心電図所見：spiked-helmet sign (SHS)

“ピッケルハウベ”やモンゴル兜型の心電図所見


メカニズムは不明だが、

 The elevation of the isoelectric line precedes the QRS, followed by a sharp R wave and then convex ST-segment elevation. : 等電点線の上昇はQRSに先行し、鋭いR波が続いた後、STセグメントの凸状上昇が起こる。

spiked-helmet sign (SHS)：スパイク（型？化？）ヘルメット









この心電図サインのメカニズムは完全には解明されていない。その結果、心電図パターンは、腹腔内圧や胸部圧の急激な上昇に伴う機械的な表皮の伸張によって発生した電圧によるものではないかと推測されています1,2。しかし、その後の報告では、頭蓋内出血、敗血症、代謝異常などの症例でSHSが認められた。 さらに、巨視的なT波交互波とTorsade de pointesは、長いQTとSHSの両方に関連した特徴である。

SHSは急性心筋梗塞を類似しているが、急性冠症候群のプロトコールとして抗血栓薬を投与する前に、まず前述のSHSの原因、特に頭蓋内出血を考慮すべきである。

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The “Spiked Helmet” Sign: A New Electrocardiographic Marker of Critical Illness and High Risk of Death
Mayo Clin Proc. 2011 Dec; 86(12): 1245–1246.
doi: 10.4065/mcp.2011.0647
PMCID: PMC3228627
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3228627/

慢性閉塞性肺疾患急性増悪時のCRPの臨床的価値

最近の英国の試験では、慢性閉塞性肺疾患（AECOPD）の急性増悪患者において、C反応性蛋白（CRP）のポイント・オブ・ケア検査を使用することで、抗生物質の使用量が減少した。これまでの研究では、CRP値がAECOPD患者における抗生物質の有効性と相関していることが示唆されてる。

本研究では、AECOPD患者649人をCRP検査＋通常のケア、または通常のケアのみに無作為に割り付けた。無作為化後4週間では、通常ケア群の77.4％が抗生物質を服用していたのに対し、CRP検査群の57％が抗生物質を服用していた。臨床医はCRP検査を評価しているが、それに伴う時間とコストについては「慎重な検討が必要」と述べている、と研究者らはHealth Technology Assessment誌に書いている。


C-reactive protein point-of-care testing for safely reducing antibiotics for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the PACE RCT.
Francis NA, Gillespie D, White P, Bates J, Lowe R, Sewell B, et al.
https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta24150#/abstract
Health Technol Assess 2020;24(15)

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臨床の分野によりCRPの重み付けも異なるのかもしれないし

壮大な後出しじゃんけんだから批判はしないが、心に引っかかってたんだよなぁ

↓

"私は長年のトレーニングの結果、CRPに依存しなくてもほとんど診療に影響がないのです。"

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「CRPで気付き」の重みは
CRPを使った感染症診断、どうするか◆Vol.3
https://www.m3.com/clinical/sanpiryoron/163990
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米国：マリファナ合法化州での交通事故増加 米国全部に適用すると7千名の超過交通事故死亡者

Change in Traffic Fatality Rates in the First 4 States to Legalize Recreational Marijuana
Russell S. Kamer, et al.
JAMA Intern Med. Published online June 22, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1769
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2767643

最初の4つの州で合法化された娯楽用マリファナの交通死亡率の変化マリファナの使用は運転に障害を与えるが、研究者は州の娯楽用マリファナの合法化が交通死亡率と関連しているかどうかについては、まだ結論を出していない。　初期の2つの研究では、コロラド州とワシントン州では合法化後の道路交通死亡率に大きな変化はなかったと報告しているが、オレゴン州を含む研究では一時的に増加したと報告している。

2017年のデータを含むより最近の研究では、商業店舗がオープンした後にのみ死亡事故が統計的に有意に増加していることがわかり、合法化の効果を観察するにはもっと時間がかかる可能性があることを示唆している。米国運輸省が2018年の道路交通死亡事故死者数の再報告を発表したことを受けて、私たちは、より長い期間の商業販売を行ったより多くの州のデータを分析し、レクリエーション用大麻の合法化と交通死亡事故死者数の関係をより深く理解するために以下のような分析を行いました。

方法

交通死亡率は、米国道路交通安全局（National Highway Traffic Safety Administration）のFatality Analysis Reporting Systemから取得したものである。これらの州は、小売店の開店後、少なくとも2年間の交通死亡事故データが揃っている唯一の州である。
2018年初頭の時点でレクリエーションまたは医療用マリファナを合法化していない20州はすべて対照群とした。
まず、合法化に先立つ18年間の両グループの州における並行した死亡率の傾向を、データをグラフ化して点検することで確認した。
次に、ランダム効果モデルを用いた差分分析を行い、合法化前から商業化後までの2群間の交通死亡率の変化を比較した。
合法化前のパネルデータはいずれの州でも合法化前の5年間（2008年～2012年）、商業化後のデータは実験4州すべての商業販売を含む年間（2016年～2018年）のデータを用いた。
共変量として、失業率、最高速度制限、および第一次シートベルト着用法の有無が含まれている。
Stata MP統計ソフトウェア（バージョン16.0、StataCorp）のxtreg関数を使用して推定値を計算した。信頼区間の生成にはロバスト標準誤差を使用 

データは、2019年12月22日から2020年2月29日までの期間に分析。 

研究では、公的に入手可能なデータを使用したため、審査委員会の承認は必要なかった。

研究結果

対照群と各実験状態の死亡率の変化を図に示す。

無調整差異分析では、商業化後の研究期間において、実験州の10億車両マイル走行当たりの交通死亡率（BVMT）が対照州と比較して2.1（95％CI、1.2-2.9;P< 0.001）増加していることが示された。

考察|最近の実験州を追加して分析することで、大麻合法化が交通死亡率の上昇と関連していることを示す追加データを提供した。

 これらの結果を全国の運転統計に適用すると、全国的に合法化された場合、毎年6800人（95% CI, 4200-9700人）の過剰な道路交通死亡者が発生することになる。

 ある種の方法論の違いにもかかわらず、我々はAyd-lotteらが報告したものと同様の増加を発見した。

彼らはBVMTあたり1.8件の死亡事故（2.0件の死亡事故に相当）の増加を報告している。

 大麻の影響を分離するために、大麻の合法化が行われている州と医療用大麻の合法化が行われていない州を対照群とした。

 また、対照群には実験群と同様のベースライン属性を要求しなかったのは、差違法が実験群と対照群の間の恒久的な差異に起因する比較のバイアスを除去するためである。

 それにもかかわらず、我々の結論は、研究期間中に変化した可能性のある3つの州特有の要因のみを調整することによって制限されている。大麻の合法化や商業化ではなく、別の混乱要因が道路上の死亡者数の増加を引き起こした可能性がある。

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｢私たちが主張しているのは医療用大麻であり・・・｣と主張しそうな連中がいるが合成カンナビノイドは既に存在し日本でも医療用として多用されているし、さらに、開発が進んでいるので元々変な主張である

ELSA-Brasil study：喫煙者に限り、コーヒー1−3杯/日は高血圧リスク減少

ELSA-Brasil study：喫煙者に限り、コーヒー1−3杯/日は高血圧リスク減少


ちょっと　安心

Coffee consumption and risk of hypertension: A prospective analysis in the cohort study
Andreia Machado Miranda, et al.
Clinical Nutrition
Published:June 07, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.05.052
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(20)30289-2/fulltext?rss=yes

背景
コーヒーは世界中で最も広く消費されている飲料の一つです。食生活、具体的にはコーヒーの消費は、長い間、高血圧の原因として疑われてきた。しかし，コーヒーの消費量と高血圧症の発症率との関連性に関するこれまでの知見は一様ではなく，依然として一貫性がない。
目的

ブラジルの中高年コホートを対象に、習慣的なコーヒー摂取と高血圧発症リスクとの関連を検討する。

方法

データは、多施設前向きコホート「ブラジル成人健康縦断調査-ELSA-Brasil」から得られたものである。このコホートは、ブラジルの6都市にある大学から抽出された、ベースライン時の年齢が35～74歳の公務員1,105人から構成されている。今回の研究では、平均3.9年の追跡調査期間中に高血圧症の症状がなかった8780人のデータを分析した。コーヒーの消費量は、以前に有効性が確認された半定量的食品頻度調査票（FFQ）を用いてベースライン時に測定した。高血圧の状態は、収縮期血圧が140mmHg以上または拡張期血圧が90mmHg以上、降圧剤治療歴があるか、またはその両方と定義した。ベースラインのコーヒー消費量に応じた高血圧症の相対リスク（RR）と信頼区間（95％CI）を推定するために、ロバストな分散を持つポアソン回帰モデルを用いた。また、コーヒー消費量と喫煙状況との相互作用の影響を評価した。

結果

ほとんどの参加者（90％）がコーヒーを飲み、コーヒーの総摂取量の中央値は150mL/日であった。合計 1285 名の参加者が高血圧を発症した。コーヒーを飲まない、またはほとんど飲まない参加者に比べて、1日1～3杯のコーヒー摂取者では高血圧のリスクが低かった（RR 0.82、95％CI：0.68～0.97）（相互作用のためのP＝0.018）。喫煙状況で層別化した後、分析を行ったところ、非喫煙者では1日1～3杯のコーヒーを飲む人の高血圧リスクは低下した（RR 0.79、95％CI：0.64～0.98）が、元喫煙者と現喫煙者の高血圧リスクはコーヒー消費量と有意に関連していないことが明らかになった。また、コーヒー摂取量の上位カテゴリー（1日3杯以上）では高血圧リスクとの関連は有意ではなかった。

結論

コーヒーの摂取量と高血圧の発症率の関連は喫煙状態と関連していた。適度なコーヒー摂取量（1～3 カップ/日）の高血圧リスクに対する有益な効果は、非喫煙者のみで観察された。

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コーヒーは世界中で最も広く消費されている飲料の一つであり、心血管系のリスクと便益に関する科学的・公衆衛生的な関心が高い。コーヒーは、カフェイン、フェノール化合物、ナイアシン、食物繊維、ミネラル（マグネシウム、カリウム）など、人間の恒常性と代謝に積極的に影響を与えるいくつかの生理活性化合物のブレンドである。コーヒーの主な有益な効果は、強力な抗酸化能力を示すポリフェノールの一族であるフェノール酸の含有量に依存しているようで、抗炎症作用や抗血栓作用を示す。コーヒーは、食事中の総ポリフェノールの主な供給源であり、主にhydroxycinnamic acidを中心としたフェノール酸の摂取に寄与する主要な食品であることが報告されている。
カフェイン摂取の急性効果は、血管組織のアデノシン受容体を遮断することで血圧を上昇させ、大循環および微小循環の血管収縮をもたらすが、長期的な習慣的なコーヒー摂取による健康への影響は明らかではない。短期的な実験研究では、カフェインの摂取がストレスホルモンの血漿中濃度を上昇させ、血圧を急性的に上昇させることが示されている。
しかし、最近の大多数の前向き研究では、定期的なコーヒーの摂取と高血圧や関連する心血管疾患のリスクの低下との関連が報告されているが、所見は一貫していない。
そこで本研究の目的は、ブラジルの中高年コホートを対象としたELSA-Brasil試験において、コーヒーの消費量と高血圧症の発症リスクとの関連を確認することであった。

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SAPS(肩峰下インピンジメント症候群)へのトレーニング治療

肩峰下疾患と言えば、インピンジメントしか知らない・・・内科開業医の私

インピンジメントからSAPSへの名称変更があったようだ


Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome
A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association
Ron Diercks, et al.
Acta Orthop. 2014 Jun; 85(3): 314–322.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4062801/
Published online 2014 Jun 16. doi: 10.3109/17453674.2014.920991
PMCID: PMC4062801

SAPS is defined as all non-traumatic, usually unilateral, shoulder problems that cause pain, localized around the acromion, often worsening during or subsequent to lifting of the arm. The different clinical and/or radiological names, such as bursitis, tendinosis calcarea, supraspinatus tendinopathy, partial tear of the rotator cuff, biceps tendinitis, or tendon cuff degeneration are all part of SAPS.

「肩峰下インピンジメント症候群」の治療は、この10年で大きく変わり、 腱板の "インピンジメント "という解剖学的な説明だけでは病態をカバーするには十分ではない。"subacromial pain syndrome"、SAPSの方が病態をよりよく説明している。オランダ整形外科学会が参加したオランダの多くの専門学会からなるワーキンググループが、利用可能な科学的根拠に基づいたガイドラインを作成しました。これにより、肩峰下疼痛症候群の治療の新しい展望が生まれました。この作業から得られた重要な結論とアドバイスは以下の通りである。

(1)SAPSの診断は臨床検査の組み合わせによってのみ可能である。 

(2)SAPSは好ましくは非手術的に治療すべきである。 

(3) 急性疼痛は必要に応じて鎮痛剤で治療すべきである。 

(4)症状が持続する場合や再発した場合には、コルチコステロイドの腋窩下注射が適応となる。 

(5) 画像診断は症状が出てから6週間後に行うことが有用である。腱板断裂を除外するために超音波検査が推奨される。 

(6)症状が6週間以上続く場合は、作業療法が有効である。 

(7) 運動療法は具体的であるべきであり、低強度・高頻度で、偏心トレーニング、リラクゼーションと姿勢への注意、筋膜トリガーポイントの治療（筋肉のストレッチを含む）を組み合わせて行うことが考えられる。 

(8) 厳しい固定やモビライゼーションは推奨されない。 

(9) Calcarea 腱鞘炎に対しては、衝撃波（ESWT）や超音波誘導下でのニードリング（バーボタージュ）による治療が可能である。 

(10)疼痛を永続させる行動を伴う慢性的な治療抵抗性のSAPSでは、専門ユニットでのリハビリテーションを検討することができる。 

(11) SAPSに対する外科的治療が保存的管理よりも効果的であるという説得力のある証拠はない。 

(12) 無症候性腱板断裂の外科的治療の適応はない。

このうち、運動療法に関するトライアル

High-Intensity Shoulder Abduction Exercise in Subacromial Pain Syndrome
Berg, Ole Kristian, et al.
Medicine & Science in Sports & Exercise: June 15, 2020
Volume Publish Ahead of Print - Issue -
doi: 10.1249/MSS.0000000000002436
https://journals.lww.com/acsm-msse/Abstract/9000/High_Intensity_Shoulder_Abduction_Exercise_in.96261.aspx

抄録

肩峰下疼痛症候群（SAPS）は、肩峰周辺に限局した非外傷性の痛みとして定義され、衰弱性であり、一般的であり、しばしば慢性的な状態である。多くの提案されているSAPSの基礎的な原因の中で、腱とその周辺の低灌流と低酸素状態がSAPSの内在的な原因である可能性があります。

目的

SAPSにおいて、通常のケアに腱板の高強度有酸素インターバルトレーニング（HIIT）を追加することが可能であり、通常のケアのみよりも肩の持久力を向上させるかどうかを判断すること。さらに、HIIT後の肩の痛みや障害、腱微小循環の反応に与える影響を調べること。

方法

慢性SAPSを有する21名の被験者を2群に無作為に割り付けた。実験群（EG,n=13）は通常通りの治療に加えてHIITを受け、対照群（CG,n=8）は通常通りの治療を受けた。8週間の運動療法の前後に、腕を疲弊させるためのインクリメンタル・アブダクション運動(TTE)で持久力を評価した。痛みと障害は肩の痛みと障害指数（SPADI）で評価した。棘上筋と腱の造影超音波（CEUS）は腱の血流を示すために利用された。

結果

TTEテストでの持久力はCGよりもEGの方が平均で233秒向上した（p=0.001, 95%CI:102to363）（p<0 .001="" p="0.017、95%CI:-40to-5）。試験前から試験後への変化は、TTE-test、SPADI改善ともにEGで有意であった（p＜0.001）。また、EGはCGと比較して介入後の運動時の疼痛が少なかった（p<0.001）。CEUSはEGの腱血流量の増加を示した（p=0.019）。</blockquote">
結論

HIITによる腱板運動は、SAPSの介入として可能性があり、通常のケアだけではなく、持久力のパフォーマンスを向上させることができると考えられる

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冠動脈疾患：身体活動レベルと心臓突然死リスクの関連

一般の人でも、冠動脈疾患を有する人でも、レジャー時間の身体活動性のレベルが低いと心血管死亡率増加と関連するとされる。臨床トライアルやメタアナリシスに基づく現行ガイドラインでは冠動脈疾患(CAD)を有する患者は低〜中等度身体活動強度の好気的運動を合計30-60分、最低週5日間、できれば毎日累積することを勧めている。
娯楽的身体活動(LTPA)と心血管リスクの量反応相関の線形性は示唆されておらず、逆J字型、活動性の高い患者で心血管リスク増加を示唆する報告さえある

仮説的に活動性高度のCAD患者では従来のリスク要素と独立して突然死リスク増加するか？　検証

population全体から見ると、LTPAは心臓突然死リスク増加と関連。カナダの冠動脈疾患症状分類：CCｓ-classによる分類だと、class 1では、LTPA増加とともに心臓突然死リスク低下
一方Class 2以上の場合U字型減少を示すというもので、結論だけ見ると"highly active"の突然死リスク増加はスルーされているのが気になるが、｢冠動脈有症状では"active reference"程度の身体活動を維持することが結果的に突然死予防上重要 ｣という事になるのだろうか？





Physical Activity and the Risk for Sudden Cardiac Death in Patients With Coronary Artery Disease
Mikko P. Tulppo, et al.
Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology
Originally published20 May 2020
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.119.007908
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCEP.119.007908


背景

余暇時間身体活動 leisure-time physical activity (LTPA) と冠動脈疾患患者における心臓突然死sudden cardiac death (SCD)リスクとの関連は明確ではない。冠動脈疾患患者を対象に，LTPAとSCDおよび非SCDのリスクとの間に関連性があるかどうかを評価することを目的

研究方法

血管造影検査で冠動脈疾患が確認された患者（n=1946）は、LTPA質問票への記入とベースラインでの広範なリスクプロファイリングを含む臨床評価を受けた。患者はLTPAにより4つのグループに分類

(1)活動的でない
(2)不定期に活動する
(3)活動的で週2～3回定期的に運動する
(4)活動性が高い、週4回以上定期的に運動

多変量Cox回帰分析では、年齢、性別、体格指数、左室駆出率、2型糖尿病、心筋梗塞の既往歴、Canadian Cardiovascular Society grade of狭心症クラス、および運動能力を共変量として用いた。

結果

追跡期間中（中央値6.3年）に、52例のSCDと49例の非SCDが発生した。 

非活動的な患者は活動的な患者に比べてSCDのリスクが高かった（ハザード比、2.45［95％CI、1.01～5.98］；P＜0.05）。 

SCDリスクにはLTPA×カナダ心臓血管学会の狭心症クラスのグレーディングによる有意な相互作用が認められた（活動性の高い患者ではP=0.019）。 

カナダ心臓血管学会の狭心症クラス1の患者では、LTPAはSCDとは関連していなかった（n=1107、18イベント）。 

カナダ心臓血管学会の悪性度が狭心症クラス2以上の患者（n=839、34件）では、活動性の高い患者（ハザード比、7.46［95％CI、2.32-23.9］、P<0 .001="" p="">LTPAと非SCDの間には直線的な関連が観察され、LTPAが高い人は非SCDのリスクが最も低かった。

結論
活動的でない冠動脈疾患患者はSCDのリスクが高かった。
症状のある患者を対象としたサブグループ解析では、活動性の高い患者と活動性の低い患者でU字型にSCDリスクが高まる

<0 .001="" p="">
結論

<0 .001="" p=""> 活動的でない冠動脈疾患患者はSCDのリスクが高かった。<0 .001="" p=""> 症状のある患者を対象としたサブグループ解析では、活動性の高い患者と活動性の低い患者では、活動性の高い患者に比べてSCDのリスクが高くなっていた

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Covid-19：現在ヒト宿主へ適合中？ convergent evolution

Covid-19もadaptationしなきゃ消滅するのだろうけど、目下、adaptationへ変化中？



Emergence of genomic diversity and recurrent mutations in SARS-CoV-2
Lucy van Dorp, et. al.
Infection, Genetics and Evolution Volume 83, September 2020, 104351
https://doi.org/10.1016/j.meegid.2020.104351
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1567134820301829?via%3Dihub

• Phylogenetic estimate:系統推定値は、COVID-2パンデミックが2019年10月6日～2019年12月11日頃に時々始まったことをサポートしています。
• 世界各国のSARS-CoV-2株の多様性は、世界全体の多様性を再構築しています。
• SARS-CoV-2ゲノムの198部位では、すでに再発性の独立した突然変異が発生しているようである。
• 検出された再発変異は、SARS-CoV-2の新しいヒト宿主への継続的な適応を示唆している可能性がある。
• SARS-CoV-2の遺伝的多様性の蓄積をモニタリングすることで、薬剤やワクチンのターゲットになる可能性がある。

【要約】

SARS-CoV-2は、2019年12月に中国の湖北省の省都である武漢で初めて確認された人獣共通感染症起源の可能性が高いSARS様コロナウイルスです。ウイルスはその後世界的に広がり、現在進行中のCOVID-19パンデミックをもたらした。最初の全ゲノム配列が発表されたのは2020年1月5日で、この日以降、何千ものゲノムが配列決定されている。このリソースでは、SARS-CoV-2の過去の人口動態についての前例のない洞察を得ることができるだけでなく、ウイルスがその新しいヒト宿主にどのように適応しているかをモニタリングすることができ、医薬品やワクチンの設計に直接役立つ情報を提供しています。

7666のパブリックゲノム集合体のデータセットを作成し、ゲノムの多様性の出現を経時的に分析した。我々の結果は以前の予測と一致しており、すべての配列が2019年末に向けて共通の祖先を共有していることを指摘しており、SARS-CoV-2がそのヒト宿主に飛び込んだ時期であることを支持している。広範な感染のため、いくつかの国でのウイルスの遺伝的多様性は、その世界的な遺伝的多様性の大部分を再現しています。

SARS-CoV-2ゲノムのうち、これまでほとんど不変であった領域と、すでに多様性が蓄積されている領域を同定した。独立して複数回出現した変異（ホモポリシー）に着目し、SARS-CoV-2ゲノム中の198個のフィルタリングされた再発変異を同定した。再発変異の80％近くはタンパク質レベルで non-synonymous changeを生じており、SARS-CoV-2のadaptationが進行中である可能性を示唆している。Orf1abのNsp6、Nsp11、Nsp13をコードする領域にある3つの部位、およびSpikeタンパク質の1つの部位は、convergent evolutionを示す可能性のある、特に多くの反復変異（15回以上）を特徴としており、SARS-CoV-2のヒト宿主への適応のcontextとして特に興味深い。さらに、7666個のSARS-CoV-2ゲノムの alignmentを検索するためのインタラクティブでユーザーフレンドリーなウェブアプリケーションを提供しています。