メモ： ＡＨＡ２０１２

ＡＨＡ２０１２
http://my.americanheart.org/professional/Sessions/ScientificSessions/Scientific-Sessions_UCM_316900_SubHomePage.jsp



解説　http://www.theheart.org/article/1464751.do　

一部訳

Future Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease (FREEDOM) :　http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00086450
：糖尿病患者の、PCI と CABG 比較

  FREEDOM: CABG superior to PCI in diabetic patients with coronary disease
NOVEMBER 4, 2012
http://www.theheart.org/article/1469059.do

 FREEDOM : 糖尿病・多枝冠動脈病変では、冠動脈手術のほうがＰＣＩより優れる Ｈ２４／１１／０５　http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/11/freedom.html

Trial to Assess Chelation Therapy (TACT)　：　http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00044213?term=TACT+chelation&rank=1
：キレート治療


【ω－3、ビタミン類】
Fish Oil Research with Omega-3 for Atrial Fibrillation Recurrence Delay [FORWARD] ：http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00597220
Omega-3 Fatty Acids for Prevention of Post-Operative Atrial Fibrillation [OPERA]　：　http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00970489
：ω－3脂肪酸と心房細動

Physicians Health Study II (PHS II)　：http://clinicaltrials.gov/show/NCT00270647　：　マルチビタミンのＣＶＤ予防

Use of a Multidrug Pill in Reducing Cardiovascular Events (UMPIRE)　：　polypill(aspirin, simvastatin, atenolol, and lisinopril or hydrochlorothiazide)による心筋梗塞・卒中既往患者への投与効果

Trial for Efficacy of Capre on Hypertriglyceridemia (TRIFECTA)　：　http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01455844　：　ω３と高ＴＧ血症

dal-OUTCOMES　；　http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00658515?term=NCT00658515&rank=1　：　新規cholesteryl ester transfer protein (CETP) 阻害剤 dalcetrapibのrecent ACS患者への投与・・・効果不充分で早期中止となったトライアル


PCSK9阻害　：　Anti-PCSK9抗体：ＬＤＬ治療薬　phase I
http://kaigyoi.blogspot.jp/2012/03/anti-pcsk9phase-i.html



【幹細胞・左室機能障害】
Stem Cells in Patients with Ischemic Cardiomyopathy (SCIPIO)　：　

Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial—Reduce Inappropriate Therapy (MADIT RIT) 　：　high-rate cutoff and/or long delay to reduce inappropriate implantable cardioverter-defibrillator (ICD) or defibrillator-cardiac resynchronization therapy (CRT-D) responses, compared with standard programming.


RELAX-AHF　：　RLX030 (serelaxin) 急性心不全への応用

常染色体優性遺伝嚢胞腎：サムスカの腎障害進行抑制

導入時連日採血及び臨床的観察が義務づけられ例外を除いて入院導入せざる得ない薬剤なので、無床診療所では無縁なのかもしれないが、私の所では、“サムスカ”（トルバプタン）を頻用せざる得ない状況が益々増加している。また、長期連用情報せざるえない症例も存在し、医薬品情報を常に欲している状況である。



サムスカをＡＤＰＫＤに使用し、腎障害悪化抑制に働くという報告がある


常染色体優性遺伝嚢胞腎（Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease:ADPKD）は、疼痛、高血圧、腎不全と合併多く、前臨床的研究にて、 vasopressin V2-receptor antagonistが嚢胞進行を抑制し、腎機能減少を緩徐化する可能性が示唆されていた。

Tolvaptan in Patients with Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease
Vicente E. Torres, et. al.
for the TEMPO 3:4 Trial Investigators
NEJM November 3, 2012DOI: 10.1056/NEJMoa1205511
第Ⅲ相多施設二重盲検3年間トライアル　1445(18－50歳）ADPKD・総腎容積750ｍＬ以上eGFR 60ml/min以上を対象

プライマリアウトカムは総腎容積年間変化量
セカンダリエンドポイントは、臨床的進行（腎機能・腎臓痛・高血圧・アルブミン尿悪化を定義）、腎機能低下率

3年間において、総腎臓容量はトルバプタン群で2.8％(95％信頼区間[CI], 2.5-3.1)増加　ｖｓ　プラシーボ群 5.5%(95% CI, 5.1 - 6.0; P<0 .001=".001" br="br">
複合エンドポイントはトルバプタン群はプラシーボより良好　(44 vs. 50 イベント/ 100 フォローアップ年, P=0.01)、腎機能悪化率低下(2 vs. 5 events  イベント/ 100 フォローアップ年, P<0 .001=".001" 100="100" 7="7" nbsp="nbsp" p="0.007)<br" vs.="vs.">トルバプタンは、腎機能低下緩徐と相関　 (sCr値逆数, −2.61 [mg/mL]⁻¹ /年 vs. −3.81  [mg/mL]⁻¹ /年; P<0 .001=".001" br="br">
トルバプタン群でADPKD関連副事象イベント数減少するが、薬剤中止に関与する(23%, vs.プラシーボ群 14% )、aquaresis（自由水利尿：自由水排泄増加）関連イベント増加し、ADPKDと関連しない肝臓副事象増加を認めた

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経口バソプレシンV2-受容体拮抗剤を低ナトリウム血症全般に使用した臨床トライアル  2006年 11月 15日

申し送り時間の取り扱い：医事と労務で矛盾

矛盾


“健康保険”

基本診療料の施設基準について】　

Ｑ１．休憩、食事時間は勤務時間から除外しなければならないですか。
Ａ１．通常の休憩時間は勤務時間に含まれるので、除外する必要はありません。

Ｑ２．届出の際に用いる勤務計画表（様式３の３）を作成する際、残業時間は含めてよいですか。
Ａ２．残業時間は含みません。当該保険医療機関の定める所定の勤務時間数で作成します。

Ｑ３．申し送りで二つの勤務帯が重複する場合はどのように考えますか。
Ａ３．申し送りについては、二つの勤務帯が重複する時間帯（たとえば、夜勤者から日勤者への引継ぎ時間帯）が生じることとなるため、申し送りを受ける側の勤務時間帯における勤務時間数のみを計上します。

ｖｓ

労務

夜勤者と日勤者の所定労働時間が重複していない。

• 夜勤者と日勤者の労働時間が重複していない場合、申し送りの時間について、時間外労働が発生していると判断されやすくなります。

＜例＞

• 日勤者の勤務時間…9：00～17：00
• 夜勤者の勤務時間…17：00～9：00

この場合、いつ日勤者と夜勤者が申し送りをするのかが問題となります。
17：00以降に申し送りをした場合、日勤者にとって時間外労働となります。
また、9：00以降に申し送りをした場合は、夜勤者にとって時間外労働となります。
※なお、法定労働時間を超えていなければ、割増率の支払義務はありません。

 http://www.suzakukai.com/index.php?%E7%9C%8B%E8%AD%B7%E5%B8%AB%E3%81%AE%E5%8A%B4%E5%83%8D%E6%99%82%E9%96%93%E7%AE%A1%E7%90%86

男性でも骨粗鬆症治療有効？ ・・・ ゾメタ静注

男性に於ける骨折もまた重大な健康問題だが、有効な抗骨折治療の情報は限定的。ゾレドロン酸の有効性を多施設・二重盲検プラシーボ対照化トライアルで検討

1199名の原発性もしくは性腺機能低下症骨粗鬆症（５０－８５歳男性）
ゾレドロン酸（５ｍｇ）(商品名：Reclast)静脈注射　ｖｓ　プラシーボ　１２ヶ月間比較

Fracture Risk and Zoledronic Acid Therapy in Men with Osteoporosis
Steven Boonen, et. al.
N Engl J Med 2012; 367:1714-1723 November 1, 2012

新規形態計測上脊椎骨折は
ゾレドロン酸群　1.6％　ｖｓ　プラシーボ群　4.9％（24ヶ月間）
リスク減少67％（相対リスク　0.33；95％信頼区間、0.16 ～ 0.70; P=0.002)


プラシーボ投与男性に比べ、ゾレドロン酸投与男性は中等度・重症脊椎骨骨折少なく(P=0.03)、身長低下も少ない (P=0.002)

ゾレドロン酸投与患者は臨床的脊椎骨・被脊椎骨骨折少ないが、骨折数が少なく臨床的有意差に達しなかった。

ゾレドロン酸群で、骨密度高く、骨代謝回転率マーカー低下（P<0 .05=".05" br="br">
結果は、総テストステロン低値男性でも同様。

ゾレドロン酸とプラシーボ群は死亡頻度差は認めず　(2.6% and 2.9%)、重篤な副事象にも差を認めない(25.3% and 25.2%)

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臨床的有意な最小変化量MCID: 重度肺気腫の残気量指標

論文としては、重度肺気腫の残気量の“臨床的に意義のある最小変化量(minimal clinical important difference, MCID)”のこと

The minimal important difference for residual volume in patients with severe emphysema
Jorine E. Hartman, et. al.
Eur Respir J 2012 40:1137-1141; published ahead of print 2012, doi:10.1183/09031936.00219111

different anchors and methodに基づくMID推定値は、RVで　－0.31～0.43L、　ベースライン比較のRVパーセント変化では－6.1％～－8.6％、RV/TLCで－2.8～－4.0％

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脱線するが・・・解説

　臨床的意義有る最小変化量："Minimal Clinically Significant Difference"とは、“ the smallest difference that clinicians and patients would care about.　”と定義づけされている。
　特定のHRQL指標選択時最小の臨床的意義を見いだすことのできる最小限のスコアの差を確認しておくことは重要である。
 　それは統計学的有意差を示す指標上の差が見いだされたとしても、もし、臨床的意義の差がそれ以上なら、その差は臨床的な意味は無い。
FEV1を例示するなら、50ｍｌの改善は臨床的意義がある。だが、大規模研究でも、その差に到達していないものがある。
　同様に、HRQLスコアと健康状態でも同様の理解が必要。

"Minimal Clinically Significant Difference"は測定インストルメント固有で、特性の論理的分析・実験デザインなどのデータからも論理的な解析が必要である

http://qol.thoracic.org/sections/measurement-properties/minimal-clinically-significant-difference.html

Minimally Important Changes (MICs) は、分布に基づく方法と、anchorに基づく方法に分けられる。これらの方法の根本的違いを考察し、MICを、たとえば、標準誤差値（SEM)の標準偏 差0.5や標準誤差とする著者らもいれば、種々anchorに基づく、MICの多様性、疾患特性を強調する場合がある。分布に基づく方法論では単に最小検 知変化量（MDC:minimally detectable change）に基づくのみである。MIC評価に関して、anchor-based methodが望ましく、最小的意義のある定義によるもので、たとえばChronic Respiratory Disease Scaleなどの健康状態指標インスツルメントのスケールに基づくベンチマークを利用する。測定手段のMDCで、MIC検知可能かどうかの判断も可能とな る。
Health Qual Life Outcomes. 2006; 4: 54. Published online 2006 August 22.

臨 床的重要性評価に関して、２群治療間の最小の臨床的差である、”minimal clinically important difference (MCID) ”を定義した上で検討すること(臨床トライアルの問題点回避を：有意差・信頼区間、複合エンドポイント、群内分析・・・　2010年 01月 28日)が重要である。

Minimal clinically significant difference (MCSD) は、従来、患者が個別レベルで改善したと知覚する状況で定義されることが多かった（Ann Rheum Dis 2007;66:iii40-iii41 doi:10.1136/ard.2007.079798 ）。

呼吸器分野と運動系疾患・神経系疾患の研究ではMCSDが取り上げられることが多いと思う。

各肺疾患：6分間歩行距離（６MWD)の有効変化量感知可能最小差異：MID


特発性肺線維症：ＦＶＣのminimal clinically important difference　2011年 12月 15日

NTD（相手されない熱帯病）の治療は乏しいエビデンス根拠でなされてる

NTDを“顧みられない熱帯病”という訳は正しいのだろうか？


いつものごとく、" AND gov.jp"でグーグル検索すると、この訳が正しいようだ。




この稀が故に、RCTの俎上に登りがたい疾患の検討

疾患名は・・・

・ American trypanosomiasis　：　アメリカ・トリパノソーマ症
・ dengue　：　デング熱
・ echinococcosis　：　エキノコックス症
・ foodborne trematode infections　：　食品媒介吸虫感染
・ human African trypanosomiasis　：　ヒト・アフリカ・トリパノソーマ症
・ leishmaniasis　：　リーシュマニア症
・ leprosy　：　ハンセン病
・ lymphatic filariasis　：　リンパ管フィラリア症
・ onchocerciasis　：　オンコセルカ症
・ rabies　：　狂犬病
・ geohelminth infections　
・ schistosomiasis　：　住血吸虫症
・ trachoma　：　トラコーマ
他３種
・ dracunculiasis　：　メジナ虫症
・ Buruli ulcer　：　ブルール潰瘍
・ cysticercosis　：　嚢虫症

Neglected tropical diseases: survey and geometry of randomised evidence
BMJ 2012; 345
http://www.bmj.com/content/345/bmj.e6512

971の検討可能ランダム化トライアル同定
以下の二つが多く
リューシマニア（184トライアル、被検　23039名）
geohelminth infections　（160トライアル, 被検　46 887名)
以下２つが少ない
dracunculiasis (9トライアル, 被検　798 名)
Buruli ulcer (5トライアル, 被検　337 名)


グローバルな疾患と比べ、リンパ管フィラリア症はトライアルや被験者が少ない。企業基金によるトライアルは１１％のみ
被験者100名未満の単一トライアルが、第1選択・第2選択治療のランダム化トライアルエビデンスとしてなされているのが、ブルール潰瘍、ヒト・アフリカ・トリパノソーマ症、アメリカトリパノソーマ症、嚢虫症、狂犬病、エキノコッカス症、New World皮膚リューシマニア症、食品媒介吸虫感染。
トライアル数40を越える10疾患の内、5つでは、第1選択ｖｓ第2選択治療のガチンコ比較されてない
　

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メーカーが創薬上の施策として金出さない疾患では、薬剤トライアル数自体が少ない・・・　

故に、poorなエビデンスで診療方針がなされている。

AEGIS トライアル：気管支鏡正常組織からでも肺がん診断類推可能？

気管支鏡から採取した細胞診上正常の bronchial epithelial cell (BEC)の遺伝子発現特性から肺がん保有・非保有鑑別の可能性検討

 AEGIS研究：前向き・症例対照・多施設トライアル（BEC採取）の330名（診断確定肺がん　240名、　対照　90名）
 
 Bronchial Airway Gene-Expression Testing Improves the Diagnostic Yield of Bronchoscopy for Lung Cancer: Results of the AEGIS Trial
Duncan Whitney et. al.
CHEST.2012;142(4_MeetingAbstracts):1025A-1025A. doi:10.1378/chest.1450411

 PCRベースの遺伝子発現検査（３０遺伝子）の予測正確度検討で感度　77% (95% CI 71-83%)


遺伝子発現検査を伴う気管支鏡検査では、組み合わせ検査感度 　94% (95% CI 91-97%)、特異度　73% (95% CI 67-79%)、そして単独検査・感度　 74% (95% CI 68-80%) 、NPVは組み合わせで 　0.85 (95% CI=0.80-0.90) 、気管支鏡単独で NPV=0.65 (95% CI=0.59-0.71)

 気管支鏡の診断上、局在・サイズ診断、細胞収集法、病理過程の検討に役立つ。それは癌病変に適切に到達した場合だが、この場合は正常組織からの類推も役立つということになる。
気管支鏡はある程度侵襲的な検査法なので、回数はなるべく少なくしたいという気持ちが被験者・検査者双方にあり、この検査法が臨床応用されればかなり朗報。