SSRI脳内出血リスク：経口抗凝固剤併用に注意

全体から見れば、非常に小さなリスクだが、オッズ表現すると有意に増加する。


この現象は、SSRIの消化管出血リスク増加でも報告されている。この事実確認をしようと担当医療情報提供者に情報提供を依頼したところ、言下に、否定・調査拒否された思い出がある（旧F製薬だが・・・　我ながらしつこい性格・・・）

各SSRIメーカー、同様に、言下に否定するかな？
各メーカー、SSRI処方に関しても、ベンゾジアゼピン系薬剤同様、処方期間を限定すべきなのに、最初から、漫然投与を許容、時に、推進している気配さえある。
ベンゾジアゼピン依存症を厚労省は真正面から取り組む気が無いようだし、 行政もSSRIの長期処方・乱用を放置するのだろう　・・・　この国の薬事行政も、他の行政セクション同様絶望しか感じない。


Selective serotonin reuptake inhibitors and brain hemorrhage
A meta-analysis
Published online before print October 17, 2012, doi: 10.1212/WNL.0b013e318271f848 Neurology WNL.0b013e318271f848
http://www.neurology.org/content/early/2012/10/17/WNL.0b013e318271f848.abstract

非補正、補正解析ともに脳内出血はSSRI暴露と相関　(rate ratio [RR] 1.48, 95% 信頼区間 [CI] 1.22–1.78) 、 1.51, 95% CI 1.26–1.81)

同様に、小脳内出血も、ともにSSRI暴露と相関　(RR 1.68, 95% CI 1.46–1.91、RR 1.42, 95% CI 1.23–1.65)

5つの研究（脳内出血3、出血性卒中、脳内出血1例）のサブセットにて、経口抗凝固剤と併用したSSRI暴露は、経口凝固剤単独比較で出血リスク増加　(RR 1.56, 95% CI 1.33–1.83)

すべての研究を互いに解析したところ、リスク増加はコホート研究、症例対照研究、症例交叉研究手法横断的に共通して観察される　 (1.61, 95% CI 1.04–2.51、odds ratio [OR] 1.34, 95% CI 1.20–1.49)、OR 4.24, 95% CI 1.95–9.24)

観察研究：がん既往男性：マルチビタミンによる死亡率減少効果

 Multivitamins in the Prevention of Cancer in MenThe Physicians' Health Study II Randomized Controlled Trial
J. Michael Gaziano, et. al.
JAMA. 2012;():1-10. doi:10.1001/jama.2012.14641.

マルチビタミンは食事性サプリメントの最大成分、米国では１／３が摂取している。
観察研究でさえ、全体的、部位特異的ながん頻度、死亡率への影響不明

フォローアップ年中央値11.2（IQR 10.7-13.3）年間、がん確認2669名、前立腺癌が1373名、直腸結腸がんが210名

プラシーボ比較で、マルチビタミン連日服用男性は統計学的に総がん発生減少と有意に関連　 (multivitamin と placebo groupはそれぞれ 17.0 と 18.3 イベント/1000人年；ハザード比[HR]; ハザード比 [HR], 0.92; 95% CI, 0.86-0.998; P = .04)

統計学的に、連日マルチビタミン服用の前立腺癌への有意な影響認めず　(multivitamin とplacebo group, 9.1  9.2 イベント/1000人年；HR, 0.98; 95% CI, 0.88-1.09; P = .76)
同様に、直腸結腸がんでも影響認めず　(multivitamin と placebo 群, 1.2 と 1.4 イベント/ 1000 人年; HR, 0.89; 95% CI, 0.68-1.17; P = .39)
そして、他の部位のがんでも影響認めず

がん死亡率リスクに関しても有意な差を認めず　(multivitamin と placebo group, 4.9 と 5.6 イベント/1000 人年; HR, 0.88; 95% CI, 0.77-1.01; P = .07)

連日のマルチビタミン服用は、ベースラインにがん病歴有る1312名の男性では、がん全体として減少と相関　 (HR, 0.73; 95% CI, 0.56-0.96; P = .02)するも、がんの病歴無しの13329名の男性では有意な差を認めない　(HR, 0.94; 95% CI, 0.87-1.02; P = .15; P for interaction = .07)

---

Multiviamins curb cancer risk among men, study says(http://video.msnbc.msn.com/nightly-news/49455366/#49455366)って、新聞報道にびっくりしたが、“観察研究”であり、かつ、がん既往のある一部に、がん死亡率のみにおいて減少現象がみられたというもの

肺非小細胞癌： タルセバ第1選択使用・二重盲検プラシーボ対照化比較

EGFRのチロシンキナーゼ選択的阻害作用を有する、エルロチニブ (Erlotinib) （商品名　タルセバ）

以前から、この皮膚障害は治療が奏功している証で、皮疹出現グループが出現しなかったグループより予後良好ということが知られていた。
で、この皮疹の関係とともに第1選択薬で使用した場合の効果についての報告。




第1選択使用時も、“皮疹有りの場合は生存予後がよく、無い場合はプラシーボと同等”、という結論

First-line erlotinib in patients with advanced non-small-cell lung cancer unsuitable for chemotherapy (TOPICAL): a double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial
The Lancet Oncology (online October 16)
http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045%2812%2970412-6/fulltext

2005年4月14日から2009年4月1日まで、ランダムに erlotinib 350名、プラシーボに320名割り付け
2011年3月31日までフォローアップ
657名死亡（包括生存は両群変わらず）
・erlotinib, 3·7 ヶ月, 95% CI 3·2—4·2
・placebo, 3·6 ヶ月, 3·2—3·9
非補正ハザード比 [HR] 0·94, 95% CI 0·81—1·10, p=0·46)

erlotinib割り付け群・1ヶ月後評価可能の患者で第一周期皮疹発症　59％（178/302）
包括的死亡率と唯一関連

第一周期皮疹患者は、プラシーボに比べ包括生存率が良い　(HR 0·76, 95% CI 0·63—0·92, p=0·0058)

プラシーボ比較で、包括的生存率は第一周期皮疹発症なしの群に比べ生存率悪化と見られる　(1·30, 1·05—1·61, p=0·017)


下痢　Grade 3 or 4 diarrhoea はプラシーボよりerlotinibで多い　(8% [28 of 334] vs 1% [four of 313], p=0·0001)、重度皮疹多い (23% [79 of 334] vs 2% [five of 313], p<0 br="br">

メタアナリシス：スピリーバ・レスピマットの終焉：死亡率増加あらためて明らかに

スピリーバ・レスピマットの安全性疑惑：　メタアナリシス　死亡率52％増加
2011年 06月 15日
 http://intmed.exblog.jp/12887165

・・・という報告があったが・・・、このとき、販売サイドは末端消費者へ日本語の釈明コメントをしなかった。


今回、あらためてのメタアナリシスでも、レスピマットの安全性への疑念。

今度は、コメントするだろう・・・さすがに・・・　でなきゃ・・・


そろそろ、臨床の場から引き上げを考えた方が良いのでは？
スピリーバ・ハンディへラーという剤型があるのだから・・・


Chronic obstructive pulmonary disease
Original article
Comparative safety of inhaled medications in patients with chronic obstructive pulmonary disease: systematic review and mixed treatment comparison meta-analysis of randomised controlled trials Thorax doi:10.1136/thoraxjnl-2012-201926 


システマティックデータベース検索による   "tiotropium Soft Mist Inhaler"(スピリーバ・レスピマット）、ＬＡＢＡ（長時間作用性β2刺激薬）、ＩＣＳ（吸入ステロイド合剤）、ＬＡＢＡ－ＩＣＳ合剤を最低6ヶ月間使用したＲＣＴの検討

"tiotropium Soft Mist Inhaler"(スピリーバ・レスピマット）


 "tiotropium handihaler"(スピリーバ・ハンディへラー）
 

 42トライアル、52516名を検討。

fixed effect modelを用いたＭＴＣメタアナリシスにて、スピリーバ・レスピマットは、プラシーボに比較し、普遍的に包括的死亡率増加と相関　 (OR 1.51; 95% CI 1.06 to 2.19)
同様に、 tiotropium HandiHaler比較 (OR 1.65; 95% CI 1.13 to 2.43)、LABA比較 (OR 1.63; 95% CI 1.10 to 2.44)、LABA-ICS比較 (OR 1.90; 95% CI 1.28 to 2.86)

ＣＯＰＤ重症患者での心血管死亡エビデンスはより強固で、高用量ほど存在する。

ＬＡＢＡ-ICS配合剤は、すべての治療群の中で最も死亡リスク減少。
 
超過リスクは、tiotropium HandiHaler と LABAで認められなかった。

この結果は、正確性の少ないrandom effect modelでも、MTCと直接比較メタアナリシスと同様。

抗てんかん薬 エクセグラン は、減量指導へ付加的効果を認める

適切なライフスタイル変容によっても失敗した肥満患者に関して非手術的オプションは限られている。抗けいれん薬である、ゾニサミド(Zonisamide, 日本発売商品名：     エクセグラン錠)の有効性、安全性評価


結論は、ゾニサミド 400mgで、減量カウンセリングに体重減少付加的効果を認めたというもの

1年間・ランダム化二重盲検プラシーボ対照化トライアル
225名の肥満（平均[SD] BMI 37.6 [4.9]、女性134名(59.6%)、糖尿病認めない）


介入はプラシーボ投与(n=74)、ゾニサミド 200mg (n=76)、ゾニサミド 400mg(n=75)

栄養士ライフスタイルカウンセリング1年間を加えたもの

プライマリアウトカムは1年後の体重

 Zonisamide for Weight Reduction in Obese AdultsA 1-Year Randomized Controlled Trial
Kishore M. Gadde, et. al.
Arch Intern Med. 2012;():1-8. doi:10.1001/archinternmed.2013.99.

    225名のランダム化、218名（96.9％）が1年フォローアップ評価を受けた。

    体重減少
    プラシーボ　 −4.0 kg (95% CI, −5.8 to −2.3 kg; least squares mean, −3.7%)
    ゾニサミド 200mg −4.4 kg (−6.1 to −2.6 kg; −3.9%; P = .79 vs placebo)
    ゾニサミド 400mg −7.3 kg (−9.0 to −5.6 kg; −6.8%; P = .009 vs placebo)

    カテゴリー化解析にて、体重減少5％に達した比率は、プラシーボ割り付け　23 (31.1%) 、　ゾニサミド 200mg割り付け　26 (34.2%; P = .72) 、　ゾニサミド 400mg割り付け　41 (54.7%; P = .007)

    同様に10％超、　 6 (8.1%)、 17 (22.4%; P = .02)、 24 (32.0%; P < .001)

    胃腸・神経系、精神的副事象はゾニサミド群でプラシーボより高率

---

あくまでも、適切な栄養指導が前提の治験結果であり、副作用もある
保険適応でもない。

血管性浮腫：ＡＣＥ阻害剤、アリスキレンで多い

RAS系ターゲットの薬剤は血管浮腫リスク増加と関連する。ACE阻害剤、ARB、直接レニン阻害剤アリスキレン使用との関連性検討


結論は、血管性浮腫は、ACE阻害剤、アリスキレンで多い。アリスキレンは対象症例数不足 。


 Comparative Risk for Angioedema Associated With the Use of Drugs That Target the Renin-Angiotensin-Aldosterone System ONLINE FIRST
Sengwee Toh,  et. al.
Arch Intern Med. 2012;():1-8. doi:10.1001/archinternmed.2013.34.

後顧的観察開始コホート(18歳以上の Mini-Sentinel program )
CEI (n = 1 845 138)、ARB (n = 467 313)、 aliskiren (n = 4867)、 β-blocker (n = 1 592 278)

4511名の血管性浮腫イベント (ACEI 3301、ARB 288、aliskiren 7 、β-blocker 915)

1000名あたり累積頻度は、ACEI  1.79 (95% CI, 1.73-1.85)、ARB 0.62 (95% CI, 0.55-0.69)、 aliskiren 1.44 (95% CI, 0.58-2.96)、 β遮断剤  0.58 (95% CI, 0.54-0.61)

1000人年発生率は、それぞれ ACEI 4.38 (95% CI, 4.24-4.54) 、ARB 1.66 (95% CI, 1.47-1.86) 、aliskiren 4.67 (95% CI, 1.88-9.63)、β遮断薬 1.67 (95% CI, 1.56-1.78) 。

β遮断薬を対照とすると、補正ハザード比は、ACEI 3.04 (95% CI, 2.81-3.27)、 ARBは1.16 (95% CI, 1.00-1.34) 、aliskirenは 2.85 (95% CI, 1.34-6.04)

---

血管浮腫はＡＣＥ阻害剤の咳嗽ほど日常的に観察される病態ではない。
人種差も関連しているという記載もある。だが、頭の片隅にはおいておかなければならない副作用。

医療経済的に見れば、ＡＲＢに偏りすぎる日本の降圧治療だが、“ゼロリスク”を求める顧客姿勢もＡＣＥ阻害剤よりＡＲＢを求めている。
国・政府・厚労省がまともであれば、この辺を改めるのだろうが・・・　失敗したはずの悪名高い官僚が医療施策に関わるポストに返り咲くこのご時世。

高血圧：ARB処方禁止でカナダでは数百ドルの医療費節約・・・日本も是非・・・2011年 01月 25日

卒中入院時簡易予後予測：PLAN ・・・ 簡便で、信頼性高い

入院時に一般医でも使用可能な急性虚血性卒中後の死亡・重度障害を簡易臨床予測するルールの開発と信頼性評価

“PLAN”＝“Preadmission comorbidities, Level of consciousness, Age, and Neurologic deficit at hospital admission”


 The PLAN ScoreA Bedside Prediction Rule for Death and Severe Disability Following Acute Ischemic Stroke ONLINE FIRST
Martin J. O’Donnell, et. al.; for the Investigators of the Registry of the Canadian Stroke Network
Arch Intern Med. 2012;():1-9. doi:10.1001/archinternmed.2013.30.

急性の虚血性卒中入院　9847 名 (誘導コホート　4943、　評価コホート　4904)（Registry of the Canadian Stroke Network (July 1, 2003, to March 31, 2008; 11 regional stroke centers in Ontario, Canada)

アウトカムは30日-、1年-死亡率、退院時修正Raskinスコア5-6

全体的には、30日死亡率　11.5% (誘導コホート) 、13.5% (評価コホート)

最終的多変量モデルにて、入院前合併症で分類した９つの臨床的指標（うつ　1.5点、　がん　1.5点、うっ血性心不全　1.0点、　心房細動　1.0点、意識レベル（意識レベル減少で5点）、年齢　10点（10歳毎1点）、神経学的異常（5点評価；下肢　2点、腕　2点、失語・実行せず）を含む 1点) 、最大スコア　25点。

信頼性コホートでは、PLANスコアは30日間の死亡率（Ｃ統計　0.87）、死亡・退院時重度うつ（Ｃ統計　0.88）、1年時死亡率（0.84）

PLAN は、また、良好アウトカム退院時修正Rankin スコア（0-2）の推定にも役立つ (Ｃ統計 0.80)