医療系勉強日記

2012年8月16日木曜日

重症肺炎のウィルス性感染は細菌性感染と匹敵するほど多い

日本の市中肺炎のガイドラインでは、ウィルス性肺炎に関して記載が少ない。
ICU管理必要な重症肺炎でも細菌性と匹敵するほど、ウィルス性肺炎の頻度は多い。

Viral Infection in Patients with Severe Pneumonia Requiring Intensive Care Unit Admission
Am. J. Respir. Crit. Care Med. August 15, 2012 vol. 186 no. 4 325-332

前向きコホートの後顧的解析：重症CAP患者、HCAP患者

198（CAP 64名、HCAP　134）

BAL　115名（58.1％）、BALFのRT-PCR　104名

鼻咽頭RT-PCR　159名（84.1％）
細菌感染　71名（35.9％）、ウィルス感染　72名（36.4％）

ライノウィルスがもっと最も多く（23.6％）、パラインフルエンザ（20.8％）、human metapneumovirus (18.1%)、RSV（13.9％）

CAP群中、RSVが最も頻度多い(CAP, 10.9%; HCAP, 2.2%; P = 0.01)

細菌感染、ウィルス感染、ウィルス・細菌共感染の死亡率は有意に差は認めなかった　(25.5, 26.5, 33.3%; P = 0.82).

結論：ウィルスは、ICU入院必要肺炎患者の気道に頻回に存在し、重症肺炎の原因となる。
ウィルス・細菌感染の死亡率は同程度かもしれない。

FDA安全性情報：小児コデイン使用による急死症例

MedWatch: The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program
http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/default.htm

小児であるが、扁桃腺・アデノイドなどの手術後コデイン使用に関しFDAが警告。
疼痛緩和のための服用後死亡例を受けたもの

睡眠時無呼吸を生じる気道閉塞改善のための手術で、いずれも通常量投与で、医療関係者・親へ注意をコデインのリスクに関して喚起

コデインの急速代謝(コデイン→モルヒネへの代謝)： “ultra-rapid metabolizer”は、100名中１から7名で生じ、民族によっては28名ほどに跳ね上がる。

日本人は幸いにして、 “ultra-rapid metabolizer”比率少ないようだ。だが、ゼロではないので配慮は必要。

コデインはフェナントレン環のフェノール環のメトキシ基のため，初期通過効果を強く受けることはなく，生体内利用率は 40％とされている．健康成人に 60 mg を内服させた時の Cmaxは 121±30 ng（1.2±0.8 時間後），半減期は 2.3±0.4 時間である．コデインはその約 10％が肝薬物代謝酵素CYP2D6 により脱メチル化されモルヒネに変換される．このモルヒネが鎮痛作用を発揮すると考えられている．30～40％は肝臓でグルクロン酸縫合され，7～9％はノルコデイン，4～13％がモルヒネとして尿中に排泄される．

http://www.kanwacare.jp/medicine/pdf/11.pdf

“わが国をはじめとするアジア人では、この分子種のＰＭ頻度は０・２％前後と低いので、ＣＹＰ２Ｄ６の遺伝子診断がルーチン化される可能性は対費用効果関係から考えて当面はあり得ないだろう”

http://www.e-clinician.net/vol48/no504/pdf/tailor_504.pdf

英国ではOTCとして、コデイン関連成分は禁止されている。
（英国MHRA：コデイン・ジヒドロコデインＯＴＣ販売規制　・・・　日本でも強化が必要では？　 2009年 09月 05日）

日本では、相変わらず、“ジヒドロコデインリン酸塩”など含有が許可されており、小児用では“デキストロメトルファン臭化水素酸塩水和物”を代替にしているが、そのあきらかな峻別困難な状況が続いている。　

たとえば、“パブロンゴールドＡ微粒”は同成分含有しているが、１歳以上の服用の用法用量記載がある。

こんな危険な状況を放置して、ネット販売ごり押ししようとしている業界団体および政府・・・

スタチンは2型糖尿病と関連するだけじゃなく、白内障とも関連？

糖尿病は加齢白内障：age-related (AR) cataractのリスク要素で、スタチンは2型糖尿病で頻用される薬剤。AR白内障と、2型糖尿病、スタチン使用報告に関して、大規模眼科クリニック受診者（6397 名 (年齢 <1 -93="-93" br="br">
結論としては、スタチン使用は2型糖尿病患者で多く、そして、AR白内障と相関する。
水晶体のモニタリング長期研究がもちろん必要

Age-related cataract is associated with type 2 diabetes and statin use.
Optom Vis Sci. 2012 Aug;89(8):1165-71.

結果: スタチン使用頻度（38歳超）は2型糖尿病で56％、糖尿病無しで16％

2型糖尿病は有意に核硬化：nuclear sclerosis (OR = 1.62, 1.14-2.29) 、皮質部白内障：cortical cataract (OR = 1.37, 1.02-1.83)と相関。

スタチン使用も　 nuclear sclerosis (OR = 1.48, 1.09-2.00)と、後嚢下白内障：posterior subcapsular cataract (OR = 1.48, 1.07-2.04)と相関。

スタチン使用白内障50％確率年齢は、2型糖尿病有りで51.7歳、なしで54.9歳
非スタチン使用者では、それぞれ55.1歳、57.3歳 (p < 0.001)。

スタチンと糖尿病リスク　：低リスクではほぼ問題なし　高リスクでもベネフィット上回る 2012年8月10日

スタチンの副作用としての疲労感、労作性疲労　・・・　女性に多い。親水性スタチンで少ない？ 2012年8月14日

2012年8月15日水曜日

血液型非Ｏ型は心血管疾患リスク　；ＣＨＤリスクの６％ほどに影響

ＡＢＯ血液型と冠動脈性心疾患リスクについてのある程度規模疫学的コホート結果

ABO Blood Group and Risk of Coronary Heart Disease in Two Prospective Cohort Studies
Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology August 14, 2012, doi: 10.1161/ATVBAHA.112.248757

2つの大規模前向きコホート研究 (the Nurses' Health Study [NHS] 女性 62 073;、the Health Professionals Follow-up Study [HPFS] ; 男性 27 428)を20年超フォローアップ(NHS 26年、HPFS 24年)

メタアナリシスにて、現行研究と以前の研究の相関を要約

NHSでは、 1 567 144 人年フォローアップ、 CHD発症 205; HPFSでは 517 312人年フォローアップ中CHD発症

女性、男性とも、ABO血液型は有意にCHD発症リスク増加と相関 (log-rank test; P=0.0048 and 0.0002)

心血管リスク要素補正複合解析にて、血液型O型と比べ、A型、B型、AB型はCHD発症しやすい (CHD発症補正ハザード比 [95% CI] はそれぞれ、 1.06 [0.99–1.15], 1.15 [1.04–1.26],1.23 [1.11–1.36])

包括的に言えば、CHD症例6.27%は非O血液型群遺伝が寄与。

メタアナリシスでは、O型に比べ、非O型群はCHDリスクが高い (相対リスク =1.11; 95% CI, 1.05–1.18; P=0.001)

血液型マニア歓喜！

考察上は、凝固系へ影響、コレステロール値への影響などが考察されるとのこと

だが、修正しうるリスク要素でもなく、寄与度も、喫煙、運動、血圧、体重、コレステロールなどに注目すべきだと・・・

他のＡＢＯ型と疾患の関連最近の報告

・　GWA研究:ABO発現型変異の一部に静脈血栓塞栓リスク関与
A genome-wide association study of venous thromboembolism identifies risk variants in chromosomes 1q24.2 and 9q.
J Thromb Haemost. 2012 Jun 5.

・　男性では、B型はO型に比べ、HCCリスク大きい、女性ではAB、B型はリスク小さい
ABO Blood Group and the Risk of Hepatocellular Carcinoma: A Case-Control Study in Patients with Chronic Hepatitis B
PLoS ONE 7(1): e29928. doi:10.1371/journal.pone.0029928
　

・　川崎病における冠動脈病変とABO型の関連
Histo-blood group gene polymorphisms as potential genetic modifiers of the development of coronary artery lesions in patients with Kawasaki disease.
Int J Immunogenet. 2012 Apr;39(2):119-25.

・　非O型は膵へ癌原性あり

ABO blood group and chronic pancreatitis risk in the NAPS2 cohort.
Pancreas. 2011 Nov;40(8):1188-94.

ABO blood group alleles and the risk of pancreatic cancer in a Japanese population.
Cancer Sci. 2011 May;102(5):1076-80

・　胃がん、萎縮性胃炎、ヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）とＡＢＯ型の相関あり、“OO”は胃がんオッズ比　0.70 (0.50–0.99)、“BO”は“AA”に比べ 0.53 (0.36–0.77)
A alleleは、胃がんリスク増加 (Ptrend < 0.001)、B alleはリスク減少(Ptrend = 0.023)。萎縮性胃炎に関しては、B型はA型に比べ、 0.73 (95% CI, 0.53–0.99) 、H pylori感染は“AA”に比べ“BB”のOR 0.39 (95% CI, 0.17–0.87)
ABO Genotype and the Risk of Gastric Cancer, Atrophic Gastritis, and Helicobacter pylori Infection
Cancer Epidemiol Biomarkers Prev August 2011 20; 1665

2012年8月14日火曜日

抗菌用途トリクロサン：骨格筋・心筋への悪影響の可能性

環境への影響だけでなく、in vitroな知見だが、生体・人体への悪影響が示唆されたことは重要だろう。

分離筋肉試料での検討で、トリクロサン　Triclosan (TCS)が、骨格筋 L-type Ca2+チャンネルとtype 1 ryanodine receptor (RyR1)チャンネル、心筋L-type Ca2+に与える影響が懸念される。

Triclosan impairs excitation–contraction coupling and Ca2+ dynamics in striated muscle
PNAS August 13, 2012 Published online before print August 13, 2012, doi: 10.1073/pnas.1211314109

抗菌石けん、うがい、脱臭剤、まな板などに使用されている抗菌仕様目的トリクロサン使用許可を見直すべきと主張。ヒトでの影響を検討すべきと警告。

トリクロサンへの懸念は新しいものではないとのことだそうで、Pessahのチームは生殖ホルモンとの関連、脳の活動との関連を懸念していたとのこと。

Ahn KC, Zhao B, Chen J, Cherednichenko G, Sanmarti E, Denison MS, Lasley B, Pessah IN, Kultz D, Chang DPY, Gee SJ, Hammock BD. 2008. In Vitro biologic activities of the antimicrobials triclocarban, its analogs and triclosan in bioassay screens: Receptor-based bioassay screens. Environmental Health Perspectives, 116(9).

ホルモン撹乱なんたらと・・・騒ぐお話の元の一つになっている。

医療の現場へのトリクロサンの売り込み盛んになっており、上記　報告は気になるところである。

スタチンの副作用としての疲労感、労作性疲労　・・・　女性に多い。親水性スタチンで少ない？

スタチンの副作用としての疲労感、労作性疲労　・・・　臨床上重要なのに、この雑誌、要約すら閲覧困難にしている。他意でもあるのだろうか・・・AMA配下の雑誌なのに・・・

Effects of Statins on Energy and Fatigue With Exertion: Results From a Randomized Controlled Trial.
Arch Intern Med. 2012 Aug 13:1-2. doi: 10.1001/archinternmed.2012.2171.

subscribeしてないので、要約すら入手できず・・・

解説：http://www.theheart.org/article/1412605.do

シンバスタチンとプラバスタチン中量量で、疲労感(tireness)、労作性疲労(exertional fatigue)関連するという、スタチン副作用観察のためのランダム化研究からの知見

1016名（男性　692、女性　324）、LDL　115-190 mg/dL、既存心血管疾患・糖尿病なし

シンバスタチン　２０ｍｇ、　プラバスタチン　４０ｍｇ　、プラシーボ6ヶ月間使用

“energy”、“fatigue with exertion”の調査は、“ほぼない（－２）”　から　“かなりある（＋２）”　の５ポイントスケール自覚症状記載

スタチン使用にて、エネルギー上の副作用と労作性疲労との関連認め、男性より女性に多い

男女：

・プラシーボ　- 0.06　
ｖｓ　
・スタチン - 0.21　p=0.005
・シンバスタチン　-0.25　p=0.002
・プラバスタチン　-0.17　p=0.06

女性：

・プラシーボ　-　0.08　
ｖｓ　
・スタチン - 0.39 p=0.01
・シンバスタチン　- 0.47　p=0.004
・プラバスタチン　- 0.31 p=0.07

シンバスタチン（リポバスなど）は有意差を示すが、プラバスタチン（メバロチンなど）は有意差示さず
（親水性：プラバスタチン・ロスバスタチン　ｖｓ　親油性　アトルバスタチン・フルバスタチン・シンバスタチンの関連性はこれだけでは分からない）

EnergyFatigEx scoreのロジスティック回帰解析では、平均差　スタチン -0.51、　シンバスタチン　-0.68、　プラバスタチン　0.33でいずれも有意差有り

著者らによれば、スタチン服用者の20％-40％に疲労を感じると推定されるとのこと

著者らは、エネルギー減少と活動性とに有意な関連を確認、これが、心血管臨床イベント増加に関連するかもしれないと述べている。

疲労感、即、処方変更すべきなのか、どうか分からない。

だが、QOLやwell-beingに影響を与えるため、処方時考慮されるべき副作用である・・・そういう認識が必要

高感度トロポニンＴ(TnT hs)の、rule-in、 rule-out、 observational zone分析

高感度トロポニンＴ(TnT hs)

高感度心筋トロポニンT検査　：心筋梗塞早期診断　連続3時間測定でほぼ確認　2011年 12月 28日

高感度心臓トロポニン検査の急性心筋梗塞早期診断の優秀性 2009年 08月 27日

胸痛外来での検討

ベースラインのhs-cTnT（高感度心筋トロポニン）を用いた単純なアルゴリズムと1時間内の絶対的変動観察で、未選択急性胸痛患者の77％を安全に急性心筋梗塞から除外できる。この新しい戦略は、4名中3名で、その後のモニタリング及び連続血中サンプリングが必要ということを意味する。

One-Hour Rule-out and Rule-in of Acute Myocardial Infarction Using High-Sensitivity Cardiac Troponin T
Arch Intern Med. Published online August 13, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.3698

High-sensitivity cardiac troponin (hs-cTn) assayは、急性心筋梗塞の rule in / rule out迅速判断としてのベストな使用法は不明だった

未選別急性胸痛患者872名の前向き多施設研究、30日間のプライマリ死亡予後エンドポイントにて検討

最終診断　急性心筋梗塞　１７％

rule-out: 259(60%)

rule-in: 76(17%)

1時間経過obserbational zone: 101(23%)　

rule-outのための感度、NPV値は１００％、　特異性、PPV値はそれぞれ９７％、８４％

rule-inに関しては observational zoneでは、AMI　8％

30日間累積生存率は、 rule-out、 observational zone、 rule-inでそれぞれ、99.8％、98.6％、95.3％（P<.001)

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