2012年5月9日水曜日

医師へのストーカー行為

情報ソース:http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/APA/32568
米国精神医学会年次総会での報告

Kathleen C. Dougherty, MD( Penn State University Medical Center in Hershey, Pa.)は、スタッフ医師やレジデントに1100名( Penn State Medical Center)+1650名(Thomas Jefferson University Hospital)で調査。回答率21%と少ない。回答者の60%は男性。
主に55歳未満で、80%が既婚。30%がレジデントあるいはフェロー。

10のストーキング行為を調査
・スパイ行為
・監視
・後追い
・徘徊
・仕事場あるいは自宅での迷惑的な個人的アプローチ
・迷惑記述物送りつけ
・傷害器物送りつけ
・商品やサービスのオーダー・キャンセル
・噂ばらまき行為やうそでっち上げ
・干渉


591の調査回答のうち、38.7%が少なくとも1回は経験。その半分は3回以上を経験しているという回答。

一般的なストーカー行為としては、迷惑電話・手紙・ファックス・電子メールで、少なくとも3回以上が半数で、10回以上と答えたのは36回答。1人の患者は弾を込めた銃を持っていた。

男女医師とも同等比率でストーカー行為を受けていたが、女性医師は主に男性からで、男性医師は男女同数。

ストーカの動機への医師たちの認識としては明らかなパターンはなく、30%が好き嫌い、21%が復讐や加罰と認識し、40%はストーカーを精神疾患と考えていると回答。


Dougherty と 同僚の、Kenneth Certa, MD(Thomas Jefferson University)は、ストーキング回答に対して、
怒り(36%)、身の安全(34%)、職業的関心(19%)、無力(18%)、犯罪(9%)、孤立感(2.4%)

11%ではストーキングのため医療継続の中断を考慮、7%が専門変更を考慮
自宅での安全性を26%が懸念、24%が仕事場での安全性を懸念。

ストーキングは個人の生活を壊す。11%が自宅の電話番号を変更し、9%が外出を控え、2%が転居。
一方、警察への連絡は16%に過ぎず、同僚・スーパーバイザーへの相談が67%で、家族・友人は49%、弁護士相談は14%。
80%超の場合患者からのharassmentやintrusivenessへの対応の訓練を受けておらず、精神科医師でさえ、訓練不充分。

Dougherty K, et al "Prevalence of stalking in general medical practice" APA 2012; Abstract SCR19-2.
http://issuu.com/mcdpsych/docs/apa_2012-annual-meeting-guide

感染症関連がん:年間200万人 子宮頚癌(HPV)、肝がん(HCV/HBV)、胃癌(ピロリ菌)・・・

Global burden of cancers attributable to infections in 2008: a review and synthetic analysis
The Lancet Oncology, Early Online Publication, 9 May 2012
doi:10.1016/S1470-2045(12)70137-7Cite or Link Using DOI



2008年の新規発症がんは1270万で、感染性病原体原因の人口寄与割合(population attributable fraction, PAF) は16.1%で、200万人が感染症によるがんが新規発症している。

先進国でない国が多く22.9%で、先進国では7.4%で、オーストラリア・ニュージーランドの3.3%から、南アフリカの32.7%とばらつきがある。

ヘリコバクター・ピロリ、B型肝炎・C型肝炎ウィルス、HPVで、190万症例で、主に、胃癌、肝臓癌、子宮頚部がんである。

女性では、感染症関連がんの約半数は子宮頚がんで、男性では、肝臓・胃癌が80%を越える。

感染寄与症例の約30Tは50歳未満の比較的若年者。



参照:
7つの全原因・心血管死亡率寄与程度 PAF :喫煙・運動・血圧・血糖・脂質・BMI・食事 2012年3月28日水曜日

CKD推定:CKD-EPI、MDRD比較

慢性腎臓病(CKD) 検診・治療は エビデンスに乏しい メタボ+CKD検診なんて詐欺に詐欺を重ねてるようなモノ 2012年4月19日木曜日


ACPの批判に対してどう答えるつもりなのだろう?


個別の体型データを無視した、血中Cr、性別、年齢(、人種)による推定糸球体濾過率によるCKD

推定式として、CKD-EPI と MDRD とのの比較

4 variable MDRD CKD EPI Equation (with SI Units)
using standardized serum creatinine, age, race, gender
http://mdrd.com/




Comparison of Risk Prediction Using the CKD-EPI Equation and the MDRD Study Equation for Estimated Glomerular Filtration Rate
Kunihiro Matsushita, et. al.
 Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium
JAMA. 2012;307(18):1941-1951.doi:10.1001/jama.2012.3954


同じ変数を使いながら、Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation の方が、Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equationより正確で、特にGFR高値の場合に正確性が高い。しかし、様々な状況下でのリスク関与のエビデンス明確でない。


CKD-EPI推定とMDRD study equation推定によるリスク推定評価。

25の一般住民コホートからの110万人の18歳以上のデータのメタアナリシス

940万人年フォローアップ中、全原因死亡  (40コホート;84 482 死亡)、心血管死亡 (28コホート 22 176イベント)、end-stage renal disease (ESRD) (21コホート 7644 イベント)
コホート横断的な平均フォローアップ期間中央値は7.4年(中間四分位 4.2-10.5年)

推定GFRを、2つの推定式とも、6つに分ける (≥90, 60-89, 45-59, 30-44, 15-29, and <15 mL/min/1.73 m2) b


MDRD study推定式に比べ、CKD-EPI推定式により、一般住民コホートの24.4%でより高く、0.6%がより低く、eGFRカテゴリーに分類された。そして、CKD stage 3-5 (estimated GFR <60 mL/min/1.73 m2)は8.7%から6.3%へ減少


MDRD study 推定式45-59 mL/min/1.73 m2の被験者において、CKD-EPI推定式で347.7%が60-89へ再分類され、対象アウトカムの頻度低下 (1000人年あたり比較 全死亡率 9.9 vs 34.5、 心血管死亡率 2.7 vs 13.0、 ESRD 0.5 vs 0.8)

補正ハザード比はそれぞれ 全死亡率 0.80 (95% CI, 0.74-0.86)、心血管死亡率 0.73 (95% CI, 0.65-0.82)、ESRD 0.49 (95% CI, 0.27-0.88)

他の推定GFRカテゴリーでも同様。


推定GFRカテゴリーに基づくネット再分類は有意にすべてのアウトカムに対しpositive  (range, 0.06-0.13; all P < .001)
再分類による改善は、年齢(65歳未満、65歳以上)、性、人種/民族(白人、アジア人、黒人)、糖尿病・高血圧の有無のサブグループでpositive

高リスク・CKDコホートの結果は一般住民コホートと概ね一致。

プロバイオティクスに抗生剤による下痢症減少効果

antibiotic-associated diarrhea (AAD):抗生剤による下痢症 
probioticsはAAD減少と関連するとプール化エビデンスで示された。
ただ、どのprobioticsが最大効果を上げるか、特定の抗生剤と関連するかは不明。

Probiotics for the Prevention and Treatment of Antibiotic-Associated Diarrhea
A Systematic Review and Meta-analysis
Susanne Hempel et. al.
JAMA. 2012;307(18):1959-1969. doi: 10.1001/jama.2012.3507
2名の独立したレビューアがRCTを同定

AAD予防もしくは治療のための probiotics (Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus, Enterococcus, and/or Bacillus)

82のRCTがクライテリア一致

Lactobacillusベースの介入、単独或いは他の菌種組み合わせがほとんど。ただし、菌種記載乏しい。

被験者11811名を含む、63のRCTのDerSimonian-Laird random-effects meta-analysisのプール化相対リスクでは、統計学的に有意なAAD減少が示された。
(相対リスク, 0.58; 95% CI, 0.50 ~ 0.68; P < .001; I2, 54%; [risk difference, −0.07; 95% CI, −0.10 ~ −0.05], トライアル報告AAD患者数から[number needed to treat, 13; 95% CI, 10.3 ~ 19.1])

この結果は多数のサブグループ解析で相対的にinsensitive



しかし、プール化結果で有意なheterogeneityが存在し、エビデンスではこの相関がシステマティックにpopulation毎にばらつきがあるか、また、抗生剤特性、probiotic preparationによりばらつきがあるかは結論づけ不充分。



probioticsに関して、明治のヨーグルト“R1”随分世間をさわがせたが、新聞報道で知る限りは、あの検証法では何も言える訳がない。この分野でまともなジャーナルに記載されるにはRCTが必然。

参照:ステマ:明治乳業「R-1ヨーグルト」騒ぎ 2012年2月2日木曜日

プロビオティクス(プロバイオティクス)と院内肺炎 2007年 07月 14日

2012年5月8日火曜日

COPDリハビリテーション:より恥ずかしくない歩行補助具



上が歩行器、下がnew walking aid (a 'walk-bike')と書かれているもの


Figure 1.


見た目が、下の方が恥ずかしくない ・・・ というもの


Effects of New Walking Aid in Patients With COPD
Vaes, A. W., et. al

CHEST May 2012 vol. 141 no. 5 1224-1232 


背景:一般的に、rollator使用は、COPD患者の運動性を改善する。にもかかわらず、全員がこれによりベネフィットをえる訳でない。多くの患者は使用に対して恥ずかしさを感じる。故に、他の歩行補助具が考慮されることになる。
COPD患者の6分間歩行距離に於ける、新しい 歩行補助具(現代のドライジーネ(DRAISINE))と、歩行器の直接効果比較

方法:21名のCOPD、2回の6分間歩行距離試験(6MWT)施行、リハビリテーション前評価中(ベスト 6MWD:369±88m)
加えて、 2回のextra 6MWT2回連続日にランダム順でおこなう・
歩行器と、modern drasine

歩行パターンはaccelerometer を用いて決定し、代謝量はmobile oxyconで評価


結果:新しいdraisineを用いた歩行は6MWDは歩行器の歩行時より長い (466 ± 189 m vs 383 ± 85 m).
さらに、患者は、ストライドが少なくs (245 ± 61 vs 300 ± 49)、歩幅長が長い (1.89 ± 0.73 m vs 1.27 ± 0.14 m) (all P ≤ .001).

酸素摂取量、換気量、心拍、酸素飽和度、Borg症状スコアは両群で同等。

modern draisine使用に10%が 、歩行器に対し19%が羞恥心を感じる。
有意に日々の使用に関しては、modern draisien使用率が低い。


結論:6MWDの差は臨床的には明らかで、同様の代謝消費、症状Borgスコアをもたらす。故に、新しい歩行補助は機能的運動パフォーマンス改善のために歩行器の代替となり得る
Trial registry:The Netherlands National Trial Registry; No.: NTR1542; URL: www.trialregister.nl


運動アドヒアランス向上のためには、使って恥ずかしくないことも大事

欧米人ってあんまり羞恥を問題にしないのかとおもっていた。

喘息診断:肺機能検査なされているのは・・・半数未満




Pulmonary Function Testing in the Diagnosis of Asthma
A Population Study
Andrea S. Gershon, et. al.
CHEST May 2012 vol. 141 no. 5 1190-1196 


新規喘息診断7歳以上の医療行政データを用いた後顧的コホート

診断前1年から診断後2.5年の間に、肺機能検査を受けたのは、46万5866名中、わずか42.7%(95%信頼区間「CI}、42.6%-42.9%)

補正解析にて、7-9歳と、70歳以上で若年者より検査受けてないことが多く、低所得5分位近隣が検査を受けないことが多い。一般医より専門医受診のほうが検査を受けることが多い。






これじゃ、臨床診断が正しく行われてるはずも無く...


再掲;9つの米国専門学会による“べからず集” (2012年4月4日水曜日)
 AAAAI
1)アレルギー評価のためのIgGやIgE個別などの診断検査はするな
2)単純な急性鼻副鼻腔炎へのCTオーダー、抗生剤は使用するな
3)慢性じんましん患者へのルーチンの診断検査するな
4)ワクチンへの抗体反応異常が無い場合、再発感染への免疫グロブリン治療するな
5)スパイロメトリーなしで、喘息の診断・管理をするな

普通感冒:亜鉛経口製剤のシステマティック・レビュー・メタアナリシス 成人で効果あるも・・・

亜鉛製剤経口摂取にて感冒症状期間短縮効果が示されたが、明確な推奨をする前提として、大規模な高品質トライアルが必要。

副作用は比較的多く、安全性・耐用性検討が必要。



Zinc for the treatment of the common cold: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
CMAJ May 7, 2012 cmaj.111990 


亜鉛経口投与、プラシーボ、無治療比較のランダム化対照治験、 17トライアル、2121名の登録者の検討。

プラシーボ投与患者比較で、亜鉛投与は感冒症状期間短縮(差平均 -1.65日、95%信頼区間「CI] -2.50-~-0.81日)、heterogeneity高い  (I2 = 95%)

亜鉛は成人では感冒症状期間短縮(差平均 -2.63、95%CI -3.69~-1.58日)
小児では有意差認めず  (差平均 -0.26日、95%CI -0.78~ 0.25日)
 
年齢、投与量、亜鉛調剤を含むすべてのサブグループ解析にてHeterogeneity残存

副事象イベント リスク比 1.24、 95% CI 1.05 ~ 1.46)、味覚異常 (RR 1.65, 95% CI 1.27 ~ 2.16) 、吐気 (リスク比 1.64, 95% CI 1.19 ~ 2.27)が亜鉛群に多い。


【参照】
FDA警告文:亜鉛含有鼻腔内風邪薬による嗅覚消失 2009年 06月 17日

厚労省も注意喚起:亜鉛含有鼻腔内投与風邪薬 2009年 06月 23日

かぜに亜鉛サプリメント有効 ;亜鉛含有鼻腔内風邪薬は嗅覚脱失副作用に注意 2011年 02月 16日


RCT:亜鉛サプリメントは小児重症肺炎でアジュバント効果をもたらすか? 2012年4月5日木曜日

noteへ実験的移行

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