新型トリインフルエンザH7N9 父→娘への感染

ニュースに上らなくなった中国の新型トリインフルエンザ（Ｈ７Ｎ９）

Probable person to person transmission of novel avian influenza A (H7N9) virus in Eastern China, 2013: epidemiological investigation
BMJ 2013; 347 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.f4752 (Published 6 August 2013)


家禽類から暴露後5-6日で発症した指標患者男性の次の患者は32歳の彼の娘。娘は父との接触後6日で症状出現。
2つのウィルス株分離、ゲノムシークエンスとphylogenetic treeで、遺伝子的にほぼ同定。

2名の患者と近接密着接触者は、43名。1人が軽症だが、avian H7N9はRT-PCRで陰性。ＨＩ抗体では全例特定抗体陰性。

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トリ生産盛んな県なのに、中国へ県職員を県税を使って職員研修という名のお遊びに集団で連れていっているアホな県があるそうな・・・

ADAPT-DES：ステント植え込み後プラビックスは生存率改善に寄与せず、血小板反応性の結果に生存率左右されず・・・

薬剤溶出性ステント後の抗血小板治療に大きく影響を与える報告


心血管疾患患者での血小板抑制効果より強力にするベネフィットがあるとしたら、ステント植え込み後の出血性、虚血性合併症のcounter-balancing effectが強調される結果で、より安全な薬剤、テーラー化手法で、より有効性のある薬剤の使用を行うことがのぞまれるという結論。


ステント植え込み後のプラビックス（クロピドグレル）は特定のアウトカムへの効果はあるが、生存率にはインパクト与えてない。

さらに、血小板分析の結果にかかわらず、死亡率に大差なし。

Platelet reactivity and clinical outcomes after coronary artery implantation of drug-eluting stents (ADAPT-DES): a prospective multicentre registry study
The Lancet, Early Online Publication, 26 July 2013
doi:10.1016/S0140-6736(13)61170-8

【背景】冠動脈内drug-eluting stent植え込み後、血小板反応性とステント血栓、重大出血、他の副事象イベントとの関連性は十分に特徴付けされてない。
なっていない。
冠動脈内drug-elutingステント植え込み後患者での、アスピリン＋クロピドグレルのdual therapy中の血小板反応性と、臨床的アウトカムの関連を検討。


【方法】ADAPT-DESは10-15の米国・欧州の病院での、1つ以上のdrug-elutingステント植え込み後、アスピリンとクロピドグレル投与患者・前向き多施設登録
PCI施行後血小板反応性評価をVerifyNow point-of-care assayで評価し、血小板反応性高値 定義に基づき異なるカットオフ値を割り付け
プライマリエンドポイントは、ステント血栓確定と臨床診断；他のエンドポイントは全原因死亡率、心筋梗塞、臨床的意義出血
propensity-補正多変量解析を、血小板反応とその後の副事象イベントの相関を決定して行った。

ClinicalTrials.gov, number NCT00638794.

【結果】
2008年1月から2010年9月まで、11ヶ所8583名登録


フォローアップ１年後、ステント血栓70（0.8％）、心筋梗塞　269（3.1％）、臨床的意義出血　531(6.2%)、死亡　161(1.9%)


クロピドグレルでの血小板反応高値は強く以下と相関
・ステント血栓　(補正 HR 2·49 [95% CI 1·43—4·31], p=0·001)
・心筋梗塞　 (補正 HR 1·42 [1·09—1·86], p=0·01)


出血は負の相関　 (補正 HR 0·73 [0·61—0·89], p=0·002)


しかし、死亡率とは相関せず　 (補正 HR 1·20 [0·85—1·70], p=0·30)


アスピリンによる血小板反応性高値 は、ステント血栓　(補正 HR 1·46 [0·58—3·64], p=0·42)、心筋梗塞、死亡と相関せず
しかし、出血とは逆相関　 (補正 HR 0·65 [0·43—0·99], p=0·04).

PTSDに伴うアルコール依存：ナルトレキソンは飲酒日数比率減少効果あり、PE療法はアルコール使用急性増悪

PE療法：Prolonged Exposure Therapy ：参考　→　https://www.jspn.or.jp/journal/journal/pdf/2011/02/journal113_02_p0214.pdf

オピオイド拮抗薬ナルトレキソンは日本未発売で、１９９５年FDAではアルコール依存治療薬として承認されている。低用量にてがん治療、エイズ、MS、パーキンソン関連で効果が話題になっている。

PTSDを伴うアルコール依存に関して、ナルトレキソンは飲酒日数比率減少に効果あるが、PE療法は効果みとめなかった。介入後の飲酒復活を意味する飲酒日数比率では若干PE療法に効果があるかもしれないが、効果比で考えれば意味がないのかもしれない。


Concurrent Naltrexone and Prolonged Exposure Therapy for Patients With Comorbid Alcohol Dependence and PTSD
A Randomized Clinical Trial
Edna B. Foa, et. al.
JAMA. 2013;310(5):488-495. doi:10.1001/jama.2013.8268.

PTSDに伴うアルコール依存は治療抵抗性である。
介入として、
(1) prolonged exposure therapy plus naltrexone (100 mg/d)
(2) prolonged exposure therapy plus pill placebo
(3) supportive counseling plus naltrexone (100 mg/d)(4) supportive counseling plus pill placebo
２x２介入　
prolonged exposure therapyは１２週間×２週間毎　６回

単盲検ランダム化臨床トライアル　１６５名被験者
主要アウトカムは、Timeline Follow-Back Interview と PTSD Symptom 

Severity Interview を用いて、アルコール摂取日数比率とPTSD重症度をそれぞれ評価し、Penn Alcohol Craving Scale を用いてアルコールcravingを評価。
治療前、治験終了後（第２４週）、６ヶ月後
４治療群被験者ともに、飲酒日数比率減少変化平均 

・PE療法＋naltrexone　;　 −63.9% [95% CI, −73.6% to −54.2%] 

・PE療法＋プラシーボ　;　−63.9% [95% CI, −73.9% 〜 −53.8%] 

・支持カウンセリング＋ naltrexone　:　−69.9% [95% CI, −78.7% 〜 −61.2%] 

・支持カウンセリング＋プラシーボ　;　−61.0% [95% CI, −68.9% 〜 −53.0%] 

しかし、naltrexone被験者では、プラシーボ被験者に比べ飲酒日数比率低下
（平均差, 7.93%; p = .008)

4治療群ともPTSD症状も改善、しかし、PE療法の主効果は統計学的に有意でない

治療終了後６ヶ月で、４群すべての被験者で、飲酒日数比率増加。
しかし、 PE療法 plus naltrexone群ではその増加が最も少ない。

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日本のアルコール依存診療では、ナルトレキソン使用できない

久里浜の国立施設、ネット依存を病名に仕立て上げる前に、目の前のアルコール依存診療をしっかりしたらどうだろうか？

2型糖尿病：低炭水化物ダイエットの方がコントロール改善、薬物必要量を減少できる

肥満2型糖尿病患者での低炭水化物ダイエットｖｓ低脂肪ダイエット比較

体重減少効果同等でも、低炭水化物ダイエットの方が糖尿病コントロール改善し、服薬量も減少できる。

Two Diets with Different Hemoglobin A1c and Antiglycemic Medication Effects Despite Similar Weight Loss in Type 2 Diabetes

Stephanie B. Mayer ,et. al.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/dom.12191/abstract;jsessionid=D044D9FF395FBAE793B784571618A583.d02t04

体重減少トライアル(n=146)内の2型糖尿病被験者(n=46)の、低炭水化物ダイエット(LCD n=22)と低脂質食＋lrlistat(LFD+O; n=24)の比較

ベースラインでは、平均BMI 39.5 kg/m2(SD 6.5)、 HbA1c 7.6% (SD 1.3)
介入によりBMI同じく減少(LCD -2.4 kg/m2; LFD+O -2.7 kg/m2 , p = 0.07)

LCDの方がよりHbA1c 改善　:　 LCD  -0.7%  vs. LFD+O +0.2%   (差　-0.8%, 95% CI= -1.6, -0.02; p = 0.045).

LCDは、薬物の潜在力・トータルの日々投与量ベースの新しいmedication effect score(MES)により、著明な血糖降下治療薬減少をもたらした　; ＭＥＳ減少50％以上比率　　LCD群　70.6%  vs. LFD+D群　30.4%  (p = 0.01)


食事性炭水化物減少は、血糖コントロールを体重減少効果以上にもたらし、糖尿病治療薬の必要量を減少させる。

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わたしも、糖尿病学会のおえらいさんたちには不信をもってるが、低炭水化物ダイエット至上主義は行き過ぎだと思うので、それを諫める学会には同意する。｢極端な糖質制限は｢現時点では勧められない｣｣の｢極端｣を除いて、批判する文面を目にしたり、不当に批判されている部分もある。

そして、以下のごとく、確かに、長期的には、心血管リスクをもたらす場合がある。

低炭水化物・高蛋白食は心血管疾患リスク増加をもたらす 2012/06/28/

ただ、糖尿病・肥満診療に当たって、糖質制限・炭水化物制限を全てを否定する状況じゃなくなっている。糖尿病診療・肥満に関わる生活関連疾患に関わる診療上このことは忘れてはいけないと思う。

糖尿病治療への効果・心機能への効果あり：極端でない「低炭水化物」ダイエット　（ｖｓ　「低脂肪」ダイエット）　2013/04/25 

週2回低炭水化物ダイエットは、標準ダイエットより体重・インスリン抵抗性改善2011年 12月 09日　 

”高炭水化物食は、側座核を活性化し、新たな食欲を創造する”　2013/6/28

ブドウ糖やショ糖など吸収の早いものを、口にすれば、インスリン分泌が間に合わない場合、血糖を繰り返し増加させ、膵臓ラ氏島β細胞疲弊させ、さらなる食欲増進に働いているとしたら・・・グルコース指数を考慮した炭水化物への食事指導が正しく行われることこそが大事だと思うのだが・・・

田舎町の禁煙法律：救急コール減少効果明らか

禁煙法による健康への好影響を示す報告

公共の場での禁煙を制限することで、二次喫煙による健康被害を減少させたと解釈すべきだろう

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Changes in Ambulance Calls Following Implementation of a Smokefree Law and its Extension to Casinos
Stanton A. Glantz, et. al.
CIRCULATIONAHA.113.003455 Published online before print August 5, 2013, doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.113.003455 


大型カジノの存在するコロラドの田舎、ギルピン群　人口5千名程度
2000年1月から2012年12月まで


カジノ地域まで広げた禁煙法導入後、救急コール22.8％減少（発生率比、 0.772; 95% 信頼区間, 0.685-0.871; p < 0.001)


しかし、カジノからの救急コールには変化認めず( p > 0.9)


禁煙カジノ要求法で、カジノからの救急コール　19.1％（発生頻度比, 0.809; 95% 信頼区間 0.724-0.905; p < 0.001　)減少するも、カジノ外からのコールに変化認めず( p > 0.1)


結論としては、セカンドハンド喫煙暴露が急性に影響を与えているのではないかというもの

PLATOトライアル信頼性疑義：アストラゼネカの新規抗血小板剤チカグレロル

洋の東西問わず、薬剤治験・臨床治験の公平性が問われている。

ノバルティスのそれより重大・・・臨床治験で、ＦＤＡ薬剤承認に関連してたから
でも、恣意性が判明されることがあるのだろうか？

勝手に名前使われた、プラトンさんが怒ってるだろう

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Inactivations, deletions, non-adjudications, and downgrades of clinical endpoints on ticagrelor: Serious concerns over the reliability of the PLATO trial
International Journal of CardiologyPII: S0167-5273(13)01216-3 doi:10.1016/j.ijcard.2013.07.020


FDA Medical Review は以下を示唆

(1) 研究スポンサーと独立した第三者機関CROの結果と異なり、研究スポンサーによるチカグレロルでは、プライマリエンドポイントオッズ比は減少(P=0.0004)


(2) チカグレロルに有利な研究終了まで全原因死亡率に関して研究スポンサーモニター地域とチカグレロルに、有意な関連性存在(p=0.006),


(3) 独立第三者機関ＣＲＯ（米国、ロシア、ジョージア）による研究スポンサーに独立した地域では、チカグレロル悪化へ中立化　(OR=1.21, 95% CI: 0.91 to 1.59, p=0.2022)


(4) チカグレロルに有利なプライマリエンドポイントのうち、46%は、2つの国（ポーランド、ハンガリー）からのもの


(5) PLATO はデータベースロック前のロック解除状態の最低452名の患者で、クロピドグレル/ダミー・クロピドグレル錠開き、無ブラインド化されやすい状態にあった。


(6) チカグレロル割り当て群に比べ、心筋梗塞としてのプライマリ解析としてカウントされていた心臓イベント数が有意に多い　 (p<0 .0001="" p="">

(7) 指標イベント/入院後の入院患者が、クロピドグレルと比較してチカグレロル群で多いことは報告されてない (p=0.002 in favor of ticagrelor),


(8) サイト報告の心筋梗塞では、チカグレロル　ｖｓ　クロピドグレルの減少、有意差はない。


(9) チカグレロルに於ける23の確定・可能性心血管イベントでは、裁定・不活化・削除・より弱いエンドポイントへのダウングレードなどがなされてない（これはＦＤＡレビューでも示されてない）


(10) 4名の FDA reviewerは、チカグレロル非承認に投票

降圧剤：カルシウム拮抗剤と乳がんリスクの関連性

短期作動性カルシウムチャンネル拮抗剤では、特に、腺管乳がん発生オッズ比　3.7（95％ CI, 1.3 - 5.3)、小葉乳がんでは2.4 (95% CI, 1.20 - 4.9)

ＡＣＥ阻害剤では、乳がんリスク減少の可能性も示唆。

観察研究・症例対照研究なので、解釈には注意が必要。
解説記事でも、現時点ではガイドライン変化が必要な報告ではないとしている。


Use of Antihypertensive Medications and Breast Cancer Risk Among Women Aged 55 to 74 Years
JAMA Intern Med. 2013;():-. doi:10.1001/jamainternmed.2013.9071.
 ONLINE FIRST
Christopher I. Li,  et. al.


3つのcounty Seattle-Puget Sound 年エリアの住民ベース症例対照研究
55-74歳、侵襲性腺管乳がん88名、侵襲小葉乳がん　1027、対照群として無がん　856名


主要アウトカムは、侵襲型腺管乳がん・小葉乳がんリスク


カルシウムチャンネル拮抗剤（ＣＣＢ）現行使用10年以上で、乳管腺がん高リスクと相関（オッズ比 [OR], 2.4; 95% 信頼区間 [CI], 1.2-4.9) (trend : p = 0.04)、小葉乳がん高リスクと相関（OR, 2.6; 95% CI, 1.3-5.3) (trend ; p = 0.01)



この相関に関しては、使用ＣＣＢの種類（短時間作動 vs 長時間作動、dihydropyridine (DHP)系 vs 非ＤＨＰ系）で予測ばらつき有り


利尿剤、β遮断剤、ＡＲＢに関しては相関認めず