Covid-19：バス内空気感染報告

”airborne spread of SARS-CoV-2, which is a highly transmissible pathogen in closed environments with air recirculation ”の疑似的実験となった集団感染報告

エアロゾルルートを介した動物モデルでの実験的感染を示す他の既存の証拠に加えて、実験室の培地中で何時間もの時間をかけて空気中で検出された生存可能な病原体を示す証拠を提供している。

2台のバスは疑似実験を模したものであり、2台目の未公開バスは同一人物と同じ時間に寺を出発し、寺に到着したことから、信頼性の高いコントロ-ルグループとなった

Community Outbreak Investigation of SARS-CoV-2 Transmission Among Bus Riders in Eastern China

Ye Shen, et al.

JAMA Intern Med. Published online September 1, 2020. 

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2770172

doi:10.1001/jamainternmed.2020.5225

キーポイント

質問 

重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の空気感染は、コロナウイルス疾患2019（COVID-19）を蔓延させる潜在的な手段であるか？

所見 

2台のバスのうち1台に乗車し、中国東部の礼拝イベントに参加した128人のこのコホート研究では、空気再循環バスに乗車し、COVID-19の患者と一緒に乗車した人は、別のバスに乗車した人と比較して、SARS-CoV-2感染のリスクが高かった。空気感染は、これらのバス乗車者におけるSARS-CoV-2感染リスクの増加を部分的に説明している可能性がある。

意義 

これらの結果は，予防と制御における今後の取り組みが，空気の再循環のある閉鎖的な環境での高度な感染性病原体である SARS-CoV-2 の空気伝播の可能性を考慮しなければならないことを示唆している．

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重要性 

コロナウイルス疾患2019（COVID-19）を引き起こすウイルスである重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）がエアロゾル（すなわち空気感染）として感染しうるかどうかのエビデンスは、公衆衛生に実質的な意味を持つ。

目的 

COVID-19 アウトブレイクからの疫学的証拠を用いて、SARS-CoV-2 感染の潜在的な感染経路を調査する。

デザイン、設定、および参加者 

このコホート研究では、浙江省のコミュニティCOVID-19アウトブレイクを調査した。2020年1月19日に、128人の個人が150分の礼拝イベントに参加するために2台のバス（第1バスから60人［46.9％］、第2バスから68人［53.1％］）に乗って往復100分で参加した。感染元患者はバス 2 の乗客であった。バス 1（n = 60）およびバス 2（n = 67 [感染源患者を除く]）に乗車したリスクの高い個人と、お祭りイベントに参加した他のすべての個人（n = 172）との間で、SARS-CoV-2 感染のリスクを比較した。また、暴露されたバスの座席を、感染源患者からの距離に応じて高リスクゾーンと低リスクゾーンに分け、各ゾーンにおけるCOVID-19リスクを比較した。いずれのバスでも、セントラルエアコンは室内再循環モードになっていた。

主な成果と対策 

SARS-CoV-2 の感染は、逆転写ポリメラーゼ連鎖反応またはウイルスゲノムシークエンシングの結果によって確認された。SARS-CoV-2感染の攻撃率を群別に算出し、バス2で感染を発症した個体の空間分布を求めた。

結果 

128名中，男性15名（11.7％），女性113名（88.3％），平均年齢58.6歳であった． 

バス2では68人中24人（35.3％［指標患者を含む］）がイベント後にCOVID-19の診断を受けていた。一方、バス1では60人中1人も感染していなかった。  

お祭りイベントに参加した他の172人のうち、その後にCOVID-19の診断を受けたのは7人（4.1％）であった。 

バス2の患者は、バス1の患者と比較してCOVID-19に罹患するリスクは　34.3％（95％CI、24.1％～46.3％）高く、礼拝に参加した他のすべての患者と比較してCOVID-19に罹患する可能性が11.4倍（95％CI、5.1～25.4倍）高かった。 

バス2の中では、高リスク群の人々は、低リスク群の人々と比較してCOVID-19のリスクが中程度であったが、有意ではなかった。 

指標症例に近いバスの一部では有意なリスク上昇が見られなかったことから、ウイルスの空気感染が少なくとも部分的には観察された顕著に高い感染率を説明している可能性が示唆されました。

 

結論と関連性 

浙江省で発生した COVID-19 のコミュニティアウトブレイクに関するこのコホート研究および症例調査では、COVID-19 の患者と一緒に礼拝イベントにバスに同乗した人は、同じイベントに別のバスに同乗した人よりも SARS-CoV-2 感染のリスクが高かった。SARS-CoV-2の空気感染が、バスに乗っていた人の感染率の高さに寄与していると考えられる。予防と制御における今後の取り組みでは、ウイルスの空気感染の可能性を考慮しなければならない。

<hr>ほんとに接触感染否定できたのだろうか？　手すりとか食事のシェアとか・・・

システマティック・レビュー＆メタアナリシス：上気道炎へのハチミツ有効性

急性上気道炎へのハチミツ有効性検証

これには注意を

ハチミツを与えるのは１歳を過ぎてから。　https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000161461.html

バイアスに関しては中等度

代替的民間療法としての評価は可能？

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このテーマについてすでに知られていることは何ですか?

►蜂蜜は上気道感染症（URTI）の症状のためのよく知られた民間療法です。

►URTIに対する抗生物質の使用は、効果がなく、抗菌薬耐性の一因となるため、特に問題となっています。

►コクラン系統的レビューでは、蜂蜜は子供の咳を改善することができることがわかりました。

新知見とは？

►蜂蜜はURTI症状、特に咳の頻度と咳の重症度を改善するために通常のケアよりも効果的です。プラセボとの比較はより限定的であり、より質の高いプラセボ対照試験を必要とします。

今後の臨床現場にどのような影響を与える可能性があるのでしょうか？

►現在、臨床医がURTIに対して処方できる有効な選択肢はほとんどありません。

►蜂蜜は、URTIの治療を希望する臨床医が抗生物質の代替品として使用することができ、抗菌抵抗性との戦いに役立つ可能性があります。

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Evidence synthesis

Primary care

Effectiveness of honey for symptomatic relief in upper respiratory tract infections: a systematic review and meta-analysis

Hibatullah Abuelgasim, et al.

BMJ Evidence-Based Medicine

https://ebm.bmj.com/content/early/2020/07/28/bmjebm-2020-111336

背景 

プライマリーケアにおける上気道感染症（URTI）に対する抗生物質の過剰処方は、抗菌薬耐性を悪化させる。抗生物質の処方に代わる効果的な方法が必要とされています。蜂蜜はURTIのための一般的なレメディであり、その使用のための新たなエビデンスベースを持っています。蜂蜜には抗菌性があり、ガイドラインでは小児の急性咳嗽に蜂蜜を推奨しています。

目的 

URTIの症状緩和に対する蜂蜜の有効性を評価する。

方法 

システマティックレビューとメタアナリシス。Pubmed, Embase, Web of Science, AMED, Cab abstracts, Cochrane Library, LILACS, CINAHLをキーワードとMeSH用語を組み合わせて検索した。

検索結果 

1345件のユニークな記録を同定し、14件の研究が含まれた。全体的なバイアスのリスクは中程度であった。 

通常のケアと比較して、はちみつは複合症状スコア（3件の研究、平均差-3.96、95％CI -5.42～-2.51、I2=0％）、咳回数（8件の研究、標準化平均差（SMD）-0.36、95％CI -0.50～-0.21、I2=0％）、および咳の重症度（5件の研究、SMD -0.44、95％CI -0.64～-0.25、I2=20％）を改善した。 

複合症状の緩和について蜂蜜とプラセボを比較した2件の研究を組み合わせた（SMD -0.63、95％CI -1.44～0.18、I2=91％）。

 

結論 

上気道感染症の症状改善には、通常のケアよりもハチミツの方が優れていました。蜂蜜は抗生物質に代わる、広く入手可能で安価な代替薬である。ハニーは抗菌薬耐性の蔓延を遅らせる努力に役立つ可能性があるが、さらなる質の高いプラセボ対照試験が必要である。

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PROSPERO registration No Study ID, CRD42017067582 on PROSPERO: International prospective register of systematic reviews (https://www.crd.york.ac.uk/prospero/).

Covid-19：イタリア：トロポニン値と死亡率の関連性

欧州でのCovid-19感染死亡率の高さはやはり心筋障害の関与が関連しているのだろうか？

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高トロポニン値によって検出される心筋損傷が、COVID-19で入院した患者の高い割合で存在し、死亡率、心血管系合併症および非心血管系合併症と独立して関連していることを示している。トロポニン値の上昇は患者の45.3％に認められ，院内死亡リスクの71％上昇と，敗血症，急性腎不全，多臓器不全，肺塞栓症，大出血を含む主要な合併症の2倍以上の増加と関連していた．心不全と非ST上昇型急性心筋梗塞の発生率は，トロポニン値が上昇した患者では，他の患者と比較して6倍以上であった．

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Association of Troponin Levels With Mortality in Italian Patients Hospitalized With Coronavirus Disease 2019

Results of a Multicenter Study

Carlo Mario Lombardi, et al.

JAMA Cardiol. Published online August 26, 2020. doi:10.1001/jamacardio.2020.3538

https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2769745

キーポイント

質問 コロナウイルス疾患2019に入院した患者では、トロポニン上昇によって検出される心筋損傷は、死亡率および心血管系および非心血管系の合併症の増加と関連しているか？

所見 コロナウイルス疾患2019に入院した614人の白人イタリア人患者を対象とした多施設横断的研究では、トロポニン値の上昇は、死亡率の上昇と心血管系合併症および非心血管系合併症のリスクの増加と関連していた。

意味 コロナウイルス疾患2019の患者を対象とした本研究では，入院時のトロポニン値の上昇は，院内死亡および合併症のリスクの増加と関連していた。

抄録

重要性 

血漿トロポニン値の上昇によって検出される心筋損傷は、コロナウイルス疾患2019（COVID-19）に入院した患者の死亡率と関連している。しかし、初期のデータは、中国の集団における単施設または2施設の研究から報告された。これらの患者と比較して、欧米の患者は高齢であり、併存疾患が多く、死亡率が高い。

目的 

COVID-19を有するイタリアの白人患者の大規模集団において、血漿トロポニン値の上昇によって検出される心筋損傷の有病率と予後を評価する。

デザイン、設定、および参加者 

本研究は、2020年3月1日から4月9日までにイタリアの13の循環器内科ユニットに入院した、実験室でCOVID-19が確認された連続した患者を登録した多施設横断的研究である。急性冠症候群で入院した患者は除外した。トロポニン値の上昇は、正常値の99パーセンタイル以上の値と定義した。

主なアウトカムおよび測定法 

入院時の心筋トロポニン値の上昇または正常値として層別化した臨床的特徴とアウトカム（トロポニンTまたはトロポニンIが正常値の99パーセンタイル以上の値と定義）。

結果 

COVID-19患者614人（平均年齢[SD]、67[13]歳、男性70.8％）が本研究に含まれ、そのうち148人（24.1％）が入院中に死亡した。トロポニン値の上昇は278人（45.3％）の患者に認められた。

これらの患者は高齢（平均[SD]年齢64.0[13.6]歳 vs 71.3[12.0]歳；P < 0.001）であり、高血圧の有病率が高かった（168人[50.5％] vs 182人[65.9％]；P < 0.001）。 9％］；P < 0.001）、心不全（24［7.2％］；63［22.8％］；P < 0.001）、冠動脈疾患（50［15.0％］ vs 87［31.5％］；P < 0.001）、心房細動（33［9.9％］ vs 67［24.3％］；P < 0.001）の有病率が高かった。

トロポニン値の上昇は院内死亡率の増加（37％ vs 13％；HR、1.71［95％CI、1.13-2.59］；多変量コックス回帰分析によるP = 0.01）と関連しており、これは併存する心臓病とは無関係であった。

トロポニン値の上昇はまた、院内合併症のリスクの上昇と関連していた：心不全（44人［19.2％］対7人［2.9％］；P < 0.001）、敗血症（31人［11.7％］対21人［6.4％］；P = 0.03）、急性腎不全（41人［20.8％］対13人［6.2％］）、急性腎不全（41人［20。 8％] vs 13 [6.2％]；P < 0.001）、多臓器不全（21 [10.9％] vs 6 [2.9％]；P = 0.003）、肺塞栓症（27 [9.9％] vs 17 [5.2％]；P = 0.04）、せん妄（13 [6.8％] vs 3 [1.5％]；P = 0.02）、および大出血（16 [7.0％] vs 4 [1.6％]；P = 0.008）が認められた。

結論と関連性 

イタリアの COVID-19 患者を対象としたこの多施設横断研究では，トロポニンの上昇は，COVID-19 の入院中の院内死亡率および心血管系合併症および非心血管系合併症のリスクが高いことと関連する独立変数であった．

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COPD；脊柱起立筋断面積と予後相関

日本からの論文なので紹介のみ

Associations of CT evaluations of antigravity muscles, emphysema and airway disease with longitudinal outcomes in patients with COPD

Naoya Tanabe, et al.

Thorax 

https://thorax.bmj.com/content/early/2020/08/30/thoraxjnl-2020-215085

複数の CT 指標は COPD 患者の疾患進行および死亡率と関連しているが，どの指標が最も強い関連性を持つかは確立されていない．この縦断的 10 年観察研究（n=247）では，CT 上の肺気腫の重症度が気流制限の進行とより密接に関連し，CT 上の脊柱起立筋断面積（ESMCSA）( cross-sectional area of erector spinae muscles (ESMCSA) on CT)の減少が他の CT 指標よりも死亡率とより密接に関連していることが，患者の人口統計学や肺機能とは無関係に示された．

ESMCSA は，COPD 患者の肺気腫や気道疾患よりも長期的な死亡率と密接に関連する有用な CT 指標である．

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フルテキスト観てないのだが、胸部CTで評価できればずいぶん助かる

 

プロカルシトニンは細菌感染/ウィルス感染鑑別には役立たず、重症度の指標である

免疫バイオマーカーであるプロカルシトニン（PCT）は、細菌感染症の補助検査として最も研究され、広く使用されている。 細菌は、リポ多糖を介して直接、およびインターロイキン-1β（IL-1β）、IL-6、腫瘍壊死因子α（TNF-α）11-18などの炎症性サイトカインの誘導を介して間接的にPCTの発現を刺激する。一方、ウイルスは、抑制性インターフェロン（主にインターフェロン-γ（IFN-γ））を誘導することによって間接的にPCTの産生を抑制するだろうということで、呼吸器ウイルス感染時には、臨床医はしばしばPCTの上昇を細菌性肺炎を併発している証拠と解釈し、抗生物質治療を正当化のための指標として使用されている

だが、ほんとうにそうだろうか？

プロカルシトニンは重症度指標ではあるが、ウィルス/細菌感染鑑別指標には役立たない

Severe respiratory viral infection induces procalcitonin in the absence of bacterial pneumonia

Thorax 

https://thorax.bmj.com/content/early/2020/08/27/thoraxjnl-2020-214896

http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2020-214896

はじめに 

プロカルシトニンの発現は、細菌によって刺激され、インターフェロンシグナルを介してウイルスによって抑制されると考えられています。その結果、呼吸器ウイルス性疾患の間、臨床医はしばしばプロカルシトニンの上昇を細菌感染の証拠として解釈し、抗生物質の投与を促す。我々は、この慣習の妥当性と、ウイルス感染がプロカルシトニン合成を阻害するという基本的な仮定を評価しようとした。

方法 

純粋なウイルス感染症（n=2075）と細菌感染症（n=179）の入院患者を対象とした後顧的コホート研究を行った。これらのグループを区別するためのプロカルシトニンの能力を評価した。さらに、プロカルシトニンとインターフェロン遺伝子の発現を、インフルエンザ感染のマウスモデルおよび細胞モデルで評価した。

結果 

細菌感染者は純粋なウイルス感染者に比べてプロカルシトニンが高値であったが，重症度が高く死亡率も高かった（p＜0.001）．重症度のマッチング後、細菌感染に対するプロカルシトニンの特異度は72％から61％へと大幅に低下した。 

実際、receiver operating characteristic curve analysis では、プロカルシトニンの方が感染症よりも重症度の複数の指標（例えば、臓器不全や死亡率）の指標として優れていることが示された。 

 

したがって、重度のウイルス感染症の患者ではプロカルシトニンが上昇していた。インフルエンザ感染のマウスおよび細胞モデルでは、プロカルシトニンは細菌学的に不稔であるにもかかわらず上昇し、重症度のマーカーと相関していた。インターフェロンシグナルはプロカルシトニン合成を阻害しなかった。

考察 

これらの研究により、プロカルシトニンは純粋なウイルス感染時に疾患の重症度に比例して上昇し、インターフェロンシグナルによって抑制されないことが明らかになった。臨床的に適用すると、このデータは、プロカルシトニンがウイルス性呼吸器感染時の細菌感染よりも疾患の重症度のより良い指標を表すことを示唆している。

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JAMA Clinical Guidelines Synopsis : Ulcerative Colitis in Adults

JAMA Clinical Guidelines Synopsis

Ulcerative Colitis in Adults

Laura R. Glick,  et al.

JAMA. Published online August 27, 2020. 

doi:10.1001/jama.2020.11583

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770093

主な推奨事項

中等度から重度の活動性潰瘍性大腸炎患者においては、寛解の誘導には全身性副腎皮質ステロイドの経口投与が推奨されているが、寛解の維持には推奨されていない（強い推奨、中等度のエビデンス）。

中等度から重度の活動性潰瘍性大腸炎患者の寛解誘導には、抗腫瘍壊死因子（TNF）療法（アダリムマブ、ゴリムマブ、またはインフリキシマブ） (strong recommendation; high-quality evidence) o、または新規治療オプション（ベドリズマブ、トファシチニブ） (strong recommendation; moderate-quality evidence) が推奨される。

直腸を超えた範囲の潰瘍性大腸炎の患者は、リスク因子（炎症の程度や疾患の持続期間など）および既往の所見に基づき、1～3年ごとに大腸内視鏡検査およびサーベイランスを受けて新生物を同定すべきである(conditional recommendation; very low-quality evidence)。

潰瘍性大腸炎患者においては、疾患活動性の非侵襲的マーカーとして、また治療の反応性および再発を評価するために、Fecal calprotectin (FC) cを検討することができる(key concept statement; no level of recommendation or strength of evidence)。

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血糖とCovid-19重症：J字型 低血糖もリスク

Covid-19に関しては、BMIとの逆相関関連、HDLの防御的効果が報告されているが、血糖に関しては逆L字型で無く、J字型で、高血糖と低血糖でもリスク増加が報告されている

意味するところに関しては様々な考察ができそうだが、低血糖そのものがATP総量低下の伴う細胞性免疫への影響、GSHなど抗酸化への影響など考察される らしい

序文

Zhangらが、適切に1％のCOVID-19を有する確認された患者が血糖値の低下（< 3.9 mmol/L）を呈することを報告していることに気づいた[9] [9]これは、高血糖が血糖値とCOVID-19との間の排他的な関係ではないかもしれないことを示唆しています。  米国糖尿病協会（ADA）の基準では、低血糖症は一般的に血糖値が3.9mmol/L（70mg/dL）未満と定義され、糖尿病でない人では2.8mmol/L（50mg/dL）未満が認知機能障害の閾値であり[10、11]、死亡を含む様々な有害な臨床転帰に関連するレベルであることを指摘している[10、12]。研究では、血糖コントロールの低レベルと高レベルの両方が糖尿病患者の死亡リスクの増加と関連していることが支持されている

J-shaped Association Between Fasting Blood Glucose Levels and COVID-19 Severity in Patients without Diabetes

Bing Zhu et al.

 Diabetes Research and Clinical Practice.

Published:August 24, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108381

https://www.diabetesresearchclinicalpractice.com/article/S0168-8227(20)30634-3/fulltext

 目的

コロナウイルス病2019（COVID-19）は、世界的なパンデミックとして認識されるようになりました。研究者らは現在、COVID-19による死亡率は、早期の予防対策によって減少させることができることを知っている。糖尿病のないCOVID-19患者293人を対象としたこのレトロスペクティブ多施設共同研究では、空腹時血糖値（FBG）とCOVID-19疾患の進行リスクとの関連を探り、患者の血糖値目標の臨床的エビデンスを提供することを目的としている。

方法

COVID-19患者の重症・危篤リスクに対するFBGレベルの用量反応効果を検証するために、多multivariate stepwise binary logistic regression analysisを使用した。

 

 

結果

FBGレベルは、＜4.74(85.32 mg/dL)、4.74-5.21(93.78 mg/dL)、5.21-5.78(104.04 mg/dL)、5.78-7.05(126.9 mg/dL) 、および≧7.05 mmol/Lに設定した五分位でプロットした。各FBG五分位の重症例または重症症例の構成比は、それぞれ20.7％、1.7％、13.8％、27.1％、67.2％であった（P＜0.0001）。第2分位を基準とした場合、COVID-19の重症・重症リスクの調整オッズ比（AOR）（95％CI）は、FBG分位ごとに、それぞれ25.33（2.77、231.64）、1.00（基準）、3.13（0.33、29.67）、10.59（1.23、91.24）、38.93（4.36、347.48）であった（P < 0.001）。

 

結論

我々は、COVID-19を有する非糖尿病患者におけるFBGと重症・重篤な状態のリスクとの間にJ字型の関連性を示す証拠を提供し、直下値は4.74-5.78 mmol/Lであった。

<hr> 

The association of diabetes and the prognosis of COVID-19 patients: a retrospective study

Zhelong Liu , et al.

 Diabetes Research and Clinical Practice.

Published:August 24, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/j.diabres.2020.108386

目的

本研究では，COVID-19の糖尿病患者の予後に，既往の血糖コントロールと抗糖尿病薬・降圧薬の院内使用が及ぼす影響を評価した。

方法

本レトロスペクティブコホート研究では，同済病院（中国・武漢）から COVID-19 の検査値が確認された入院患者を連続して登録した．糖尿病のない患者を年齢、性別、併存疾患に基づいて糖尿病患者とマッチングさせた。すべての患者を臨床エンドポイント（退院、ICUへの転院を含む悪化、即死）まで追跡調査した。データと転帰は医療記録から抽出して解析した。

結果

本研究では，糖尿病の既往歴のある64例を対象とし，対照群として糖尿病のない128例のマッチした患者を対象とした。糖尿病患者では、糖尿病の悪化率が高かった（18.8％対7.8％、p=0.025）。多変量回帰では、HbA1c（オッズ比3.29、95％信頼区間1.19-9.13、p=0.022）を用いた血糖コントロールを行っていた患者では、悪化するオッズが増加しており、レシーバー・オペレーティング特性（ROC）曲線では、HbA1cが8.6％（70mmol/mol）が最適なカットオフ値として同定された。一変量解析では，院内での抗糖尿病薬/降圧薬の使用は，悪化のリスクの増加とは関連していなかった。

結論

COVID-19 の糖尿病患者では，特に HbA1c のコントロールが不良な患者では悪化のリスクが高く，最適カットオフ値は 8.6%であった．院内での抗糖尿病薬/降圧薬の使用は，糖尿病患者における悪化のオッズの増加とは関連していなかった．

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