RA系コンボ阻害治療の終焉：ONTARGET、ALTITUDE → VA NEPHRON-D

ONTARGET、ALTITUDEに引き続き、RA系二重阻害のリスク明らか


Combo Angiotensin治療

VA NEPHRON-D研究は、ACE阻害剤とARB併用群が単剤より、高カリウム血症・急性腎障害増加のため、2012年１０月早期中断

KIdney Weekと、NEJMに同時発表

Source reference: Fried LF, et al "Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy" N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1303154.

Additional source: New England Journal of Medicine
Source reference:de Zeeuw D "The end of dual therapy with renin-angiotensin-aldosterone system blockade?" N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1312286.

併用療法により蛋白尿減少し、糖尿病性腎症進展予防効果をみとめるという以前の報告があったが、その症例なのかは明らかでない。　


Fried らは、２型糖尿病 （尿中アルブミン・Cr比 300以上、eGFR　30-89.9）1448名を対象に、ロサルタン 100mg/日、リシノプリル　10から40mg/日
プライマリ・エンドポイントは、eGFR、ESRD、死亡組み合わせ

トライアルはフォローアップ2.2年間で早期中断し、プライマリエンドポイント率は両群同等(単剤 152, 21% vs 併用群 132 ,18.2%)


筆者らは、早期中断トライアルが故、併用群例に内在性ベネフィット明らかにすることできず、しかし、安全な治療でなく、研究を継続してたとしても、リスク増加が小規模に終わるとは思えず、ベネフィットがリスクを上回る可能性は無かった。
eGFRと死亡無しESRDというセカンダリアウトカムでは、ベネフィット傾向、単剤 14% vs 併用 10.6%、しかし、蛋白尿は減少したが、死亡率・心血管疾患イベントでベネフィット認めず。
重篤なイベントは、高カリウム血症 (100人年あたり　6.3 vs 2.6、 ハザード比 2.8 95% CI 1.8-4.3, p < 0.001)、 AKI (100人年あたり　 2.2 versus 6.7 　, HR 1.7, 95% CI 1.3-2.2, P<0 .001="" p="">
ONTARGET(2型糖尿病高リスク群：テルミサルタン、ラミプリル、その両薬剤併用群)、ALTITUDE（２型糖尿病高リスク群：ACE阻害剤・ARB標準治療に、直接レニン阻害薬：アリスキレン追加）トライアルと一致した結果で、有害性増加、心血管系・腎へのベネフィット認めずとうことで、併用治療に関する結論が出たようだ


He concluded that the literature now makes it "clear that dual RAAS blockade for the treatment of patients with diabetes cannot currently be recommended."