ATS: 前糖尿病状態・閉塞型睡眠時無呼吸症候群 → CPAP治療で血糖・耐糖能改善

Pamidi S, et al "Effective treatment of obstructive sleep apnea improves glucose tolerance in prediabetes: A randomized, placebo-controlled trial" ATS 2013; Abstract 39588.
参照：http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ATS/39249

前糖尿病状態にある閉塞型睡眠時無呼吸症候群患者では有効的無呼吸治療後血糖レベルの改善が示されるという報告。

４５歳以上、３９名のBMI 25以上の前糖尿病状態、平均空腹時血糖 100 mg/dLの被験者

CPAP治療後経口ブドウ糖負荷試験(OGTT)２時間後値が８mg/dL低下

対して、対照は、10 mg/dL増加する。

ランダム割り付け　２：１、ベースライン特性(空腹時血糖、HbA1c 、空腹時インスリン)有意差なし

・平均空腹時血糖

CPAP群 4.8 mg/dL減少
対照群 0.3 mg/dL増加

(p=0.08)

・OGTT２時間後血糖

CPAP群 8.3 mg/dL減少
対照群 9.8 mg/dL増加

 (p = 0.02)


・インスリンレベル

CPAP群　741.2 μU/mL/min減少
対照群 485.5 μU/mL/min増加

(p = 0.04)

結果、インスリンレベルは両群差を認めず

Shumita Pamidi, MD　( McGill University in Montreal)らの報告

CPAPによる血糖AUC曲線下面積減少および、プラシーボでの増加は群差で有意(p = 0.04)

CPAP至適睡眠時無呼吸治療２週後インスリン分泌影響される経口血糖負荷後の血糖改善がもたらされたことは、インスリン感受性改善をもたらしたと言えるだろう。

２型糖尿病の２/３ほどが睡眠時無呼吸を融資、多くが認識されてない。肥満、２型糖尿病、前糖尿病状態に関連する状況が無呼吸促進的共通要素であり、CPAP治療遵守性高い患者では症状の改善がもたらされる。しかし、suboptimalな場合も存在する。

CPAPが、ブドウ糖代謝に影響を与え、前糖尿病状態や糖尿病発症に影響を与えるかは不明。

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メタアナリシスにより、糖尿病なし無呼吸患者でのCPAPによるHOMA-R改善効果、ただし、観察研究が主で解釈注意必要

Meta-analysis: Continuous Positive Airway Pressure Improves Insulin Resistance in Patients with Sleep Apnea without Diabetes.

Ann Am Thorac Soc. 2013 Apr;10(2):115-20. doi: 10.1513/AnnalsATS.201209-081OC.

高血圧との関連性は、大規模対照研究として、Oxfordからの報告などなされてるが、減少傾向はあるものの、２mmHg未満の効果の報告
Obstructive Sleep Apnea and Hypertension　Sean Caples, D.O. (Disclosure)　April 23, 2013

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ATS 2013
http://conference.thoracic.org/2013/

DSM-5:アメリカ精神科協会出版利益至上主義がもたらした弊害 →精神疾患診断への信頼性危機増大

精神科疾患のバイブル発表される(た)が・・・

http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx

e.g. 

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5(TM)) [Paperback]Desk Reference to the Diagnostic Criteria from DSM-5(TM) [Paperback]

かなりの批判がある。
http://www.cbc.ca/thecurrent/episode/2013/05/17/can-the-dsm-survive-the-barrage-of-criticism/


一般紙にも、DSM-5への批判があることが報道されている。

Ann. Int. Med. 誌に、信頼性への懸念論説が掲載されている。読めば、製薬メーカーからの間接的にしろ影響があり、DSMー５の出版利益目的のため他専門機関からの内容検討を無視した一方的時期尚早な発表など、普通に一般人にも疑念を生じる内容となっている。

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精神科疾患への信頼性へ新たな危機
The New Crisis in Confidence in Psychiatric Diagnosis
Ann Intern Med. 1980;93(4):631-632.

客観的生物学的検査より、あいまいな主観的な判断にのみ依存する、精神疾患診断には広範な研究成果は影響を及ぼしてない。１９７０年代に精神か診断がいかに信頼性低く、不正確であるかが示された(Arch Gen Psychiatry. 1971;25:123-30.)。１９８０年に出版されたDSM-IIIは、多くの医学研究を刺激した。脳の仕組みの複雑故、他分野に比べて基礎医学から臨床医学へのtranslation困難な部分がある。（おそらく同一診断）グループ内のばらつき故に、（別診断）グループとの違いをうちけしてしまい、生物学的検査の知見が十分とは言えない部分がある。


診断インフレーション危機

Psychiatric diagnosis is facing a renewed crisis of confidence caused by diagnostic inflation. 

軽度の精神疾患と、シンプルに深刻なものとの明確な境界がなく、その境界は拡大の一方である。DSM-IIIがきっかけとなったことは確かで、軽症うつ、全般性不安、社会不安、単純恐怖、性的機能不全、睡眠障害などもはや重症といえない状況を診断として含むこととなった。

１９９４年、DSM-IVでは、この診断インフレーションに対する防御線をもうけようとした。しかしながら、このような配慮でも、マーケット市場主導型診断詐欺を防げなかった。２０年間で注意欠陥障害は３倍、双極性障害は２倍、自閉症関連は２０倍を超す勢いである。

DSMー５は、このリスクを無視し、正常との境界あいまいな状況でのいくつもの高頻度の診断を導入している。
Frances A. The new somatic symptom disorder in DSM-5 risks mislabeling many people as mentally ill. BMJ. 2013;346:f1580.

製薬メーカーが多くの疑陽性、不必要な治療を生み出し、マーケット利益のため、DSM定義を曖昧にし、概念をミスリードし、日々の生活問題まで未診断疾患と見なし、薬剤にその解決を見いだすようしむける詐欺。

結果、医療資源不正分配となり、過剰診断、健常者（治療による有害性を受けるもの）にまで薬物を提供し、結果的に真の精神疾患患者の虐待となっている（真に医療が必要な対象者が医療資源へのアクセス減少）。重症うつ患者の１/３しか医療を受けておらず、増大する刑務所内に真の精神疾患患者がいくところもなく大部分存在する(注.筆者の国の事情だと思うと責任回避)。

DSMー５は、職業、大衆に着眼点を持たず、十分な科学的サポートなしをかえようする責務を欠き、臨床的常識にも反している。リスク・ベネフィット比や経済的コストに対する配慮なし。

DSM-5作成過程は秘密、クローズド、非組織的。デッドラインの合致もなく、フィールドトライアルは歴史的スタンダードと合致しない信頼結果を生み出した。

アメリカ精神医学協会(APA)の経済的利益相反、DSM出版利益で経費補填される必要のため、不十分な検証のまま、そして十分な編集のないまま、出版されているとは思わないと信じたい。

APAは、５０を超える精神科学関連団体の、DSM-5に対する独立した審査機関の科学的レビューを拒否。出版利益が、公共の利益を上回ったDSMー５ということになる。

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　『電話恐怖症』などという病名創作をネットでみうけた。DSM-5の問題と比べると矮小な問題かもしれないが、出版利益を狙って、『○○病』というのを恣意的にはやらそうとするメディアは、後を絶たない。一方的な『新作病名』は様々な弊害を生む。
なかには国立の病院でさえ、『メディア依存』などと・・・
　DSM-5: どのようになるか？　セックス・ネット依存などは認めず、分類不能も排除の方向など 2012/05/11

　『新作病名』病に関する規制もぜひ検討してほしい


　・・・と同時に、製薬会社の宣伝やミスリードに盲目的にならないスタンスが医師にも求められる。DSM-5ってほんとは科学的エビデンスの乏しい合議的内容ということを知らしむべき。
　医師たちが作る薬物依存　・・・　依存症原因の２位に　H25/02/22

TDCS・経頭蓋直流電流刺激で、学習はかどる？

TDCS（経頭蓋直流刺激）によるNeuromodulationで、勉強がはかどるらしい

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著者の英国オックスフォード大学のRoi Cohen Kadosh
『認知機能訓練と、非侵襲的無疼痛脳刺激を５日間行っただけで、認知機能・脳の機能の改善長期持続させることができた』と述べている。
http://www.cbsnews.com/8301-204_162-57585052/mild-brain-shock-may-improve-math-skills/

算数の計算で、例えば、３１−１７＋５＝?

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Long-Term Enhancement of Brain Function and Cognition Using Cognitive Training and Brain Stimulation
Current Biology, 16 May 2013

非侵襲的脳刺激法である、経頭蓋直流電気刺激（transcranial direct current stimulation, TDCS）

６日間２０分間１５名のテスト被験者に施行。

非侵襲的脳刺激は、神経可塑性への長期的manipulationによる認知機能促進法として有望なようである。行動レベル、ベーシックタスクのパフォーマンスに限定された促進する改善効果に注目されている。

計算をするときのキーエリアである両側背外側前頭前野：dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC)へのTRNSは、ユニークに前頭前野内血行動態反応測定のため、近赤外分光法（NIRS）とcoupling。
計算および記憶・回想ベースの計算学習の両スピードとも、TRNSを伴う認知訓練５日連続で、行動的改善は、定義された血行動態反応と相関し、これは、左DLPFC内の効率的神経血管couplingと一致。

訓練後６ヶ月検討で、訓練・非訓練計算教材において、sham対照と比べて、長期持続的行動的・心理的変化が明らかであった。

結果、学習レジームに依存し、TRNSは長期認知・脳機能の促進を促すことが判明した。

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パイロット研究：　経頭蓋陽極直流電気刺激（ｔＤＣＳ）で卒中による嚥下機能改善 2011年 03月 25日

CDC予防：プールの半数で大腸菌汚染

CDC予防報告では、公衆プールの半数に、糞便由来の大腸菌存在

フィルターは物理的に微生物を含む汚染物質を除去するわけだが、フィルターにそれらの汚染物質が濃縮し、定量的PCR検査を行い、緑膿菌　95/161(59%)、これは環境（泥など）、泳者、媒介物（キックボードなど）からのコンタミネーションを意味し、ただ、泳者の健康に悪影響を与えるほどの濃度には達してなかった。

大腸菌も９３(58%)同定、これは糞便中由来との特徴を示す。下痢などの有害性可能性あり、殺菌濃度、pH濃度維持必要

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6219a3.htm?s_cid=mm6219a3_w

TABLE 1. Target genes and molecular testing methodologies, by microbe — metro-Atlanta, Georgia, December 2012–March 2013
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6219a3.htm?s_cid=mm6219a3_w#tab1

大腸菌 uid A
緑膿菌 ecfX
ランブル鞭毛虫　18S rRNA
クルプトスポリジウム 18S rRNA
E. coli O157:H7 eae
ノロウィルス GI、GII ORF1 - ORF2
アデノウィルス　Hexo

BOX. 水泳衛生推奨

水に糞便・尿を混入させない 下痢の場合、水泳禁止 水泳前に石けんでシャワー 水に入る前にリンスシャワーを ６０分毎に入浴中断を トイレ後、おむつ交換後かならず手を洗う 水に入る前に、塩素濃度・pHチェック プール: 適切な塩素濃度 (1–3 mg/L or parts per million) と pH (7.2–7.8)で最大の病原性不活化 スーパーストア、ハードウェアストア、プール用品店ではプール試験紙を販売を. 水泳中の水を飲まない 若年児の親は特段の対処を ６０分毎に入浴、３０−６０分ごとにおむつ交換 浴室やおむつ交換エリアでおむつ交換すること、水中に病原体侵入しないようにすること Additional information available at http://www.cdc.gov/healthyswimming.

遊泳用プール衛生基準

http://www.mhlw.go.jp/bunya/kenkou/seikatsu-eisei01/02.html

(4) 遊離残留塩素濃度は、０．４ mg/L 以上であること。また、１ ．０ mg/L 以下であることが望ましいこと。
(5) 塩素消毒に代えて二酸化塩素により消毒を行う場合には、二酸化塩素濃度は０．１ mg/L以上０．４ mg/L 以下であること。また、亜塩素酸濃度は１ ．２ mg/L 以下であること。 

CDCでは
http://www.cdc.gov/healthywater/pdf/swimming/resources/disinfection-team-chlorine-ph-factsheet.pdf
塩素レベル：1.0-3.0 ppm 
(日常では、 mg/L＝ppmで近似可能）


日本の方は、塩素濃度に関して、慎重？　・・・　有効性ピークではないので、不十分な可能性は？

病院品質改善(QI)プログラムにて治療成績改善

Baltimoreで開かれた、American Heart Association's Quality of Care and Outcomes Research meeting でのSarah Song (シカゴにあるRush University Medical Center)の報告

Song S, et al "Get With The Guidelines-Stroke program participation and clinical outcomes for Medicare beneficiaries" QCOR 2013; Abstract 008.

Get With The Guidelines-Stroke program

http://www.heart.org/HEARTORG/HealthcareResearch/GetWithTheGuidelinesHFStrokeResus/Get-With-The-Guidelines-Stroke_UCM_306098_SubHomePage.jsp

品質改善プログラム参加施設では、自宅への退院促進そして、死亡率低下（30日、1年）低下に寄与していた。故に、国内品質改善プログラム参加病院では、急性虚血性卒中患者のアウトカム改善が証明された。

CMS(Centers for Medicare & Medicaid Services )管理データからの分析で
患者平均年齢　79歳という高齢者に偏ったもの
品質改善施設治療患者　88，584　vs　不参加施設治療患者 85,401

30日死亡率（HR 0.911、0.880〜0.942 95％CI）
1年死亡率（HR 0.902、0.878v0.926 95％CI）
30日全再入院（HR 0.956、0.923v0.990 95％CI）
1年再入院（HR 0.972、0.953v0.992 95％CI）
30日脳卒中再入院（HR 0.927、0.864〜0.996 95％CI）

品質改善参加施設と非参加施設直接比較で、参加施設は自宅への直接退院増加し、1年死亡率改善を示した。



http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/AdditionalMeetings/39186

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卒中に関しては、熊本モデルは秀逸で、多施設・多職種横断的参加で、患者本位の医療モデルだとおもう。

だが、日本においては、相当数の自己完結型医療・介護保険施設において、その組織のベネフィット優先で、患者の退院後動向が決定されている印象を持つ。なんらかの分析を行い、検討が必要と思う。直接自宅へ帰れるのに、施設の利益確保のため、いったん、リハビリテーション施設・介護施設経由ってのが・・・

医療・介護に関わる、あらゆる分野に、医療の品質管理は必要だろうと思う。ただ、患者に直接関わる医療従事者に、その業務をさせるとしたら、それは本末転倒と思う。

介護保険のだめなところは、役人のごとき過剰な事務処理を強制、クライアント・患者へのケアに要すべき時間を奪ってるところ

CKD悪化ほどLDL影響少ない ・・・ 糖尿病・CKD患者での"リベラル・アプローチ"を示唆？

高LDL血症は、CKDにおいては、そのリスク推定要素の影響度は低い

少なくとも1回は空腹時LDL、eGFR、蛋白尿検討されたAlberta Kidney Disease Network　836,000名を対象に48ヶ月フォローアップ中央値、7,762名被験者にして心筋梗塞入院7,762名

eGFR最小群患者での心筋梗塞発生頻度は高いが、LDL 2.6-3.39 mmol/Lを参照値にすれば、4.9 mmol/L超での心筋梗塞リスクは、eGFR 90 ml/min/1.73 m²で最も高く、15-59.9 ml/min/1.73 m²で最も低い

GFRが少ないほど、LDL値の心筋梗塞予測因子価値は減弱
例）LDL 4.9 以上と関連する心筋梗塞補正ハザード比

eGFR of 15 〜 59.9 →　2.06 (1.59, 2.67)
eGFR of 60 〜 89.9 →　2.30 (2.00, 2.65)
eGFR of ≥90 →　3.01 (2.46, 3.69) 

Association between LDL-C and Risk of Myocardial Infarction in CKD
Marcello Tonelli, et. al.

Published online before print May 16, 2013, doi: 10.1681/ASN.2012080870
JASN May 16, 2013 ASN.2012080870

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CKD患者では一部一般住民とは異なるリスク要素関連性がありそうだ

現行、非透析依存CKD患者選択患者への脂質低下療法に関しては、糖尿病患者とともにリベラルなアプローチが良いのかもしれないという解釈も・・・

【中年・若年女性】うつは卒中リスクと関連

うつが、卒中リスクであることは知られている。限定的ながら、年齢差での影響エビデンス、若年でその関連性が高いというエビデンスがあることはある。
今回は、大規模コホート中年女性でのうつと卒中頻度検討とのこと

結論から言えば、うつは、中年女性において、卒中の強いリスク要素で、一部、ライフスタイル・心理的要素による影響で説明可能かもしれない。

今後、若年女性など他の年齢層との比較など、ターゲット介入に関する検討が必要。

"Depression and risk of stroke in mid-aged women: a prospective longitudinal study"
Jackson C, Mishra G
Stroke 2013.STROKEAHA.113.001147 
Published online before print May 16, 2013,
 doi: 10.1161/​STROKEAHA.113.001147

47−52歳の卒中既往のない10,547名の女性（Australian Longitudinal Study on Women’s Health, surveyed 各3年ごと調査；1998 〜 2010)
うつ定義は、Center for Epidemiological Studies Depression Scale (shortened version) と直近1ヶ月間抗うつ薬使用
卒中は、自己報告・死亡統計から
どのサーベイでも、うつ保有　24％程度
フォローアップ中、卒中発生　177
うつは、卒中発生オッズ比2倍超 (オッズ比, 2.41; 95% 信頼区間[CI], 1.738-3.27)
年齢・社会経済状態・ライフスタイル・心理的要素補正後減衰 オッズ比, 1.94,; 95%CI, 1.37-2.74)
うつ定義、抗うつ薬使用、寄与データ消失の研究方法焦点感度分析にても十分な傾向

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serotoninトランスポーター遺伝子などの考察も成り立つと思うのだが・・・
また、うつ誘発遺伝子と血糖との関連性とか・・(Stroke. 1999; 30: 114-119 doi: 10.1161/ 01.STR.30.1.114)