US Preventive Services Task Force: 無症候性頸動脈狭窄症のスクリーニングの有害性が有益性を上回る

こういう提言て、ことごとく日本では無視されますけどね　”人間ドック”という名の下に...

US Preventive Services Task Force

Recommendation Statement

February 2, 2021

Screening for Asymptomatic Carotid Artery StenosisUS Preventive Services Task Force Recommendation Statement

US Preventive Services Task Force

Article Information

JAMA. 2021;325(5):476-481. doi:10.1001/jama.2020.26988

重要性 頸動脈狭窄症は、頭蓋外頸動脈を侵すアテローム性動脈硬化性疾患である。無症候性頸動脈狭窄とは、虚血性脳卒中、一過性脳虚血発作、または頸動脈に関連した他の神経学的症状の既往歴のない人の狭窄を指す。無症候性頸動脈狭窄症の有病率は一般人口では低いが、年齢とともに増加する。

目的 2014年の勧告を再確認すべきかどうかを判断するために、米国予防サービスタスクフォース(USPSTF)は再確認のエビデンスレビューを依頼した。再確認の更新では、無症候性頸動脈狭窄症の患者における頸動脈血流改善を目的とした再灌流術を含むスクリーニングおよび介入の潜在的な有益性と有害性に関する標的となる重要な質問に焦点が当てられた。

対象者 本勧告文は、一過性虚血発作、脳卒中、または頸動脈に関連するその他の神経学的徴候や症状の既往歴のない成人に適用される。

エビデンス評価 USPSTFは、勧告を変更するような新たな実質的な証拠を発見しなかったため、無症候性頸動脈狭窄症のスクリーニングの有害性が有益性を上回ると、中程度の確実性で結論付けた。

勧告 USPSTFは、一般成人集団において無症候性頸動脈狭窄症のスクリーニングを行わないことを推奨する。(D推奨)

Covid-19:NETosisと抗リン脂質(aPL)抗体類似病態と治療候補

不勉強のため、NETosisと血栓形成の関連性がわからないのだけど、以下、リン脂質自己抗体と共に重要らしい；参照　https://www.jsth.org/publications/pdf/oyakudachi/8-1.pdf

活性化好中球・血小板からのtissue factor発現micro-particle大量放出による外因系凝固活性化と共に、このNETs放出による細胞外露出DNAによる内因系凝固活性化がさらに亢進？　（参考：https://www.jsth.org/publications/pdf/oyakudachi/8-1.pdf）

Autoantibodies May Drive COVID-19 Blood Clots

Tracy Hampton, PhD

JAMA. 2021;325(5):425. doi:10.1001/jama.2020.25699 

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775690

Covid-19重症例では異常な血栓形成、肺塞栓・下肢静脈血栓を有する可能性があり、卒中や心発作発症の可能性があるが、Science Translational Medicine誌ではCovid-19患者の血液凝固異常と抗リン脂質症候群(APS)との類似性を記載し、APS患者ではリン脂質とリン脂質結合蛋白に対する自己抗体を生成するが、Knightらは様々な抗リン脂質(aPL)抗体を172名の入院Covid-19患者で検査。メーカー閾値で52％、厳格なカットオフ値を用いた場合でも32％に抗体を検出した

aPL抗体のレベルが高いほど、重度の呼吸器疾患、腎機能の低下、および好中球細胞細胞外トラップ（NET）と呼ばれる炎症性細胞残基の放出を含む免疫系の亢進と関連していることである。好中球は、クロマチン、殺微生物性タンパク質、酸化酵素の網目状のネットを放出して感染症を抑制するが、適切に制御されていない場合、トラップは過剰な炎症や血液凝固を促進する可能性がある。

実験では、SARS-CoV-2感染患者からの自己抗体と健常者からの好中球を培養したときに、NETs過剰産生を呈し、APS患者のaPL自己抗体と同じ反応が見られた。

これらの自己抗体に応答してリリースされたNETsをブロックする潜在的に COVID-19 の患者で血栓を生成するイベントのカスケードを防ぐことができます。昨年、KnightとKanthiは、抗血栓薬ジピリダモールがAPSの治療薬としての薬の可能性を支持し、マウスのNETsリリースをブロックすることを実証した。最近の研究では、彼らはまた、抗凝固薬がCOVID-19自己抗体を受けた好中球からのNET放出を減少させることを発見した。

ジピリダモールは安全で安価な抗血小板薬であり、免疫調節作用と潜在的な抗ウイルス作用を持つ。Kanthi氏は、「COVID-19では抑制されるであろう、頑強な抗ウイルス作用をもつI型インターフェロン免疫応答」を刺激するだろうと述べた。有望な発見として、中国の研究者は最近、ジピリダモールがSARS-CoV-2の複製を抑制することを発見した。Knight氏とKanthi氏は現在、ミシガン大学でCOVID-19に入院している患者を対象に、その有効性を検証する臨床試験を行っている。

最近の研究で得られた知見は、他のCOVID-19の潜在的な治療戦略にも関連している。例えば、プラスマフェレーシスはAPS患者の転帰を改善することができ、したがって、aPL抗体価が高いCOVID-19患者にも有効であるかもしれない。逆に、COVID-19生存者から重症患者への回復期血漿の移植もまた、血栓リスクを伝達しうる可能性がある。血漿をスクリーニングしてプロトロンボティック自己抗体を検出することで、臨床試験では期待を裏切られた治療法が改善される可能性がある。

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Covid-19:若年既感染‘５分の１’に再感染可能性

 

SARS-CoV-2への感染によって誘導された抗体は大部分を保護するが、その後の感染に対して効果的な免疫力を保証するものではないことが、海兵隊の若い新兵を対象とした縦断的なプロスペクティブ研究で明らかになった。血清陽性であることが確認された既感染者は、再感染の可能性があり、既感染の証拠がない者に比べて約5分の1の発生率であった。血清陽性群では、再感染者は非感染者に比べて抗体価が低く、ほとんどの者がベースラインで検出可能な中和抗体を欠いていた。以上の結果から、COVID-19ワクチンの接種は、以前に感染した若年成人におけるパンデミックを抑制するために必要である可能性が示唆された・・・SARS-CoV-2ワクチンの大量接種プログラムが開始され、以前に感染した人の割合が増加していることから、自然感染後の再感染のリスクは、パンデミックのモデル化、集団免疫の推定、ワクチン接種戦略の指針となる重要な問題である。また、若年成人の多くは無症状で感染し、感染が知られていない状態で血清陽性となるため、より脆弱な集団への感染源となる可能性がある。この年齢層の既感染者にワクチンを接種する必要性を判断するためには、血清陽性によってもたらされるSARS-CoV-2感染に対する保護を評価することが重要である。血清陽性の若年成人は、血清陰性者と比較して後続感染のリスクが約 5 分の 1 であった。初感染で誘導された抗体は大部分を保護するが、SARS-CoV-2の効果的な中和活性やその後の感染に対する免疫力を保証するものではない。これらの知見は、集団予防接種戦略の最適化に関連する可能性がある。

https://www.newswise.com/coronavirus/new-study-finds-reinfection-by-sars-cov-2-in-healthy-young-adults-is-common

SARS-CoV-2 seropositivity and subsequent infection risk in healthy young adults: a prospective cohort study

Andrew G. Letizia, et al.

doi: https://doi.org/10.1101/2021.01.26.21250535

medRxiv

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.01.26.21250535v1

This article is a preprint and has not been certified by peer review [what does this mean?]. It reports new medical research that has yet to be evaluated and so should not be used to guide clinical practice.

背景 血清陽性の若年成人における重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2(SARS-CoV-2)のその後の感染リスクをプロスペクティブに検討した。

方法 研究対象者は、18~20 歳の海兵隊新兵 3,249 名であった。海兵隊管理下の2週間の検疫所に到着した参加者は、ベースラインでSARS-CoV-2 IgGの血清陽性があるかどうかを評価され、receptor binding domain and full-length spike proteinの酵素免疫吸着法(ELISA)で1:150以上の希釈度と定義された。SARS-CoV-2 感染は、隔離の開始時、中間時、終了時に PCR で評価した。検疫中に PCR 陽性者を含む適切な除外を行った後、検疫を離れて基礎訓練に入った参加者に対して、血清陽性群と血清陰性群の両方で隔週 3 回の PCR 検査を実施し、その後感染した血清陽性者と血清陽性者の中から選ばれた感染していない参加者のベースライン中和抗体価を測定した。

所見 血清陽性者189人のうち、19人(10.1%)が6週間の追跡期間中にSARS-CoV-2のPCR検査で少なくとも1回の陽性を示した(1人年あたり1.1例)。一方、血清陰性者2,247人のうち1,079人(48.0%)が陽性であった(1人年あたり6.2例)。発生率比は 0.18(95%CI 0.11~0.28、p<0.00001)であった。

血清陽性の参加者では、感染はベースラインの full-length spike protein IgG値の低下と関連していた(p<0.0001)。血清陰性者と比較して、血清陽性者はウイルス負荷(ORF1ab gene、p<0.005)が約10倍低く、PCR陽性期間が短く(p=0.18)、無症状の感染が多い傾向にあった(p=0.13)。

血清陽性者では,6週間の観察期間中に,ベースラインの中和力価が非感染者54人中45人(83.3%),感染者19人中6人(31.6%)で検出された(ID50差p<0.0001).

解釈 血清陽性の若年成人は、血清陰性者と比較して、その後の感染リスクが約5分の1であった。初感染時に誘導された抗体は大部分を保護するが,SARS-CoV-2の効果的な中和活性や,その後の感染に対する免疫力を保証するものではない。これらの知見は、集団予防接種戦略の最適化に関連している可能性がある。

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慢性咳嗽：気道上皮感覚神経密度が増加する

慢性咳嗽患者における神経密度の増加という示唆に富む所見は、慢性咳嗽の病態生理に関する知識を加え、気道神経の変化が重要である可能性があることを示す証拠となった

Covid-19：サイトカインストーム症候群 narrative review

Covid-19：なんでんかんでん”サイトカインストーム”と叫ぶ宗教に嵌まる方々への批判 | 内科開業医のお勉強日記 (kaigyoi.blogspot.com)

• Cytokine storm has no definition. ：“サイトカインストーム”には定義がない
• サイトカインストームという用語は、一般のARDSとは異なるCOVID-19 ARDSにおいて誤解を招く可能性がある

同じJAMA internal medicine誌なのだが、narrative review掲載させやがった

"spleen atrophy and lymph node atrophy"という他の"cytokine syndrome"に見られない特徴を説明しているくせに、上記２つの疑念に対応せずにレビューを掲載

治療としては糖質コルチコステロイド、blood purification therapy, Bio製剤(IL-1抑制、IL-6抑制、JAK抑制、chloroquineとhydoroxychloroqiune）について触れている

長寿阻害遺伝要素：２型糖尿病、高血圧（収縮期・拡張期）、BMI、LDL、喫煙 vs 長寿促進遺伝要素：HDL、教育

長寿阻害遺伝要素：２型糖尿病、高血圧（収縮期・拡張期）、BMI、LDL、喫煙

長寿促進遺伝要素：HDL、教育

短命遺伝に生まれた場合は必死で上記リスク要素を改善せねばならぬ！

APPAC II；合併症のない急性虫垂炎への抗生剤投与の対虫垂切除非劣性再確認するも、最適レジメン不明

covid-19流行下にとって重要な研究結果ともなるのかもしれない。

合併症のない急性虫垂炎を管理するために抗生剤は、虫垂切除術の効果的かつ安全な代替手段であることを再確認したが、最適な抗生物質レジメンは不明

 

抗生物質療法は、コンピューター断層撮影（CT）で確認された、短期および長期のフォローアップでの合併症のない急性虫垂炎の患者にとって、虫垂切除術に代わる安全で効率的、実行可能、かつ費用効果の高い方法

The World Society of Emergency Surgery 2020 guideline では、“虫垂炎を伴わない合併症のない急性虫垂炎の手術の安全な代替手段として抗生物質について議論することを推奨”している (high quality of evidence; strong recommendation)。

COVID-19流行下、これは American College of Surgeons (COVID-19 Guideline for Triage of Emergency General Surgery Patientsでも認識されている

先行したAPPAC試験では、5年間の追跡調査で、最初に合併症のない急性虫垂炎を呈した256人の患者の61％が抗生物質による治療に成功し、最終的に再発性虫垂炎を発症した患者は、虫垂切除の遅延に関連する有害な結果はなかった

無作為化臨床多施設共同 Appendicitis Acuta II（APPAC II）試験は、CTで確認された合併症を伴わない急性虫垂炎の管理において、経口抗生物質単剤療法と同種の抗生物質の静脈内投与後に経口抗生物質を併用する方法を比較することを目的としている。

虫垂炎の非手術療法は現在、いくつかの臨床試験の結果に基づいて確立されていることから、本試験の主な目的は、(1)急性虫垂炎を管理するための経口抗生物質単独療法の能力と、(2)経口抗生物質の非劣性を静脈内抗生物質に続いて経口抗生物質を併用した場合と比較して実証することであった。

 

合併症のない急性付属器炎の治療のための経口モキシフロキサシン対静脈内エルタペネムプラス経口レボフロキサシンの効果APPACIIランダム化臨床試験

Effect of Oral Moxifloxacin vs Intravenous Ertapenem Plus Oral Levofloxacin for Treatment of Uncomplicated Acute AppendicitisThe APPAC II Randomized Clinical Trial
Suvi Sippola,  et al.
JAMA. 2021;325(4):353-362. doi:10.1001/jama.2020.23525
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775227

目的:

コンピューター断層撮影で確認された合併症のない急性虫垂炎の管理において、経口抗生物質を静脈内抗生物質とその後の経口抗生物質の併用と比較すること。

設計、設定、および参加者

虫垂炎アクタ(APPAC)II多施設、非盲検、非劣性ランダム化臨床試験が、2017年4月から2018年11月までフィンランドの9つの病院で実施されました。コンピューター断層撮影で確認された合併症のない急性虫垂炎の18歳から60歳の合計599人の患者が試験に登録されました。フォローアップの最終日は2019年11月29日でした。

介入

経口単剤療法を受けるようにランダム化された患者(n = 295)は、7日間経口モキシフロキサシン(400mg /日)を受けました。抗生物質の静脈内投与に続いて経口抗生物質(n = 288)を投与するように無作為化された患者は、エルタペネム(1 g / d)を2日間静脈内投与され、続いてレボフロキサシン(500 mg / d)とメトロニダゾール(500 mgを3回/ d)を5日間投与されました。 。

主な結果と対策

主なエンドポイントは、両方のグループの治療の成功(65%以上)であり、1年間のフォローアップ中に手術なしで退院し、虫垂炎が再発しなかったこと、および経口抗生物質のみが静脈内投与に劣っていないかどうかを判断することでした。経口抗生物質、差は6%のマージン。

結果

ランダム化された599人の患者(平均[SD]年齢、36 [12]歳; 263 [44%]女性)のうち、581人(99.7%)が1年間の追跡調査に利用できた。 1年後の治療成功率は、経口抗生物質で治療された患者で70.2%(片側95%CI、65.8%から∞)、静脈内で治療された患者で73.8%(片側95%CI、69.5%から∞)でした。続いて経口抗生物質。差は-3.6%([片側95%CI、-9.7%から∞];非劣性の場合はP = .26)であり、信頼限界は非劣性マージンを超えていました。

結論と関連性

合併症のない急性虫垂炎の成人では、7日間の経口モキシフロキサシンによる治療と2日間の静脈内エルタペネムとそれに続く5日間のレボフロキサシンおよびメトロニダゾールによる治療は、両方のグループで65%を超える治療成功率をもたらしましたが、静脈内抗生物質とそれに続く経口抗生物質と比較した経口抗生物質の治療成功について非劣性を示すことはできませんでした

Trial Registration  ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03236961; EudraCT Identifier: 2015-003633-10