有効性・安全性メタアナリシス： ＮＯＡＣｓ（新規経口抗凝固剤） は ワーファリンなどのＶＫＡより優れてる？

新しい経口抗凝固剤をNovel oral anticoagulants (NOACs) というらしいが、ビタミンＫ拮抗剤（VKA, ワーファリンなど）の代替的使用に関するpII、pIIIレベルのメタアナリシス報告

NOACs vs VKAs


Efficacy and Safety of the Novel Oral Anticoagulants in Atrial Fibrillation: A Systematic Review and Meta-Analysis of the Literature
Circulation. 2012;CIRCULATIONAHA.112.115410published online before print October 15 2012,

包括的死亡率・心血管死亡率、卒中、全身性塞栓、虚血性卒中、重大及び頭蓋内出血、心筋梗塞に関してデータ収集。


12研究回収（dabigatran(プラザキサ) 3、 rivaroxaban（一般名リバーロキサバン：イグザレルト） 4、 apixaban（ファイザーから国内申請） 4、edoxaban（リクシアナ） 3)
54875名の患者

NOACsは有意に総死亡率低下 (5.61% vs 6.02%; RR 0.89; 95%CI, 0.83-0.96)、心血管死亡率低下 (3.45% vs 3.65%; RR 0.89; 95%CI, 0.82-0.98) 、卒中・全身性塞栓減少 (2.40% vs 3.13%; RR 0.77; 95%CI, 0.70-0.86)

重大出血イベント減少傾向RR 0.86; 95%CI, 0.72-1.02)、頭蓋内出血は有意な減少　(RR 0.46; 95%CI, 0.39-0.56).

心筋梗塞の差は認めない

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現時点では、副作用事象が問題となり、これらの専門の医者以外なかなか手をだしがたい薬剤群だが、ワーファリンより安全というのが確定すれば、これらの薬剤に移行するのは時代の流れなのかもしれない。


「心房細動における抗血栓療法に関する緊急ステートメント」
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/statement.pdf

プラザキサ：適正使用のお願い
http://www.info.pmda.go.jp/iyaku_info/file/kigyo_oshirase_201106_2_1.pdf

イグザレルト：適正使用情報
http://xarelto.jp/ja/home/product-information-area/proper-usage-information/

リクシアナ：効能効果：“下肢整形外科手術施行患者における静脈血栓塞栓症の発症抑制、 膝関節全置換術、股関節全置換術、股関節骨折手術”のみ

米国ナーシングホーム ノロウィルス流行により入院・死亡増加 看護密度により改善の可能性

後顧的解析だが、ナーシングホームのノロウィルス流行は全原因死亡、入院率増加と関連する。流行期間中入院を９％、死亡を１１％ほど増加させる。
示唆であり、明確なことではないが、ナーシングホームの看護濃度の高さがその流行中の入院・死亡へ効果がある可能性がある。



Hospitalizations and Mortality Associated With Norovirus Outbreaks in Nursing Homes, 2009-2010  
Tarak K. Trivedi, et. al.
JAMA. Published online October 18, 2012. doi:10.1001/jama.2012.14023

オレゴン州、ウィスコンシン州、ペンシルバニア州のメディケア認定ナーシングホームの後顧的研究で、ノロウィルス感染確定例・診断報告(CDC予防国家流行報告システム:NORS)、2009-2010

延べ2年の研究で、407名のノロウィルス感染NORSへの報告308のナーシングホームで、入院 67730、死亡 26055
入院は、ナーシングホームあたり 流行期間 124.0 (95% CI, 119.4-129.1) vs 非流行期間 109.5 (95% CI, 108.6-110.3) で、季節補正rate ratio(RR)は 1.09 (95% CI, 1.05-1.14)

同様に、死亡は、 53.7 (95% CI, 50.6-57.0) vs 41.9 (95% CI, 41.4-42.4)  (季節補正RR, 1.11; 95% CI, 1.05-1.18)

入院・死亡率増加は2週間(week 0 と week 1)、初回週(week 0)に集中。

居住者あたりの連日登録看護時間が少ないホーム(<0 .75=".75" 1.14-1.40="1.14-1.40" 1.26="1.26" 95="95" br="br" ci="ci">一方、登録看護時間が高いホームではリスク増加が見られない(RR, 1.03; 95% CI, 0.96-1.12)(P = .007 by likelihood ratio test)。入院率増加に関しては、同様のパターンを示さない。

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日本の長期療養施設、老人介護入居施設では、感染症対策に対して罰則だらけで、究極の質を追求する高品質ケア研究へのインセンティブがないのがなぁ・・・
それに、介護施設では、看護密度を低下させるほど、経営的にはプラスとなるシステム、表面的な対応だけで、下痢症状などの早期発見とノロウィルス感染を結びつけ診断までに至るシステムが確立してないと思う。見聞きすると限り、非医療系の老人施設だと・・・医療知識有るはずのない経営者の思うがままの状態に思える。その責任は契約した医師へと・・・　この状況はわたしの周りだけかもしれないが・・・

睡眠時間制限：ヒト脂肪細胞のインスリン抵抗悪化

睡眠障害はヒト脂肪細胞でのインスリン抵抗状態を形成する。
睡眠は、末梢組織でのエネルギー代謝の調整上も重要。

Impaired Insulin Signaling in Human Adipocytes After Experimental Sleep Restriction: A Randomized, Crossover Study
Josiane L. Broussard, et. al.
Ann Intern Med. 16 October 2012;157(8):549-557


7名をランダム化2期間、2条件で交叉臨床研究したモノ
介入は　ベッドタイム　4.5時間　ｖｓ　８．５時間（カロリー摂取・運動は調整）

測定として、皮下脂肪生検上の脂肪細胞とインスリン濃度

インスリンシグナル化経路の重大ステップのインスリンのAkt(pAkt)増加能力を評価
 phosphorylated Akt (pAkt): a crucial step in the insulin-signaling pathway, was assessed.
 Total Akt (tAkt) :loading controlを示唆

pAKT-tAkt比の最大半量刺激でのインスリン濃度を細胞性インスリン感受性の指標とする。
（参考になった　→　インスリン-AKTシグナル伝達経路の情報多重化によるインスリンの作用の時間情報コード http://first.lifesciencedb.jp/archives/5054）
総インスリン感受性はivGTTで評価

最大半量pAkt-tAkt反応でのインスリン濃度は3倍ほど高値　(平均, 0.71 nM [SD, 0.27] vs. 0.24 nM [SD, 0.24]; P = 0.01; 平均差, 0.47 nM [SD, 0.33]; P = 0.01),
pAkt-tAkt反応の総AUROCは、正常睡眠より不眠で30％低い　(P = 0.01)
総体内インスリン感受性現象は細胞性インスリン感受性の障害と平行している(p=0.02)。

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NEJM : 中東の新種コロナウィルス致死性感染症例報告

新しいSARS様ウィルス：　London1_novel CoV 2012 2012/09/27


このHCoV-EMCの症例報告（画像所見、経過データを含む）、コロナウィルスの同定経緯、解説などが書かれている。

60歳のサウジアラビア人男性の喀痰試料からの確認されたウィルスは、進行性の呼吸不全・腎不全を発症。従来のヒト・コロナウィルスとは異なっていた。

コロナウィルスは外套を有する、短鎖、positive-sense RNAで、発現型、遺伝子型多形豊富。こうもりとともに広がり、鶏、猫、犬、豚、マウス、馬、くじら、ヒトなどにも感染。呼吸器、腸管、肝臓、神経疾患を生じる。

ヒトでは、呼吸器系コロナウィルス　-　　human coronaviruses (HCoV) 229E, OC43, NL63, and HKU1 でendemicとなることが知られている。

2003年、SARS流行原因となったコロナウィルスはそれ以前は知られておらず、その多様性は、RNA-依存 RNAポリメラーゼ同定に明らかになり、RNA組換えが頻繁に行われること、RNAウィルスとしては巨大なゲノムを有することが判明した。

これらの要素は、既知のコロナウィルスの多様性だけでなく、新しい宿主・環境的隙間に適応する新しい特性をもつウィルスの出現、人畜共通感染イベントを促進するのではないかと危惧する。

Isolation of a Novel Coronavirus from a Man with Pneumonia in Saudi Arabia
Ali Moh Zaki, et. al.
NEJM Oct. 17, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1211721

SSRI脳内出血リスク：経口抗凝固剤併用に注意

全体から見れば、非常に小さなリスクだが、オッズ表現すると有意に増加する。


この現象は、SSRIの消化管出血リスク増加でも報告されている。この事実確認をしようと担当医療情報提供者に情報提供を依頼したところ、言下に、否定・調査拒否された思い出がある（旧F製薬だが・・・　我ながらしつこい性格・・・）

各SSRIメーカー、同様に、言下に否定するかな？
各メーカー、SSRI処方に関しても、ベンゾジアゼピン系薬剤同様、処方期間を限定すべきなのに、最初から、漫然投与を許容、時に、推進している気配さえある。
ベンゾジアゼピン依存症を厚労省は真正面から取り組む気が無いようだし、 行政もSSRIの長期処方・乱用を放置するのだろう　・・・　この国の薬事行政も、他の行政セクション同様絶望しか感じない。


Selective serotonin reuptake inhibitors and brain hemorrhage
A meta-analysis
Published online before print October 17, 2012, doi: 10.1212/WNL.0b013e318271f848 Neurology WNL.0b013e318271f848
http://www.neurology.org/content/early/2012/10/17/WNL.0b013e318271f848.abstract

非補正、補正解析ともに脳内出血はSSRI暴露と相関　(rate ratio [RR] 1.48, 95% 信頼区間 [CI] 1.22–1.78) 、 1.51, 95% CI 1.26–1.81)

同様に、小脳内出血も、ともにSSRI暴露と相関　(RR 1.68, 95% CI 1.46–1.91、RR 1.42, 95% CI 1.23–1.65)

5つの研究（脳内出血3、出血性卒中、脳内出血1例）のサブセットにて、経口抗凝固剤と併用したSSRI暴露は、経口凝固剤単独比較で出血リスク増加　(RR 1.56, 95% CI 1.33–1.83)

すべての研究を互いに解析したところ、リスク増加はコホート研究、症例対照研究、症例交叉研究手法横断的に共通して観察される　 (1.61, 95% CI 1.04–2.51、odds ratio [OR] 1.34, 95% CI 1.20–1.49)、OR 4.24, 95% CI 1.95–9.24)

観察研究：がん既往男性：マルチビタミンによる死亡率減少効果

 Multivitamins in the Prevention of Cancer in MenThe Physicians' Health Study II Randomized Controlled Trial
J. Michael Gaziano, et. al.
JAMA. 2012;():1-10. doi:10.1001/jama.2012.14641.

マルチビタミンは食事性サプリメントの最大成分、米国では１／３が摂取している。
観察研究でさえ、全体的、部位特異的ながん頻度、死亡率への影響不明

フォローアップ年中央値11.2（IQR 10.7-13.3）年間、がん確認2669名、前立腺癌が1373名、直腸結腸がんが210名

プラシーボ比較で、マルチビタミン連日服用男性は統計学的に総がん発生減少と有意に関連　 (multivitamin と placebo groupはそれぞれ 17.0 と 18.3 イベント/1000人年；ハザード比[HR]; ハザード比 [HR], 0.92; 95% CI, 0.86-0.998; P = .04)

統計学的に、連日マルチビタミン服用の前立腺癌への有意な影響認めず　(multivitamin とplacebo group, 9.1  9.2 イベント/1000人年；HR, 0.98; 95% CI, 0.88-1.09; P = .76)
同様に、直腸結腸がんでも影響認めず　(multivitamin と placebo 群, 1.2 と 1.4 イベント/ 1000 人年; HR, 0.89; 95% CI, 0.68-1.17; P = .39)
そして、他の部位のがんでも影響認めず

がん死亡率リスクに関しても有意な差を認めず　(multivitamin と placebo group, 4.9 と 5.6 イベント/1000 人年; HR, 0.88; 95% CI, 0.77-1.01; P = .07)

連日のマルチビタミン服用は、ベースラインにがん病歴有る1312名の男性では、がん全体として減少と相関　 (HR, 0.73; 95% CI, 0.56-0.96; P = .02)するも、がんの病歴無しの13329名の男性では有意な差を認めない　(HR, 0.94; 95% CI, 0.87-1.02; P = .15; P for interaction = .07)

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Multiviamins curb cancer risk among men, study says(http://video.msnbc.msn.com/nightly-news/49455366/#49455366)って、新聞報道にびっくりしたが、“観察研究”であり、かつ、がん既往のある一部に、がん死亡率のみにおいて減少現象がみられたというもの

肺非小細胞癌： タルセバ第1選択使用・二重盲検プラシーボ対照化比較

EGFRのチロシンキナーゼ選択的阻害作用を有する、エルロチニブ (Erlotinib) （商品名　タルセバ）

以前から、この皮膚障害は治療が奏功している証で、皮疹出現グループが出現しなかったグループより予後良好ということが知られていた。
で、この皮疹の関係とともに第1選択薬で使用した場合の効果についての報告。




第1選択使用時も、“皮疹有りの場合は生存予後がよく、無い場合はプラシーボと同等”、という結論

First-line erlotinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer unsuitable for chemotherapy (TOPICAL): a double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial
The Lancet Oncology (online October 16)
http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2812%2970412-6/fulltext

2005年4月14日から2009年4月1日まで、ランダムに erlotinib 350名、プラシーボに320名割り付け
2011年3月31日までフォローアップ
657名死亡（包括生存は両群変わらず）
・erlotinib, 3·7 ヶ月, 95% CI 3·2—4·2
・placebo, 3·6 ヶ月, 3·2—3·9
非補正ハザード比 [HR] 0·94, 95% CI 0·81—1·10, p=0·46)

erlotinib割り付け群・1ヶ月後評価可能の患者で第一周期皮疹発症　59％（178/302）
包括的死亡率と唯一関連

第一周期皮疹患者は、プラシーボに比べ包括生存率が良い　(HR 0·76, 95% CI 0·63—0·92, p=0·0058)

プラシーボ比較で、包括的生存率は第一周期皮疹発症なしの群に比べ生存率悪化と見られる　(1·30, 1·05—1·61, p=0·017)


下痢　Grade 3 or 4 diarrhoea はプラシーボよりerlotinibで多い　(8% [28 of 334] vs 1% [four of 313], p=0·0001)、重度皮疹多い (23% [79 of 334] vs 2% [five of 313], p<0 br="br">