GLUCOLD研究：中等症・重症COPD 吸入ステロイド長期使用から中断すると １秒量、ＱＯＬ、気道過敏性悪化出現

WISDOM研究をあらためて見ると、ＩＣＳ外しでやると、やっぱり、1秒量低下してる。
より長期の検討だとその傾向がさらに明らかで、ＱＯＬ、ＡＨＲまで悪化が証明された。

・・・まてよ、気道過敏性悪化？？？

Relapse in FEV1-Decline after Steroid Withdrawal in Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Lisette I.Z. Kunz, et. al.  the GLUCOLD Study Group
Chest. 2015. doi:10.1378/chest.14-3091

【序文】吸入ステロイド（ＩＣＳ）30ヶ月で、ＣＯＰＤのＦＥＶ１減少減弱効果の報告があったと筆者は以前報告したが、ＩＣＳ中断により再発するかどうか不明であった。
仮説として、ＩＣＳ長期使用後の中断にて、ＦＥＶ１減少、気道過敏性（ＡＨＲ）、ＱＯＬが低下するかどうか仮説を立てた。

【方法】114 名の中等症・重症ＣＯＰＤ、フルチカゾン（500μｇ、bid）使用6ヶ月間（Ｆ６）、30ヶ月間（Ｆ３０）、30ヶ月フルチカゾン/サルメテロール（500/50μｇ
 bid）（Ｆ３０）、プラシーボ (GLUCOLD-1 [GL1]
その後5年間前向き年次フォローアップ（ＧＬ２）
拡張剤後ＦＥＶ１、ＡＨＲ、ＱＯＬをベースラインで調査、30ヶ月（ＧＬ１）、とＧＬ２間の年次検査。解析は線形mixed-effects modelで分析。


【結果】ＧＬ１期間中101名のアドヒアランス患者のうち
治療スタート　79名　、ＧＬ２　58名
ＧＬ１中ＩＣＳ使用者、ＧＬ２期間中はＩＣＳ0-50％使用者のみ(n=56/79) が、ＧＬ１に比べ、年次ＦＥＶ１減少有意に促進　(差 GL2-GL1 [95%CI]: FS30 -68ml/年間 [-112 〜 -25], p=0.002; F30 -73ml/年間 [-119 to -26], p=0.002)
それに伴い、ＡＨＲ、ＱＯＬも低下

【結論】ＣＯＰＤ30ヶ月使用後のＩＣＳ中断は、その後5年間フォローアップ後、肺機能減少を悪化し、ＡＨＲ，ＱＯＬも悪化させる。
この結果、ＩＣＳ治療は治療中断後疾患緩和作用継続することはなく、そのまんま継続する必要がある。

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WISDOM研究：COPD　3種吸入からステロイドを離脱すると・・・　http://kaigyoi.blogspot.jp/2014/09/wisdomcopd3.html

ICS/LABA/LAMAの３剤併用から吸入ステロイド（ICS）を外し、LABA/LAMAだけにした場合　mMRCスコアにおいて差なし、SGRQスコアに差が見られた。この臨床的意義はないのではということだったが、FEV1の群間差は少ないが有意であった。

日米ねじれ適用薬剤：レルベアのCOPD治療：アドエアと有効性安全性・・・大差なし

日本では、フルチカゾン・フランカルボン酸/ビランテロール(FF/VI 100/25μg)はCOPD適応ない。ところが、米国FDAでは、７千７百COPDトライアルに基づく、COPD承認。


Breo Ellipta(FF/VI:フルチカゾン・フランカルボン酸/ビランテロール)

BREO ELLIPTA is a combination of fluticasone furoate, an inhaled corticosteroid (ICS), and vilanterol, a long-acting beta 2 -adrenergic agonist (LABA), indicated for long-term, once-daily, maintenance treatment of airflow obstruction and for reducing ex acerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). (1) Important limitations: Not indicated for relief of acute bronchospasm or for treatment of asthma. (1, 5.2) 

http://us.gsk.com/products/assets/us_breo_ellipta.pdf


日本では、レルベアは喘息にのみ適応（ICS/LABA併用が必要場合のみ）
http://relvar.jp/product/basic/effect.html


ちなみに、CHMPは、

喘息に対して、FF/VI 　184μｇ/22μg、92μｇ/22μg
COPDに対して、FF/VI　９２μｇ/２２μｇ

http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Summary_of_opinion_-_Initial_authorisation/human/002673/WC500150090.pdf


地域毎承認具合にばらつきがあって興味深い。健全と言えば健全・・・



A comparison of the efficacy and safety of once-daily fluticasone furoate/vilanterol with twice-daily fluticasone propionate/salmeterol in moderate to very severe COPD
Alvar Agustí, et. al.
Eur Respir J 2014 43:763-772;  doi:10.1183/09031936.00054213

フルチカゾン・フランカルボン酸/ビランテロール(FF/VI 100/25μg)１日１回（レルベア（エリプタ））　vs　フルチカゾン・プロピオン酸/サルメテロール（FP/SAL 500/50）１日２回

中等度から最重症COPD、プライマリエンドポイントは０-２４時間加重平均FEV1(weighted mean FEV1) 量１２週間、１００ｍｌのベースラインからの改善とSGRQ変化量

FF/VIは、FP/SALに比べ、wmFEV₁は大きく (平均　130 mL）、100mL以上までの改善期間は迅速（中央値１６分）（vs FP/SAL 平均 108 mL, ２８分）

SGRQ総スコアは両群で改善 　(FF/VI -4.3 units, FP/SAL -3.0 units).

治療群の差は統計学的に有意でない。 

FF/VI　６例、　FP/SAL　３例で重度副事象、薬剤関連副事象はない

肺機能改善・健康状態改善は群間差認めず、安全性特性に差を認めず

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ＣＯＰＤ：医療リソース消費需要高い

北米の話だが、COPD患者の医療サービス利用率は一般の人たちより随分高く、入院　63％、　救急受診　８５％、通院　４８％ほど多い。

Quantifying Health Services Use for Chronic Obstructive Pulmonary Disease
Andrea S. Gershon, et. al.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2013; 187: 596-601. First published online
 January 17, 2013 as doi:10.1164/rccm.201211-2044OC

医療サービス非均衡需要がＣＯＰＤ患者ではみられるという結論。

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私の地域では、ＣＯＰＤ患者をどうやって診断・診療して良いのかさえわかってない医療機関多すぎるけど・・・ しかも、無知である自覚がないからどうしようもない

COPD: 頸動脈血管壁肥厚2倍、脆弱脂質コア2倍

完成された病変（プ. ラーク）は，表層の線維性被膜と深層の脂質コア（lipid core）に二分される。
http://www.jc-angiology.org/journal/pdf/20034311/699.pdf


　COPDは虚血性卒中の独立したリスク要素で、そのリスクは気道閉塞重症度悪化に従い増加する。頸動脈プラークの脆弱要素として、プラーク内出血と脂質コアの存在がある。

　Rotterdam研究を利用した横断解析によるＭＲＩ検討

　COPDでは頸動脈血管壁肥厚リスク2倍（オッズ比, 2.0; 95% 信頼区間, 1.44–2.85; Ｐ＜ 0.0001)、このリスクは気道閉塞と相関。

　ＭＲＩにて、脆弱な脂質コアは対照の2倍（オッズ比,2.1; 95% 信頼区間, 1.25–3.69; Ｐ＝ 0.0058)

Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Lipid Core Carotid Artery
Plaques in the Elderly: The Rotterdam Study
Lies Lahousse, et. al.
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012; 187: 58-64. First published online
November 9, 2012 as doi:10.1164/rccm.201206-1046OC

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この研究の真価は、寄与要素補正がやっぱりキモと思うけど・・・脂質コアなる検討を初めてしました・・・という顔見せ的論文の気もする。

ＣＯＰＤ患者評価ツール CAT : 急性増悪、リハビリテーション後のどう変化するか！

St. George Respiratory Questionnaire (SGRQ)や Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ) は、スパイロメトリーからの情報を補完し、ＣＯＰＤ健康状態を評価するのに役立つもの 。しかし、臨床上のルーチン評価には使用されてない。なんせ、複雑で、時間がかかりすぎるものだから。
 COPD Clinical Questionnaire (CCQ)が、より簡略化したものとして用いることが出来る。

さらに、COPD Assessment Test (CAT)は８項目アンケートで臨床の場でルーチンに用いられ、ＣＯＰＤ安定・急性増悪状態評価に用いるものである

ＣＡＴ：ＣＯＰＤアセスメント・・・頻回急性増悪や肺機能重症化指標として有用らしい 
（2012年6月1日金曜日）






簡単なインストルメントで、ルーチンの医療受診下で健康状態評価として信頼できるものである


臨床的によく見られる状況、急性悪化後やリハビリテーション後などでどう変化するか検討した報告。


Study 1では６７名の急性増悪中の患者の健康状態の変化を反映するか、
Study 2ではリハビリテーション中の患者でのＣＡＴの反応を評価
ＣＡＴと他のアウトカム指標との関連性を検討

結論から言えば、ＣＡＴは、時間的経過に基づくＣＯＰＤ健康状態把握のため、簡便で、再現性、信頼性がたかく、 リハビリテーション後のＣＯＰＤ健康状態改善を反映し、急性増悪からの回復を反映するものである。このツールをふんだんに使用して疾患重症の様々な状況で一致した測定特性を有するか今後も検討を続ける必要がある・・・という結語


Tests of the Responsiveness of the COPD Assessment Test Following Acute Exacerbation and Pulmonary Rehabilitation
Paul W. Jones; Gale Harding; Ingela Wiklund; Pamela Berry; Maggie Tabberer; Ren Yu; Nancy K. Leidy
CHEST. 2012;142(1):134 doi:10.1378/chest.11-0309

Study 1：ＣＡＴスコア１４日間の改善度は、－１．４±５．３単位（Ｐ＝．０３）
 レスポンダーに限れば　－２．６±４．４、非レスポンダーでは、－０．２±５．９

Ｓｔｕｄｙ２：ＣＡＴ平均改善　－２．２±５．３（Ｐ＝０．００２）、変化のeffect sizeは －０．３３
Chronic Respiratory Questionnaire—Self Administered Standardized (CRQ-SAS)のeffect sizeは　－０．０２～０．３４
６ＭＷＤは４１±５５ｍ 
ＣＡＴとＣＲＱ－ＳＡＳドメインスコアはベースラインと相関（ｒ　＝　－０．５４　～　－０．６９、　Ｐ＜０．０１）し、呼吸リハビリテーション後の変化に相関（ｒ　＝　－０．３９　～　－０．６３）する。


ＣＡＴとSt. George Respiratory Questionnaireの変化の相関はさほど強くない(ｒ＜０．２４）で、６ＷＭＤとも同様（ｒ＜０．１１）




【結論】CATは急性増悪に続く健康状態の変化に感度が高く、そして、複雑なＣＯＰＤ健康状態測定値として呼吸リハビリテーションによる変化を反映する。

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ＣＯＰＤ終末期：医師との終末期話し合いはケアの質・健康状況を改善する

終末期ケア議論に強い要望があるに関わらず、ＣＯＰＤ患者は医療従事者から話し合いがもたれることは少ない。終末期の話し合いをもった患者がよりよいＱＯＬ、医療状態となったかどうか、横断的に検討報告。

結論は、医師と終末期話し合いがもたれたと報告された患者は、ＱＯＬ自覚・医師への満足度を高かった。終末期ケアの話し合いは、全般的なケアの質・満足度の自覚を改善するものであった。

The Effect of End-of-Life Discussions on Perceived Quality of Care and Health Status Among Patients With COPD
Janice M. Leung; Edmunds M. Udris; Jane Uman; David H. Au
CHEST. 2012;142(1):128 doi:10.1378/chest.11-2222





376名登録、55(14.6％)で終末期話し合いが行われたと報告。

終末期の話し合いがなされた患者では、有意に、最良にイメージされたケアと合致する質の率が多く (OR, 2.07; 95% CI, 1.05-4.09)、医療に対しても満足するものであった　 (OR, 1.98; 95% CI, 1.10-3.55)

話し合いは St. George Respiratory Quetionnaire トータル、インパクトスコアで計測された健康状況の悪い人たちでおこなわれたものである。

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ＣＯＰＤは、２０２０年には第３の死亡要因となるとされている。実数としては肺がん患者より多いはずだが、緩和ケアに預かれるのはＣＯＰＤ患者ではかなり少ない。ＡＴＳによるＣＯＰＤ治療の集約的構成要素とする試みが医療実践に転換されようとしている。
参考：http://www.thoracic.org/clinical/copd-guidelines/index.php. 
17. Ethical and palliative care issues 

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余命６ヶ月を予測するクライテリアは存在せず、提案指標が必要
ＦＥＶ１予測値＜３０％、 ＣＯＰＤへの薬物治療不応性、６－１２個月未満の予後推定（ただしさほど単純ではない）


It Takes My Breath Away
End-Stage COPD
http://www.snjourney.com/ClinicalInfo/Systems/Resp/take%20my%20breath%20away.pdf

The profile of patients with a projected prognosis of approximately 1 year includes best FEV1 less than 30% of predicted amount, declining performance status, uninterrupted walking distance limited to a few steps, more than one urgent hospitalization within the past year, right heart failure, and other comorbid diseases, along with the accompanying demographics of older age, depression, and single marital status. ;FEV1<３０％、ＰＳ低下、一気の歩行は数歩以内、１年間に複数回の入院、右心不全、ほかの合併症、高齢、うつ、単身状態

あたらしいβ２アゴニスト Ｖｉｌａｎｔｅｒｏｌ：迅速性と持続性を併せ持つ

Vilanterol (GW642444M) (VI) は、新しい吸入長時間作動型β２アゴニストで、1日1回投与で２４時間24時間効果を有する。
中等症・重症ＣＯＰＤで、３－５０μｇでの用量効果・有効性、安全性についての研究

The Efficacy and Safety of the Novel Long-Acting ß2 Agonist Vilanterol in Patients With COPD: A Randomized Placebo-Controlled Trial
Nicola A. Hanania; Gregory Feldman; Wolfgang Zachgo; Jae-Jeong Shim; Courtney Crim; Lisa Sanford; Sally Lettis; Frank Barnhart; Brett Haumann
CHEST. 2012;142(1):119 doi:10.1378/chest.11-2231



ＩＴＴ解析　62名　2重盲検　ＶＩ　３、６．２５、１２．５、２５、５０μｇ投与
プライマリエンドポイントはＦＥＶ１変化

用量依存的にＦＥＶ１改善

プラシーボ比較最小臨床的有効差である１３０ｍｌ以上、０－２４時間荷重平均ＦＥＶ１は、ＶＩ　25－、50－μｇで観察。

ＶＩ全投与量で、血圧、脈拍、ＱＴ延長、血糖、Ｋ値など副事象を含む治療関連副作用・重症副作用イベントは発生少ない。

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ＶＩは、喘息・ＣＯＰＤＩＣＳ患者と併用して1日1回投与するもので、予備研究でサルメテロールより作用発現迅速で、　サルメテロールやフォルメテロールより作用時間眼外、されに、β2adrenoceptor選択性が高い。5分で効果発現し、２４時間その効果は持続する。

ＣＡＴ：ＣＯＰＤアセスメント・・・頻回急性増悪や肺機能重症化指標として有用らしい

「CAT（COPDアセスメントテスト）」　当方でも日常臨床で頻用している。
http://adoair.jp/disease_info/cat/howto/index.html



スコアを日常臨床で用いていると、良いことがあるらしい

急性悪化（増悪）の信頼できる指標となる。
ベースラインスコアは頻回急性悪化で増加する。
スコア増加は急性増悪の増加、肺機能重症化・急性悪化期間の重症度を反映する

Usefulness of the Chronic Obstructive Pulmonary Disease Assessment Test to
Evaluate Severity of COPD Exacerbations
Alex J. Mackay, Gavin C. Donaldson, Anant R. C. Patel, Paul W. Jones, John
R. Hurst, and Jadwiga A. Wedzicha
Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2012;185 1218-1224
http://ajrccm.atsjournals.org/cgi/content/abstract/185/11/1218?etoc

London COPD cohort 161名、ベースライン、急性悪化時、回復期施行(2010年4月から2011年6月)

頻回急性増悪症例は、急性増悪少ない症例よりベースラインのCATスコア高い (19.5 ± 6.6 vs. 16.8 ± 8.0, P = 0.025)

152の急性悪化時、CATスコアは平均値より増加 (19.4 ± 6.8 → 24.1 ± 7.3 (P < 0.001) )

CATのベースラインから急性増悪への変化は有  (rho = 0.09, P = 0.351)

急性悪化時、CATスコア増加は有意にFEV1低下と相関  (rho = −0.20, P = 0.032)


症状日誌判断回復期間中央値はベースラインへのCATスコア改善に相関する  (rho = 0.42, P = 0.012).

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ACTは高得点ほど良好、ＣＡＴは低得点ほど良好
ＡＣＴは｢アクト｣と呼ばないと主張する先生もいる。ＣＡＴは知らない・・・

ＣＯＰＤリハビリテーション：より恥ずかしくない歩行補助具

上が歩行器、下がnew walking aid (a 'walk-bike')と書かれているもの





見た目が、下の方が恥ずかしくない ・・・　というもの


Effects of New Walking Aid in Patients With COPD
Vaes, A. W., et. al

CHEST May 2012 vol. 141 no. 5 1224-1232 

背景:一般的に、rollator使用は、ＣＯＰＤ患者の運動性を改善する。にもかかわらず、全員がこれによりベネフィットをえる訳でない。多くの患者は使用に対して恥ずかしさを感じる。故に、他の歩行補助具が考慮されることになる。
ＣＯＰＤ患者の6分間歩行距離に於ける、新しい 歩行補助具（現代のドライジーネ（DRAISINE））と、歩行器の直接効果比較

方法:21名のＣＯＰＤ、2回の6分間歩行距離試験（６ＭＷＴ）施行、リハビリテーション前評価中（ベスト　６ＭＷＤ：３６９±８８ｍ）
加えて、 2回のextra ６ＭＷＴ2回連続日にランダム順でおこなう・
歩行器と、modern drasine

歩行パターンはaccelerometer を用いて決定し、代謝量はmobile oxyconで評価


結果:新しいdraisineを用いた歩行は６ＭＷＤは歩行器の歩行時より長い　(466 ± 189 m vs 383 ± 85 m).
さらに、患者は、ストライドが少なくs (245 ± 61 vs 300 ± 49)、歩幅長が長い (1.89 ± 0.73 m vs 1.27 ± 0.14 m)　(all P ≤ .001).

酸素摂取量、換気量、心拍、酸素飽和度、Ｂｏｒｇ症状スコアは両群で同等。

modern draisine使用に１０％が 、歩行器に対し１９％が羞恥心を感じる。
有意に日々の使用に関しては、modern draisien使用率が低い。


結論:６ＭＷＤの差は臨床的には明らかで、同様の代謝消費、症状Ｂｏｒｇスコアをもたらす。故に、新しい歩行補助は機能的運動パフォーマンス改善のために歩行器の代替となり得る
Trial registry:The Netherlands National Trial Registry; No.: NTR1542; URL: www.trialregister.nl

運動アドヒアランス向上のためには、使って恥ずかしくないことも大事

欧米人ってあんまり羞恥を問題にしないのかとおもっていた。