体温： 測定部位・測定方法・測定値判断について・・・

インフルエンザ症の検査を行う時の判断材料の一つは、発熱の有無だろう


インフルエンザの診断キットを使うかどうか迷うことがある。

たとえば、クラスでインフルエンザが数名いて欠席しているという状況で腋下体温測定　朝方37.5℃と夕方37.5℃の場合どう評価するか？


pyrexia:発熱について、あらためて、成書を参照した。体温測定法毎の信頼性に関し、書籍により違いがある。


｢ゴールドマン・セシル内科学　第24版｣には

 ｢成人体温は、口腔電子体温計測定とする。直腸体温は口腔体温より０．４℃高い。鼓膜体温はばらつきが大きく（口腔体温と－1.2℃から＋1.6℃と違う）、入院患者に対しては信用できない｣

｢Clinical Infectious Disease｣（Clinical Infectious Disease 2012 (The Clinical Medicine Series) ）には、pyrexia(発熱）とは、｢熱もしくは高体温症による体温の異常上昇。熱は炎症反応を促進し、細菌増殖を抑え感染にとって生理的環境に好ましくない影響を与える状況。熱はすべての代謝過程の副産物として産生され、体の熱の70％は伝達に伴い失われ、30％は蒸散する。体温調整は、視床下部前部視索前野で行われる。　C=０．５（F-32)、　F=(１．８C)＋３２｣

さらに

直腸温（核体温　＞　華氏　１００．４度　（３８．０℃）：口腔体温より－０．６℃高い　
口腔体温　＞　華氏　９９．５度（３７．５℃）
腋下体温　＞　華氏　９８．６度（３７．０℃）：腋下体温は信頼性低いが、重症者で用いられやすい
鼓膜体温　＞　華氏　１００度（３７．８℃）：舌下測定より０．４℃低い

意外と、記載ばらばら
当方は、腋下電子体温計を標準として用いているが・・・


個体内ばらつきに関して

ばらつきは、１．３℃程度有り、底は午前４－８時で、正常体温では３６．１℃、ピークは午後４－６時で、３７．７℃、視床下部が調整している。 いわゆる“正常内変動”範囲は個体差がある

熱型：abrupt onset and remission、 remittent（弛張熱）、　 intermittent(間欠熱)、 undulant（波状熱）、　relapsing（回帰熱）


院内での発熱に関する画像診断として、超音波あるいは造影CT、白血球分類
血管グラフト発熱にはCT診断困難で、ｆFDG-PET評価を迅速に・・・
（日本の公的医療保険なら画像診断認められない可能性大）

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病院内だけでなく、夕方駆け込んできた中学生、体育の授業後３７．８℃だったから、病院に行けと養護教諭から言われたとか・・・時にクビをかしげることもある。

“夏時間”に伴う自動車事故への影響調査

経団連の進めるものって、大概　健康に悪い　・・・　


カナダ・アメリカでは、“3月第2日曜日に時計の針を1時間進め（正確には、午前1時59分59秒の次が3時00分00秒になる）、11月第1日曜日に1時間戻します（午前1時59分59秒の次が1時00分00秒になる）”


リアルタイムなお話


英語圏メディアが一斉に、“夏時間”の睡眠障害への影響を報じている。
http://news.google.co.jp/news/more?cf=all&ned=us&topic=m&ncl=dDfGgqHpeFOzDaMm3TZOr__9_AKwM


ICBC：Insurance Corporation of British Columbia

カナダの保険会社の調査がこれほど大々的に報道されるってことは関心が大きいのだろう


ICBC survey finds many B.C. drivers feel less alert at the start of Daylight Savings Time
March 9, 2012http://www.icbc.com/news/2012mar09-02

ICBCの調査によると、運転者の３４％が夏時間の影響を受け、身体の適応努力にかかわらず、改善困難。
自動車事故に関し多くのドライバーは自覚が必要で、この夏時間による影響は直後運転能力低下につながる。自分は自動車リスク事故に関し大丈夫だという過信より、能力低下自覚を広める方がリスク減少につながると心理専門家。

ICBC調査では、女性がよりネガティブな影響を受けやすい。ただ、自動車事故件数そのものは男性の方が多い。

夏時間により、概日リズムにより同期している睡眠サイクルに劇的影響を与えることも研究で示され、ドライバーに易疲労感をあたえ、特定の運転者に影響が大きい。

約1/3のドライバーは、睡眠時間を移動させることになり、身体適応に多大なる影響を与える。最大の影響は、運転技術としての注意集中であり、反応時間への悪影響である。現時的危険性が本人の自覚がないまま生じている。


アドバイスとしては、

• Plan to go to bed early Saturday evening and on time on Sunday：土曜夜は早く休み日曜は通常に戻す
• Consider that the change can cause poor sleep quality and restlessness：睡眠の質・不眠の自覚を
• Be aware that early morning commutes will be darker：朝まだ暗いときに目をさませ
• Clean headlights and make sure they're working properly：ヘッドライトの掃除をして、適切に明るくできるように
• "Drive smart"：スマートに運転を

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サマータイムによる睡眠障害 　2008年 06月 06日

http://intmed.exblog.jp/7184515/

 

 

サマータイム 2007年 05月 22日

http://intmed.exblog.jp/5623963/

(今は、この悪の集団は、公的保険制度破壊に懸命のよう・・・)

RAISE study ：川崎病 グロブリン療法＋プレドニゾロン ＶＳ グロブリン療法 ・・・ 冠動脈病変予後併用の方が良好

RAISE study　：群馬大学の名前が挙がっている


Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease (RAISE study): a randomised, open-label, blinded-endpoints trial
The Lancet, Early Online Publication, 8 March 2012

ランダムに　免疫グロブリン＋プレドニゾロン群　125名、 免疫グロブリン群　123名に割り付け

冠動脈異常発症は有意に免疫グロブリン＋プレドニゾロン群が免疫グロブリン単独治療群より低下（4名（3％）　ｖｓ　28名（23％）　；　リスク差　0.20、　95％　CI　0.12－0.28　P<0.0001)

重症副事象は両群同様で、併用群で2名の高コレステロール血症、1名で好中球減少、単独群で1名の高コレステロール血症、他非閉塞性血栓症

標準治療である免疫グロブリン（ intravenous immunoglobulin (2 g/kg for 24 h and aspirin 30 mg/kg per day)）に、　プレドニゾロン（ 2 mg/kg per day given over 15 days ）を加えることで、冠動脈病変アウトカム改善の可能性が日本の研究で明らかに。

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川崎病患者　全国で急増　原因不明、対症療法のみ
2011.12.18 09:00
http://sankei.jp.msn.com/life/news/111218/bdy11121809000000-n1.htm

　乳幼児がかかる原因不明の難病「川崎病」の平成２２年の患者数が１万２７５５人と１７年から６年連続で１万人を超え、長期的な流行になっている可 能性があることが１７日、日本川崎病研究センターの調査で分かった。少子化にもかかわらず、０～４歳の人口１０万人あたりの発病率を示す罹患率は２３９・ ６人と調査開始以来最高を記録。医療関係者は警戒を強めている。

スタジオパーク　「急増！　川崎病に注意」
2012年02月20日 (月)
http://www.nhk.or.jp/kaisetsu-blog/200/110233.html 



難病特定疾患に公費を使ってるわけだから、サーベイランス情報、リアルタイムとまでは行かなくても月単位程度には情報公開すべきだと思う。
川崎病に関しては診断上身体所見把握が重要。故に、prevalenceを一般医家が知っておくことが大事なはずなのに・・・　厚労省っていつも肝心なところで外す・・・

脳出血：CTA spot sign 血腫広がりの予測要素

脳内出血患者においては、早期出血の広がりが臨床的アウトカムへ影響を与える。
血腫の広がりを抑えようとする努力にかかわらず、多くの患者で臨床的アウトカムを改善するには至らない。
血腫の広がりに関して、高リスク患者の選択は、アウトカム改善をもたらす可能性がある。




単施設研究だが、"CTA spot sign"は、血腫広がりの予測要素

Prediction of haematoma growth and outcome in patients with intracerebral haemorrhage using the CT-angiography spot sign (PREDICT): a prospective observational study
The Lancet Neurology, Early Online Publication, 8 March 2012

268名の検討で、発症からベースラインCTまでの時間は１３５分（レンジ　２２－４７０）、CTAまでの時間は１５９分（３２－４７５）、８１名（３０％）で、spot-sign陽性
手術前・死亡前フォローアップCTのあった２２８名のプライマリ分析

ICH容積ベースライン中央値  spot-sign陽性　 19.9 mL(1.5-80.9) vs 　陰性　10.0 mL(0.1-102.7) (p<0.001).
ICH拡大中央値　8.6 mL(-9.3 - 121.7) vs 0.4 mL(-11.7 - 98.3) (p<0.001)

血腫拡大患者での、spot-sign に関して、　PPV 73％、　NPV　84％、　感度　63％、　特異度　9.0％



Median 3-month modified Rankin Scale (mRS)　は　spot sign 陽性で ５，陰性で　３例 (p<0.001)

３ヶ月での死亡率は、spot-sign 陽性　43.4％（23/53）、 陰性　19.6％（31/158）　(HR 2·4, 95% CI 1.4—4.0, p=0.002)

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The Spot Sign Is More Common in the Absence of Multiple Prior Microbleeds
Stroke. 2010; 41: 2210-2217
  the CT angiographic (CTA) “spot sign” has been suggested to be an independent predictor of hematoma growth and clinical outcome. These enhancing foci of contrast during CTA are of uncertain etiology but are postulated to represent pseudoaneurysms, Charcot-Bouchard aneurysms,fibrin globes, or a focal vessel defect in an abnormal vessel segment.Whatever the true pathophysiology, the spot sign is regarded as a radiological marker of acute primary, or possibly secondary, vessel damage.

ヨーロッパ男性：Y染色体と冠動脈疾患の関係

ヒトY染色体は、ヨーロッパ人種男性の冠動脈疾患リスクと関連

免疫、炎症の相互作用による可能性がある

Inheritance of coronary artery disease in men: an analysis of the role of the Y chromosome
The Lancet, Volume 379, Issue 9819, Pages 915 - 922, 10 March 2012 

９つのハプロタイプのうち、２つ（R1b1b2 と　 I)はブリテイン男性の９０％のY染色体に見られる。

ハプロタイプ　Iキャリアは、他のY染色体lineageに比べ、冠動脈疾患年齢補正リスク５０％増加
BHF-FHS (odds ratio 1·75, 95% CI 1·20—2·54, p=0·004)
WOSCOPS (1·45, 1·08—1·95, p=0·012
joint analysis of both populations (1·56, 1·24—1·97, p=0·0002).

ハプログループ　Iと冠動脈疾患リスク増加の相関は、従来の心血管・社会経済リスク要素と独立したものである

 Cardiogenics Studyのmacropahge transriptome解析では、ハプログループ　Iと他のY染色体 lineage  の　様々な発現を示す　１９の分子経路が、炎症・免疫と関連するコモンな遺伝子と相互関連し、その一部は動脈硬化頻度高い。

ハプロイドY染色体は遺伝子数が最も少ない。Y染色体の主要部分、MSY:male specific regionは、父親から息子に遺伝され、約２７の蛋白をエンコードする単独のmulticopy geneを有する。
そんなY染色体だが、心血管疾患には存在感を示す。XYYというポリソミ－では心血管死亡率が高く、MSYの多型性が血圧増加、コレステロール関係の異常と関連する。

the Lancet: 現地からのレポート ；放射線被爆と周辺事象・問題点

外国からみた、東北の現状

放射線量被爆はその道のリーダーたちの調査では少なく、放射線の害は今のところ明らかでない。様々な放射線に関する情報が混乱をもたらし、現時点では放射線そのものの害より精神衛生上の問題が大きい。一方で、比較的小放射線量・長期有害性の研究のための科学的視点の情報不足を述べている。

Japan's Tohoku earthquake: 1 year on
The Lancet, Volume 379, Issue 9819, Pages 880 - 881, 10 March 2012 

 Justin McCurry



 昨年3月11日の日本の壊滅的地震、津波、放射線災害の訪問記事

崩壊したコミュニティー、食料・水・薬物、寒さ、住宅不足など

放射線に関し、予備調査によると、１４ｍもの津波後、バックアップ冷却システムを破壊

包括的国連事故調査は2013年3月まで公表されない

測定値が比較的少なく、Fukushima　effectを測定には長期かかるだろうと専門家。
疫学的研究の機会が無い、線量があまりに少なく、科学的観点を提示できないと 癌専門家　John Boice,が National Press Club in Washington, DC.）のパネルディスカッションで述べている。
.”
 Kathryn Higley　（a professor in the department of nuclear engineering at Oregon State University）は、予測したよりかなりマイナーと延べ、USAをベースとするHealth Physics Societyは、Fukushimaの癌発症リスクは、約0.002％で、病死リスクは、0.001％で上昇と推定。

楽観的予測は、日本政府や原発オーソリティーたちを満足させている。


しかし、尋常でない被爆を受けた住民もいる。最初の4ヶ月に２３ｍSV被爆した2名の女性は原発プラントから近くに住む住民で、日本政府の提示許容限界量は年間１ｍSvにくらべ、USAの原発労働者は最大２０ｍSvであり、それらを上回って、短期間に被爆している。

福島県立医科大学副学長　山下俊一氏の名前が書かれており、カットオフ値　１００ｍSvに設定した報告書のリーダーで、影響受けた住民たちが彼を批判していると記載。

専門家たちの相反するメッセージにより避難民は混乱を来しており、彼らは、甲状腺や関連がんリスクを恐れている。
the Lancetは、36万人の福島の子供への2年毎20歳までの超音波検診プログラム参加の住民にインタビュー 。この検査は、今後30年間の200万人健康モニタリング予定の一部。
エリアの医師たちは、whole body counterにて、セシウム－137などの放射性物質異常吸収を示してないと言うが、住民たちは懐疑的。

放射線量がそれほど多くない場所でも、子供たちは遊ばない、体力低下悪化のリスクにさらされている。多くの親が、外で遊ぶことを禁止するか、長袖、ズボン・防止、マスクをせず登校することを拒否している。

状況証拠からみると、汚染そのものより放射線への恐れが、ストレス関連の問題を引き起こしている。皮膚症状ないのに、鼻出血を生じるなど子供たち。高齢女性に多く見られ、頻回受診は、胸痛・背部痛で、phantom earthquake (地震幻覚)で、地震が無いのに揺れている感じが続いている。

高齢者は特に孤独、不眠、将来不安に脆弱で、過去への回帰困難の中、沈黙の中に苦しんででいる。

放射線による死亡はないものの、約600名もの原子力災害関連死が、地方自治で医療関連記録として記載されている。読売新聞によれば心理的トラウマ、肺炎、心臓病などの慢性疾患増悪など。

共同通信調査では、自殺を含む死亡数1300名を越えており、初期救急対応後として、精神衛生上の問題が最も注意すべき点として注意がなされている。

避難地域の端である南相馬の病院スタッフは、地域住民への内部被曝検査装置の不足を訴え、さらに３つのwhole body counterが必要と主張している。今のところは健康への影響レベルを示す結果は出ていないが、心の平和を提供するために必要と。

7万1千名の人口の町で3万名ほどが放射線レベルの低い地域でも、帰宅を拒否している。安全性に関し相反する情報があり、人々は混乱している。町自体が生き残るには若い人が戻ることが前提と病院の副院長。

COPD：サポート下自己管理 おおむね効果無し ただ、好条件では再入院・死亡率減少効果

他の慢性疾患と同様、自己管理について検討されることが多い。COPDでも試みられているが、この報告だと、全体的に見れば効果なし。ただ、一部に、自己管理好条件の人が見られ、この人たちには非常に効果がある。　非独居で家庭内に協力者がいることと、若年であること



Glasgow supported self-management trial (GSuST) for patients with moderate to severe COPD: randomised controlled trial
BMJ 2012; 344 doi: 10.1136/bmj.e1060 (Published 6 March 2012)

Objective COPDにおけるサポート下自己管理がUKに於ける入院率を減少させるか？

Design Randomised controlled trial. 

Setting 地域ベース介入（スコットランド西部）

Participants COPD急性増悪による入院患者

Intervention 介入グループ参加者は、急性増悪の適切な発見・治療訓練を受け、12ヶ月間サポートを続けられている

Main outcome measures プライマリアウトカムはCOPDによる再入院・死亡で、Scottish Morbidity Recordsと連携記録評価　; HR・QOLをセカンダリアウトカムとする

Results 464 名をランダム化、年齢、性別、予測1秒率、最近の呼吸リハビリテーション受療状況、喫煙状態 、居住地域貧困カテゴリー、以前のCOPD入院により層別化。

COPD入院、死亡に差を認めず 　 (111/232 (48%) v 108/232 (47%); ハザード比 1.05, 95% 信頼区間 0.80 to 1.38)

HRQOLの回答率は低く　 (n=265; 57%)、結論づけ困難。

事前計画サブグループ解析では、疾患重症度rating や人口住民統計指標に関連する、プライマリアウトカムのベネフィット差認めず

予備的解析では、自己管理の適切な使用観点からは、介入群の42％（75/150）の患者が研究終了時自己管理成功と判断された。

ステップワイズ回帰分析による、自己管理成功の予測要素は、若年群、非独居である　 (P=0.012、P=0.010).

COPD再入院/死亡は自己管理成功により減少　 成功　(20/75 (27%) v 　失敗　51/105 (49%); hazard ratio 0.44, 0.25 to 0.76; P=0.003)

Conclusion サポート下自己管理は、COPDによる初回再入院・死亡に関して効果を認めず
予備解析サブグループで、自己管理マネージメント学習患者は少ないが、このグループでは有意にCOPD再入院リスク減少有意。この人たちは若年で、非独居世帯住民である。