DPP-4阻害剤：アジア人 vs 白人の効果同等だがHOMA-β劣る

文献上のT2DMへのDPP-4阻害剤をメトホルミン（MET)にadd-onしたときの人種差比較



併用におけるT2DMに対して安全性有効性は確認され、アジア人、コーカシアンにとって血糖降下作用は同様だが、HOMA-βはアジア人では低下効果劣る


Efficacy, safety and impact on β-cell function of dipeptidyl peptidase-4 inhibitors plus metformin combination therapy in patients with type 2 diabetes and the difference between Asians and Caucasians: a meta-analysis
Journal of Endocrinological Investigation 　September 2016, Volume 39, Issue 9, pp 1061–1074


2000年1月1日から2016年4月14日までの文献：T2DMのDPP-4阻害剤+メトホルミンのRCT
27のRCT


メトホルミン単独投与に比べ、DPP-4阻害剤併用は

以下減少有意

• HbA1c [−0.61 %, −0.69 to −0.52]
•  FPG [−1.10 mmol/l, −1.29 to −0.92]
• TC [−0.11 mmol/l, −0.20 to −0.02]
• TG [−0.21 mmol/l, −0.33 to −0.10]
• HOMA-IR [−0.19, −0.36 to −0.02]
• 胃腸副作用 [OR 0.86, 0.77–0.97]

以下は増加

• HOMA-βは増加　[10.21, 7.73–12.69]

HbA1ｃ（−0.05 % (−0.30, 0.20; P = 0.69)）、FPG（ 0.17 mmol/l (−0.52, 0.85; P = 0.62)）、体重（−0.15 kg (−0.64, 0.35; P = 0.53)）、HOMA-IR（0.27 (−0.98, 1.53; P = 0.64)）のアジア人とコーカシアンの群間有意差認めず



アジア人とコーカシアンで、HOMA-β有意差あり　−7.68 (−14.95, −0.42; P = 0.04)
アジア人にとって、HOMA-βの効果は劣性

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インスリン分泌促進効果堕ちるのに他の効果は同等とは・・・これ如何に？

CE-MARC 2 研究：心血管MRにて無駄な心血管造影オッズ減らすこと可能、心筋シンチも同等の価値

序文から：冠動脈性心疾患は世界的にも死亡・障害の主要因。冠動脈性心疾患診断、血管再建必要性判断、リスク層別化の上に、いくつかの検査方法が試みられている。心筋潅流シンチグラフィ(MPS)は世界的に用いられて、予後評価に関するエビデンス豊富である。次第に、心血管MR(CMR)の診断の正確性、予後評価が高まっている。


心血管MR検査が、ガイドラインベースの直接検査より優れているのではないかと仮説
その検証


Effect of Care Guided by Cardiovascular Magnetic Resonance, Myocardial Perfusion Scintigraphy, or NICE Guidelines on Subsequent Unnecessary Angiography Rates
The CE-MARC 2 Randomized Clinical Trial
John P.
Greenwood, et. al. ; for the CE-MARC 2 Investigators
JAMA.　Published online August 29, 2016. doi:10.1001/jama.2016.12680


 英国6病院の多施設３平行群RCT：pragmatic comparative effectiveness design
 1202名の有症状、CHD疑い症例
 CHD 試験前尤度　10％〜90％

 主要アウトカム・測定：12ヶ月以内の事前設定不必要冠動脈造影（正常fractional flow reserve >0.8 or 定量的冠動脈評価(QCA):直径2.5mm以上の冠状動脈血管全て：1view 70％以上、2直交viewで50％以上）
二次エンドポイント：血管造影陽性所見、重大副事象心血管イベント(MACEs)、検査関連合併症

結果:
1202有症状患者(年齢平均 56.3歳[SD 9.0]、　女性 564 [46.9%]、平均CHD 検査前尤度　49.5 % [SD 23.8%)
12ヶ月後侵襲的冠動脈造影施行数、NICEガイドライン群 102 (42.5% [95% CI, 36.2%-49.0%])]、CMR群　85 (17.7% [95% CI, 14.4%-21.4%])、MPS群　78 (16.2% [95% CI, 13.0%-19.8%])

研究定義不要冠動脈造影
NICEガイドライン群：　69 (28.8%)
 CMR群：　36 (7.5%)
 MPS群：　34 (7.1%)
; 不要冠動脈造影補正オッズ比　: CMR group vs NICE guidelines group, 0.21 (95% CI, 0.12-0.34, P < .001); CMR group vs the MPS group, 1.27 (95% CI, 0.79-2.03, P = 0.32)

血管造影陽性比率
NICEガイドライン群：　12.1% (95% CI, 8.2%-16.9%; 29/240 patients)
CMR群：　9.8% (95% CI, 7.3%-12.8%; 47/481 patients)
MPS群；　 8.7% (95% CI, 6.4%-11.6%; 42/481 patients)


MACE（最低12ヶ月間）
NICEガイドライン群：　1.7%
CMR群：　2.5%
MPS群：　2.5%
 (adjusted hazard ratios: CMR group vs NICE guidelines group, 1.37 [95% CI, 0.52-3.57]; CMR group vs MPS group, 0.95 [95% CI, 0.46-1.95])







 結論：12ヶ月以内評価による不要とされる冠動脈血管造影検査は、NICEガイドラインによるガイダンスより、心血管MR(CMR)による検討の方が不要な検査尤度を減少可能である
心血管MR(CMR)と心筋潅流シンチグラフィ(MPS)戦略では統計学的有意差認めず
 MACE率に差を認めず

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コスト効果など他側面の検証も必要だろう

全身性強皮症-間質性肺病変 vs 全身性強皮症関連抗体陽性-間質性肺病変/非CTD(結合織疾患)

本邦報告


Clinical Features of Idiopathic Interstitial Pneumonia with Systemic Sclerosis-Related Autoantibody in Comparison with Interstitial Pneumonia with Systemic Sclerosis
Hideaki Yamakawa , et. al.
Published: August 26, 2016
http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0161908


・SSc (SSc-ILD):全身性強皮症-間質性肺病変
・ScAb-ILD：SSc-related autoantibody-positive ILD but not with CTD全身性強皮症関連抗体陽性-間質性肺病変/非CTD(結合織疾患)

 SSc-ILDは主に女性、非喫煙者、HRCT上NSIP所見がほとんど
 ScAb-ILDは男性、現行喫煙・喫煙既往者

 病理分析では、SSc-ILDでは、ScAb-ILD比較して血管内膜・中膜肥厚重度
 生存率曲線で、ScAb-ILDが予後不良

心血管副作用比較 スピリーバ vs 長時間作用性β2アゴニスト ：同等

心血管副作用比較　スピリーバ　vs 長時間作用性β2アゴニスト　

タイトルの如くだが、肺炎リスクはスピリーバの方が少ないようで・・・

Long-acting bronchodilator initiation in COPD and the risk of adverse cardio-pulmonary events: A population-based comparative safety study
Samy Suissa et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.08.001

 United Kingdom’s Clinical Practice Research Datalink　2002-2012年の長時間作用気管支拡張剤新規使用者コホート

 Propensity scoreマッチ化比較研究

チオトロピウム 26,442 vs LABA開始 26,422
 多くはICS併用

チオトロピウム開始と、LABA開始と比較ハザード比 (HR)は、
急性心筋梗塞　1.10 (95% CI: 0.88-1.38)
卒中 1.02 (95% CI: 0.78-1.34)
不整脈　0.81 (95% CI: 0.60-1.09)
心不全　0.90 (95% CI: 0.79-1.02)

肺炎頻度はチオトロピウム開始は有意に低率　(HR 0.81; 95% CI: 0.72-0.92).

予知外COPD急性増悪のうち肺塞栓によるものは 16％

Prevalence and Localization of Pulmonary Embolism in Unexplained Acute Exacerbations of COPD: A systematic review and meta-analysis
F.E. Aleva, et. al.
Chest. 2016. doi:10.1016/j.chest.2016.07.034

腫瘍レポート２２記事、７つの研究

想定外COPD急性増悪のうち、肺塞栓の頻度は16.1％(95%信頼区間：CI , 8.3% - 25.8%)

主肺動脈、葉動脈、葉間動脈　68％

COPDと肺塞栓は、死亡率と入院期間増加と関係

胸膜痛、心不全が多い
気道感染徴候は少ない

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以下の意思決定ルールを用いると、PE疑い比率5％増加する
・“PE-unlikely” Wells score
・年齢補正d-dimer閾値 (age × 10 µg/L in patients aged >50 years)

Wells Rule and d-Dimer Testing to Rule Out Pulmonary Embolism: A Systematic Review and Individual-Patient Data Meta-analysis
Nick van Es,et. al.
Ann Intern Med. 2016;165(4):253-261. doi:10.7326/M16-0031

マウス：抗生剤短期パルス治療にてマイクロバイオーム影響与え1型糖尿病発症に荷担

ヒトの子供と同等の抗生剤量で腸内細菌へ多大な影響を及ぼし、若齢マウスで劇的に1型糖尿病増加をもたらすという、 Juvenile Diabetes Research Foundation (JDRF)サポート研究



Antibiotic-mediated gut microbiome perturbation accelerates development of type 1 diabetes in mice
Alexandra E. Livanos,  et. al.
Nature Microbiology 1, Article number: 16140 (2016)
doi:10.1038/nmicrobiol.2016.140

若齢期マイクロバイオームはホストの免疫・代謝発達に重要。1型糖尿病発症が若齢期抗生剤使用と関連するのか？

若齢期に、continuous low-dose antibiotics もしくは pulsed therapeutic antibiotics (PAT) 投与。 

PAT投与で、マイクロバイオームのcommunitiy成分・構成に対照群比較し変化あり、Pre-diabetes雄PATマウスで、腸固有層ではTh17、Treg比率低下し、腸SAA発現減少し、マイクロバイオータシグナルの変化誘導として重要な役割を示唆した

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1型糖尿病は免疫系システムにより膵臓ラ氏島破壊されるわけで、マイクロバイオームの影響が示唆された。抗生剤の持続的使用ではない、パルス的使用は、一般日常臨床での小児抗生剤使用とほぼ同等。
雌マウスは一次試験ではみられなかった影響は二次試験では影響あったとのことで、さらなる検討が必要


抗生剤乱用が1型糖尿病増加に荷担するかもしれない？

軽症/中等症CKD：葉酸+エナラプリル併用群はエナラプリル単独群に比べ腎機能悪化を抑制

CSPPT研究：中国成人高血圧　・・・　葉酸追加で、卒中予防
http://kaigyoi.blogspot.jp/2015/03/csppt.html


・・・ってのがあって、CKD進行予防の有益な治療法として葉酸が浮上？




Efficacy of Folic Acid Therapy on the Progression of Chronic Kidney Disease The Renal Substudy of the China Stroke Primary Prevention Trial
 Xin Xu, MD, et. al.; for the investigators of the Renal Substudy of the China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT)
JAMA Intern Med. Published online August 22, 2016. 
doi:10.1001/jamainternmed.2016.4687]



研究意義 葉酸療法されてないヒトへの腎アウトカムへの葉酸治療の有効性検討はなされてない

目的　エナラプリル+葉酸 vs エナラプリル単独比較
中国高血圧被検者：CKD正常から中等症のベースラインでの検討

デザイン・セッティング・被検者： China Stroke Primary Prevention Trial (CSPPT)サブスタディ;15104名(eGFR 30 mL/min/1.73 m²以上（CKD 1671名を含む）;
中国江蘇省住民

介入：エナラプリル10mg +葉酸 0.8 mg (n=7545) vs エナラプリル10mg単独(n=7559)

主要アウトカム/測定：
プライマリアウトカム：CKD進行 ベースラインeGFR 60 mL/min/1.73 m²以上なら eGFR 30%以上減少、ベースラインeGFR 60 mL/min/1.73 m²未満ならeGFR 50%以上減少、あるいは終末期腎疾患
セカンダリアウトカムは、プライマリアウトカムと全原因死亡、腎機能急激悪化、eGFR減少率


結果　被検者全体 15,104中国人成人 平均(range)年齢 60 (45-75)歳；フォローアップ・メディアン 4.4年間
プライマリイベント：エナラプリル単独 164、エナラプリル+葉酸 132
エナラプリル群に比較して、エナラプリル+葉酸群ではプライマリイベントオッズ　21％減少　 (odds ratio [OR], 0.79; 95% CI, 0.62-1.00) 、eGFR減少緩徐化　(1.28% vs 1.42% per year; P = 0.02)

CKDベースライン存在者中、葉酸は有意にプライマリイベントリスク減少　(OR, 0.44; 95% CI, 0.26-0.75), rapid decline in renal function (OR, 0.67; 95% CI, 0.47-0.96) 、複合イベントリスク減少　(OR, 0.62; 95% CI, 0.43-0.90)、腎機能悪化緩徐化　44% 　(0.96% vs 1.72% per year, P < .001)
CKDベースラインで存在しない患者群では、プライマリエンドポイントの群間差認めず


結論・新知見
エナラプリル+葉酸は、エナラプリル単独に比べ、CKD軽症・中等症患者において、CKD進行を抑制する

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JAMAクラスの論文のはずだが、Internal Medicineとはこれいかに？

葉酸800μgってのは、医薬品もしくはサプリメント前提？