レビュー: 小児・青年期メタボリックシンドローム治療としての運動

Review

Physical activity as the main therapeutic tool for metabolic syndrome in childhood
International Journal of Obesity (2011) 35, 16–28; doi:10.1038/ijo.2010.255; published online 7 December 2010

日常臨床・検診・保健指導におけるＨｂＡ１ｃは全部国際標準化で・・・ 後手後手

糖尿病の診断基準値、国際標準に変更へ
http://www.asahi.com/national/update/0120/TKY201201200469.html

日本糖尿病学会などは２０日、糖尿病の診断に広く用いられているヘモグロビンＡ１ｃ（ＨｂＡ１ｃ）と呼ばれる値の読み替えを発表した。表記を国際標準に合わせる。４月以降の一般診療で実施する。 　ＨｂＡ１ｃは、過去１～２カ月の平均的な血糖値を反映する測定値。日本ではＪＤＳ値と呼ばれる数値が「精度が高い」として使われてきたが、海外ではＮＧＳＰ値と呼ばれる値が一般的で、「日本だけ異なる表記のままだと、研究や治療に重大な不利益となる」として変更する。 　ＮＧＳＰ値はＪＤＳ値より約０．４ポイント高い。「糖尿病が強く疑われる」数値はこれまでの６．１％以上から６．５％以上となる。 　ただし、特定健診（メタボ健診）はシステムの変更など影響が大きいため、２０１２年度まではＪＤＳ値のみを使い、１３年度以降については今後、協議する。

・・・新聞記事


で、糖尿病学会の説明は・・・

日常臨床及び特定健診・保健指導におけるHbA1c国際標準化の基本方針及びHbA1c表記の運用指針

http://www.jds.or.jp/jds_or_jp0/modules/news10/article.php?storyid=45#45http://www.jds.or.jp/jds_or_jp0/modules/news10/article.php?storyid=45#45

2012年4月1日より日常臨床等においてもNGSP値「HbA1c(NGSP)」の使用を開始いたしたいと考えております。これらの経緯ならびに詳細 を下記の基本方針及び運用指針として掲載致しました。なお、学会誌「糖尿病Vol.54　No.12」の巻頭にも同様のものを掲載しております。

重要なお知らせ：日常臨床及び特定健診・保健指導の於けるＨｂＡ１ｃ国際標準化の基本方針及びＨｂＡ１ｃ表記の運用指針（平成24年1月5日　日本糖尿病学会　糖尿病関連検査の標準化に関する検討委員会）　ｐｄｆ

DSM-5：自閉症の多くが診断クライテリアから外れる可能性

2013年5月に出版予定で、17年ぶりの大改訂であるDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V(DSM V)

この出版へ向けての専門委員会再評価が始まった。
その中で、自閉症のクライテリアの狭小化に対し、多くの興味がもたれている。(NYTimes )。


110名に一人が現在自閉症の診断だが、この提案提議により、かなりの数、減少することが明らかになったとのこと。自閉症やAsperger syndromeのような関連疾患の現行クライテリアの曖昧性と、それに伴う診断率の著増（100名に一人）が問題化されている。

自閉症の新しい定義に対し、重要なサービスが受けられなくなるのではないかという家族の懸念がある。

専門家たちは、｢診断の変化もゴールは診断を明確化することであるが、家族からサービスを奪うことではない｣と説明している。

新しいパラメータはスペクトラム内のカテゴリー定義のインスタンスのいくつかを除去すること。たとえば、Asperger syndrome。 広い意味での診断症例とすることで、より個別的にしなければならず、特定の種類で特定のアプローチを優先するというものではない。



別の報道では、Asperger Syndromeの75％、Pervasive Developmental Disorders（広汎性発達障害）の85％が新しい定義下で除隊される推定されるとのこと
(http://www2.wnct.com/news/2012/jan/20/new-proposed-autism-definition-could-include-fewer-ar-1838193/)。

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DSM-5: A 09 Autism Spectrum Disorder
http://www.dsm5.org/ProposedRevisions/Pages/proposedrevision.aspx?rid=94

 

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関連： 
DSM-5フィールドトライアルの遅れ 2010年 10月 06日

慢性不眠症 ：薬物治療に関するエビデンスも不十分 ；CBTとの併用が最適だろうが・・・

”不眠”を訴える患者は多い。そして、私自身も、結果的に不眠をよく経験する。
25%の人が自分の睡眠に満足せず、昼間の生活に10-15％が影響を及ぼす不眠と答えており、不眠症の診断クライテリアに合致するのは6-10％と紹介文献に書かれている。

短期的な不眠に関して薬物治療は効果あるし喜ばれるのだろうが、慢性不眠の可能性、あるいは慢性不眠への移行の可能性がある。
慢性不眠を念頭に置いて、不眠の診療は行うべき。

ただ、その慢性不眠の定義すら・・・はっきりしてないという指摘もあるのだが・・・

慢性不眠の総説的まとめ・・・

Chronic insomnia
Charles M Morin et. al.
The Lancet, Early Online Publication, 20 January 2012 doi:10.1016/S0140-6736(11)60750-2 

不眠症は臨床においてかなり頻度の高い訴えであり、単独あるいは、他の医学的・精神的病態の合併症として存在する。それ自身で治療が必要な場合もある。
様々な治療オプションのなかで、benzodiazepine-receptor agonists (BzRAs) と cognitive-behavioural therapy (CBT) が経験的エビデンスとして最良なものとして支持されている。

BzRAs は、利用されやすく、短期的治療には有効だが、長期的有効性のエビデンスは乏しく、多くの睡眠薬は副作用の可能性がある。

CBTは慢性不眠の有効性として代替的である。ただ、薬物治療より時間がかかる。CBTの実践は、睡眠を改善し、その効果も持続し、治療は患者に受容されやすい。
CBTは多くの臨床的状況で利用されがたいが、アクセス、サービス供給は革新的技術、電話コンサルテーション、グループ治療、自助アプローチなどで安易化されてきてる。

CBTと薬物治療併用でアウトカム最適化される可能性がある。ただ、これらのアプローチをintegrateするベストな方法を臨床実践をガイドするエビデンスは乏しい。


薬物治療選択ガイドライン
(Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults.;J Clin Sleep Med. 2008 Oct 15;4(5):487-504.)

• 短期・中間持続型ベンゾジアゼピン受容体アゴニスト(BzRA) or ramelteon
• 代替：BzRA or ramelteon 第一選択役の反応で選択（作用持続時間不十分ならより半減期の長いものを選択など）
• 鎮静作用を有する低用量抗うつ薬　sedating low-dose antidepressant うつ症状のある人、治療失敗など
• BzRAと抗うつ薬の併用　併用療法によりそれぞれの薬剤の投与量を抑え毒性低下

• tiagabin、pregabalin、quetiapin、olanzapineなどの有効性エビデンス不十分
• アルコール、chloral hydrate、非バルビタール系非ベンゾジアゼピン系薬剤、たとえばmeprobamateなどは毒性、乱用・依存のため推奨されない。
• 抗ヒスタミンは有効性データ不十分なのと副作用のため使用すべきでない
• OTC薬としてのvalerianやmelatoninも一般には安全性欠如・有効性データ欠如のため推奨されない

薬価も韓流にしろ！ ・・・ 先発も、後発も同様にバーンと薬価引き下げすべき！

エコノミスト（２０１２年　１／２４）に掲載されてた記事

 ”韓国：薬価引き下げに向け　製薬業界リベート摘発”という記事なのだが、中身は、韓国での薬業団体の反発と、製薬会社と医師・薬剤師の間のリベートの根絶宣言がももたらすという話。一般世論この薬価引き下げが正当だ認識しており、製薬会社に不利になっているという記事。 

この記事の中でこの部分が気になった。

事の起こりは、２０１１年８月に保健福祉部（省）が発表した薬価制度改正案。オリジナル（先発）薬の特許期限が切れた後の薬価に関して、期限切れ前の価格に対してオリジナル薬８０％、ジェネリック薬（後発）薬６８％に設定されている現行の薬価基準を、１２年４月から一律５３．５５％に下げるというものだ。これにより1兆7000億ウォン（約1200億円）の薬価引き下げが実現する見込みで、健康保険公団（7割）と患者（3割）の負担が軽くなる

韓国では、先発薬も後発薬も一律に下げるという、薬価下げ至上主義を行ってる。

日本では、先発製薬会社が後発薬をだすということを厚労省は拒否し、後発専門メーカーに利する政策を続けている。

日本は、後発医薬品を対先発比率７０％（米国平均では対先発薬価費10％）という異常な状況を固持し続けようとしている。

日本の状況として、興味深いのは、中医協は、ジェネリック専門メーカーの利益者代表ではないかと思うくらい、ジェネリック専門メーカーや大規模チェーン調剤薬局の利益に反する改革は行おうとしない。

韓国をみならって、特許切れ医薬品に関して、ジェネリック・先発ともに、どんと薬価引き下げすべき。

ＡＴＰ・ＩＶ 委員会への呼びかけ： ＬＤＬ値を治療目標にするのはやめよう・・・個別化リスク似基づく治療へ

NIHのATPに関するopen letterだが、ＬＤＬコレステロールを目標とするのをやめようとの呼びかけ

Three reasons to abandon low-density lipoprotein targets: an open letter to the Adult Treatment Panel IV of the National Institutes of Health.
Hayward RA, Krumholz HM.
Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012; DOI:10.1161/circoutcomes.111.964676.

より、テーラー化された全体の心血管リスクを斟酌したものにかえようというもの



現行の”treating to lipid targets (treat to target)から、 個別ネットベネフィットに基づく治療、則ち、”administering fixed doses of statins based on a person's estimated net benefit (tailored treatment)”への変更の呼びかけ



ＬＤＬをターゲットとした治療には科学的根拠がない

ＬＤＬターゲットに基づく治療ベネフィットが直接示された論文なんてない。たとえば、スタチンなどの治験は固定用量で、特異的な治療対照群を相手に行った治験である。clofibrateやtorcetrapibなどのではリスク減少が示されず、他の薬剤、ezetimibe（ゼチーア）なんて検討中に過ぎない。
すべての薬剤が脂質レベル減少が患者リスク減少を示すとは示されてない。ターゲットは臨床トライアルエビデンスにもとづくというドグマがある。

だが、”ＬＤＬコレステロールを目標とする”戦略にはエビデンスがない！

スタチン類の “pleiotropic” effect

 第一世代であるシンバスタチンは劇的に心血管イベント・死亡率を減少させた。アトルバスタチンのような潜在力の高いスタチンは非致死的イベントを減少する作用が15-20％付加的にあった。
トライアルエビデンスではスタチン使用に関するもので、ターゲットによる治療ではなかった。
ベネフィットの働くスタチンのメカニズムは議論があるところであるが、"cholesterol hypothesis"に関して異論の反証の必要性はないほどである。
ＬＤＬそのものがheterogeneityがあり、相互作用も存在し、患者アウトカム改善につながるのか信じられない。



LDLターゲット治療の安全性は判明していない

新規薬剤をスタチンに加える方法が使われることが多いが、より高価になるだけでなく、併用に関するベネフィットは示されてない。薬物相互作用を含め5-7年を越えた長期安全性は明確になってない。10年間を越えるベネフィットは評価されてないが、心血管リスクを有する個人は生涯の治療が当然と考えられている。その上に、若年者にまで対象が広げられている。近年、血圧、血糖でも推奨ゴールをstrictにするほど死亡率増加することが明確になってきた。そのまま応用は出来ないが、少なくとも、ＬＤＬターゲットをさらに厳しくすることを推奨を正当化するには十分なエビデンスは存在しない。

テーラー化治療は、より単純で、安全で、効果的で、よりエビデンスに基づいている

ATP III LDLターゲットは、ＲＣＴエビデンスから離れたモデルの外挿でできている。コレステロール管理において短期治療中のコレステロールの長期変化を信号（ｓ）として個体内変動（ｎ）を雑音としてs/n評価。７Ｔの短期変動背景に対し、コレステロール値増加シグナルとして検知は困難（Ann Intern Med. 2008;148:656–661）。　治療ガイドラインに従えば、過小治療もしくは過剰治療になっている。
単純なテーラー化治療アプローチとは、5-10年心血管リスクによるもので、年次ＱＡＬＹあたり10万程度をsaveするもので、treat-to-target approachアプローチよりスタチン高用量該当者を少なくすることが出来る。
個別ネットベネフィットに基づく治療、則ち、”administering fixed doses of statins based on a person's estimated net benefit (tailored treatment)”は、現行の”treating to lipid targets (treat to target)より、エビデンスに基づくものと言える。ＬＤＬ値はすぐさまスタチン治療によるベネフィットを表しているものではなかったから当たり前。

記憶の固定化：PTSDなどの関連するかも ・・・ ｖｓ 睡眠はなんでもすばらしいという研究結果

 一晩寝たら、つらいことなんて忘れてしまう！　・・・　ってほんとか？

寝る前に怖いものをみたら記憶の固着が生じる。情緒的・感情的に表現することは減少するが、記憶として残る。


せめて、寝る前にはやはりpositiveなものに触れるようにしましょう・・・