2020年9月30日水曜日

黒人の赤ちゃんは黒人医師が担当すると予後が良い

人種差別に関しては、私たちが漠然と考えている以上に深刻な問題なのかもしれない。米国内では自らの自浄作用があるところが救い


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Physician–patient racial concordance and disparities in birthing mortality for newborns

Brad N. Greenwood,  et al.

PNAS September 1, 2020 117 (35) 21194-21200; first published August 17, 2020 https://doi.org/10.1073/pnas.1913405117

https://www.pnas.org/content/117/35/21194


<hr>解説記事

研究者らは、1992年から2015年までのフロリダ州の病院出産のデータを調べたところ、白人医師がケアした場合、黒人の新生児は白人の新生児よりも10万人当たり430人多くの死亡を経験していたことがわかった。しかし、黒人の医師が世話をした場合、過剰死亡は白人の新生児よりも10万人当たり173人にまで低下したと、研究チームは8月17日付のProceedings of the National Academy of Sciences誌に報告している。


What we can learn from how a doctor’s race can affect Black newborns’ survival

Black newborns cared for by Black doctors are less likely to die than those with white doctors

https://www.sciencenews.org/article/black-newborn-baby-survival-doctor-race-mortality-rate-disparity


SN: Why do Black patients have poorer health outcomes than white patients?

Hardeman: 

私たちの社会における健康の不平等の根本的な原因は人種差別であり、[それは]多くの異なるshape(s)やform(s)をとります。


母子保健の分野でよく議論されてきたことの一つは、人種差別のさまざまな形態と、人生全体での人種差別による累積的な不利益が、early agingやcellular agingにどのように寄与するかという weathering hypothesis:風化仮説(仮訳)です。それは本当に彼らがいるよりも生理的に古い見て妊娠に黒人の出産の人々をもたらします.... 人種差別と1つの人生全体の社会経済的不利益に起因する毒性ストレスのこの発想で、彼らの健康に関して不利な立場にある黒人の人々を置く体の消耗につながることができます。

weathering hypothiesiは信じられないほど重要で顕著ですが、私たちはまた、医療の場での出会いや制度的な風土の中で何が起こっているのかを考え、話していかなければなりません。そして、ケアへのアクセスの問題もあります。このパズルには、考慮しなければならない複雑な要素がすべて含まれています。

www.DeepL.com/Translator(無料版)でほぼ翻訳しました。

SN: What led you to look at the question of newborn mortality and physician concordance?


SN: Why might having a Black physician benefit a Black newborn?

Greenwood: 黒人の医師は、社会経済的圧力の高まりにより、より困難な出産に直面しているというような、黒人の新生児が直面している具体的な経験に同調しているのかもしれない。どのような実践が異なるのかを把握し、それをすべての人に提供できるようにすべき。

Hardeman: また、医師の労働力は、患者がサービスを提供している、または将来医療サービスを提供する患者の生命だけでなく、医療におけるracismの歴史までも配慮し、racismの影響に常に完全に注意を払うことも訓練されている。racismが医療システム内に入り込んできた経緯と、コミュニティ、特に有色人種のコミュニティに行われている迫害を明確にすることができれば、この説明の一部となるのかもしれない

SN: What do the findings mean for physicians and the health care system?

2020年9月29日火曜日

PPI長期投与による糖尿病リスク増加

二次資料になってしまうけど・・・

https://medicalxpress.com/news/2020-09-regular-acid-reflux-drugs-linked.html

PPIは、酸の逆流、消化性潰瘍、消化不良を治療するために使用され、世界的に最も一般的に使用される薬のトップ10の一つ。ただ、長期使用は、骨折、慢性腎臓病、腸内感染症、胃がんのリスク増加と関連している可能性が指摘されている

  PPI の広範な使用と糖尿病の高い有病率がリンクされている可能性


1976年に開始された米国看護師健康調査(NHS)、1989年に開始されたNHS II、1986年に開始された医療従事者フォローアップ調査(HPFS)の25歳から75歳までの204,689人の参加者(女性176,050人、男性28,639人)から提供された情報に基づいて2年ごとに、参加者は健康行動、病歴、新たに診断された状態に関する情報を更新


3つのグループの平均追跡期間である約9年から12年の間に、10,105人の参加者が2型糖尿病と診断された。PPI常用者の年間診断絶対リスクは7.44/1000であったのに対し、PPI非常用者では4.32/1000であった

高血圧、高コレステロール、運動不足、他の薬の使用など、潜在的に影響力のある要因を考慮した後、PPIを定期的に使用した人は、そうでない人よりも24%以上の2型糖尿病発症増加の可能性あり

服用期間が長いほど糖尿病を開発するリスクが大きかった: 2 年までの使用は 5 % のリスク増加に関連 2年以上の使用は26%のリスク上昇と関連 リスクは服用を止めてから時間が経過するほど低下

PPI使用者の糖尿病リスクは、性別、年齢、糖尿病の家族歴、喫煙、アルコール摂取、食事、身体活動、高コレステロール、抗炎症薬の常用などの影響を受けていない

H2blockerも同様だが、軽度類似傾向にあり、制酸作用薬剤同様の影響なのかもしれない

副作用の範囲と糖尿病のリスクの高さを考えると、医師はこれらの薬を処方することの長所と短所を慎重に検討する必要があると彼らは警告


Regular use of proton pump inhibitors and risk of type 2 diabetes: results from three prospective cohort studies

Yuan J, et al 

Gut 2020; DOI: 10.1136/gutjnl-2020-322557.


COMPASSランダム臨床トライアル:バーチャルなウォーキング運動アドバイスはリアルなヒトの助言に比べ劣らず効果有り

virtual advisorは、ヒトの助言と比較してもその歩数増加効果は非劣性である

<img src="https://cdn.jamanetwork.com/ama/content_public/journal/intemed/0/m_ioi200063f1_1600966747.17449.png">



Effects of Counseling by Peer Human Advisors vs Computers to Increase Walking in Underserved Populations

The COMPASS Randomized Clinical Trial

Abby C. King, P, et al.

JAMA Intern Med. Published online September 28, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.4143

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2771193


キーポイント

質問 コンピュータによるカスタマイズされたカウンセリングは、低所得の高齢者の週の歩行レベルを、訓練を受けた人間のアドバイザーが達成したのと同様の程度まで向上させることができるのか?


所見 50歳以上の成人245人(ラテン系241人、98.4%)を対象としたこのクラスターランダム化非劣性試験では、コンピュータによるアドバイザー介入は、訓練を受けたピアアドバイザーによるものよりも悪化することなく、週1回の歩行レベルの12ヵ月間の有意な増加を達成した。さらに、この増加は関連する臨床危険因子の同様の改善を伴っていた。


意味 十分なサービスを受けていない高齢者のコンピュータ介入群と人間の介入群の両方で週1回の歩行レベルが増加したことを示した本試験の結果は、活動的でない高齢者に提供できる軽度の身体活動プログラムの範囲を広げるための支持を与えるものである。


要約

重要性 

運動不足によるリスクが高い人の身体活動を増やすためには、効果的かつ実用的な治療法が必要である。ウォーキングは、特に年齢を重ねるにつれて、様々な望ましい健康効果をもたらすことができる人気の高い身体活動である。


目的 

コンピュータベースのバーチャルアドバイザーによるカウンセリングは、訓練を受けた人間のアドバイザーによるカウンセリングと比較して、運動量の少ない成人の12ヶ月間の歩行レベルを向上させるためには、非劣性仮説を検証すること。


デザイン、

設定、および参加者 2014年7月21日から2016年7月29日までの間に245名の成人が登録され、2017年9月15日まで追跡調査が行われた。データ解析は2018年3月15日から12月20日まで実施した。エビデンスに基づく非劣性マージンは週30分の歩行とした。参加者は、カリフォルニア州サンタクララ郡とサンマテオ郡にある10の公民館から、主にラテンアメリカ系で、大きな制限なく歩行が可能な50歳以上の活動的でない成人を対象とした。


介入 

すべての参加者は、地元のコミュニティセンターで同様のエビデンスに基づいた12ヵ月間の身体活動カウンセリングを受け、10のセンターはコンピュータ化されたバーチャル・アドバイザー・プログラム(バーチャル)または以前に検証されたピア・アドバイザー・プログラム(人間)に無作為に割り付けられた。


主要アウトカムと測定 

主要アウトカムは、加速度計を用いて検証された面接評価を用いた12ヵ月間の週当たりの歩行分数の変化であった。また、プロトコルごとの分析と治療意図分析の両方を行った。


結果 

無作為化された245人の参加者のうち、193人が女性(78.8%)、241人(98.4%)がラテン系であった。平均年齢(SD)は62.3歳(8.4歳)(範囲、50~87歳)、107人(43.7%)は高校以下の教育レベル、平均BMIは32.8(6.8)、米国での平均居住年数は47.4年(17.0)であった。合計231人(94.3%)の参加者が本試験を終了した。平均12ヵ月間の歩行変化は、バーチャルコホート(n = 123)で153.9分/週(95%CI、126.3分/週~無限大)、ヒトコホート(n = 122)で131.9分/週(95%CI、101.4分/週~無限大)であった(差は22.0、1辺95%CI下限、-20.6分/週~無限大、P = 0.02);この知見は非劣性を支持するものであった。両群ともに、関連する臨床危険因子、摂食行動、および幸福度の指標について改善がみられた。

<img src="https://cdn.jamanetwork.com/ama/content_public/journal/intemed/0/ioi200063f3_1600966747.25261.png">

結論と関連性 

本研究の知見は、エビデンスに基づいた戦略を用いたバーチャルアドバイザーが、高齢で低所得のラテン系成人の12ヵ月間の歩行を有意に増加させ、人間のアドバイザーが達成した有意な改善よりも悪化しないことを示している。両方のプログラムで得られた変化は、これらの行動介入に関するこれまでの調査で報告されたものと同等であり、多様な集団に提供できる軽度の身体活動プログラムの範囲を広げるためのサポートとなる。


Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02111213

2020年9月28日月曜日

COVID-19死亡率とα1-AT欠損対立遺伝子保有率

主要なα-1アンチトリプシン欠乏対立遺伝子PiZおよびPiS(それぞれ、SERPINA1 rs28929474およびrs17580)について報告された全国推定値を、ジョンズホプキンス大学コロナウイルスリソースセンターのデータセットと比較しました。 67カ国でα-1アンチトリプシンPiZおよびPiS欠損対立遺伝子の合計頻度と報告されたCOVID-19死亡率の間に有意な正の相関(R = .54、P = 1.98e-6)が見つかったそうな

Ethnic differences in alpha‐1 antitrypsin deficiency allele frequencies may partially explain national differences in COVID‐19 fatality rates

Guy Shapira  Noam Shomron  David Gurwitz

FASEB journal, First published: 22 September 2020 https://doi.org/10.1096/fj.202002097

https://faseb.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1096/fj.202002097

日本は、α1-AT欠損症による肺気腫極めて珍しいことから推定される如く、極めてこの種の欠損対立遺伝子保有が少ない


<img src="https://faseb.onlinelibrary.wiley.com/cms/asset/4cf40ae0-5f58-414b-b1cf-c42bd0112f11/fsb221063-fig-0002-m.jpg">


CHA(2)DS(2)-VASc ScoreによるCovid-19死亡リスク推定

確かに、血栓性合併症が死亡率に大きく関与しているようなので、CHA(2)DS(2)-VASc スコアによるリスク予測も成り立つのかもしれない


Mortality Risk Assessment Using CHA(2)DS(2)-VASc Scores In Patients Hospitalized With COVID -19 Infection

Gaetano Ruocco, et al.

AJC,Published:September 26, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.09.029

https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(20)31004-3/fulltext?rss=yes


COVID-19感染に関連した合併症や死亡の早期リスク層別化が必要である。急性呼吸窮迫症候群を発症した COVID-19 患者の多くは,微小血管血栓症を伴うびまん性肺胞炎症性障害を有しているため,COVID-19 患者の予後予測に役立つ共通の臨床ツールである CHA(2)DS(2)-VASc を検討することを目的とした. 

イタリアの4つの地域でCOVID-19感染症で入院した患者のデータを含む多施設観察的CORACLEレジストリからの連続した患者を、CHA(2)DS(2)-VAScスコアのデータに基づいた層別に解析した。主要アウトカムは入院患者の死亡と、入院患者の死亡または侵襲的人工呼吸のコンポジットであった。レジストリに登録された1045人の患者のうち、CHA(2)DS(2)-VAScスコアを計算できるデータを持っていた864人(82.7%)が解析に含まれた。このうち、167例(19.3%)が死亡、123例(14.2%)が侵襲的人工呼吸を受け、249例(28.8%)がコンポジットアウトカムであった。 

CHA(2)DS(2)-VAScの階層別(T1:≦1、T2:≦2-3、T3:≧4)に層別化すると、死亡(それぞれ8.1%、24.3%、33.3%、p<0.001)と複合エンドポイント(それぞれ18.6%、31.9%、43.5%、p<0.001)のいずれも増加していた。 

T2患者とT1患者のCHA(2)DS(2)-VAScスコアの死亡率と複合エンドポイントのオッズ比(OR)はそれぞれ3.62(95%CI:2.29-5.73,p<0.001)と2.04(95%CI:1.42-2.93,p<0.001)であった。 

同様に、T3患者とT1患者の死亡率および複合エンドポイントのORは、それぞれ5.65(95%CI:3.54-9.01、p<0.001)および3.36(95%CI:2.30-4.90、p<0.001)であった。 

結論として,COVID-19感染症で入院したイタリア人患者において,血栓塞栓性イベントに対するCHA(2)DS(2)-VAScリスクスコアは,合併症と死亡のリスク層別化を達成する能力を高めた.

Covid-19におけるスタチン治療

Statin treatment of COVID-19

David DS. Fedson, MD

Published:September 26, 2020

DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.09.050

https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(20)31025-0/fulltext


最近行われた4件の観察研究のメタアナリシスにおいて、KowとHasanは、スタチンはCOVID-19の重症度または死亡率の低下に30%の効果があったと報告した。



 彼らの報告が発表されて以来、さらに2件の観察研究が登場している。これら6件の研究のほとんどは、スタチン治療による30日死亡率の減少について報告している(表1)。しかし、KowとHasanは、患者が外来患者または入院患者としてスタチンを投与された研究を考慮している(表1)。このため、彼らのスタチンの有効性の推定はおそらく不正確であった。


スタチンは炎症性サイトカインやその他の炎症のバイオマーカーの調節を低下させることが知られている 。さらに、スタチン系薬剤を服用している患者では、治療を中止するとリバウンドが起こり、サイトカインレベルと死亡率の両方が上昇する。 YanらとGrasselliらは、入院後に外来でのスタチン治療が継続されたかどうかについては報告していない。


Guptaらによる最近のスタチン治療の報告も外来記録に基づくものであった(表1)。この研究では、スタチン外来使用者のうち、入院患者として治療を継続したのは77%にとどまり、スタチン外来使用者のグループの23%が入院後にリバウンド効果や死亡率の増加のリスクを抱えていたことになる。このことから、入院患者としてスタチンを投与された患者の生存率が過小評価されていた可能性がある。

KowとHasanが報告した4つの研究のうち2つは、入院時のスタチン投与に正しく基づいており、いずれも統計学的に有意な生存率の改善を示した(表1)。de Spiegleerらによるより小規模な研究では、介護施設入所者におけるスタチン使用者の有益性も報告されたが、結果は統計的有意性には至らなかった。

Zhangらによる入院患者のスタチン治療に関する最大かつ最も詳細な研究では、アンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACEI)およびアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)による入院患者の治療では、スタチン治療単独での治療よりも大きな生存率の改善は得られなかったと報告している。それにもかかわらず、高血圧性COVID-19患者において、ACEIまたはARBによる外来または入院治療は有害ではなく、場合によっては、これらの薬剤が実際に生存を改善することがいくつかの報告で示されている。

さらに、入院中のACEI/ARB治療は、炎症性バイオマーカーのレベルを低下させることができる。重要なことは、ACEI/ARBの外来治療を病院で継続したCOVID-19患者では、治療を中止した患者と比較して、生存率が有意に良好であったことである。このことはスタチン休薬の経験と一致している。スタチンとARB(およびおそらくACEI)は、正常な内皮細胞機能を維持または回復させる幅広い効果がある。これらの薬剤は主にウイルスそのものではなく、感染に対する宿主の反応を標的としている。

酸素治療や機械的換気を必要とするCOVID-19患者の生存率を緩やかに改善することがランダム化比較試験で示されているデキサメタゾンのように、これらの薬剤は安価なジェネリック医薬品として世界中で入手可能であり、基本的な医療システムを有するどの国でも最初のパンデミックの日に使用することができるかも。

COVID-19患者を対象としたスタチン、ACEI、ARBのランダム化比較試験がいくつか計画されているか、または進行中であるが、そのほとんどは2021年まで結果が報告されない。

 その間、多くの医師はCOVID-19患者に効果的な治療法を提供する必要性を早急に感じるだろう。

 入院中のスタチン治療に関する研究は、確かな実験的知見と臨床的知見に支えられているが、医師が患者をどのように治療するかを決定するための十分な根拠となるかどうかは不明である。それにもかかわらず、表1にまとめられた研究は、COVID-19患者のスタチン(およびおそらくACEIs/ARBs)による入院治療の有効性に関する将来の観察報告とともに、医師の治療決定に貢献することは間違いない。

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スタチン中止による弊害はよく知られている。くれぐれも入院や経過観察中スタチン使用中止となることないように・・・

LDL時間的暴露とCVDリスク

40歳以前からLDLコレステロールコントロールすべき



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研究者らは、低密度リポ蛋白コレステロール(LDL-C)と年齢曲線の下の面積と心血管疾患(CVD)発症リスクとの関連性、および面積の蓄積の時間経過によるリスクの変調について検討した(同じ面積の増加に対するリスク増加が年齢によって異なる場合)。この目的のために、CARDIA(Coronary Artery Risk Development in Young Adults)試験のデータを用いてプロスペクティブ解析を行った。被験者は、1985年から1986年にかけて登録された18歳から30歳までの無症状の成人4,958人であった。その結果、偶発的なCVDイベントのリスクは、LDL-Cへの累積的な過去の曝露量に依存していることが示されたが、それとは独立して、蓄積面積の時間経過に依存していた。

同じ面積の蓄積比較で、若年期に蓄積された場合と高年期に蓄積された場合では、若年期の影響がリスク上増加することが示され、人生の早い時期からの最適なLDL-Cコントロールが重要であることが強調された。

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Time Course of LDL Cholesterol Exposure and Cardiovascular Disease Event Risk

Michael J. Domanski, et al.

Journal of the American College of Cardiology Volume 76, Issue 13, September 2020

DOI: 10.1016/j.jacc.2020.07.059

https://www.onlinejacc.org/content/76/13/1507?rss=1


<img src="https://www.onlinejacc.org/content/accj/76/13/1507/F1.large.jpg?width=800&height=600&carousel=1">


背景 

低密度リポ蛋白コレステロール(LDL-C)濃度と暴露時間の増加に伴い、心血管疾患(CVD)の発症率が増加する。LDL-C対年齢曲線下面積は、リスクパラメータとして考えられる。この指標をデータに基づいて実証することはできませんし、面積の蓄積の時間経過がリスクを修飾するかどうかも不明


目的 

CARDIA(Coronary Artery Risk Development in Young Adults)試験のデータを用いて、LDL-C対年齢曲線下面積とCVD発症リスクとの関係、および面積の蓄積の時間経過によるリスクの変調について、同じ面積の増加に対するリスクの増加が年齢によって異なるかどうかを評価した。


方法 

本研究は、1985年から1986年に登録された18歳から30歳までの無症状の成人4,958人を対象としたプロスペクティブ研究である。アウトカムは、非致死的冠動脈性心疾患、脳卒中、一過性脳虚血発作、心不全による入院、心臓再灌流、末梢動脈疾患介入、または心血管死を複合したものであった。


結果 

40歳以降の中央値16年間の追跡期間中に275人の参加者がCVDイベントを発症した。性、人種、および従来のリスク因子を調整した後、LDL-C下面積対年齢曲線、および面積蓄積の時間経過(LDL-C曲線の傾き)の両方がCVD発症リスクと有意に関連していた(ハザード比:1.053、100mg/dl×年あたりのp<0.0001、ハザード比:0.797/mg/dl/年あたりのp、それぞれ0.045)。


結論 

CVDイベントの発症リスクは,LDL-Cへの累積的な先行曝露と,独立して,面積の蓄積の時間経過に依存する。同じ面積の蓄積でも、高年齢に比べて若年ではリスクが高くなり、人生の早い時期から最適なLDL-Cコントロールを開始することの重要性が強調された。


 

HPVワクチンをめぐる日本の"失われた8年"と、私たちが検証すべきこと

「子宮頸がんワクチン」という呼び方に、以前から違和感があります。 HPVワクチンが子宮頸がん予防に重要であることは間違いありません。日本では女子への定期接種として導入され、子宮頸がん予防を中心に説明されてきたため、この名称が広まった経緯も理解できます。 しかし、このワクチンが...