米国：増え続けるCOPD患者・・・一方、在宅酸素療法患者激減を強いる

在宅酸素療法の米国内状況として、在宅酸素療法を受けているメディケア患者比率が２００８年から２０１４年にかけて４２％減少という本来ならうれしいニュースなのだろうが、実は・・・

メディケア対象は１９％増加し、在宅酸素療法の主たる指標疾患であるはずのCOPD診断患者数はほぼ６０％増加している、この状況下でも劇的に比率減少が見られるのである。

本来、入院回避のうえ在宅療養のためコスト効果的である酸素療法

医療文書上記載されなければならない受領的観点に合致してないという文書上の不備のためまずは拒絶される。メディケア＆メディケイド施設のデータだと在宅酸素療法の４％ほど文書上適合性認めないと否認されるも、医学的に不適正とされたのは０．３％のみ。

このプロセスのためサプライヤーのコストを４０％以上増加させ、ケアの連続性を破綻させ、必要な装置・サービスの安定した供給を阻害することとなっている。

メディケアは在宅呼吸器ケア償還懸命で、支払いをドラスティックにカットし、結果、サービスプロバイダーがそのサービスをscale back、即ち、削減することとなっている

米国内は増え続けるCOPDや他の慢性呼吸器疾患のなか、在宅呼吸療法サービスの削減に見舞われている。

参照：http://www.medpagetoday.com/pulmonology/smokingcopd/64453

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日本の在宅酸素療法の最大の問題点は、“家庭内据え置き型濃縮装置＋ボンベ”が主流ということ・・・本来、あるべき身体活動性を阻害し続けている。

POCはまだまだ途上というなら、液体酸素（据え置き＋携帯装置）主流であるべきなのに・・・

この状況を打破する雰囲気すらないのは・・・だれが悪い？

• 古びた規格の濃縮装置を高く維持し続けるメーカー＆サービス業者とその利権にしがみついている医療者
• 身体活動面からみた在宅酸素療法に関心をもたない関連学会・医療者

Performance Comparison of 4 Portable Oxygen Concentrators

http://www.rcjournal.com/contents/04.10/04.10.0433.pdf

amazon.com

https://www.amazon.com/s/ref=nb_sb_ss_c_1_15?url=search-alias%3Daps&field-keywords=portable+oxygen+concentrator&sprefix=portable+oxygen%2Caps%2C305&crid=Z4ELN9LR9ZRM

関節リウマチ：歩行計・記録にて身体活動改善・・・目標設定有無関係なく

関節リウマチにおける「疲労」は、QOL・機能に影響を与え、cognitive behavioral therapyなどのプログラムの効果 明確化。だが、関節リウマチ患者の身体活動性は低い。

自己モニタリング日記や歩行計などの使用に関して有益性報告ある


運動教育の上に、歩行計を用いたステップ数計測記録の有無で比較、さらに、ステップ数目標設定で上乗せ効果があるか？

"Physical activity to reduce fatigue in rheumatoid arthritis: A randomized, controlled trial"
Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Apr 5. doi: 10.1002/acr.23230.
Katz P, et al
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28378441

身体活動モニタリング週１回

ランダム化、以下３群

• 対照 (education; EDUC)
• 歩行計＋ステップ数モニタリング日誌　(PED)
• 歩行計＋ステップ数モニタリング日誌＋ステップ数目標 (PED+) 

２１週間フォローアップ
week 10 にて、　電話アンケート全例実施、最終週　再度調査

プライマリアウトカム：ベースラインとweek 21の比較：平均ステップ数と疲労 (PROMIS 7-item questionnaire)
セカンダリアウトカム：

• 自己報告疾患活動性
• 身体機能
• pain interference
• うつ症状

ステップ数を線形混合モデルで解析

疲労はベースライン、week-10、week-21、week-21スコアを含む反復測定検証


被検：９６名、８名２１週完遂せず
２つの介入群ではステップ数有意増加

• PED: +1441, p=0.004
• PED+: +1656, p=0.001)

EDUC ではステップ数減少(-747, p=0.14)
 (Group-by-time interaction p=0.0025)

疲労の群間差有意な違いない　(interaction p=.21)

ベースラインからweek 21までの疲労度変化

• EDUC　-1.6 (with-group p=.26)
• PED　-3.2 (p=.02)
• PED+ 　-4.8 (p=.0002) 

PED、PED+ともに機能・自己報告疾患活動性改善

安定COPD：ルーチン血液検査 好中球/リンパ球比、好酸球/好塩基球比は予後推定として有用

安定COPD患者対象

肺機能検査、BOD指数、CRP、プロカルシトニン、赤沈（ESR）を3ヶ月毎、24ヶ月
これを行った場合の急性増悪回数と、死亡率の相関性評価

好中球/リンパ球比(NLR:neutrophil-to-lymphocyte ratio)、好酸球/好塩基球比(EBR: eosinophil-to-basophil ratio)を炎症のバイオマーカーとして使用可能か？


Can we predict the prognosis of COPD with a routine blood test?
Wei Xiong, et al.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 615–625.
Published online 2017 Feb 13.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5315204/



ルーチン血液検査としての NLRとEBRは、COPD重症度と有意相関
独立した生命予後因子であり、急性増悪の独立した予後推定に役立つという結論

過体重CAD患者に即減量試みるべきとは言わない方が良い？

 LDLコレステロール目標トライアルである、Treating to New Targets (TNT) trial  post-hoc解析

体重変動定義と計算法

Body-weight variability was defined as intraindividual variability in body weight between visits. 

Various measures of variability were used, including average successive variability, which was defined as the average absolute difference between successive values, standard deviation (SD), the coefficient of variation, and variability independent of the mean, which was calculated as 100 × SD ÷ mean beta, where beta is the regression coefficient based on a natural logarithm of standard deviation on the natural logarithm of the mean. 

The uncorrected variability independent of the mean was corrected with the use of this formula: (variability independent of the uncorrected mean × mean of coefficient of variation) ÷ mean of variability independent of the uncorrected mean. 

Average successive variability was used as the primary variability measure.

基本的に受診時体重個別変動数に基づく評価
ベースライン、３、６、9ヶ月、1年、フォローアップ中央値4.9年間


故に、変動はASVという表現になっている


Body-Weight Fluctuations and Outcomes in Coronary Disease
Sripal Bangalore, et. al.
N Engl J Med 2017; 376:1332-1340April 6, 2017
DOI: 10.1056/NEJMoa1606148

体重変動：最大変動 (平均　3.86 kg) 群は最小変動 (平均　0.93 kg )比較で、冠動脈イベントリスク(by 64%)、　心血管イベント (by 85%)、　死亡リスク(by 124%)、心筋梗塞リスク (by 117%)、卒中リスク (by 136%)増加

体重変動増加は、新規糖尿病発症とも相関 (adjusted HR 1.08, 95% CI 1.02-1.14)

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ベースライン正常体重でもその後体重変動ある場合、冠動脈イベント発症は増加しない、過体重・肥満では変動とその後のイベントに相関性生じるということで、ベースライン体重がキモ。


換言すれば、過体重CAD患者に即減量試みるべきとは言わない方が良い？


減量手術など劇的体重減少は高血圧、高コレステロール血症、糖尿病リスク軽減を含む心血管疾患リスク減少をもたらし重要なライフスタイル介入であることは間違いない。

この報告から、減量をおろそかにすることになる誤ったメッセージが発されることがないように・・・と、ご意見番の方々が・・・

COPD III/IV：6分間歩行距離に於ける酸素投与の意義

この研究の目的

The aim of this study is to investigate the six-minute-walking-distance of COPD-patients with breathing oxygen in comparison to breathing normal air. Patients, who increase their walking-distance about more than 15% or 35m only because of breathing oxygen, are so-called "Oxygen Responders." The study is aimed to find attributes of Oxygen Responder and to investigate, if a patient can change the "respond" with higher performance and endurance.

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT00886639


酸素投与にて6分間歩行距離　15％あるいは35m以上の改善をもたらすかの検証ということになる



「COPDにおいて、労作時・安静時ともに低酸素血症認めない場合、酸素投与は運動耐容能に効果を示せないが、労作時のみ低酸素血症例や常時低酸素血症例では運動耐容能改善をもたらす。しかし、臨床的意義まで見いだせる例は半数未満。」


Short-term Effects of Supplemental Oxygen on 6-Min Walk Test Outcomes in Patients With COPD:
A Randomized, Placebo-Controlled, Single-blind, Crossover Trial
Inga Jarosch, 　et al.
Chest. 2017;151(4):795-803. doi:10.1016/j.chest.2016.11.044


COPD患者への運動時酸素投与の急性効果には個々ばらつきが大きい

ランダム化単盲検、酸素投与下6分間歩行試験： 6-min walk test on supplemental oxygen (6MWTO2)と室内空気下6分間歩行試験

ベースのPaO2にて層別化
１）HYX：安静時低酸素　34名
２）EIH：労作性低酸素　43名
３）NOX：低酸素認めず　31名


酸素投与にてコホート全体で6分間歩行距離増加　(27 ± 42 meters; P < .001)

• サブグループ
• HYX (37 ± 40 meters; P < .001) 
• EIH (28 ± 44 meters; P < .001) 
• NOX群では増加認めず　(15 ± 43 meters; P = .065)

酸素投与により臨床的効果認識範囲6分間歩行距離（ここでは30m以上と定義）改善比率：HYX群　42％、　EIH群　47％

これらレスポンダーは非レスポンダーに比べ、室内空気吸入下6分間歩行距離の有意低下が特徴　(306 ± 106 meters vs 358 ± 113 meters; P < .05).

酸素投与は3群全てで、室内空気下に比べ酸素投与下6分間歩行距離は有意増加したが、HYX群の73.5％で酸素飽和度88％未満低下が見られた

高齢者間質性肺病変：若年者比較 分類不能ILDが多い

間質性肺病変（ILD）の前向きコホート研究中、７０歳以上の検討


Interstitial Lung Disease in the Elderly
Karen C. Patterson,　et al.
Chest. 2017;151(4):838-844. doi:10.1016/j.chest.2016.11.003

327名中、高齢者　80(24%)名
高齢者は主に白人男性

診断疾患：
分類不能ILD (45%), IPF (34%)
結合織疾患 (CTD)-ILD (11%)
過敏性肺臓炎(8%)

分類不能ILDの74%では、inconsistent with UIP

肺機能低下・3年生存率に関して非高齢者・高齢者で有意差認めず、IPF患者のサブグループでも有意差みとめず

高齢者IPF、急性増悪も多く、若年者に比べて予後良好という印象もない

特発性肺線維症: 後顧的解析 ピレスパと急性増悪

ピレスパ投与 vs 非投与にて急性増悪後生命予後に違い


Pirfenidone for acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: A retrospective study
Kenta Furuya,  et. al.
Respiratory Medicine May 2017, Vol 126. p 93-99
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2017.03.026

後顧的解析；IPF症例　135名　2008年から2015年
死亡例47名抽出　男性 42名、平均年齢 73.5歳


臨床的特性はピルフェニドン治療群20例と、ピルフェニドン非治療例で同等

rhTM治療受けてない25名を除外、22名(男性20名、女性2名、平均年齢 73.7歳）データ解析

ピルフェニドン未治療12例と治療10例で比較

3ヶ月生存はピルフェニドン群で良好 (55% vs 34%, p = 0.042)

rHTM治療群において、単変量解析にて、ピルフェニドン無治療は3ヶ月目死亡のリスク要素　 (hazard ratio, 6.993; p = 0.043)