内科開業医のお勉強日記

2012年9月27日木曜日

新しいSARS様ウィルス：　London1_novel CoV 2012

結果的には、WHOを信じれば、大騒ぎするほどのことでは無かった・・・ということに。

New virus not spreading easily between people: WHO（9月29日追記）
http://www.reuters.com/article/2012/09/28/us-virus-who-idUSBRE88R0F220120928

情報は限られているが、ヒト・ヒト感染の可能性は低い
EUのモニター機関である、 European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)は、この2名に関しては、接触から発症期間から考え動物から直接感染した事例と考えられ、人畜感染と考えている。

デンマーク人の事例はSARS否定（9月27日報道、9月29日追記）

Denmark patients not suffering 'SARS'
Updated: 14:11, Thursday September 27, 2012
http://www.skynews.com.au/health/article.aspx?id=799701

全般的に、前回のSARS（２００３年）騒動の時より、医療系ジャーナルの動き緩慢な気がする。

現時点で、お膝元のthe Lancet(http://www.thelancet.com/, http://www.thelancet.com/journals/laninf/issue/current)でも動き無し。前回大活躍だったNEJM(http://www.nejm.org/)も動き無し。

ウィルス同定に関しては、今月、中東でスタートしたSARS様ウィルスは公的機関で確認され、２００３年のSARSウィルスの時とは劇的に異なる対応がなされたとのこと。２００３年の時は中国の隠蔽性のため遅れたという側面もあるし、技術発達のおかげでもあるだろう。SARSは２００２年１１月から２００３年６月まで８０９８名が感染し、７７４名が死亡。２００３年中に新規発症消失した。

　WHOによれば、症例のカタール人は、９月３日SARS症状、９月７日カタールのICU
英国へ４時間後搬送、Health Protechtion AgencyにてSARSに類似した未発見のコロナウィルスを同定

　サウジアラビアで１人死亡し、UKで入院した患者で、SARS様の症状
遺伝子シークエンシングの結果、SARSそのものでも、今までのコロナウィルスでもない、新種のウィルス両者から同定。９９．５％同一と判明。
　２５日にBritain's Health Protection Agencyが遺伝子シークエンシング部分的に同定。新種と同定、新しく命名された。
　このウィルスはこうもりのウィルスに類似し、SARSとは異なるものであると Ralph Baric　（　University of North Carolina ；Chapel Hill）は述べている。

SARS様ウィルス:London1_novel CoV 2012

http://www.npr.org/blogs/health/2012/09/25/161770135/scientists-go-deep-on-genes-of-sars-like-virus

他.情報ソース
http://www.hpa.org.uk/NewsCentre/NationalPressReleases/2012PressReleases/120923acuterespiratoryillnessidentified/

この感染症は、封じ込めに失敗し、欧州での症例報告されてるが、調査が不充分なだけなのかもしれないが、カタール近隣諸国では同様の感染認められてないという不思議な状況にある。

逆に言えば、２００２年の中国でのSARS出現（２００３年急激拡大）とはことなり、急激な伝播がないということなのかも？
中国SARSの場合は、WHOがコンタクトするまで、３ヶ月かかり、すでに数百名の感染者がいたため、伝播した後だった。故に、今回も同様な広がりの可能性は有り、早期封じ込めが期待される。

日本の外務省は今日も国連行事に集中らしく、渡航注意も促されてない。
http://www.mofa.go.jp/mofaj/index.html
感染症情報：http://www2.anzen.mofa.go.jp/kaian_search/pcinfectioninfo.asp#widearea
カタール：http://www.mofa.go.jp/mofaj/area/quatar/index.html
サウジアラビア：http://www.mofa.go.jp/mofaj/area/saudi/

厚労省も平和
http://www.mhlw.go.jp/

医師会経由で27日以下の情報伝達があったとのこと（28日追記）

【WHO】

　全般的に、情報少ない(初回・執筆時点）

Global Alert and Response (GAR)
Coronavirus infections
http://www.who.int/csr/disease/coronavirus_infections/en/index.html

・　Novel coronavirus infection in the United Kingdom

23 SEPTEMBER 2012 - On 22 September 2012, the United Kingdom (UK) informed WHO of a case of acute respiratory syndrome with renal failure with travel history to Saudi Arabia and Qatar.

http://www.who.int/csr/don/2012_09_23/en/index.html

・Novel coronavirus infection - update

25 SEPTEMBER 2012 - As of 25 September 2012, no additional cases of acute respiratory syndrome with renal failure due to infection with a novel coronavirus have been reported to WHO. WHO is continuing investigations into two recently confirmed infections identified as a novel coronavirus. Today WHO issued an interim case definition to help countries strengthen health protection measures against the new virus.

http://www.who.int/csr/don/2012_09_25/en/index.html

　［ロンドン　２４日　ロイター］　

世界保健機関（ＷＨＯ）は２４日、ＳＡＲＳ（重症急性呼吸器症候群）ウイルスに似た新型ウイルスに感染したカタール人男性（４９）が重体であることを明らかにした。　男性は新規コロナウイルスに感染しており、現在は英国の病院で集中治療室に入っている。ＷＨＯのスポークスマンは、「国際的な懸案事項だ」とし、男性が危険な状態にあると話した。　この男性は最近サウジアラビアを訪問しており、同国ではすでに、同じとみられるウイルスに感染した男性１人が死亡している。　来月には、世界中から数百万人のイスラム教徒がサウジアラビアのメッカに巡礼に訪れることになっており、新型ウイルスと同国に何らかの関係があれば、感染拡大の懸念も高まることになる。

http://www.asahi.com/international/reuters/RTR201209250075.html

SARS-like virus confirmed on Qatari man

http://www.catholic.org/health/story.php?id=47755

By Catholic Online (NEWS CONSORTIUM) 9/25/2012
Catholic Online (www.catholic.org)

新型ウィルスの疑いで５人隔離＝SARSに似た症状　デンマーク

【コペンハーゲンAFP＝時事】

デンマークのオーデンセ大学病院は２６日、新型肺炎（SARS)ウィルスと同じ仲間の新型ウィルスによる呼吸器疾患の症状のある患者５人を病院内に隔離したと明らかにした。２人は５歳未満という。
　病院によると、5人は発熱やせき、インフルエンザのような症状が現れている。うち４人は家族で父親がサウジアラビアへの渡航歴が有り、もう１人はカタールへの渡航歴がある。同日中にもサンプル検査の結果が判明する見込みという。（２０１２/０９/２６-２１：１２）

ＳＡＲＳからの教訓2007年 03月 19日

http://intmed.exblog.jp/5256094/

SARSは２００３年、８００名死亡、病院が疾患の広がりに大きく係わったことを重要視すべきで、治療に係わった医療関係者が“super-spreading”としての働きをした。（ＷＨＯ　、ＣＤＣ、厚労省ＳＡＲＳ関連情報）

基本的な感染防止策である手洗いやガウンなどを交換することを行うことを怠ったことも大きな要因であり、反省点とすべきであると述べている。

小児扁桃摘出術周術期デキサメサゾン投与：軽度出血リスク否定出来ないが、中等度以上の出血は増加しない

扁桃腺切除児へのステロイド周術投与は、術後の吐気・嘔吐を減少させるため用いられている。しかし、その周術リスクや術後リスクはどうなっているのか？

level II以上の出血イベントは増加させないが、level I程度の出血増加は否定出来ない。

Perioperative Dexamethasone Administration and Risk of Bleeding Following Tonsillectomy in Children: A Randomized Controlled Trial
LCDR Thomas Q. Gallagher, et. al.
JAMA. 2012;308(12):1221 doi:10.1001/2012.jama.11575

デキサメサゾン単回投与（0.5 mg/kg;最大投与量 20mg)　ｖｓ　同等量の生理食塩水0.9％（プラシーボ）

157名（年齢　中央値[中間4分位]、6[4-8]）

出血イベント　デキサメサゾン群　17（10.8％）　ｖｓ　プラシーボ　13（8.2％）

ITT分析では、level I 出血発生率　デキサメサゾン群 7.0%(n=11) vs プラシーボ 4.5%(n=7) (difference, 2.6%; upper limit 97.5% CI, 7.7%; P for noninferiority = .17);
level II　出血発生率　デキサメサゾン群　1.9％(n=3) ｖｓ　プラシーボ　3.2%(n=5) (difference, −1.3%; upper limit 97.5% CI, 2.2%; P for noninferiority < .001);

level III 出血発生率 1.9% (n = 3) ｖｓ　プラシーボ 0.6% (n = 1)(difference, 1.3%; upper limit 97.5% CI, 3.8%; P for noninferiority = .002)

結論：　小児扁桃摘出中の周術デキサメサゾン投与は、超過、臨床的に重要レベルII、IIIといった出血イベントに関し非劣性閾値5%を横切らず相関しない。
しかし、level Iの出血イベントは、デキサメサゾンにより非劣性閾値5％を横切るためその増加可能性は除外出来ない。

2012年9月26日水曜日

にきび薬開発に朗報：関連細菌ファージ同一性高い　これを治療ターゲットにすれば...

にきび原因菌である、“Propionibacterium acnes”を撲滅する方法に関連する発見。

この細菌のファージは原核生物自然免疫と関連しているdiversityが少なく、特定のファージをターゲットとしている。いま、この細菌に対し様々な抗生剤投与されてるが、耐性菌の問題から離れられない。

だが、この細菌の自然免疫に関連するファージに遺伝子成分などのばらつきが少ないことは、ファージベースの抗菌剤開発上重要なポイントらしい。

この細菌のバクテリアファージの多様性を検討、１１種同定、３０年間・広汎な地域的分布でも驚くほど類似性があり、ゲノム長、ＧＣ比率、ヌクレオチド同等性（８５％超）、ゲノム同等性など。他のファージではばらつきが目立つ。
ファージの抵抗性は、ファージの特異的サブセット目標の細菌のclustered regularly interspaced short palindromic repeat elementの存在と関連し、これは、真核生物の自然免疫と関連する。

Propionibacterium acnes Bacteriophages Display Limited Genetic Diversity and Broad Killing Activity against Bacterial Skin Isolates
mBio 3(5):e00279-12. doi:10.1128/mBio.00279-12.

2012年9月25日火曜日

２型糖尿病降圧目標は果たして強化目標（130/80 mmHg未満）でいいのか？

日本での2型糖尿病の降圧目標は、降圧強化目標（130/80 mmHg未満）である。一方、脳卒中既往患者の二次予防に関して、標準目標（140/90 mmHg未満）が設定されている。

ところが、以下のシステマティック・レビュー/メタアナリシスで、降圧強化目標治療でのベネフィットとして卒中予防効果のみが軽度ながら認められた。しかし、死亡率に関してはベネフィット認めず。糖尿病降圧目標は標準的ターゲットでいいのではないかという疑念が生まれてくる。

Intensive and Standard Blood Pressure Targets in Patients With Type 2 Diabetes MellitusSystematic Review and Meta-analysis
Kerry McBrien, et. al.
Arch Intern Med. 2012;172(17):1296-1303. doi:10.1001/archinternmed.2012.3147

背景糖尿病（DM）患者の高血圧治療は心血管アウトカム改善効果が示されている。
しかし、強化的降下目標の位置づけは不明瞭。標準ターゲット（収縮期140-160/拡張期85-100）と強化目標（収縮期　130/拡張期　80を上限）の有効性・安全性比較

方法電子データベース、文献、臨床トライアル登録で、システマティック・レビュー・メタアナリシス：2型糖尿病の事前登録血圧目標比較ランダム化けるトライアル
研究特性、バイアスリスク、アウトカムデータを収集
Random-effects modelを用い、死亡率、心筋梗塞、卒中のプール相対リスク、リスク差

結果強化血圧目標を用いることは、死亡率リスクの有意な減少とは相関しない　(相対リスク差, 0.76; 95% CI, 0.55-1.05) 、心筋梗塞も同様(相対リスク差, 0.93; 95% CI, 0.80-1.08)
しかし、卒中リスク減少と相関　(relative risk, 0.65; 95% CI, 0.48-0.86)

強化血圧目標仕様によるリスク差のプール解析では、卒中リスク減少は絶対値比較では少ない　(絶対的リスク差, −0.01; 95% CI, −0.02 ～ −0.00)
しかし、死亡率・心筋梗塞リスクの統計学的差は認めない

結論降圧標準目標に比べ、強化目標を用いることは、2型糖尿病患者にとって、卒中リスクの小規模のリスク軽減と関連するが、死亡率・心筋梗塞減少としてはエビデンスとして示せない。

タイムリーなのか、でないのか・・・某商用医療系情報サイトで、“糖尿病の血圧管理　130mmHg未満　vs　140mmHg未満”で討論を企画してる。

糖尿病：運動量と死亡率　・・・　前向き研究・メタアナリシスで確認

糖尿病患者において、総運動量多いと死亡率リスク軽減効果あり
中等度の運動量でさえ、運動しない場合に比べ早死にリスク低下あり。
糖尿病患者では規則的運動すべきという広まってる経験的エビデンスを支持する

Physical Activity and Mortality in Individuals With Diabetes MellitusA Prospective Study and Meta-analysis
Diewertje Sluik, et. al.
Arch Intern Med. 2012;172(17):1285-1295. doi:10.1001/archinternmed.2012.3130

糖尿病患者の運動量と死亡率の相関調査の前向きコホート・メタアナリシス
EPIC study (European Prospective Investigation Into Cancer and Nutrition)で、糖尿病ベースラインにある58259名で、レジャー時間、総運動量、ウォーキングと心血管疾患（CVD)、総死亡率を多変量Cox比例ハザード回帰モデルで検討。
それまでの報告の前向き研究のFixed- and random-effects meta-analysis

前向き分析で、総運動量はCVD、総死亡率リスク低下と相関。
身体運動不活発者に比べ、中等度運動で死亡率リスク最小；総死亡率、CVD死亡率のハザード比はそれぞれ、 0.62 (95% CI, 0.49-0.78) 、0.51 (95% CI, 0.32-0.81) 。
レジャータイム運動量は総死亡率低下と相関し、ウォーキングはCVD死亡率リスク低下と相関。
総運動量の高ｖｓ低での全原因死亡率比較５つの研究のメタアナリシスにて、pooled random-effects hazard ratioでは　0.60 (95% CI, 0.49-0.73)

ACS後：抗血小板治療に経口抗凝固薬上乗せ　・・・　出血リスク劇的増加　、血栓イベント軽減効果はさほどない　オフセット判断可能か？

“経口抗凝固薬rivaroxabanと抗血小板療法の併用はACS患者の心血管イベント2次予防に有効”などと第84回米国心臓協会・学術会議（AHA2011）で報告されていたが、以下のシステマティック・レビュー＆メタアナリシスをみるとちょっと違和感。

Use of New-Generation Oral Anticoagulant Agents in Patients Receiving Antiplatelet Therapy After an Acute Coronary Syndrome: Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials
András Komócsi, et. al.
Arch Intern Med. Published online September 24, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.4026

【背景】 dual antiplatelet therapyに関わらず、急性冠症候群（ACS)後も血栓症イベントリスクが問題になる。経口activated Xa antagonist (anti-Xa)（e.g. エドキサバン（リクシアナ）、リバーロキサバン（イグザレルト）など）と、direct thrombin inhibitor（ダビガトラン（プラザキサ）など）がこの状況で検討されている。
ACS後の抗血小板患者でのプラシーボ比較との新規あるいはすべての抗凝固剤の有効性安全性比較評価。

【方法】 Electronic database（ACS後の抗血小板療法を受けた患者での、抗Xaあるいは直接トロンビン阻害剤の効果評価前向きプラシーボ対照化臨床トライアルで検索された）ステント血栓を、包括死亡率、重大虚血性イベント組み合わせを含む有効性測定を安全性エンドポイントとする。ネットの臨床的ベネフィットは、虚血性イベント・重大出血イベントの組み合わせ合計

【結果】 2000年1月1日から2011年12月31日まで、研究クライテリアに合致した、31286名の患者を含む7つの前向きランダム化プラシーボ対照化臨床トライアル同定
プールした結果分析に基づき、ACS後の抗血小板治療に、新世代抗凝固薬を使用することで、重大出血イベントの劇的増加と相関　(オッズ比, 3.03; 95% CI, 2.20-4.16; P ＜ .001)
ステント血栓・複合虚血イベントリスク減少は、有意であるが、効果としては中等度で、包括的死亡率への有意な影響認めなかった。
ネットの臨床的ベネフィットに対し、新世代抗凝固剤治療はプラシーボを上回るアドバンテージ認めず　(オッズ比, 0.98; 95% CI, 0.90-1.06; P = .57).

【結論】 ACS後の抗血小板剤投与患者に対し、抗Xaもしくは直接トロンビン凝固阻害剤使用をくわえることは重大出血性イベントを劇的に増加させる。オフセットとしての虚血性イベントへのベネフィットがあるかもしれない。

JACCのState of the art（ J Am Coll Cardiol. 2012;59(16):1413-1425. doi:10.1016/j.jacc.2012.02.008　）に、dual抗血小板治療トライアル、 RE-DEEM、ATLAS、APPRAISE、RUBY-1のまとめが書かれている

2012年9月24日月曜日

米国甲状腺学会：成人甲状腺機能低下臨床ガイドライン

Clinical Practice Guidelines for Hypothyroidism in Adults: Co-sponsored by the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association
http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/thy.2012.0205

Medscapeの要約
http://www.medscape.com/viewarticle/771001

Of particular note for primary care clinicians:

臨床医は、以下の甲状腺機能低下症例の場合、専門医への受診助言しなければならない

新生児・小児患者の甲状腺機能低下例
妊娠・妊娠予定
心疾患患者
副腎・下垂体疾患などの他内分泌疾患合併
“euthyroid state”導入・維持困難例
甲状腺腫、結節性、甲状腺構造変化有る場合
甲状腺機能異常集積

TSHが甲状腺機能低下スクリーニングの初期ベスト法だが、臨床医は、入院患者評価あるいは、中枢性甲状腺機能異常を疑う場合の評価では不充分という認識が必要。
甲状腺機能低下症標準治療は、レボサイロキシン（チラージンS）による個別テーラー化である；　“甲状腺補助”・“甲状腺の健康促進”などといったOTC製品の臨床的評価を指示するデータはない
レボサイロキシンとlevotriiodothyronineの併用は、乾燥甲状腺を含め、妊娠中、妊娠予定女性では使用すべきではない
高齢者の軽度TSH増加は正常加齢現象であり、甲状腺機能低下を必ずしも意味しない。

高齢者のところ・・・

AITD (i.e. Hashimoto’s thyroiditis, chronic autoimmune thyroiditis)の血清学的証拠のない対象者で、８０歳を越える高齢者の場合、TSH＞3.0 mIU/L超過例は多く、2.5-4.5は23.9％、4.5超過は12％。極軽度TSH増加は必ずしも、 subclinical thyroid dysfunctionを意味せず、むしろ加齢にともなう正常な減少であり、特定の対象者への正常参照値変更が考慮されている。

ビタミンB12と同様に、TSH高値を認知症と結びつける主張を聞くことがあるが、潜在性甲状腺機能低下症過剰診断・過剰治療につながるリスク可能性がある。高齢者への補充療法には心血管リスクが高まるため、、高齢者のTSHの意義付け、注意が必要だろう。

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