リアルワールド：COPDリハビリテーション施行率少なく臨床トライアルでの効果が示せてない

システマティック・レビュー、主に、RCTにおいて、呼吸リハビリテーションはCOPD急性増悪(AECOPD)入院減少効果が示されているが、コホートでの結果とは一致してない。



絶望的なほどの呼吸リハビリテーション施行率、１０％未満というのが、このイギリスの
UK Clinical Practice Research Datalink (CPRD)のプライマリケアデータからもうかがえる。COPD患者のうち64%がリハビリテーション適応、うち、6,436名,9.3%のみリハビリテーション登録。



Effects of pulmonary rehabilitation on exacerbation number and severity in people with COPD: An historical cohort study using electronic health records
Elizabeth Moore et al.
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.05.006 http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2629210

呼吸リハビリテーション施行率低く、GP受診率減少、AECOPD急性増悪入院減少に至らず

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”COPD多職種管理は運動能力、呼吸困難度、日常生活活動性、筋力、自己評価、QOLの改善をもたらし、Cochrane Editorialでもさらなるシステマティック・レビュー必要性ないとコメントされるほど患者アウトカム改善への効果は確立している”

Lacasse, Y; Cates, CJ; McCarthy BWE. This Cochrane Review is closed: deciding what constitutes enough research and where next for pulmonary rehabilitation in COPD. Cochrane Libr. 2015. http://www.cochranelibrary.com/editorial/10.1002/14651858.ED000107. 

心房細動：ダビガトランと比較してリバロキサバンは有意に全死亡率増加？

台湾の住民ベース後顧的新規薬剤処方コホート ;ダビガトラン(n=10,625) vs リバロキサバン(n=4,609)



Comparative Effectiveness and Safety of Dabigatran and Rivaroxaban in Atrial Fibrillation Patients
Chao‐Lun Lai,  et al.
https://doi.org/10.1161/JAHA.116.005362
Journal of the American Heart Association. 2017;6:e005362
Originally published April 24, 2017

Cumulative incidences of clinical outcomes in the propensity score–matched population: (A) all‐cause death, (B) ischemic stroke, (C) acute myocardial infarction, (D) arterial embolism/thrombosis, (E) intracranial hemorrhage, and (F) gastrointestinal hemorrhage needing transfusion.


動脈性塞栓/血栓、消化管出血が多い

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2016/10/10 DOAC:NVAF　ガチンコ比較 ダビガトラン:プラザキサ、リバーロキサバン:イグザレルト、アピキサバン:エリキュース
http://kaigyoi.blogspot.jp/2016/10/doacnvaf.html

DOAC:NVAF　ガチンコ比較　ダビガトラン vs イグザレルト
http://kaigyoi.blogspot.jp/2016/10/doacnvaf-vs.html


ダビガトラン:プラザキサ、リバーロキサバン:イグザレルト、アピキサバン:エリキュースの比較
上の報告と合わせ見れば、イグザレルト終わったかもしれない

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経口抗凝固薬「イグザレルト(R)」が前年比24.1％増の約641億円
http://www.qlifepro.com/news/20170405/it-is-291-7-billion-yen-an-increase-of-4-8-from-2016-year-on-year-sales-exalloert-irea-traction.html


２０１６年販売売り上げ絶好調・・・このままでよいのだろうか？

米国小児科学会：果物の代わりにジュースは間違い

米国小児科学会の新しい助言、ジュースを控えなさい、果物の香りやリフレッシュさを求めるならジュースじゃなく、果物の切片を食べ、のどが渇くためなら水と共に食しなさい・・・というもの

ビタミンC、ビタミンA、カリウム他栄養に関わる優秀な供給源となりえ、抗酸化作用を有するかもしれないが、食物線維をもつ果物の方が優秀で、血糖・コレステロール・腸管への作用など有益性をもつ。肥満への影響はジュースではなく、やはり果物の方が望ましい。さらに、虫歯への影響は違いがある。
2歳から18歳のこどもはフルーツの代用としてジュースを飲用していることへの危惧。

年齢的にアドバイスされており、6ヶ月未満は有害性のみ。6ヶ月から1歳までは1日4オンス程度に制限。6歳まではなるべく果物を勧め、10代までは1日8オンスまでの制限。



Fruit Juice in Infants, Children, and Adolescents: Current Recommendations
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2017/05/18/peds.2017-0967


米国FDAでは、フルーツジュースは100％のみ、１００％未満の商品はその含有率を表示する義務を課している。

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以下は、乳製品についてのことなのだが・・・
「Food is not just the sum of its nutrients」（食べ物は栄養素の単なる合計というわけではない）
https://www.eurekalert.org/pub_releases/2017-05/fos--fin052217.php

料理関連のテレビ番組：「この食材は○○という栄養素があって、疲労回復に効果有り、こちらの食材は△△という栄養素があって・・・」とぶっちゃべる料理人や評論家、調理師、栄養師、医療関連資格保有者たち・・・

この人たちって、栄養素でしか食べ物をみてないのだろうか？

こういう人たちは、野菜も野菜ジュースも、果物も果物ジュースも同一と思っている？

軽度脂質異常・高血圧75歳以上へのスタチン投与で全原因死亡率増加

ベースラインのLDL値 148 mg/dL程度の中等脂質異常高血圧症65歳以上成人へのスタチン一次予防効果検証


LDL軽度異常での75歳以上成人への一次予防目的スタチン使用は全死亡率悪化の可能性有り・・・慎重とすべき


大規模ランダム化トライアル  Lipid-Lowering Trial (LLT) component of the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT)のpost hoc二次解析

Effect of Statin Treatment vs Usual Care on Primary Cardiovascular Prevention Among Older AdultsThe ALLHAT-LLT Randomized Clinical Trial
Benjamin H. Han,  et al. ; for the ALLHAT Collaborative Research Group
JAMA Intern Med. Published online May 22, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.1442 

心血管疾患を有さない65歳以上の高齢者

プラバスタチン(40 mg/d) vs 通常ケア (UC)

プライマリアウトカムは全原因死亡率
セカンダリアウトカムは原因特異的死亡率・非致死性心筋梗塞あるいは致死性冠動脈疾患

• プラバスタチン群 1467 名 (平均 [SD] 歳, 71.3 [5.2] 歳) (女性　48.0% [n = 704] ) 

• UC群 1400 名 (平均 [SD] 歳,  71.2 [5.2]  歳)(女性　50.8% [n = 711] )

ベースライン平均(SD)LDL値

• プラバスタチン群 147.7 (19.8) mg/dL 

• UC群 147.6 (19.4) mg/dL

year 6での平均(SD)LDL値

• プラバスタチン群 109.1 (35.4) mg/dL

• UC群 128.8 (27.5) mg/dL

year 6でのプラバスタチン割り付け群のうちスタチン服用無しは　42 / 253 (16.6%) 、UC群での服用無しは71.0%
プラバスタチン群 vs UC群比較全原因死亡率ハザード比　

• 65歳以上 1.18 (95% CI, 0.97-1.42; P = .09) 

• 65-74歳 1.08 (95% CI, 0.85-1.37; P = .55

• 75歳以上 1.34 (95% CI, 0.98-1.84; P = .07) 

（赤：通常ケア、黒：プラバスタチン）

冠動脈イベント率について群間有意差無し

多変量回帰において、有意差無しのままで、治療群間・年齢において有意な関連性認めず

結論： 中等度脂質異常・高血圧高齢者への一次予防プラバスタチン投与についてベネフィット見いだせず、非有意ながら75歳以上ではプラバスタチンによる全原因死亡率増加が観察される

敗血症：抗生剤投与できるだけ迅速に！

抗生剤投与できるだけ迅速に！

2015年の11の観察研究に対するメタアナリシス(Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1907-15)では、3時間内EDトリアージ内抗生剤投与による死亡率改善効果認めず

・・・という報告があったが、今回、表題の如く、抗生剤投与の迅速性が肝要と

 "Time to treatment and mortality during mandated emergency care for sepsis"
Seymour CW, et al
N Engl J Med 2017; DOI: 10.10156/NEJMoa1703058.
【背景】2013年、敗血症の早期同定・治療のためのプロトコールをニューヨークは要求。しかし、敗血症治療より迅速治療が果たして患者のアウトカムを改善するか不明。

【方法】2014年4月1日から2016年6月30日までNew York State Department of Healthに報告のあった患者のデータを検討。ED到着後6時間以内開始敗血症プロトコルで、12時間内完遂された3-hour bundle全項目 (i.e., 血液培養, 広域抗生剤投与,乳酸測定)を有する患者。
3-hour bundle完遂までの時間とリスク補正死亡率についてマルチレベル分析
抗生剤投与までの時間、静脈内輸液初期ボーラス完遂までの時間も検討

【結果】149病院49,331 名中、3時間内3-hour bundle完遂 , 40,696 (82.5%)
3-hour bundle完遂までの時間中央値 1.30時間(IQR , 0.65 - 2.35時間）
The median time to completion of the 3-hour bundle was 1.30 hours (IQR , 0.65 to 2.35)
抗生剤投与までの時間中央値  0.95 時間 (IQR ,  0.35 to 1.95)
輸液ボーラス完遂までの時間中央値  2.56 時間(IQR , 1.33 to 4.20)


3-hour bundle12時間内完遂のうち、bundle完遂までの時間長いほど、リスク補正院内死亡率高い (オッズ比, 1.04 /時間; 95% 信頼区間 [CI], 1.02 to 1.05; P<0 .001="" 1.03="" 1.04="" 1.06="" 95="" br="" ci="" nbsp="" p="" to="">しかし、静脈内点滴ボーラス完遂までの時間長いほどリスクが高いというわけではない (オッズ比, 1.01 /時間; 95% CI, 0.99 to 1.02; P=0.21)

【結論】敗血症ケアの3-hour bundleの完遂迅速ほど、抗生剤投与迅速ほど、リスク補正院内死亡率は低下するも、輸液静脈初期ボーラス投与完遂迅速であることは死亡率に関連しない

"State sepsis mandates - a new era for regulation of hospital quality"
Hershey TB, et al
N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056/NEJMp1611928.

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非侵襲的人工換気)(NIV)施行COPD急性増悪後在宅非侵襲的人工換気の有用性

エディトリアル：http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2627984?amp;utm_source=JAMAPublishAheadofPrint&utm_campaign=21-05-2017

２０１４年の２つのRCTトライアルでNPPVに関して肯定的結果とネガティブな結果得られた
 Köhnleinらは１２ヶ月での死亡率３３％減少の他、昼間の高炭酸ガス血症改善、運動耐容能、QOLについても改善効果を示した。PaCO2 >51.9 mmHgの安定期高炭酸ガス血症患者対象。
 一方、Struikらは２０１名の　人工呼吸無しでPaCO2 >45.1 mm Hgの患者で１年後、死亡、再入院、急性増悪頻度、肺機能、QOLにおいて有意差認めなかった。 

Köhnlein  T, Windisch  W, Köhler  D,  et al.  Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease.  Lancet Respir Med. 2014;2(9):698-705
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25066329 

Struik  FM, Sprooten  RT, Kerstjens  HA,  et al.  Nocturnal non-invasive ventilation in COPD patients with prolonged hypercapnia after ventilatory support for acute respiratory failure.  Thorax. 2014;69(9):826-834.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24781217

以上の如く、治験対象について十分吟味しなければ結果変わる可能性がある


今回の報告は、非侵襲的人工換気の必要性ありそれを施行した対象者に対する、その後の在宅非侵襲的人工換気の効果検討


Effect of Home Noninvasive Ventilation With Oxygen Therapy vs Oxygen Therapy Alone on Hospital Readmission or Death After an Acute COPD Exacerbation
A Randomized Clinical Trial
Patrick B. Murphy, et al.
JAMA. Published online May 21, 2017. doi:10.1001/jama.2017.4451 

【研究意義】  非侵襲的人工換気)(NIV)を要する慢性閉塞性肺疾患(COPD)急性増悪後のアウトカムは不良で、その後の再入院や死亡予防に役立つ治療法は限られている。

【目的】  COPD急性増悪後の持続性高炭酸ガス血症患者の在宅NIV＋酸素の再入院・死亡までの期間への効果検証

【デザイン・セッティング・被検者】  ランダム化臨床トライアル
呼吸性acidemia改善後2週から4週でPaCO2 53 mm Hg超の持続性高炭酸ガス血症患者のランダム化臨床とリアル、13の英国センター登録（2010−2015年)
除外クライテリア(BMI > 35)、閉塞型無呼吸症候群、他原因呼吸不全
2021名スクリーン、124を登録

【介入】ランダム化
・在宅酸素単独 (酸素流量中央値, 1.0 L/min [中間4分位 {IQR}, 0.5-2.0 L/min]) :59名
・在宅酸素＋在宅 NIV (m酸素流量中央値, 1.0 L/min [IQR, 0.5-1.5 L/min]):57名
在宅人工換気セッティング：IPAP(吸気陽圧) 24  (IQR, 22-26) cm H2O, EPAP(呼気陽圧) 4 (IQR, 4-5) cm H2O, backup rate 14 (IQR, 14-16) 回/分

【主要アウトカム・測定】それまでのCOPD入院回数・長期酸素療法既往・年齢・BMI補正後の12ヶ月以内の再入院・死亡までの期間

【結果】ランダム化患者　116 名 (平均 [SD] 年齢 67 [10] 歳, 女性 53% , 平均 BMI  21.6 [IQR, 18.2-26.1], 平均 [SD] FEV1 0.6 L [0.2 L], 平均室内空気吸入下 [SD] Paco2 　59 [7] mm Hg)
12ヶ月間研究完遂 64名 (在宅酸素単独 28、在宅酸素＋在宅NIV 36)

再入院・死亡までの期間中央値
在宅酸素＋在宅NIV 4.3ヶ月　(IQR, 1.3-13.8 ヶ月) 　vs 　在宅酸素療法単独 1.4 ヶ月(IQR, 0.5-3.9  ヶ月)  , 補正ハザード比0.49 (95% CI, 0.31-0.77; P = .002)

 再入院・死亡１２ヶ月間リスク
在宅酸素＋在宅NIV 63.4% vs 在宅酸素療法単独 80.4% , 絶対的リスク減少 17.0% (95% CI, 0.1%-34.0%)

  １２ヶ月時点での死亡数、在宅酸素療法＋在宅NIV 16名、 在宅酸素療法単独 19名

【結論と知見】  COPD急性増悪後の持続性高炭酸ガス血症患者において、自宅酸素療法に在宅非侵襲的人工換気を加えることは、１２ヶ月内における再入院・死亡減少に寄与する

Trial Registration  clinicaltrials.gov Identifier: NCT00990132
https://clinicaltrials.gov/show/NCT00990132

びまん性肺実質疾患のエコー検査

Diffuse Parenchymal Lung Disease on Chest Radiographs and CT
Theodore J. Dubinsky, et al.
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.05.003

胸部病変へのエコー評価は、胸水、胸壁に接する腫瘍などの評価、無気肺・コンソリデーションへの適応と広がってはきたが限定的。

健康肺でのringdow artifact、いわゆる、B-lineの臨床的応用


判別ROC　0.79 (95% CI: 0.71-0.87)

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grade 1

B-lines artifact は、背後の肺疾患病理を示唆し、特に、びまん性肺実質疾患（肺水腫、無気肺、早期肺炎など）など。救急外来やICUなどで有益性に期待が持てる。