医療系勉強日記

2013年7月11日木曜日

アルツハイマー型認知症はがんになりにくく、がん患者はアルツハイマー病になりにくい・・・

Inverse occurrence of cancer and Alzheimer disease: A population-based incidence study
Massimo Musicco, et. al.
Neurology 10.1212/WNL.0b013e31829c5ec1; published ahead of print July 10, 2013

アルツハイマー病患者はがん発症リスクが少なく、がん患者老人は同世代非がん患者に比べアルツハイマー病率が少ない。

100万名を超える居住者の存在する、北イタリアのコホート
204,468名6年間（2004-2009年）、60歳以上での検討

アルツハイマー病発症2832、がん発症 21,451
ともに発症161

アルツハイマー認知症のがんリスクは半分
アルツハイマー認知症のリスクはがん患者で35％減少

がんリスクの少ない神経変性疾患は、アルツハイマー型認知症だけでなく、British ColumbiaやCancouver Coastal Healthなｄの多発性硬化症でも報告されている。
その考察では、免疫システムが関与とされてるらしい。

ロイターでも配信されている
http://www.reuters.com/article/2013/07/10/us-alzheimer-cancer-idUSBRE9690ZJ20130710

小児PCV7ワクチン：非ワクチン接種者も、世代を超えた非接種者も恩恵　入院率・数とも減少

肺炎球菌に対する小児ワクチンは、世代を超えて感染による入院数減少に役立っている。

"U.S. Hospitalizations for pneumonia after a decade of pneumococcal caccination"
Griffin MR, et al
N Engl J Med 2013; 369: 155-63.

【背景】
２０００年米国小児ワクチンスケジュールへのPCV7の導入にて、若年者のワクチン血清型による侵襲性肺炎球菌感染症発生減少、そして非ワクチン年長小児、成人でも減少。
２００４年までに全原因肺炎関連入院も若年小児で著明減少。
非ワクチン血清型による疾患増加に関する関心故、弱年小児肺炎関連入院減少が２００９年確実で、より年長群での入院が減少したか確認希望

【方法】
Nationwide Inpatient Sample databaseを用いて、全原因入院年間発生率推定。入院理由を第１リスト化診断の場合、敗血症・髄膜炎・膿胸の初期診断後リスト化の場合を入院理由とする。
肺炎関連入院年次平均発生率を１９９７-１９９９年(PCV導入前）、２００７-２００９年（導入後安定期）で推定し、肺炎入院率年次減少を確認。　

【結果】
２歳未満小児肺炎入院年次発生　10万小児あたり555.1(95% 信頼区間 [CI], 445.1-657.1)減少、これは、PCV7導入前に比べ年間 4万7千件も入院減少したことになる。

85歳以上成人では、10万あたり1300.8(95% CI, 984.0-1617.6)減少、これは入院数年間7万3千件減少に相当。

18-39歳、65-74歳、75-84歳の3つの年例群では、反れおぞれ、肺炎年間発生減少、10万対　 8.4(95% CI, 0.6-16.2)、 85.3(95% CI, 7.0-163.6)、 359.8(95%CI, 199.6-520.0)

包括的には、年齢補正年間減少は、10万対あたり 54.8(95% CI, 41.0 - 68.6)、年間肺炎入院　16万8千件減少に相当。

【結論】
PCV7導入後10年間で、小児肺炎入院減少は明らかで、成人間の肺炎入院減少も明らか (Funded by the Centers for Disease Control and Prevention.)

日本も、ニューモバックス詐欺続けるより、PCV7ワクチン普及推進した方が良い

・本邦老人施設：肺炎球菌ワクチンは肺炎球菌のワクチンであり、肺炎ワクチンではない！2010年 03月 12日
・肺炎球菌性肺炎予防のエビデンス無き肺炎球菌ワクチン：ＰＣＶ７の方がより免疫反応が優秀　2009年 09月 09日
・成人肺炎球菌ワクチンのコスト効果解析　PCV13利用がコスト効果的　2012/02.22

自閉症リスク特異性９９％を超える初めての臨床的バイオマーカー発見

母体の自己抗体が自閉症例として１/４の鍵を握る・・・という報告。

自閉症スペクトラム疾患（ＡＳＤｓ）は、大元は神経発達障害であり、米国内では推定88名に１人が罹患している。以前は、胎児脳膠原認識するＡＳＤ特異的母体自己抗体が記載され、さらに、LDH AとＢ、cypin、ストレス誘導リン酸蛋白１（STIP1)、collapsin response mediator protein 1 と 2 (CRMP1、CRMP2)、７つの母体自己抗体関連(MAR ; maternal autoantibody-related)自閉症に関して筆者等は記載。

特異的抗原組み合わせへの独占的反応性が、ASD小児の母２３％に見られるが、対照では１％のみ

LDH、STIP1、CRMP1、and/or cypinへの特異的反応を有する母をもつASD小児では、これら抗体をもたない母のＡＳＤ子供比較で、ステレオタイプ行為が多い　(7% vs 対照 0% ; P<0 .0002="" 1.45="" 24.2="" nbsp="" p="">
自閉症リスク特異性９９％を超える初めての臨床的バイオマーカー発見

Primary source:
Braunschweig D, et al "Autism-specific maternal autoantibodies recognize critical proteins in developing brain" Transl Psychiatry 2013; 3(e277).

Additional source: Bauman MD, et al "Maternal antibodies from mothers of children with autism alter brain growth and social behavior development in the rhesus monkey" Transl Psychiatry 2013; 3(e278).

学生の時のフィールドとして初めてふれた疾患が自閉症だった。そのときの指導してくれた先生は心理学の先生だったが、｢自閉症は心理的状態ではなく疾患がメインストリーム｣と印象をもってると語ってくれた。・・・個人的に感慨深い報告。

急性前骨髄性白血病・・・化学療法行わずに治癒可能に・・・

急性前骨髄細胞性白血病(APL)が、通常の化学療法をおこなわなくても治癒可能に・・・

アンディー・フグさんが劇的だった　・・・　時代がもう少し後であれば・・・

34.4ヶ月のフォローアップ中央期間にて、ATRA(all-trans retinoic acid :トレチノイン)+arsenic trioxide(三酸化二ヒ素)で完全寛解率　77/77

一方、対照の化学療法ベース標準治療は75/79 (p = 0.12)

現時点の化学療法は、寛解率全体で95％を超えており、治癒率も90％を超える状況。

だが、化学療法は血液毒性の問題がある。トレチノイン＋三酸化二ヒ素治療に期待が大きい。

162名のランダム割り付けで、2年時点イベントフリー生存率非劣性（5％以上差の無いことをターゲット）比較トライアルパイロット研究

Primary source:
Lo-Coco F, et al "Retinoic acid and arsenic trioxide for acute promyelocytic leukemia"
N Engl J Med 2013; 369: 111-121.

Additional source:

Chen S, Chen Z "Targeting agents alone to cure acute promyelocytic leukemia"
N Engl J Med 2013; 369: 186-187.

ATRA+三酸化二ヒ素　ｖｓ標準治療（ATRA-イダルビシン導入→ATRA+化学療法3サイクルの地固め→低用量化学療法+ATRAの維持療法）

ベースライン特性（年齢、白血球数、血小板数を含む）差認めず、ＩＴＴ解析

血液学的完全寛解までの中央期間は、ATRA-三酸化二ヒ素群で32日、ATRA-化学療法/

標準治療群で35日 (p=0.61)

対照である標準治療群で導入治療期間中4名が死亡、このうち2名はdifferentiation syndromeで、一人は虚血性卒中、一人は気管支肺炎。

ATRA-三酸化ヒ素治療群2名で、導入治療を早期中止、一人は重要プロトコール侵害、そして他の理由として第三病日めのQTc間隔重度延長及び電解質異常

二年め結果として

・イベントフリー生存率　：　介入群　97％　ｖｓ　ATRA-化学療法 86% (p<0 .001="" p="0.01)</p">

・包括的生存率　：　介入群　99％　ｖｓ　ATRA-化学療法 (P=0.02)

・疾患フリー生存率　：　介入群　97％　ｖｓ　ATRA-化学療法 90% (P=0.11)

・再発累積率　：　介入群 1% vs ATRA-化学療法 6% (P=0.24)

副作用に関して、介入群はより血液毒性少なく、感染症少ないが、肝毒性が多い

特異的には、15日間を超える好中球減少・血小板減少 grade 3-4に関しては、介入群 26エピソード　ｖｓ　ATRA-化学療法群 59 エピソード　 (P<0 .001="" p="">

肝毒性grade 3-4の影響は、ATRA-三酸化ヒ素介入群　43/68 (63%) vs 対照群 4/69 (P<0 .001="" p="">

2013年7月10日水曜日

大気汚染と心不全の関連性　→　大気汚染予防で心不全入院・死亡減少、米国内だけで数十億ドル節約

大気汚染を減らすことで、米国内だけで、約8千名の心不全入院を減少させ、医療費を何億ドルも節約できる。

大気汚染行政の重要性が明らかに

Global association of air pollution and heart failure: a systematic review and meta-analysis
Anoop SV Shah, et. al.
The Lancet, Early Online Publication, 10 July 2013

大気汚染急性暴露は心筋梗塞と関連するが、心不全への影響は不明。
大気汚染と入院・心不全死亡率を含む急性非代償性心不全に関するシステマティック・レビューとメタアナリシス

５つのデータベースから（ＣＯ、二酸化硫黄、二酸化窒素、オゾン）、粒子（PM2.5、　ＰＭ１０）大気汚染物質と、心不全入院と、心不全死亡率の関連性を検討

random-effects modelで大気汚染あたりの包括リスク推定

記事1146中、35の十分な検討クライテリア合致195をin-depth review

心不全入院・死亡は、ＣＯ増加　(3.52% / 1 ppm毎　; 95% CI 2.52—4.54)、二酸化硫黄 (2.36% / 10 ppb; 1.35—3.38)、　二酸化窒素　 (1.70% / 10 ppb; 1.25—2.16)と相関
だが、オゾン濃度と相関せず　 (0·46% /10 ppb; −0·10 〜 1·02)

粒子状物質に関しては、心不全入院・死亡と相関　 (PM2.5 2·12% / 10 μg/m³, 95% CI 1.42—2.82; PM10 1.63% / 10 μg/m³, 95% CI 1.20—2.07)

PM2.5持続的影響のある、暴露日において強力な相関が見られる

米国において、 PM2.5 平均的　3.9 μg/m³減少は、7978名の心不全入院回避可能で、年間3億ドル程度の節約になる

大気汚染と肺がん（肺腺癌）の関連性

Air pollution and lung cancer incidence in 17 European cohorts: prospective analyses from the European Study of Cohorts for Air Pollution Effects (ESCAPE)
The Lancet Oncology, Early Online Publication, 10 July 2013doi:10.1016/S1470-2045(13)70279-1

European Study of Cohorts for Air Pollution Effects データを用いた解析で、大気汚染は肺がんの原因として疑われている問題の検討

312,944コホートメンバー（4,013,131 人年）
フォローアップ期間中（平均　12.8年間）、肺がん発症例　2095

メタアナリシスにより、肺がんとPM10のリスクに関する統計学的有意相関認めた　 (hazard ratio [HR] 1.22 [95% CI 1.03—1.45] per 10 μg/m³)

PM2.5に関しては、HR 1.18 (0.96-1.46)/ 5μg/m³

PM10、PM2.5の同じ増加量で肺腺癌ＨＲＴは、 1.51(1.10-2.08)、1.55(1.05-2.29)

100ｍ内4千台/日の交通量増加毎肺がんＨＲは 1.09(0.99-1.21)

肺がんとＮＯ濃度 (HR 1.01 [0.95—1.07] / 20 μg/m³)の相関認めず、近隣交通密度 (HR 1.00 [0.97—1.04] / 5000 vehicles per day)との相関も認めず

スタチン：耐用性・有害性がすくないのはシンバスタチン・プラバスタチン　・・・だが有用性は・・・

ほぼ25万名の解析で、スタチンはやはり耐用性良好であると結論づけ

糖尿病や、館酵素増加のオッズ増加と関連するとされるが、筋痛、がん発症、CK増加、副作用中止に関しては差を認めない

個別スタチン比較で、シンバスタチン（リポバスなど）、プラバスタチン（メバロチンなど）は最良の安全特性を有し、臨床上優先されるべきという・・・
でも、シンバスタチンは、用量依存的副事象尤度増加薬剤として指摘されてる。

それに、後段再掲したが、スタチンポテンシャルとともに、副事象が多いのではという報告があり、耐用性・有害性指標のみで薬剤選択するのも非対称的な気がする。

Comparative Tolerability and Harms of Individual Statins
A Study-Level Network Meta-Analysis of 246 955 Participants From 135 Randomized Controlled Trials
Huseyin Naci, et. al.
CIRCOUTCOMES.111.000071Published online before print July 9, 2013,doi: 10.1161/CIRCOUTCOMES.111.000071

ランダムトライアル　135　-　プラシーボ対照　55、active comparator 80
心血管疾患有無不問　246,955名

対象は、アトルバスタチン、フルバスタチン、シンバスタチン、ロバスタチン、プラバスタチン、ロスバスタチン（クレストール）、
ピタバスタチン（リバロ）は、post hoc解析（承認時点でプロトコール締め切ってたため）

スタチンｖｓプラシーボのメタアナリシスでは、副作用イベントのための薬剤中止率　(OR 0.95, 95% CI 0.83-1.08)、　筋痛 (OR 1.07, 95% CI 0.89-1.29)、　 creatine kinase 増加 (OR 1.13, 95% CI 0.85-1.51)、がん (OR 0.96, 95% CI 0.91-1.02)で差を認めず。

先行研究と比較すると、スタチン使用者は、プラシーボ比較で、糖尿病率多く (OR 1.09, 95% CI 1.02-1.16) 、transaminase増加 (OR 1.51, 95% CI 1.24-1.84)多い

個別スタチン毎の比較では、一般的に、シンバスタチンとプラバスタチンの安全性が認められた。
具体的には、シンバスタチンは、アトルバスタチン (OR 0.61, 95% CI 0.42-0.89) やロスバスタチン (OR 0.49, 95% CI 0.27-0.88)とのがちんこ対決で、副作用中止尤度低く、薬剤レベル内ネットワークメタアナリシスでは、対アトルバスタチン・中止オッズが低いのは、プラバスタチン　(OR 0.68, 95% CI 0.52-0.91) と、シンバスタチン (OR 0.75, 95% CI 0.59-0.95)

スタチン投与量の影響も調査し、アトルバスタチンは高用量ほど副作用による中止尤度高い。
transaminase増加の尤度は、高用量ほど高いのは、アトルバスタチン、フルバスタチン、ロバスタチン、シンバスタチン

CK増加において、高用量ほど多いのは、ロバスタチンとシンバスタチン

ミオパチーや横紋筋融解症に関しては情報少なすぎて、スタチン間検討困難

スタチンの種類と、糖尿病新規発症リスク　・・・ポテンシャルの高いスタチンほど糖尿病発症リスク高い　2013/05/24

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