食道癌に関し、化学療法がセカンドラインとして有効かもしれない

食道癌に関し、化学療法がセカンドラインとして有効かもしれない

症状治療のみにくらべ、セカンドラインであるドセキタキセルを用いた化学療法で４０％もの生存率改善する（全般生存期間　5.2ヶ月　ｖｓ　3.6ヶ月）という報告

腫瘍型、年齢、性別問わず、ベネフィット持続

Ford H, et al "Cougar-02: A randomized phase III study of docetaxel versus active symptom control in advanced esophagogastric adenocarcinoma" GiCS 2013; Abstract LBA4.

Hugo Ford, MD, （Addenbrooke's Hospital in Cambridge　）らが、“Gastrointestinal Cancers Symposium”に先立ち、プレスブリーフィング。

情報ソース：
http://www.medpagetoday.com/HematologyOncology/OtherCancers/36958

外部審査・ある程度の対象数により、ARDSへのオシレーション換気治療効果否定的

ARDSは"volume swing"あるいは"pressure swing"にて悪化するということで、理論上は高頻度オシレーション換気（HFOV）は肺保護的で有効なはずということで、ズーとこの話題続いてきた。

システマティックレビュー・メタアナリシス：急性肺障害・ARDSに対するオッシレーション法　2010年 06月 11日

ただ、以下の論文の序文にあるごとく、“ゴミを寄せ集めてもゴミ” といったら失礼か・・・


 high-frequency oscillatory ventilation (HFOV)がARDS患者の死亡率減少するという以前の報告があったが、外部比較機関のない評価であり、サンプルサイズも少なく、エビデンスというのは限界があった。

今回、1200名モノ患者を比較し、よりエビデンス高品質レベルで検討

High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Syndrome
Niall D. Ferguson, et. al.
for the OSCILLATE Trial Investigators and the Canadian Critical Care Trials Group
New Engl. J. Med. January 22, 2013DOI: 10.1056/NEJMoa1215554

データモニタリング委員会推奨にもとづき、1200名の患者をランダム化予定で、548名で早期終了。

2つの研究群ともベースライン良くマッチ

HFOV群はHFOVを期間中央値3（中間四分位：IQR　2-8）日間
加え、対照群の273名中34名が不応性低酸素血症のためHFOVを施行

入院死亡率は、HFOV群　47％、対照群　35％（死亡相対リスク　HFOV, 1.33; 95% 信頼区間l, 1.09 to 1.64; P=0.005)。死亡率の差は、酸素化・呼吸コンプライアンスのベースライン異常値と独立していた。

HFOV群患者は対照群よりミダゾラム投与量多く (1日199 mg [IQR, 100 to 382] vs. 1日141mg [IQR, 68 to 240], P＜0.01)

HFOV群では昇圧剤使用が多く　(91% vs. 84%, P=0.01) 、長期間使用となった　(5 days vs. 3 days, P=0.01)

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人工換気維持のため使用せざる得なかった薬物の有害性のため、オシレーションのベネフィットが生かせなかったいう解釈もできる。・・・となると、今後もHFOVの研究は続くだろう・・・

人工呼吸遷延患者の離脱方法：気管切開カラー ｖｓ Pressure Support ：死亡率差なく、前者が離脱期間短い

人工呼吸離脱困難例を集めて離脱を勧める医療機関が日本でも必要なのでは？

日本では入院長期例は療養型に移行され、人工呼吸離脱させようとする経済的インセンティブがない。 結果的に、医療費の無駄遣いとなるのが、今開かれている“国民会議”とやらでは、医療の専門家不在なためそういう提言望めず、ひたすらコストカッターだけの主張の場となっている。一方で、麻生副総理の表現法はともかく、発言の趣旨がが医療に功利的な議論をという提言なら医療関係者は歓迎だと思う。リビングウィルや高度認知症への胃瘻問題などが具体例と挙げられるだろう。表層的人権をもてあそぶマスコミの馬鹿どもは言葉尻を捉えて批判してるが、せっかくの議論の機会を失わないで欲しい

第３回　社会保障制度改革国民会議 　平成25年1月21日(月) 
http://www.kantei.go.jp/jp/singi/kokum    

横道にそれたが・・・


“人工呼吸離脱困難・長期例”を集めて工呼吸離脱（ウィーニング）するlong-term acute care hospitals (LTACHs)という施設、そこでの方法の研究


この研究で、３つの新しい知見が得られたと著者ら

１）気管切開カラー群で、Pressure Suppot（PS）群に比べ、ウィーニングを迅速に達成できた
２）スクリーニング段階での失敗によりウィーニング手段の影響が異なる。早々にウィーニング失敗した群（0-12時間）ではその影響はみられないが、後々に失敗した群（12-24時間）では、PSより気管切開カラーの方がウィーニング時間が短くて済む。
３）PS群も気管切開カラー群も生存率（6ヶ月、12ヶ月）同様。

Effect of Pressure Support vs Unassisted Breathing Through a Tracheostomy Collar on Weaning Duration in Patients Requiring Prolonged Mechanical Ventilation:  A Randomized Trial  
Amal Jubran, et. al.
JAMA. Published online January 22, 2013. doi:10.1001/jama.2013.159

21日間超の遷延した人工呼吸管理患者はを、長期急性期病院（long-term acute care hospitals (LTACHs)）でウィーニングすることが多いが、最も有効なウィーニング手段は検討されてない。

Pressure Support（PS)と、気管切開カラーを用いた非補助呼吸を比較。

2000-2010年、ランダム研究
500名のスクリーニング5日間を経て検討、316名を不耐性とし、PS 155名、気管切開カラー　161名とランダム割り付け
6-ヶ月、12-ヶ月の生存率を決定
プライマリアウトカムはウィーニング期間。セカンダリアウトカムは6、12ヶ月後の生存

316名の内、脱落　4名、研究に含まず。
PS 152名のうち、ウィーニング　68（44.7％）
気管切開カラー群160名のうち、ウィーニング　85（53.1％）、死亡　16（10.0％）

ウィーニング期間中央値は気管切開カラー仕様で短い　(中間四分位（IQR）　気管切開カラー群　15 日間; 8-25　ｖｓ PS群　19日間; IQR, 12-31), P = .004


ベースライン寄与要素補正後、ウィーニング成功率ハザード比はPS群より気管切開カラー群で高い　 (HR, 1.43; 95% CI, 1.03-1.98; P = .033)

Figure 2. 人工呼吸残存比率（PS vs 気切カラー群）

Figure 3. 人工呼吸残存比率（5日間スクリーニング不成功群中の比較：PS　vs 気切カラー群）

12-120時間のスクリーニング施行にて不耐性患者群では、気管切開カラー使用は、PS群より迅速にウィーニング達成　(HR, 3.33; 95% CI, 1.44-7.70; P = .005)

一方、0-12時間内スクリーニング施行不耐性群では、ウィーニング時間は、２つの方法とも同等。

死亡率は、PS群及び気管切開カラー群とも、6ヶ月、12ヶ月で同等　（(55.92% vs 51.25%; 4.67% 差, 95% CI, −6.4% to 15.7%) 、(66.45% vs 60.00%; 6.45% difference, 95% CI, −4.2% to 17.1%)）


結論：人工呼吸遷延的必要・単一機関長期ケア施設治療患者において、気管切開下非アシスト呼吸が、Pressure supportに比べ、短期的にウィーニング期間中央値短い。しかし、生存率は同等であった。

H.ピロリ除菌：シーケンシャル法が除菌率成功率高い

ヘリコバクター・ピロリ除菌法として、シークエンシャルにやるほうが成績が良い

Sequential versus triple therapy for the first-line treatment of Helicobacter pylori: a multicentre, open-label, randomised trial
Jyh-Ming Liou et. al.
The Lancet, Volume 381, Issue 9862, Pages 205 - 213, 19 January 2013

sequential治療10日間、14日間　ｖｓ　14日間3剤併用
1:1:1
・　sequential treatment (7日間　lansoprazole 30 mg ＋ amoxicillin 1 g　→　次の7日間lansoprazole 30 mg＋clarithromycin 500 mg＋metronidazole 500 mg;すべて×2回/日)
これの10日間　(S-10) or 14日間 (S-14),

・　3剤14日間　(T-14; lansoprazole 30 mg＋amoxicillin 1 g＋clarithromycin 500 mg ×14日間;すべて ×２)


除菌率

S-14群 90.7% (95% CI 87.4—94.0; 272 / 300 )
S-10群 87.0% (83.2—90.8; 261 / 300 )
T-14群 82.3% (78.0—86.6; 247 / 300 )

治療有効性は、T-14群に比べS-14群で良好

（ITT解析でも、perprotocolでも有意で、NNTはそれぞれ　12.0 [95% CI 7.2—34.5]; p=0.003) 、13.7 [8.3—40], p=0.003)

群間の副作用イベントの有意差認めず

ABC研究；高齢者の聴覚異常は認知機能低下・認知障害発症と関連

聴覚障害の存在は、どの後の認知機能障害発症と直線的に関連する。


Hearing Loss and Cognitive Decline in Older Adults
Frank R. Lin, MD,  et. al.
for the Health ABC Study Group
JAMA Intern Med. 2013;():1-7. doi:10.1001/jamainternmed.2013.1868.

平均年齢77.4歳、1984名の Health ABC Study


認知機能低下無し (Modified Mini-Mental State Examination [3MS] score, ≥80) の被験者
6年間フォローアップ　　
聴覚障害を最良耳で、４ｋHzで０．５と純音平均閾値で定義

トータルで、1162名のベースラインでの聴覚障害　 (pure-tone average >25 dB)
この群の3MS・ Digit Symbol Substitution test score年次減衰率は、正常聴覚のヒトに比べ減少率41％、32％急激。

3MSでは、年次変化は　−0.65 (95% CI, −0.73 to −0.56) vs −0.46 (95% CI, −0.55 to −0.36)ポイント/年(P = .004)

Digit Symbol Substitution testでは、年次スコア変化は　−0.83 (95% CI, −0.94 to −0.73) vs −0.63 (95% CI, −0.75 to −0.51) ポイント/年 (P = .02)


正常聴覚に比べ、ベースラインの聴覚障害のある人は、認知機能障害のリスク増加24％　(hazard ratio, 1.24; 95% CI, 1.05-1.48)

認知機能減少率、認知障害発症頻度リスクは線形的に個別の聴覚障害と相関した。

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家族と食事してると、耳が遠くなってることに気付き、会話に入れなくなってると・・・自分の親。
ある日、自分で決断し、補聴器を買った。その後、家族内の会話に自然と入り込むことができてると満足しているのを見るにつけ、それまでの疎外感に気付いあげられなかった。

そういう経験を想い出した報告。

ワクチンスケジュール未遵守小児 ・・・ 受診回数少なく、入院リスク増加の可能性

　ワクチン接種を受けないということではなく、接種予定日を1日以上怠ったというもの。

　日本では、左翼運動を主体とした一部団体と、それを正当であるかのごとくねじまげた報道を繰り返していた。それは１９８０年代後半から２１世紀となっても続いていた。そのため、ワクチンスケジュール未遵守に関して国民も寛容だし、医師にも遵守させようとする危害が少ない。

　話をもどすと、日本に比べると厳しいようだが、ワクチンスケジュール遵守率は４９％というもので、日米のスタンスの違いに驚く。
　その米国でも、１０％以上で、特定の予防接種間隔を遅らせたり、摂取量を減らしたり、代替ワクチンを要求するなどの行動を示すとのこと。専門家や政府からはその安全性を危惧されている。


　後ろ向きコホートで、これらの安全性の検討をするため、後ろ向きながら分析を行った。
ワクチンスケジュール未遵守の場合、受診率が少ないが、入院率が高い（IRR 1.21)ことがわかった。一方、親の選択でワクチンスケジュール未遵守の場合、救急受診や入院率が少ない。予防接種遵守に拒否的な両親を持つ子供と、そうでないこともでは有意差は認めなかった（有意さが無い）。


A Population-Based Cohort Study of Undervaccination in 8 Managed Care Organizations Across the United States
Jason M. Glanz, et. al.
JAMA Pediatr. 2013;():1-8. doi:10.1001/jamapediatrics.2013.502.

後顧的マッチ化コホート研究：2004-2008年出生児

2-24ヶ月のワクチン接種未遵守小児のパターンと傾向を調査
ワクチン接種未遵守小児と年齢的に適正なワクチン接種済み小児で、医療利用パターンの比較。

Vaccine Safety Datalinkの８つのマネージドケア機構

ワクチン記録を用い、ワクチン接種未遵守日数平均を算出
・　理由が有りで、ワクチン接種出来なかった子供を１とし
・　親の選択で、ワクチン接種しなかった子供を１とし
２つのマッチ化コホートを作成

他条件により年齢適正ワクチン接種マッチ化


2004-2008年誕生の323247名の子供で、24ヶ月例以前で、1日のワクチン接種未遵守率　48.7％

ワクチン未遵守頻度及び未遵守特異的パターンは時と共に増加　(P ＜ .001)

マッチ化コホート解析で、未遵守小児は、年齢的に適正なワクチン接種遵守小児に比べ、外来受診数が少ない　(incidence rate ratio [IRR], 0.89; 95% CI, 0.89- 0.90).

逆に、未遵守小児は、入院率が多い　 (IRR, 1.21; 95% CI, 1.18-1.23)

二次マッチ化コホートでは、両親によるワクチン未遵守子供は外来受診率が少なく　 (IRR, 0.94; 95% CI, 0.93-0.95)、救急外来数も少ない(IRR, 0.91; 95% CI, 0.88-0.94)

ワクチン未遵守比率増加し、未遵守小児はワクチン適正接種児童に比べ医療利用パターンが異なるようである

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左翼運動家達は、おそらく、両親選択によるワクチンスケジュール未遵守が、遵守群に比べ有意さが無いことだけにフォーカスし、ワクチン無効論を展開することだろう。

最終的には、科学的エビデンスを構築し、両親がその効果を理解出来るようになることが一番だが、あやまったプロパガンダに洗脳された日本国民のほとんどが、正しくワクチンスケジュール遵守できるまでは道は遠い。

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親のワクチン拒否にどう対応するか！ 2009年 10月 22日

ワクチン拒否者について　2009年 05月 07日

アスピリン使用と加齢黄斑変性症の関連性・・・

オーストラリアの研究で、15年間の前向きコホートデータ解析加齢黄斑変性症（AMD）で、アスピリン定期使用との関連性指摘された。

他の研究報告とは必ずしも一致してないこと。しかしながら、可能性があるとしたら、高コストな副作用でありコスト効用から考え直さないといけない可能性もあり、アスピリンが心血管疾患二次予防として広く用いられていることから困惑気味。


前向き研究で今後検討しなければならないことは確かなようだ。

The Association of Aspirin Use With Age-Related Macular Degeneration ONLINE FIRST
Gerald Liew,  et. al.
JAMA Intern Med. 2013;():1-7. doi:10.1001/jamainternmed.2013.1583.

2389名のフォローアップデータ
アスピリン定期使用　257（10.8％）
血管新生AMD　63（24.5％）

アスピリン定期使用では血管新生AMD発症多い

アスピリン定期使用　9.3％
アスピリン定期未使用　3.7％

年齢、性、喫煙、心血管病歴、収縮期血圧、BMI補正後、アスピリン定期使用は、血管新生AMD発症リスク高い　(オッズ比 [OR], 2.46; 95% CI, 1.25-4.83)

用量依存関連性認める　 (multivariate-adjusted P = .01 for trend)

アスピリン使用は、地図状萎縮発生頻度とは関連せず　(多変量補正 OR, 0.99; 95% CI, 0.59-1.65).