高血圧中高年： 減塩による血管内皮機能障害回復効果

解説記事(http://content.onlinejacc.org/article.aspx?articleID=1388226#bib4)によれば、塩分制限により、収縮期血圧の変化と無関係に、conduit (上腕動脈及び微小循環）共に改善し、血管内皮機能改善をもたらし、in vivoで示された、

動脈内NO遊離増加、tetrahydrobiopterin (NOS酵素の必須cofactor)の生物活性回復、局所的動脈内酸化ストレス減少などをもたらす。これらが長期的に効果をもたらすかは今後の課題。


Dietary Sodium Restriction Reverses Vascular Endothelial Dysfunction in Middle-Aged/Older Adults With Moderately Elevated Systolic Blood Pressure
Journal of the American College of Cardiology Volume 61, Issue 3, 22 January 2013, Pages 335–343

中高年・収縮期血圧高値(SBP 130-159 mmHg)食事塩分制限で血管内皮障害改善し、生理学的メカニズムによるという・・・

17名の被験者(男性11名、女性6名、62±7歳)を、交差対照4週毎割り付け

減塩(DSR)、通常ナトリウム摂取

血管内皮機能 (endothelium-dependent dilation; EDD)、 nitric oxide (NO)/tetrahydrobiopterin (BH4) bioavailability、酸化ストレス関連メカニズムを考察

尿中ナトリウム排泄50%減少(70±30 mmol/日)

conduit (上腕動脈FMD [FMD_BA]) 及びresistance (アセチルコリンによる前腕血流の変化 [FBF_ACh]) artery EDDは、減塩(DSR)により、それぞれ68%、42%増加(p<0 .005=".005" br="br">
低ナトリウムによりNOによるEDD（血管内皮機能）促進的に働き、それは、NO合成酵素発現/活性(Ser 1177 リン酸化)の状況の変化を伴わず、BH4生物活性 (BH4急激変化による ΔFMDBA)を回復し、EDDの tonic superoxide suppressionを阻害し(アスコルビン酸注入による ΔFMDBA 及び ΔFBFAChの低下)、循環血中のsuperoxide dismutase活性増加 (all p < 0.05)する。
これらの影響はΔSBPと独立している。
他の主観的特性/食事要素、血管内皮非依存拡張などは変化認めず。

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減塩必ずしも善ではない：　減塩の効果影響　血圧減少するが　・・・　交感神経系・RAS活性化、脂質特性悪化 2012/04/19

”なんでも減塩に対し疑問”　非高血圧：尿中ナトリウム排泄低下は心血管死亡リスク増加と関連　 2011年 05月 05日


正常高値血圧もどきの場合の減塩の効果 2007年 08月 31日

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2歳以降発症小児喘息：ADMA/Lアルギニン非対称性発現・NOSアンカップリング機序が重要　Ｈ２５／０１／１６


アスコルビン酸による抗酸化酵素発現抑制作用
http://web.kyoto-inet.or.jp/people/vsojkn/journal/83-12iwama_dr.pdf

手術室危機状況対応チェックリスト ：使用により対応プロセス改善・パフォーマンス改善

心停止や大量出血といった手術室クリーゼは、個別の医者にとっては稀な経験だが、大規模施設手術室では、コモンな出来事と冒頭に記載。対応成功に導くには困難で複雑。

この危機状況へのエビデンスに基づくベスト医療対応についてアドヒアランス向上のための、危機チェックリストを作成、これによるシナリオと記憶だけに基づくシナリオとの比較してシミュレーション

プライマリアウトカムは危機状況経過プロセスのアドヒアランス遵守性比較

Simulation-Based Trial of Surgical-Crisis Checklists
Alexander F. Arriaga, et. al.
N Engl J Med 2013; 368:246-253January 17, 2013
DOI: 10.1056/NEJMsa1204720

 17の手術室チームを１０６のシミュレーション手術危機シナリオ参加。

　救命ケアプロセスのアドヒアランス欠如はチェックリスト使用時のシミュレーションでは少ない(チェックリスト使用　6%  vs. 未使用　23％, P＜0.001)

　チーム内クラスター考慮、施設、シナリオ、学習・疲労効果補正多変量モデルでも同様 　 (adjusted relative risk, 0.28; 95% 信頼区間, 0.18 ～ 0.42; P＜0.001)

　どのチームも、危機チェックリスト使用時は、未使用に比べパフォーマンス良好

　手術施行時危機単独でも生じたならチェックリスト使用すべきと９７％の被験者が述べている。

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チェックリスト表紙

C. difficile反復感染：ドナー便注入で明らかな効果

C. difficile反復感染は治療困難で、抗生剤不応率も高い。

ドナー便十二指腸注入で効果ありの報告 。

Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile
Els van Nood, et. al.
NEJM January 16, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1205037

ランダム割り付け3治療群比較
・　初期治療バンコマイシン群（経口　５００ｍｇ×４/日×３日間）　→　腸洗浄及びドナーの便溶液を鼻十二指腸チューブで注入
・　標準バンコマイシン治療 （経口　５００ｍｇ×４/日×１４日間）
・　標準バンコマイシン治療＋挑戦状

プライマリエンドポイントは、C.difficile関連下痢症・１０週後再発無し

interim analysisでストップ

注入群　16名のうち、13名(81％)で、 初回注入後、C.difficile関連下痢症改善
のこり3名では、2度目の異なるドナーの便溶液注入で 2名改善。

C.difficile関連下痢症改善は、バンコマイシン単独群　4/13（31％）、バンコマイシン＋腸洗浄群　3/13（23％）（注入群との比較　ｐ＜０．００１）

注入群の、注入日の軽度下痢、腹部cramping以外副作用イベントの差認めず

ドナー便注入群では、便細菌多様性増加画見られ、健康者に類似し、Bacteroidetes、Clostridium cluster IV、XIVa増加、Proteobacteria属の減少が見られた。

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心理的抵抗はあるが・・・

慢性運動コンパートメント症候群

誤診されやすい疾患

Practice; Easily Missed?
Chronic exertional compartment syndrome
BMJ 2013; 346  (Published 15 January 2013)
Cite this as: BMJ 2013;346:f33
http://www.bmj.com/content/346/bmj.f33


Stryker Intracompartmental Pressure Monitor.

http://www.stryker.com/en-us/products/OREquipmentConnectivity/GeneralMultiSpecialtyEquipment/PressureMonitors/IntraCompartmentalPressureMonitor/index.htm

 リクレーションでも、競技アスリートでも生じる下肢痛

"shin splints"（疲労性脛部痛） or "overuse"（使いすぎ）と医療機関で判断され、安静を支持される、安静しても症状は重症化、慢性化し、ランニング不可能となることさえある。


chronic exertional compartment syndrome (CECS)の診断は、

痛みが運動で生じ、8-12分後発症するが、時間は様々、運動をやめない限り痛みは運動で増強する。脛の愛息で発症し、足のしびれやチクチク感を足先端から付け根まで生じ、病変部分を堅く感じ、圧痛を生じる。安静で改善し、通常30分かかる。

疲労性脛部痛と腓骨部ストレス骨折が鑑別疾患として重要。
安静にしても改善しないのが特徴。

コンパートメント部の圧力増加が診断の根拠


局所麻酔にて 筋膜部に挿入し、トレッドミルで症状出現再現をみる
正常では10－12 mmHgの範囲内だが、CECSでは30－40mmHgを上まわり増加する

手術療法が行われ、いわゆる、 "Fasciotomy" （筋膜切開）

急性咳嗽疾患：咳持続 ・・・ 患者は5-7日間と思い込むが、実際は18日間 ・・・しかも抗生剤に過剰期待

　患者の中には薬を飲めばぴたりと咳がとまるとおもってる人もいる。 咳が止まらなければ、医者の抗生剤選択が失敗したものと思ってる・・・そういう患者やその家族が存在する。ひどい場合は、薬代返せとのたまう妙齢の女性も・・・説明しても、そこまで説明しない医者がすべて悪いと・・・　
　咳嗽に関する患者教育パンフを作成する必要があるのかも・・・
　ついでに、抗生剤なんて咳嗽期間短縮に役立たない、百日咳なんて病初期しか抗生剤意味ないとか・・・知らない医者が多すぎるのも問題。

　開業医にとっての冬場の憂鬱のひとつ・・・咳嗽に関わる患者の誤解と医者の不勉強・・・


患者予測の咳嗽期間と、実際の咳嗽期間に、ミスマッチがあり、さらに、抗生剤が咳嗽期間や症状軽減に役立つという誤解に基づくミスマッチも存在する。

不適切な抗生剤使用はこれらの乖離が要因の一つかもしれない。

How Long Does a Cough Last? Comparing Patients’ Expectations With Data From a Systematic Review of the Literature
Ann Fam Med January/February 2013 11:5-13; doi:10.1370/afm.1430

急性咳嗽性疾患（ACI)に対する抗生剤過剰投与は、患者の予測と、ACIの自然史のギャップ（mismatch)による部分が大きい。

ジョージア州の493名の成人を住民ベースランダムデジタルにてランダムな数値で電話し、ACIに関する予測を測定。文献上の観察研究・ランダム化対照トライアルの未治療対照群のシステマティック・レビューでACIの期間を調査。

咳嗽期間中央値は文献上は17.8日間

調査回答者の予測期間は、5-7日間、さらに、特異的なシナリオでの回答では7.2-9.3日間が平均。

咳嗽期間がより長いと考える回答者群は、白人、女性に多く、喘息・慢性肺疾患を自認する場合である。

抗生剤が常に役立つと信じている場合の独立した予測要素は、非白人 (OR = 1.82, 95% CI, 1.14–2.92)、短大教育以下 (OR = 2.08, 95% CI, 1.26–3.45)、以前の抗生剤使用歴の有る場合 (OR = 2.20, 95% CI, 1.34–3.55)

この雑誌おもしろい

前の報告だが、インフルエンザ診断ルールなんて存在しないという報告、さらに、COPD診断の矛盾なども・・・

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インフルエンザ診断に関わる信頼できる多変量モデル・臨床的意思決定ルールは存在するか・・・否！

A Systematic Review of Clinical Decision Rules for the Diagnosis of Influenza
Ann Fam Med January 1, 2011 vol. 9 no. 1 69-77

12研究を登録するも、前向き評価多変量モデル・臨床的意思決定に関わる信頼に足りうる研究存在せず

熱、咳嗽といったルール、熱、咳嗽、急性発症ルールといった単純な経験則をいくつかの論文で検討。
AUROCは、0.70、0.79、サマリー診断閾値計算不能。

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次の論文は、慢性咳嗽の時プレドニゾロン内服にて可逆性判断を利用してＣＯＰＤ/喘息の診断使用とすると・・・喘息では可逆性証明できず、ＣＯＰＤでは可逆性を示す例が多いと・・・

ベースラインの処方の影響も考えられると思うけど・・・


Diagnostic Value of Oral Prednisolone Test for Chronic Obstructive Pulmonary Disorders
Ann Fam Med March/April 2011 vol. 9 no. 2 104-109


233名の14日以上の咳嗽例で、COPD・喘息診断されたことのない症例で、プレドニゾロン 30 mg/日、気管支拡張剤前後でFEV1測定

プレドニゾロン反応を

FEV1>200mL もしくは
ベースラインから12%増加

とする

COPD患者では 23%(14/61)
喘息では 4%(1/25)
喘息・COPD無しの患者では 11%(14/133)

予想外なことに、レスポンダーではCOPDと関連(OR、2.4; 95%信頼区間 1.1～5.2)

多変量解析にて、年齢・性別・喫煙状態補正後、OR 2.0(95%CI, 0.8-5.0)で、ROC areaは増加せず (0.78; 95% CI, 0.72–0.85 vs 0.79; 95% CI, 0.72–0.85)

人工呼吸下経腸栄養：胃内残量モニタリング ・・・ 目標カロリー摂取可能比率高い

人工呼吸中、モニタリング下経腸栄養により、目標通りのカロリー投与可能となり、非劣性評価となった。


"Effect of not monitoring residual gastric volume on risk of ventilator-associated pneumonia in adults receiving mechanical ventilation and early enteral feeding: A randomized controlled trial"
Reignier J, et al
JAMA 2013; 309: 249-256.

胃内残量モニタリング(RGV:residual gastric volume、GRVって表現もあるようだ)を用いた場合と未使用とのVAP(人工呼吸器関連肺炎)リスクの比較

ランダム化、非劣性、オープンラベル、多施設トライアル

・胃内残量モニタリング無し、対照群は逆流と嘔吐のみモニタリング
・腸管栄養不耐性は逆流及び嘔吐、胃内残量（＜250ｍＬ）に応じて投与


2日超の侵襲的人工呼吸必要成人で、9FrICU挿管下、36時間以内の腸管栄養投与
452名をランダム化し、ITT解析449名


ITT解析において、VAP 介入群 38/227(16.7%、対照群 35/222(15.8%)(差、 0.9%; 90% CI, -4.8% ～ 6.7%)

他のICU肺炎、同様、器械式人工呼吸期間、ICU滞在期間、死亡率に有意差認めず。
100%カロリー目標患者比率は、介入群で多い(オッズ比、 1.77; 90% CI, 1.25-2.51; p=0.008)
同様に、per-protocol対象でも同じ結果。

12歳以降発症小児喘息：ADMA/Lアルギニン非対称性発現・NOSアンカップリング機序が重要

12歳以降の喘息において、ADMA/Lアルギニン非対称性発現・NOSアンカップリング機序が重要な病態生理上の役割を果たす

12歳前後で比較の後年発症喘息発現型は、それより若年発現型に比べ、血中L-アルギニン/ADMA比率によりBMIとFE_NOの逆相関性が明らか。しかも、この血中L-アルギニン/ADMA比は、この発現型において、肺機能、呼吸器症状頻度などと相関性をもち、12歳以降の喘息発症児の病態生理と大きく関連性をもつと考えられる。


An Association between l-Arginine/Asymmetric Dimethyl Arginine Balance, Obesity, and the Age of Asthma Onset Phenotype
Am">http://ajrccm.atsjournals.org/content/187/2/153.abstract.html?etoc">Am. J. Respir. Crit. Care Med. January 15, 2013 vol. 187 no. 2 153-159

BMI高値は、呼気区画FE_NOの減少と相関する。これは、ADMA/ Lアルギニン濃度非対称性増加のためであり、NO合成酵素（NOS）のuncouplingの増大をもたらす。

喘息発症年齢横断的にこのメカニズムを比較し、喘息合併症・肺機能の関連性を検討

Severe Asthma Research Program：早期発症（12歳未満）、後期発症（12歳以降）の後年発症喘息発現型比較

L-アルギニンADMA中央値濃度高値（後期発症　0.48μM、[中間４分位：IQR, 0.35-0.7　、早期発症　0.37 μM[IQR, 0.29-0.59]
血中Lアルギニン中央値濃度低値（後期発症　52.3[IQR, 43-61]、　早期発症　51μM[IQR, 39-66])
log(血中L-アルギニン/ADMA)は、後期発症発現型において、BMIと相関（r = −0.4, P = 0.0006)
一方、早期発症発現型では相関有意差認めず (r = −0.2, P = 0.07)
後期発症発現型において、FE_NOはBMIと逆相関するが、L-アルギニン/ADMA補正後その相関性は消失する。
また、この発現型では、L-アルギニン/ADMA比低下は、IgE低値、呼吸器症状増加、肺容量低下、喘息QOL悪化と相関する。

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NOはL-arginineを基質として、NOSより産生される。NO産生不全や生物学的活性低下の原因として、１）NOの基質であるL-アルギニンの欠乏、２）NO合成酵素（NOS)の発現低下、３）NOSの二量体の保持に必須である補酵素tetrahydrobioptein(BH4)のケト右房（この補酵素の欠乏によりNOSアンカップリングが生じ、NOSよりNOではなく、活性酵素種（reactive oxygen species:ROS)が産生される。４）ROSによるNOの不活性化、強力なラジカルであるバーオキシナイトライト（ONOO^･の生成、BH4の酸化、５）ADMAなどのメチル化アルギニンによる競合阻害（ADMAはNOの基質であるL-アルギニンのメチル化異性体）などが挙げられる。なかでもADMAは、CVD、糖尿病、メタボリック症候群、CKD患者血中で増加し、その上昇が、内皮障害や動脈硬化の程度のみならず、CVD発症、CKD進展や生命予後の重要な規定因子であることが相次いで報告されてきており、内皮障害の主要な原因物質かつCVD、CKDの有用なバイオマーカーとして着目されている。

http://www.book-stack.com/browsing/msd201006t.pdf