胸痛入院患者のリスク検討：トロポニン連続陰性などならリスクほぼゼロ、むしろ医原性副事象出現

日本では、ありもしない”ゼロ・リスク”を求められる。常識の無い司法判断が跋扈し、異常な判決が判例として存在し、萎縮医療や医療経費膨大化の原因となりつつある。


胸痛を訴える患者を全て下記ごとく一定期間EDに滞在させシリアル・トロポニン試験をするだけでも膨大な社会資源を消費することとなる。まぁそれでもリスクが稀になるなら・・・医療関係者は以下のプロトコールをせざる得ない。



Risk for Clinically Relevant Adverse Cardiac Events in Patients With Chest Pain at Hospital Admission
Michael B. Weinstock, et. al.
JAMA Intern Med. Published online May 18, 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2015.1674


序文

虚血性胸痛の可能性のある患者は副事象イベント懸念のため通常入院もしくは否定のためEDでの経過観察となる。以前の研究では30日死亡率評価すうｒも、大規模研究ではEDでの処遇に関する非常に重要な情報検証されてない。STEMI（ST上昇型心筋梗塞）、致死可能性不整脈、心臓呼吸停止、死亡を含めた重要な短期リスクを含め検討されてない。

目的

２つのトロポニンテスト陰性、EDバイタルサインに懸念所見無し、非虚血性あるいは解釈可能なECG所見の胸痛入院患者の臨床的副事象心臓イベント頻度の検討

デザイン・セッティング・被験者

前向き収集データベース　45416名の盲検化データ、以下の参入クライテリア受診・観察登録
(1) 胸痛、胸部圧迫、胸部硬化感、部焼灼痛、胸部圧迫の主要症状
(2) 連続バイオマーカー陰性所見
データ収集2008年7月1日〜2013年6月30日；人口100万人超、３つの地域教育施設病院のED
仮説盲目抽出者によりデータ分析

主要アウトカム・測定項目

プライマリアウトカムは、入院中生命危機不整脈、入院ST上昇心筋梗塞、心臓停止あるいは呼吸停止、死亡

結果

機会　4万5416回、参加クライテリア1万1230、患者平均年齢58.0歳
1万1230機会のうち、救急受診　44.83％、女性55.00％
高血圧の明確な病歴は46.00％、糖尿病病歴　19.72％、心筋梗塞　13.16％
プライマリエンドポイントは1万1230名中20　(0.18% [95% CI, 0.11%-0.27%])
異常なバイタルサイン心電図虚血、左脚ブロック、ペースメーカーリズムを有する患者を除外すると、プライマリエンドポイントイベントは　4/7266　(0.06% [95% CI, 0.02%-0.14%])
これらのイベントのうち、2例は非心臓性、　2つは医原性の可能性

結論・新知見

連続バイオマーカーの2連続陰性所見、懸念されるバイタルサイン異常なし、心電図非虚血性所見患者において、短期臨床的明確な副事象心臓イベントは極めて稀。あるとしたら通常医原性で、ルーチンの入院では、これらの徴候なら入院ベネフィット無し

徐放ペパーミントオイル(IBgard)：過敏性腸症候群への緩和効果

”雑草以上に生命力が強いハーブ”で、私の所の庭にも最強の雑草として繁殖してる


徐放ペパーミントオイル(IBgard)

これが重症の過敏性腸症候群（IBS）の腹部症状緩和に有効とDDW2015で報告

具体的には、28日目で、重症・不耐症状を66％軽減　vs プラシーボ　42% 減少　（p＝0.0212）

"IBgard®, a novel small intestine targeted delivery system of peppermint oil, results in significant improvement in severe and unbearable IBS symptom intensity. Results from a US based, 4-week, randomized, placebo-controlled, multi-center IBSREST™ trial"
Reference: Cash B, et al
DDW 2015; Abstract Su1373

機能的疾患の常で、プラシーボでも、経過観察でもある程度改善する。故に、対照比較が重要。プラシーボ　42％減少　ｖｓ　治験薬　66％ってホントにそれほど有効なのか？

ITI-007：統合失調症急性症状・陽性症状への効果

ITI-007は、セロトニン５−HT2Aアンタゴニストで、ｐIIではプラシーボ比較で有意改善なしだった薬剤。だが、同時、28日間の検討ではリスペリドンに相当≧で、急性薬剤としての使用可能では・・・という話か？

統合失調症急性エピソード症例へのランダム割り付け
・プラシーボ
・リスペリドン　4mg
・ITI-007　60mg、120mg


不思議なのは投与量多い方が、プラシーボとの効果差みとめないということ
だが、PANSSスコア改善


"ITI-007 for the treatment of schizophrenia: safety and tolerability analyses from the randomized ITI-007-005 trial"
Vanover K, et al APA 2015.
解説：http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/APA/51598

２８日治療後、ITI-007　60mg投与量で、プラシーボ、リスペリドン比較PANSS有意改善

ITI-007 120mg量では有効性プラシーボ比較で有意差無し

陽性症状サブスケールにおいて、 ITI-007 60mgとリスペリドンは同等だが、プラシーボ比較で有意改善、120mg投与量では有意差なし

完遂例　81%

下痢主症状の過敏性腸症候群特有の抗-CdtB抗体、抗-vinculin抗体

除外診断が主な機能性胃腸症、その中の下痢主症状の過敏性腸症候群抽出に役立つバイオマーカーの話


抗-CdtB抗体、抗-vinculin抗体はD-IBSで増加し、D-IBS外では増加しない、このバイオマーカーはD−IBSをIBDから鑑別するのに役立つ可能性あり


Development and Validation of a Biomarker for Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome in Human Subjects
Mark Pimentel , 　 et. al.
PLOSone Published: May 13, 2015DOI: 10.1371/journal.pone.0126438

下痢主徴の過敏性腸症候群（IBS)は器質的疾患除外後臨床クライテリアで診断。急性胃腸炎と時に即断される。一方、Cytolethal distending toxin B(CdtB)は急性胃腸炎を生じる細菌により産生され、ホストの腸管内VinculinとCdtBは交差反応を生じることが動物感染後モデルで示されている。ヒト対象に、D-IBSのバイオマーカーとして血中抗ｰCdtB抗体と抗ビンキュリン抗体を評価。Rome クライテリアに基づく


IBD及びCeliac diseaseを登録、Celiac diseaseはで小腸症状及び結腸・小腸の慢性炎症性変化組織学的で確認。Celiac病の患者はまた、ｔTG増加と生検を条件とした。
それぞれ抗体をELISA法で検査。
抗CdtB抗体はIBD、健康対象、Celiac diseaseよりD-IBSで有意に高値 (P< 0.001 )
抗-vinculin 抗体もまた、他群に比べ、IBSで増加　 (P < 0.001)

D-IBS診断に関し、抗ｰCdtB、抗ｰvinculin抗体についてのAUC-ROCは、それぞれ　0.81、0.62

最適化検討では、anti-CdtB (optical density≥2.80)で、特異度　91.6％、　感度　43.7％、尤度　5.2
抗ｰvinculin (OD ≧ 1.68)で、同様　83.8％、32.6、　2.0　

米国FDA警告：糖尿病治療薬SGLT-2によるアシドーシス

糖尿病治療薬SGLT-2 阻害剤３剤に関しFDA警告。
糖尿病管理に関して、尿中ケトン体測定などケトアシドーシスチェックと共に、症状チェックとして呼吸困難・吐き気・嘔吐・腹痛、意識混濁、異常な易疲労、傾眠などに注意必要と記載

例えばダパグリフロジン治験時、ケトアシドーシスの副作用報告無かった。機序から考えて2型糖尿病のみ適応なのだが、１型糖尿病もしくはインスリン分泌不全症例が紛れ込んでた可能性がある。


SGLT2 inhibitors: Drug Safety Communication - FDA Warns Medicines May Result in a Serious Condition of Too Much Acid in the Blood
[Posted 05/15/2015]
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm446994.htm

canagliflozin：カナグル
dapagliflozin：フォシーガ
empagliflozin：　ジャディアンス

そもそも、SGLTｰ2阻害剤は”インスリン分泌不全の場合、ケトアシドーシス懸念”あり


SGLT-2処方前にインスリン分泌能チェック必要なのでは・・・とくにケトアシドーシスになりやすい全身状態の悪い場合は処方慎重にすべきと思う　　

---

FDAは、BG剤のみを悪者にすることはしないが、日本の糖尿病学会はかならずBG剤を悪者にする偏った注意警告している

脱水がビグアナイド薬による乳酸アシドーシスの重大な危険因子であることに鑑 み、ビグアナイド薬使用患者にSGLT2阻害薬を併用する場合には、脱水と乳酸アシド ーシスに対する十分な注意を払う必要がある(「ビグアナイド薬の適正使用に関する委 員会」http://www.jds.or.jp/)。

心臓胸部手術後低酸素血症：High-flow nasal oxygen therapy のBiPAP比較非劣性証明

心臓胸部手術後低酸素血症患者への、BiPAPによる非侵襲的人工換気（NIV）と High-flow nasal oxygen therapy(or high-flow nasal canula oxygen thearpy ; HFNC)の比較検証


多施設ランダム化非劣性トライアル　(BiPOP Study)


High-Flow Nasal Oxygen vs Noninvasive Positive Airway Pressure in Hypoxemic Patients After Cardiothoracic Surgery
ｐ０７んｙ７２ｐA Randomized Clinical Trial
François Stéphan, et. al.
JAMA. Published online May 17, 2015. doi:10.1001/jama.2015.5213

high-flow nasal oxygen therapy 50L/min, FiO2 50% 、終日、n=414
BiPAP (PS 8 cm水柱、　PEEP　4cm水柱) 4時間以上/日　n=416

プライマリアウトカムは治療失敗（再挿管、他治療への変更、早期治療中止（患者希望、胃部膨張などの副作用））
95％信頼区間非劣性範囲下限を、9％未満とする


High-flow nasal oxygen therapy はBiPAPに対して非劣性
治療失敗率
high-flow nasal oxygen therapy  87 / 414 　(21.0%) 　 vs BiPAP　91/ 416  (21.9%) (絶対的差　 0.9%; 95% CI, −4.9% to 6.6%; P = 0.003)

ICU死亡率に関して有意差無し
BiPAP　23 　5.5%] vs high-flow nasal oxygen therapy　28 　6.8%]; P = .66) (絶対差, 1.2% [95% CI, -2.3% to 4.8%]

Skin breakdownがBiPAP  24 時間ご多い (10% vs 3%; 95% CI, 7.3%-13.4% vs 1.8%-5.6%; P ＜　0.001)

---

↑
プライマリアウトカムに患者選択というかなりソフトな要素が入ってるのが気になる治験だが、まぁアドヒアランス不良なら治療できないわけでしかたない項目なのだろう

BiPAPは侵襲的人工呼吸のつなぎ、HFNCはBiPAPのつなぎ的発想から離脱して新しい治療管理戦略を行う時代なのかもしれない。

FiO2　50％で、酸素流量分時５０Lって、25L/分の酸素量が必要になる・・・保険審査は１０L以上一律カットするという非道な保険審査がなされている以上一部保険診療まるめ医療機関だけの治療管理法に終わるのかもしれない。

できれば、緩和ケアに使いたいのだが・・・


high-flow oxygen nasal  therapy(HFNC)の適応・禁忌について
http://www.rch.org.au/picu/about_us/High_Flow_Nasal_Prong_HFNP_oxygen_guideline/

Clinical evidence on high flow oxygen therapy and active humidification in adults
http://www.elsevier.pt/en/revistas/revista-portuguesa-pneumologia-320/artigo/clinical-evidence-on-high-flow-oxygen-therapy-and-90226465
適応
- Acute hypoxemic respiratory failure
- Post-extubation period
- Preintubation
- Emergency department
- Bronchoscopy and others invasive procedures
- Palliative care
- Acute heart failure
- Chronic airway disease
- Others uses (SARI)

甲状腺腫瘍：FNAによるｍiRNA、ｍRNA、DNAマルチプラットホーム検査で良性・悪性分別明瞭に

微細針吸引生検（FNA）による、ｍiRNA、ｍRNA、DNA検査


良性と診断できる可能性が増えるのが無駄な手術を減らすという意味で有意義と思う



Molecular testing for miRNA, mRNA and DNA on fine needle aspiration improves the preoperative diagnosis of thyroid nodules with indeterminate cytology
Emmanuel Labourier, et. al.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism
DOI: http://dx.doi.org/10.1210/jc.2015-1158
Published Online: May 12, 2015

手術標本と術前FNA(n=648）にて、１７の確証された遺伝子変化をmiRinform Thyroid testと10-miRNA遺伝子発現classifierにて陽性陰性を検証

悪性アウトカムを呈した結節69％で、変異検出
遺伝子変異陰性標本にて、miRNA検査は悪性症例同定率　69％、良性症例　98％

組み合わせアルゴリズムの診断感度・特異度はそれぞれ、　89% (95% 信頼区間 (CI) : 73 – 97%) と、85% (95% CI : 75 – 92%)

癌比率　32％で、分子診断の61％で良性で、陰性予測比　94％　( 95% CI: 85 – 98%)

様々な癌比率の程度と無縁に、良性判定は、mRNAベースの遺伝子発現率65％まで増加し、診断的手術69％まで減少可能