人工心臓弁膜に対する、ダビガトラン投与は、ワルファリンに比べ、血栓塞栓・出血合併症増加

｢イグザレルト(リバーロキサン)｣、｢エリキュース(アピキサバン)｣、｢プラザキサ）（タビガトラン・エテキシラート・メタンスルホン酸塩）｣は、いずれも、日本では、｢非弁膜症性心房細動患者における虚血性卒中及び全身性血栓症の発症抑制｣が健保適用。

日本語の難しさで、｢非弁膜症性心房細動患者における虚血性卒中｣と｢全身性血栓症｣と誤読されたらどうするんだろ・・・といつも思う。



Dabigatran versus Warfarin in Patients with Mechanical Heart Valves
John W. Eikelboom, et. al.
for the RE-ALIGN Investigators
September 1, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1300615


phase 2 用量評価試験

252名の患者登録後、出血性イベント・血栓塞栓イベント増加のため早期中止


人工心臓弁膜に対する、ダビガトラン投与は、ワルファリンに比べ、血栓塞栓・出血合併症増加

心筋梗塞後：食事の質で、死亡率影響

Better Diet Quality and Decreased Mortality Among Myocardial Infarction Survivors

Shanshan Li,  et. al.

JAMA Intern Med. Published online September 02, 2013. doi:10.1001/jamainternmed.2013.9768

米国内でも心筋梗塞後の患者増加にかかわらず、心筋梗塞後の食事と死亡の情報は限られている。

心筋梗塞後生存者のうちの心筋梗塞前・後の心筋梗塞後の食事の質と変化と全死亡率・心血管死亡率の変化

NHS女性　2258名、　HPFS男性　1840名

フォローアップ中、全原因死亡　女性　682名、男性　451名

初回心筋梗塞後からの生存期間中央値は、女性　8.7年、　男性　9.0年間

食事の質を Alternative Healthy Eating Index 2010 (AHEI2010)で判定

慢性疾患リスクと関連する食事・栄養素評価

結果をプールし補正ハザード比を求めると、POST-MI AHE2010両端5分位比較で、全原因死亡率では　0.76(95% CI, 0.60-0.96) 、心血管死亡率は 0.73(95% CI 0.51-1.04)

AHEI2010スコア増加するほど、6分位両端比較で、全原因死亡率(pooled HR, 0.71; 95% CI, 0.56-0.91)、心血管死亡率減少(pooled HR, 0.60; 95% CI, 0.41-0.86)。

心梗塞後AHEI2010の補正ハザード比は全死亡率　0.73(95% CI, 0.58-0.93)、　心血管死亡率は 0.81 (95% CI, 0.64-1.04)で、アルコール除外。

冠動脈疾患・高血圧前症・・・ラジレス：動脈硬化進展抑制示せず

ラジレス（アリスキレン）　これもがっかり薬剤の一つだなぁと・・・確かに、prehypertensionで臨床的有意差でにくい状況なのは同情するが、ただ、その利用に活路を見いだそうとしているわけで、この薬剤の限界を感じる。


二重盲験ランダム化多施設トライアル
AQUARIUS：Aliskiren Quantitative Atherosclerosis Regression Intravascular Ultrasound Studyトライアル

冠動脈疾患、収縮期血圧　125−139(prehypertension)、2つの心血管リスク要素
IVUS施行
アリスキレン 300mg n=305 vs プラシーボ n=308 　ｘ104週間
IVUS再施行：72週超過後

主要アウトカム測定：ベースラインからのアテローマ容積比率(PAV)変化、セカンダリ有効性パラメータ指標は、総アテローマ容積(TAV)と動脈硬化病変退縮比

458名の被験者、74.7％でベースライン・フォローアップでの画像データ評価可能

プライマリIVUS効果指標であるPAVではアリスキレン群とプラシーボの差認めず　(−0.33%; 95% CI, −0.68% to 0.02% vs. 0.11%; 95% CI, −0.24% to 0.45%) (between-group difference, −0.43% [95% CI, −0.92% to 0.05%]; P = .08)

セカンダリIVUS有効性指標である、TAVでも差認めず　(−4.1 mm3; 95% CI, −6.27 to −1.94 mm3　vs　−2.1 mm3; 95% CI, −4.21 to 0.07 mm3) (between-group difference, −2.04 mm3 [95% CI, −5.03 to 0.95 mm3]; P = .18)

PAV退縮比率でも差認めず　(56.9% vs 48.9%; P = .08)
TAV退縮比率でも同様 (64.4% vs 57.5%; P = .13) 

Effect of Aliskiren on Progression of Coronary Disease in Patients With Prehypertension
The AQUARIUS Randomized Clinical Trial
Stephen J. Nicholls, et. al.
JAMA. Published online September 03, 2013. doi:10.1001/jama.2013.277169

COMPAREトライアル：マルファン症候群大動脈径拡大抑制効果 ロサルタン

COMPARE トライアル (Cozaar in Marfan Patents Reduces Aortic Enlargement) 

Groenink M et al, "COMPARE: Effect of losartan on aortic dilatation rate in adults with Marfan Syndrome" ESC 2013; Abstract 2757.
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ESC/41336


以前、取り上げたことがある 、ロサルタンの大動脈病変への効果
マルファン症候群の大動脈起始部病変治療にARB有効2008年 06月 26日


3年間治療にて、対照群　2.35mmに比較して、ロサルタン群 0.77 mmの拡大と抑制

職場介入プログラム：運動量増加させるには、単にジム利用だけではだめ、教育・時間付与が必要

職場で、運動量を増加するためには、単にジム利用を勧めるだけではだめで、教育・時間付与をしてはじめて効果がある。

A Randomized Prospective Trial of a Worksite Intervention Program to Increase Physical Activity.
Julie A. Gazmararian,  et. al. (2013)
American Journal of Health Promotion: September/October 2013, Vol. 28, No. 1, pp. 32-40.
doi: http://dx.doi.org/10.4278/ajhp.110525-QUAN-220

積極的に運動しない非専門性被雇用者410名を、9ヶ月間行った、身体活動性・ライフスタイルのランダム化研究


介入としては、対照、ジムのみ、ジム＋ 運動教育、ジム＋労働日時間付与、義務・教育・労働日時間付与


対照と比較して、ジム単独では改善認めず (相対リスク [RR] 1.22 [.90 - 1.67])
しかし、ジム＋教育、ジム＋時間付与、ジム＋時間付与＋教育では、対照より有意に改善l (RR 1.51 [1.15, 1.98], RR 1.46 [1.13, 1.88], RR 1.28 [1.01, 1.62])で、9ヶ月続く。

先進国：国民は、体重増加続くグループと、肥満抵抗性グループに２大別される

先進国では、肥満傾向群と、肥満抵抗性群と2大別される傾向にあるようだ。

しかも、後者が多いというのは、体重増加に悩む人たちにとって気分的に良くない情報だろう。

Slowing down of adult body mass index trend increases in England: a latent class analysis of cross-sectional surveys (1992-2010)
M Sperrin, et. al.
International Journal of Obesity (2 September 2013) | doi:10.1038/ijo.2013.161
http://www.nature.com/ijo/journal/vaop/naam/pdf/ijo2013161a.pdf

イギリスでは、男性　3/4、女性　2/3で、BMI増加に対し抵抗的で有り、西側諸国ではBMI増加傾向は鈍ってきていることに対する説明要素である。


ターゲット化肥満減少アプローチは、住民ベースの介入よりより有効であるかもしれない


超過体重をBMI25と定義し、この比率は数十年来増加してきていたが、鈍化が観察される報告も出てきていた。


 20−74歳、男性 76,382名、女性 87,773名のBMIデータ


19年間研究で、BMI中央値に関し、
男性　25.6 kg/m2 (1992)  →　27.5 kg/m2(2010)
女性　24.5 kg/m2 　→　26.5 kg/m2



しかし、spline regression解析によると、2001が、転換点であるpivot yearで、増加率は男性、女性でそれぞれ 0.140、 0.139とそれまで増加していたが、以降、− 0.038 、 0.055 25 kg/m2と減少もしくは増加鈍化( P< 0.0001)。



BMI高値 群は男性で23.5％、このメンバーは年々増加するも、残り76.5％はBMI増加としては最小を保つ。女性ではBMI高値 群は33.7％で、残りは66.3％。



男性では、BMI高値 群は、平均身長　1.83ｍに対し、年々 0.6 kg〜1.02kg増加
同様に、女性では、平均身長　1.63ｍに対し、年々　0.27〜0.62ｋｇ増加。

一方、BMI正常群では、男性 0.16 kg、女性 0.08 kg/年増加となっている。

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私は、今、BMIほぼ正常化したから、抵抗なく、この文献紹介できる　（我ながら、やな奴）

UMPIREトライアル：ポリピル ・・・ 一律治療はアドヒアランス良好だが、治療効果不十分

Use of a Multidrug Pill in Reducing Cardiovascular Events (UMPIRE)トライアル

治療必要性があり、２つの重大CVDリスク要素である収縮血圧、LDLコレステロール治療対象者

アスピリン、スタチン、２つの降圧剤を含むポリピル(polypill)【＜アスピリン75mg、　シンバスタチン　40mg、　リシノプリル　10mg、　アテノロール　50mg＞、あるいは、＜アスピリン　75mg、　シンバスタチン　40mg、　リシノプリル　10mg、　HCTZ　12.5mg＞】

薬物療法のアドヒアランス改善(86% vs プラシーボ 65% , p < 0.001)するが、その効果である、降圧効果、LDL低下限定的 (収縮期血圧減少 4.0 vs 1.1 mmHg, p <  0.001 、　LDL減少 6.6  vs 1.9 mg/dL , p <  0.001)

さらに、アドヒアランス良好な患者でも心筋梗塞、卒中といった重度副事象減少効果明確でないという報告。

"Effects of a fixed-dose combination strategy on adherence and risk factors in patients with or at high risk of CVD"
Thom S, et al
JAMA 2013: 310(9) 918-929.

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個別化治療が基本と考えられるが、なぜ、ポリピル的一律治療でそのアドヒアランスの良さにかかわらず、治療効果を上げないのか、説明が必要であろう。
降圧治療として、HCTZもしくはβ遮断剤単独が用いられており、不十分治療によるところが大きいのかもしれない。