チアジド系利尿剤耐糖能異常：カリウム保持性利尿剤で改善、新規β２遮断剤は影響なし

耐糖能異常だけで、ALLHAT研究における降圧利尿剤のベネフィットを過小評価ってのもおかしい。K保持の重要性、糖代謝への影響がその後明らかになるにつれ、薬物治療に関しても、取り扱いに変化が生じるのは当たり前。







アミロライド（英:amiloride）は、カリウム保持性利尿薬で、トリアムテレン（トリテレン・カプセル50mg（大日本住友製薬））は類似薬。

ベンドロフルアジド（英bendroflumethiazide）は、チアジド系利尿剤。

ネビボロール（英nebivolol）は、NOを介する血管拡張作用および抗酸化作用を有し，高いβ1選択性を示すβ遮断薬

A Double-Blind, Placebo-Controlled, Crossover Trial Comparing the Effects of Amiloride and Hydrochlorothiazide on Glucose Tolerance in Patients With Essential Hypertension
Anna J. Stears, et. al.
HYPERTENSIONAHA.111.189381 Published online before print April 9, 2012

高血圧ガイドラインは、糖尿病リスク増加のため、 サイアザイド投与量を制限し、β遮断剤との併用を避けるよう助言がなされている。

サイアザイド治療４週後、OGTT変化、amilorideへのスイッチを　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　避ける。
２重盲検プラシーボ対照化交叉試験

study 1: ベンドロフルアジド治療４週後、２時間OGTT検査による血糖変化
study 2: 本態性高血圧37名、ランダム順、１日１回HCTZ　２５-５０ｍｇ、nebivolol併用 ５－１０ｍｇ、amiloride １０－２０ｍｇ、プラシーボ、それぞれ２週毎と、４週毎プラシーボwashout

受診時、血圧と７５－ｇOGTT、プライマリアウトカムは、０－４週の血糖の変化 HCTZとamilorideは反復測定解析で比較。

同じ血圧減少に対し、２つの利尿剤は逆の変化をもたらした（P<0.0001)

Nebivololは、単独でも、併用でも糖代謝に障害与えず。ΔカリウムとΔ２時間血糖の負の相関（ｒ＝－０．２８；P<0.0001)

２つの交差研究では、サイアザイド系利尿剤治療４週間で、糖代謝異常を示す。

K+保持性利尿剤とβ１選択的遮断剤では異常認めず

amilorideへの変更、追加はサイアザイド誘起性糖尿病発症を予防する。

対他ARB比較、ロサルタン心不全リスク増加疑惑 ・・・ 否定？

アンギオテンシンII受容体拮抗剤（ARBｓ）の心不全へのベネフィットには　class effect、すなわち、同じ、ARBでも種類により、効果の差を認める可能性がある。ただ、ガチンコ研究はないため、明らかではない。

ロサルタンと他のARB比較の観察研究で、ロサルタンで、心不全患者の死亡率増加と関連することが示された。

Angiotensin II receptor blockers for the treatment of heart failure: a class effect?
Pharmacotherapy. 2007 Apr;27(4):526-34.

ということで、　Svanströmらは、デンマーク国内登録データ（１９９８-２００８）で、全原因死亡率リスク比較

ロサルタン　４３９７　ｖｓ　カンデサルタン　２０８２

結果は、ロサルタン使用で全死亡率増加ということは見られなかった、という報告。

Association of Treatment With Losartan vs Candesartan and Mortality Among Patients With Heart Failure
JAMA. 2012;307(14):1506-1512. doi: 10.1001/jama.2012.452 


ほんとに、class effectはあるのだろうか？


最近の報告では、ロサルタンそのものは、カルシウム拮抗剤であるアムロジンに比べ、脂肪肝（腹部超音波指標）、皮下脂肪改善効果、尿酸低下、肝炎症・線維化抑制が示されている。

ＮＡＳＨ各指標改善：　ロサルタン＞アムロジピン　；　シンバスタチン追加でさらに改善 　2012年 01月 14日
カルシウム拮抗剤とロサルタンは尿酸値低下のみならず、痛風発症リスク減少　；その他ＡＲＢは痛風増加 　2012年 01月 13日

ロサルタンによる肝臓炎症・線維化減少効果 　2010年 03月 02日

 

 

ちなみにカンデサルタンとの医療コスト比較では、カンデサルタンの勝ちだったらしい・・
高血圧症第一選択：ロサルタン　ｖ　カンデサルタンの医療コスト比較 　2010年 04月 10日

今の薬価は？

高齢者：心電図マイナー異常は優秀な冠動脈疾患リスク予測要素

高齢者において、従来のリスク要素評価に基づく冠動脈性心疾患イベント予測は、中年男性に比べ、正確性はやや低下する。

前向き住民ベース２１９２名の心血管疾患無し、７０-７９歳対象


Auer らはベースラインの心電図異常、新規異常発生、持続ECG異常が冠動脈性心疾患イベントリスク増加と関連するかを検討。

平均６．４年フォローアップで、majorあるいはminorな心電図異常は、冠動脈リスク増加と関連し、イベント予測としては従来の心血管リスク要素予測より優れていた。



Original Contribution
JAMA. 2012;307(14):1497-1505. doi: 10.1001/jama.2012.434
Association of Major and Minor ECG Abnormalities With Coronary Heart Disease Events
Reto Auer, et. al. for the Health ABC Study
JAMA. 2012;307(14):1497-1505. doi: 10.1001/jama.2012.434
Minnesota Code (MC)

Criteria for major prevalent ECG abnormalities were
major 心電図異常：　
・　any of the following: Q-QS wave abnormalities (MC 1-1 to 1-2-8)
・　left ventricular hypertrophy (MC 3-1)
・　Wolff-Parkinson-White syndrome (MC 6-4-1 or 6-4-2)
・　complete bundle branch block or intraventricular block (MC 7-1-1, 7-2-1, 7-4, or 7-8)
・　atrial fibrillation or atrial flutter (MC 8-3)
・　major ST-T changes (MC 4-1, 4-2, 5-1, and 5-2).

minor 心電図異常：　minor ST-T changes (MC 4-3, 4-4, 5-3, and 5-4)

Figure 1. Kaplan-Meier Estimates of CHD Cumulative Hazard Over Time of Any vs No ECG Abnormality

CHD indicates coronary heart disease; ECG, electrocardiographic. Any ECG abnormality included minor, major, or both. All 351 CHD events were included. 

 
Figure 2. Kaplan-Meier Estimates of CHD Cumulative Hazard Over Time of Major and Minor vs No ECG Abnormality

CHD indicates coronary heart disease; ECG, electrocardiographic. All 351 CHD events were included.

胃瘻議論喚起なら、クソドラマも多少、役には立つのかもしれない

草なぎ剛　『37歳で医者になった僕～研修医純情物語～』


テレビドラマとはいえ、粗雑な作りだった。

胃瘻がまるで後戻りできない医療処置のごとき扱い、卒中患者と終末期ケアとを混同しているのではないかという疑念、看護師やリハビリテーションスタッフ・栄養部門などのパラメディカルスタッフの職務存在無視・・・枚挙無き粗雑さ。

終末期は“胃ろうせずも選択肢”：老年医学会ガイドラインやっと着手 　2011年 12月 05日

 　↑

このあたりの情報を何か勘違いしてテーマとしてしまったのだろう。

かなり傲慢なヒーロー主義全開、対比として無能すぎる表面的な指導医の存在。中でも、チーム医療を無視した、侵襲的検査を研修医単独で行おうとしたことへ批判は、 tweet  やら掲示板書き込みが多かった。


臨床倫理、特に、胃瘻を巡る意思決定について考えるには良い素材になるのかもしれない。

バイオエシックスの問題は、医学部での講義対象となっており、草薙氏扮する研修医がそのことを知らないはずはない。いくら患者・家族の同意があったとしても、上級医に相談せず、冒険的侵襲的検査を行うことに対し、批難があって当たり前と思う。すべきは、バイオエシックスの問題を、症例プレゼンテーションの時に、上級医達にぶつけ、かれらの意見を聞いた上で、患者・家族に、｢検査の限界と効用｣そして、｢胃瘻設置に関わるメリット、急性合併症、慢性的問題点｣などをできるだけ、客観的データを示して、納得づくの意思決定が行われるべきだった思う。


一部肯定的に見れば、胃瘻に関し、否定的なスタンスをテレビ放映した意義はある。



有名な、NEJMの総説、“認知症患者へのチューブ栄養”に関する問いかけに端を発する議論がある。

Rethinking the Role of Tube Feeding in Patients with Advanced
Dementia
NEJM Vol. 342:206-210 Jan. 20, 2000 No. 3

認知症に対する経管栄養に関し、慎重な方向へ医師の考えはシフトしている。

日本のアンケート報告の一報告高齢者摂食障害に関し、チューブ栄養適応に関し、神経疾患・卒中は９０％、認知症に対しては４６．８％が適応と、消化器科専門医は、回答している。
Indications and practice for tube feeding in Japanese geriatricians: Implications of multidisciplinary team approach.
Geriatr Gerontol Int. 2012 Feb 20. doi: 10.1111/j.1447-0594.2011.00831.x. [


チューブ栄養といっても、様々。それぞれの適応や効能・有害性リスクが存在する。テレビドラマらしく主人公達が勝手に選択肢を狭くして二極対立を演出していた。くだらないドラマと決定したが、経管栄養議論の発端になるなら、ゴミドラマの資源活用となるだろう。

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第2話までみたけど・・・　論拠するほどのドラマで無いことははっきりした。

原作の作者って、主人公の臨床的態度が正しいと思ってるかしら？

主治医やその先輩医師たち、そして、栄養士やソーシャルワーカなどと相談もせず、チーム医療の否定して突っ走る医者が理想だとしたら・・・　そんなやつが医療を語るな！

スタチンで変形性膝関節症発症抑制？

スタチンで変形性膝関節発症５０％抑制、股関節には影響認めず
 

Clinical and epidemiological research
Extended report
Statin use is associated with reduced incidence and progression of knee osteoarthritis in the Rotterdam study
Ann Rheum Dis 2012;71:642-647 doi:10.1136/annrheumdis-2011-200092 


あくまで、コホート研究

５５歳以上の、前向き住民ベースコホート研究
膝・股関節X線、平均６．５年。 Kellgren and Lawrence score比較
ベースライン共役要素データ収集、フォローアップ期間中のスタチン情報はコンピュータ化薬局データベース。
包括的な変形性関節症発症率を比較。多変量解析モデルにて、共役要素補正後、一般化推定式を用い、OR、９５％CIを計算


膝・股関節の変形性関節症包括発症率は、６．９％、４．７％

変形性膝関節症包括発症補正ORは０．４３（９５％　CI　０．２５－０．７７、P=0.01)

スタチン使用は変形性膝関節症発症とは相関せず


 

女性において、ω３不飽和脂肪酸で、がんリスク増加の可能性

サプリメントとして多く使われている不飽和脂肪酸、これに女性に於ける、がんリスク増加の可能性が報告されている。


B Vitamin and/or -3 Fatty Acid Supplementation and Cancer
Ancillary Findings From the Supplementation With Folate, Vitamins B6 and B12, and/or Omega-3 Fatty Acids (SU.FOL.OM3) Randomized Trial
Valentina A. Andreeva, et. al.
Arch Intern Med. 2012;172(7):540-547. doi:10.1001/archinternmed.2011.1450

 心血管疾患生存者のうちの、がんアウトカム

・　ビタミンB（葉酸：5-メチルテトラヒドロ葉酸　０．５６mg、ビタミンB6：塩酸ピリドキシン　３ｍｇ、ビタミンB12：シアノコバラミン　０．０２ｍｇ）
・　EPA　/DHA　２：１比率　６００mg

５年サプリメント後、癌発生７．０％、癌原因死亡　２．３％

癌のアウトカムと　ビタミンB　、ω-３脂肪酸の相関認めず（HR、１．１５（９５％CI　０，８５－１．５５）、　１．１７（９５％　CI　０．８７－１．５８）

性別治療に統計学的有意相関があり、男性ではがんリスクに於ける治療への影響は無いが、女性では、ω３脂肪酸サプリメントでがんリスク増加を認めた。

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関連：
ω３不飽和脂肪酸（DHA、EPA)　二次予防効果に疑問  2012年4月10日火曜日

DHA/EPAに関して、効果どころか、副事象に関して、疑念をもって、検討する必要がある。真の健康志向とは、サプリメントを盲目的に信じることではないことは確か。

メンソールたばこは卒中リスク増加させる

解説：　http://www.medpagetoday.com/PrimaryCare/Smoking/32092



"Mentholated cigarettes and cardiovascular and pulmonary diseases: A population-based study"
Vozoris N
Arch Intern Med 2012; 172: 590-91


National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)　５１６７名の現状喫煙者、２００１-２００８年

メンソールたばこは、非メンソール系たばこに比べ２倍ほど、卒中リスクが高いという報告

オッズ比で言えば、２．２５（９５％信頼区間　１．３３－３．７８）となる。


女性においては、さらに、顕著で、３．２８（９５％信頼区間　１．７４-６．１９）
非アフリカ系、主に白人では、３．４８（９５％信頼区間　１．７０－７．１３）


年齢、性別、人種、教育、世帯収入、BMI、喫煙行動、年齢補正がそれぞれにおいて行われている。

機序説明は、メンソールに関して頸動脈stiffness増加既報告引用され、選択的影響を示唆しているが、原因的説明は困難。メンソール系たばこを選ぶことのベースラインリスクや予防的介入を避ける傾向など考察されている。故に、原因結果関係はこの論文では結論づけされてない。


昨年３月、 FDAは、メンソール系たばこは禁煙の妨げとなり、有害としているが、明確なアクションは示してない。
http://www.medpagetoday.com/PublicHealthPolicy/PublicHealth/25426 

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メンソールたばこと、依存症の関係は機序としては明らかではないが、喫煙開始年齢が関連する可能性はある。
Review
Menthol cigarette smoking and nicotine dependence
Allison C Hoffman , et. al.
Tobacco Induced Diseases 2011, 9(Suppl 1):S5 doi:10.1186/1617-9625-9-S1-S5