調査報告のシステマティックレビュー

連日喫煙が精神疾患リスク増加させ、より若年発症の要素となる

Does tobacco use cause psychosis? Systematic review and meta-analysis
Pedro Gurillo, et. al.
The Lancet Pscyhiatry Published Online: 09 July 2015
http://www.thelancet.com/pdfs/journals/lanpsy/PIIS2215-0366(15)00152-2.pdf

3717引用参照中、61研究72サンプル構成を検討対象とした

全体のサンプルは、喫煙　14,555、非喫煙　273,162

精神疾患初回エピソードを有する喫煙頻度は　0.57 (95% CI 0.52–0.62; p<0 .0001="" blockquote="">

症例対照研究では、精神疾患初回エピソード包括オッズ比（喫煙 vs 非喫煙）は、　3.22 (95% CI 1.63–6.33)、　出版バイアスの存在有り　 (Egger's test p=0.018, Begg's test p=0.007)

前向き研究にて、新規精神疾患包括的相対リスク（連日喫煙 vs 非喫煙）　2.18 (95% CI 1.23–3.85)

連日喫煙の場合、非喫煙と比べ、精神疾患若年発症　(比重差平均　−1.04 years, 95% CI −1.82 to −0.26)

精神疾患発症後喫煙が健康対照と比べ若年発症というわけではない　(−0.44 歳　, 95% CI −1.21 to 0.34)

REGARDS研究： 卒中後認知機能低下

認知機能低下は卒中後遺障害の主要原因であるが、卒中後認知機能低下の時間推移は判明してなかった。卒中後6年間で、その機能は加速し、持続することがわかった。

Trajectory of Cognitive Decline After Incident Stroke
Deborah A. Levine,  et. al.
JAMA. 2015;314(1):41-51. doi:10.1001/jama.2015.6968

卒中は全般認知機能、新規学習、言語記憶急激悪化と関連　(0.10 ポイント[95% CI, 0.04 to 0.17]、1.80 ポイント [95% CI, 0.73 to 2.86]、0.60 ポイント [95% CI, 0.13 to 1.07]).

卒中患者は、卒中無しのヒトと比べ、全般認知機能急激低下　(0.06 ポイント /年 より急激 [95% CI, 0.03 to 0.08]) 、遂行機能の急激低下と関連(0.63 ポイント /年より急激 [95% CI, 0.12 to 1.15]),
しかし、新規学習、言語記憶は関連せず

卒中生存者において、卒中後の認知機能障害リスクの差は、直後に比べ統計学的差認めず　(odds ratio, 1.32 [95% CI, 0.95 to 1.83]; P = .10);

しかし、卒中前に比べ、認知機能障害発生は卒中後急激悪化する　(odds ratio, 1.23 per year [95% CI, 1.10 to 1.38]; P < .001).


ベースラインでの全共役指標に対する平均値である70歳黒人女性では、卒中3年後、認知機能低下頻度は絶対的差は、4.0% (95% CI, −1.2% to 9.2%) 、　12年次　12.4% (95% CI, 7.7% to 17.1%) 

１秒量Trajectory：若年緩徐悪化型vs高年急激悪化型 前者の方が圧倒的に多く、受動喫煙などの影響も考えられる

COPDの１秒量の年経過の足跡を検討すると

・若年40歳未満から徐々に悪化するタイプ
・高年から急激に悪化するタイプ

２つのタイプがある。前者のグループが全COPD85％ほどで多数。


さらに言えば、思春期すでに1秒量低下している一群もいるかもしれない。
受動喫煙の深刻な健康被害を示唆。

Lung-Function Trajectories Leading to Chronic Obstructive Pulmonary Disease

Peter Lange, et. al.
N Engl J Med 2015; 373:111-122July 9, 2015

【背景】ＣＯＰＤは１秒量の経年的減少加速をもたらすとされる。
しかし、一般正常未満だが、最１秒量最大現のＣＯＰＤ患者で一秒量減少が正常で有ることも考えられる。
【方法】
We stratified participants in three independent cohort
３つの独立コホート被験者 (Framingham Offspring Cohort,  Copenhagen City Heart Study,  Lovelace Smokers Cohort) 、コホート登録時（平均年齢、ほぼ40歳）肺機能（１病量予測比　80％以上、80％未満）、と調査最終日ＣＯＰＤの存在有無。
経時的１秒量減少率をコホート開始時と、終了時ＣＯＰＤ状態に従い検討



【結果】
40歳前、１秒量予測比　80％未満657名のうち、観察22年後COPD　174名(26％)
40歳前、1秒量予測比80％以上2207名のうち、観察22年後COPD　158(7％) p < 0.001

同様の喫煙暴露に関わらず、
観察終了時COPDの332名の約半数は、40歳前では１秒量正常、その後1秒量急激減少し、年間　53±21 ml/年
残りの半数は、成人早期より１秒量低下し、徐々に１秒量減少　27±18　ml/年 p < 0.001



【結論】
今回の研究では、成人初期から１秒量低下の場合はCOPD発症の端緒として重要。１秒量減少加速的減少は、COPDの必須というわけではない　(Funded by an unrestricted grant from GlaxoSmithKline and others.)

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Fletcher原図ってどこからわき出したのだろう・・・1960年頃大規模な経年的調査されたとはにわかに信じがたいのだが・・・

無批判にこの図譜を引用しまくっているが・・・

Cecilなどには、それを改変している・・・　引用論文記載せずに・・・天下の内科学教科書なのに・・・

テトリスで遊ぶと、外傷後ストレス障害の不意に現れる不快な記憶去来数減少

外傷性イベントの記憶は数時間で固定化し、眼を閉じたらお呼びでない記憶、 intrusive memoryが繰り返しフラッシュし、心理消耗させる。
認知タスクを用いて記憶可塑性の段階で、reconsolidationをブロックできないかという検討。


認知タスクに、テトリスを用いる方法

実験的トラウマ受傷後、テトリスをプレイし、24時間メモリー再活性化タスクを行う






Computer Game Play Reduces Intrusive Memories of Experimental Trauma via Reconsolidation-Update Mechanisms
Ella L. James et. al.
Psychological Science July 1, 2015 0956797615583071





Fig. 2.
実験１　：Day 0 からDay 7までの日記に於ける intrusive memoryの回数の時間経過の　frequency scatter plot、2群間。 Day1 の介入に注目。実践はgeneralized additive model の結果。バブルのサイズは特異日に於けるinstrusive memory数を示す被験者数を表す。




Fig 3.
Experiment 1のtime-series解析。Ｐｏｉｓｓｏｎ分布、上段はno-task対照におけるinstusive memoryの予測尤度。下段は reactivation＋Tetris群で、Day 0 、Day1、 Day 2別々に表示

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解説

http://www.piercepioneer.com/playing-tetris-can-prevent-the-brain-from-recalling-traumatic-memories-study/42985