フルテキスト観てないので無責任（観てても無責任だが・・・）
市中肺炎へのセフトリアキソン投与量1日1gで十分
Efficacy of Ceftriaxone 1 g daily Versus 2 g daily for The Treatment of Community-Acquired Pneumonia: A Systematic Review with Meta-Analysis
João Paulo Telles, et al.
Expert Review of Anti-infective Therapy 2019 June 10, : 1-10
https://read.qxmd.com/read/31179786/efficacy-of-ceftriaxone-1-g-daily-versus-2-g-daily-for-the-treatment-of-community-acquired-pneumonia-a-systematic-review-with-meta-analysis
序文 : Ceftriaxone は様々な感染症の第1選択として推奨されている。 ; しかし肺炎の投与量についてはRCT出のコンセンサスは存在しない
市中肺炎：ceftriaxene 1g/日と他の投与量レジメンの比較
Area covered : We performed a systematic review and meta-analysis on PubMed, Web of Science, Scopus, and LILACS.
CAPでのceftriaxoneのRCT
Outcome：mITT、臨床的治癒、臨床的・微生物学的評価患者
Expert opinion : ceftriaxone 1g/日は、市中肺炎に対するレジメンとして、他の抗生剤レジメンと同等の安全性有効性
24の記事が参入クライテリア合致
12研究で、ceftriaxone レジメン：2g /日と 12研究 ceftriaxone 1g/日評価
mITTでの臨床的治癒オッズ比：ceftriaxone (4666名)、比較対照(4411名) 0.98 (95% CI, 0.82-1.77)
比較対照レジメンで、ceftriaxone レジメン有効性は、オッズ比 1.03(95% CI, 0.88 - 1.20)で同等
ceftriaxone 1g/日以上の投与量での市中肺炎の臨床的アウトカムの有意改善を認めず (OR 1.02, 95% CI [0.91-1.14])
反応性不十分なら、量を増やすより多剤変更あるいは追加を考慮した方が良いということか
2019年6月29日土曜日
2019年6月28日金曜日
GINA 2019:ステップ1 ICS-Formeterol頓用について
2019年4月報告のGINAでは、短時間作用性気管支拡張剤単独使用を喘息成人/小児治療に推奨しなくなった、症状に基づく使用(軽症喘息)あるいは連用ステロイド含有吸入連日使用で重症急性増悪抑制を図るというもの
理論的根拠とresearch gapについての論述
GINA 2019: a fundamental change in asthma management
Helen K. Reddel, et al.
European Respiratory Journal 2019 53: 1901046;
DOI: 10.1183/13993003.01046-2019
ここでは、これらの推奨事項の背景を説明し、変更の根拠と理論的根拠をまとめ、研究ギャップを特定します。
患者と医師のmessagingのパラドックス的スイッチが生じる
・症状優先でSABA使用を強調していたところのステップ1
・馴染んだ、有効でより低コストな治療である所と患者に述べていて、これが達成し、症状無くても日々の治療を継続すべきとしていたところのステップ2
[19, 20]
SABAへの患者の依存は、救急部門と病院医療といった信頼される環境で顕著な使用によってさらに強化されてきました。
ステップ2(1ヶ月に2回以上の症状がある患者、または増悪の危険因子がある患者)については、以前の毎日の低用量ICSの推奨が残ります。
推奨作成時、最重要点は、ICSは喘息関連誌を減少すること[6]、そしていわゆる"間欠性"喘息でさえ急性増悪を減少することにあった[26]。
ただし、このオプションを選択する前に、臨床医は、患者が日常的なICSを遵守する可能性があるのか、それとも付随するリスクを伴うSABAのみの治療をデフォルトとする可能性があるのかを検討する必要があります。ステップ2のための他の「好ましいコントローラの選択肢」は、必要に応じて低用量のICS-ホルモテロールである。ここでは、SABA単独と比較した場合、この治療で見られる重度の増悪のほぼ3分の2の減少[25]、およびSYGMA 1および2における重度の増悪についての日常的なICSの非劣性が、必要なしに達成された毎日の治療とかなり低用量のICS(4分の1以下)での治療。[24、25]。 1秒の強制呼気量(〜30〜50 mL)、症状の管理(喘息管理アンケート(ACQ-5)の違い)〜0.15についてのSYGMA研究[24]、[25]に見られるわずかな非累積的差異の重要性は低い通常のICSと比較して、臨床的に重要な最小の差0.5)、および無症状の日数(平均差10.6日)との比較。 ICS-ホルモテロールを必要に応じて運動前に使用した場合、運動誘発性気管支収縮に対する保護が得られ、これは通常のICSに加えて必要に応じた運動前SABAを用いた場合と同等の大きさであった[27]。必要に応じてICS-ホルモテロールを低用量で併用した研究の証拠は、低用量のブデソニド - ホルモテロールを併用した研究に基づいていますが、低用量のBDP-ホルモテロールも、維持療法と緩和療法における有効性を考えると同様に使用できます[28]。
GINAは、証拠が限られているにもかかわらず、増悪を減らす可能性があるステップ2戦略のための追加の必要に応じたコントローラーオプションも提供します。 SABAを服用するたびにICSを服用する選択肢は、必要に応じてBDPとサルブタモールを組み合わせた1件の研究[22]、および2件の研究(5〜18歳に1人の研究[29]および成人に1人の研究[30])に基づく。 SABA単独と比較して増悪が減少し、通常のICSと比較して増減が同じまたは同じであったICSおよびサルブタモール吸入器、ICS投与量の平均約15〜25%。ロイコトリエン受容体拮抗薬は、まだステップ2の選択肢として含まれていますが、それらは増悪を予防するための日常的なICSよりも効果が低く、安心の必要性を避けていないため、好ましくありません[31]。
ステップ1は、月に2回未満の症状のある患者向けです。ここでは直接的な証拠は得られていませんが、必要に応じてICS-ホルモテロールを「優先的に」管理するという選択肢、またはSABAを服用するたびにICSを服用することの理論的根拠は、対応するステップ2試験の間接的証拠に基づいています。 Step 1の勧告を策定する際には、重度の増悪の予防、およびStep 1とStep 2の間の喘息メッセージ伝達における矛盾の回避が非常に重要であった。そのようなまれな症状は毎日の治療を受ける準備ができているでしょう。
現在、ICS、ICS-ホルモテロール、およびICS-SABAはほとんどの国で通常使用されているだけであるため、これらの必要に応じた戦略はすべて技術的に「適応外」です。しかし、ICS-ホルモテロールの安全性は、維持療法や緩和療法を含めて長年にわたって確立されており[32]、最近の大規模研究で新たな安全性のシグナルは出現していない[24、25]。いくつかの国ではICS-SABAの組み合わせが利用可能ですが、安全性データは限定的です。
GINA 2019で推奨されている変更は、私たちが喘息患者の最大のグループをどのように治療するかという点で大きな方向転換を表しています。これらの変更を勧告するにあたり、GINAは、低所得国および高所得国での実施費用など、対処すべき問題があることを認識しています。薬経済分析が進行中です。増悪は軽度の喘息ではまれなイベントです。厳密にモニターされたSYGMA 1試験では、必要に応じてSABAを受けた患者の12%のみが12か月以内に重度の増悪を経験しました[25]。しかし、慢性疾患の中では珍しく、明らかに軽度の喘息の患者が重篤な結果で過剰に表されています。過去3ヶ月間の喘息症状は週1回未満でした[33]。軽度の喘息に対するコントローラ治療は、個々の患者が重篤な転帰を回避したかどうかを知ることができない高血圧または高コレステロール血症の治療と同様に、集団レベルのリスク低減戦略を表します。 ICSなしで治療するのが(重度の増悪または死亡の危険性に関して)安全であると考えられる患者を特定するには、長期にわたる大規模な研究が必要となるでしょう。図1に示すように、パーソナライズされた喘息管理の一部としてバックグラウンドの集団レベルのリスク低減戦略を採用することに矛盾はありません。
すでに進行中の追加研究は、臨床診療におけるこれらの戦略の有用性と実施についてのさらなる証拠を提供するでしょう。これらは、患者が実際の生活の中で必要に応じてICS-ホルモテロールを使用する方法を表す2つの非盲検無作為化対照試験を含む[34、35]。これらの研究は両方とも、ベースライン時および治療中の2型バイオマーカーを含みます。軽度の喘息における治療計画に関する患者の見通しを提供するために、定性的研究が行われてきた。
SABAへの依存が現在確立され維持されている小児では、必要に応じてICS-ホルモテロールの研究が依然として必要とされている。小児における必要に応じたICS-SABAの研究はこれまでに1件しかなく[29]、必要に応じたICS-ホルモテロールを用いた研究は1件もない。必要に応じてICS-ホルモテロールを調査する必要があるその他の集団として、非常に低用量のICSによる増悪からの保護が特に魅力的である可能性がある妊婦、および季節性アレルギー性喘息患者が含まれます。増悪が減少するメカニズムを理解するためには、気道過敏性、および症状、肺機能、およびICS-ホルモテロールリリーバーの使用の関係の研究が必要です。有効性と安全性を比較するために、必要に応じてICS-ホルモテロールとICS-SABAを直接検討する必要があります。
世界的なイニシアチブとして、GINAはエビデンスに基づく治療法の選択肢を提示することによって喘息治療を改善することを目指しています。明白に、それは各国と管轄がそれぞれのリソースとニーズに最も適した選択肢を地方レベルで決定しなければならないと認識します。 GINA勧告におけるこれらの大きな変化の公衆衛生上の影響はまだ研究されていないが、経済的発展途上国および特に維持療法としてのICS含有薬物へのアクセスが制限されている存在します。ブデソニド - ホルモテロールは現在、世界保健機関(WHO)の必須医薬品リストに含まれていますが、現在多くの国で入手可能または手頃な価格ではありません。これらはまた、潜在的に予防可能な喘息の入院および死亡の負担が最大であり、そして新しいアプローチの費用対効果が最もよく見られるかもしれない国でもある。定期的なICS維持療法は40年以上前から行われています。医療専門家の最善の努力にもかかわらず、資源の豊富な国々でさえ、軽度の喘息におけるICSによる維持療法の順守は依然として遠い希望です。 2019年は軽度の喘息患者のための新しい章の始まりを表すかもしれません。
理論的根拠とresearch gapについての論述
GINA 2019: a fundamental change in asthma management
Helen K. Reddel, et al.
European Respiratory Journal 2019 53: 1901046;
DOI: 10.1183/13993003.01046-2019
長文なのでGoogle翻訳でごまかす
安全性のために、GINAはSABA単独で青年および成人の喘息の治療を推奨しなくなりました。その代わりに、深刻な増悪の危険性を減らすために、喘息を持つすべての成人と青年は症状主導型(軽度の喘息)または、毎日の吸入コルチコステロイド(ICS)含有治療を受けるべきとなりました。
ここでは、これらの推奨事項の背景を説明し、変更の根拠と理論的根拠をまとめ、研究ギャップを特定します。
SABAのリスクは、SABAの過剰使用が喘息に関連した死亡リスクの増加と関連していることを示す症例対照研究とともに、1980年代と1990年代の喘息死亡の2つの国際的流行後の広範な研究の焦点でした。無作為化対照試験では、通常のSABAと必要に応じたSABAの比較で利点は見られず、1990年代後半までに、ほとんどのガイドラインで通常のSABAよりも必要に応じて推奨されました。並行して、喘息に関連した入院および死亡のリスクの劇的な減少を伴う、通常のICSの保護的価値についての広範な証拠が出現しました。大規模なランダム化比較試験では、軽度の喘息では、症状の抑制と生活の質の向上に加えて、低用量ICSによって重度の増悪が約50%減少することが実証されました。しかしながら、経口コルチコステロイドで見られる深刻な副作用についての医師の懸念に部分的に基づいて、毎日のICSの受け入れは遅れました。
喘息に於けるβ2アゴニスト・リスクは長時間作用性β2-アゴニスト(LABA)へシフトし、LABA単独治療に反対する推奨がありましたが、ガイドラインではSABA-単独治療は軽症喘息の初期治療として不変の状態におかれ、頻回の症状の時のみICS併用という状態におかれておりました。
喘息に於けるβ2アゴニスト・リスクは長時間作用性β2-アゴニスト(LABA)へシフトし、LABA単独治療に反対する推奨がありましたが、ガイドラインではSABA-単独治療は軽症喘息の初期治療として不変の状態におかれ、頻回の症状の時のみICS併用という状態におかれておりました。
2007年に、GINAは、SABA単独治療と比較して喘息関連の増悪および死亡のリスク減少に焦点を当てて、軽度の喘息の治療選択肢に関する証拠を積極的に検索し検討し始めました。気管支保護および気管支拡張薬反応の減少、気道過敏性の亢進、運動誘発性気管支収縮およびアレルギー反応の増加、ならびに好酸球性炎症および肥満細胞メディエーターの放出の増加など、SABA単独の短期使用でも有害な影響があることが複数の研究で実証されています。
保険行政データベース研究にて、ICS:SABA比の低い患者は入院や緊急受診リスクが高い [12],が、ICSへのアクセス増加を試みる住民ベース戦略では入院・死亡減少と相関を見いだしました [13, 14].。しかし、リアル・ライフではICSのアドヒアランスは処方量の25-35%のみで、SABA-単独リスクにおかれた状態が多いということになります。
アドヒアランス不良寄与多要素がアドヒアランス不良に関連し、例えば、必要性認識の欠如（症状が乏しいなら特に）、副作用の認識・出現、コストなどで、しかしそれらは、介入によりアドヒアランス改善が有効です。
保険行政データベース研究にて、ICS:SABA比の低い患者は入院や緊急受診リスクが高い [12],が、ICSへのアクセス増加を試みる住民ベース戦略では入院・死亡減少と相関を見いだしました [13, 14].。しかし、リアル・ライフではICSのアドヒアランスは処方量の25-35%のみで、SABA-単独リスクにおかれた状態が多いということになります。
アドヒアランス不良寄与多要素がアドヒアランス不良に関連し、例えば、必要性認識の欠如（症状が乏しいなら特に）、副作用の認識・出現、コストなどで、しかしそれらは、介入によりアドヒアランス改善が有効です。
患者と医師のmessagingのパラドックス的スイッチが生じる
・症状優先でSABA使用を強調していたところのステップ1
・馴染んだ、有効でより低コストな治療である所と患者に述べていて、これが達成し、症状無くても日々の治療を継続すべきとしていたところのステップ2
[19, 20]
SABAへの患者の依存は、救急部門と病院医療といった信頼される環境で顕著な使用によってさらに強化されてきました。
2007年から、中等症・重症喘息における急性増悪が低用量ICS-ホルメテロール維持療法＋reliever治療により有意に減少した [21] というエビデンスに基づき、そして、Papiらの研究[22]である、中等量ICSからステップダンする患者のBDP-salbutamoli as-needed治療により、GINAメンバーは繰り返し、軽症喘息のas-needed controllerの研究提案を提出してきた。この目的のため、ICS-ホルメテロール併用は、ICS-LABAより利便性から好まれ、Papiらの研究のICS-SABA定期使用の副作用アウトカムから考慮された。 GINA提案の目的は、重度の増悪のリスクを軽減し、同時に患者の行動、信念、好みに一致するような戦略によって軽度の喘息の管理を改善することでした。
そのような研究の必要性は、 " UK National Review of Asthma Deaths"の所見により支持されており、SABA単独治療されている患者が死亡全体の9％で(これは患者の担当医師たちが軽度喘息と考え対応していたことを示唆している)、39％はSABAの過剰処方であった[23]。
2014年に、GINAはSABA単独治療は月に2回以下の症状を持ち、増悪の危険因子がない患者に限定されるべきであると勧めました。しかしながら、このカットオフは恣意的なものであり、まれな症状を持つ患者はSABAのみの治療に戻って、日常のICSを遵守する可能性は低いと考えられました。さらに、実行可能な代替案についての証拠が不足していました。
このギャップを埋めることができた最初の研究は、2018年に発表された、軽度の喘息における必要に応じてのブデソニド - ホルモテロールの large SYGMA studiesでした[24、25]。
2014年に、GINAはSABA単独治療は月に2回以下の症状を持ち、増悪の危険因子がない患者に限定されるべきであると勧めました。しかしながら、このカットオフは恣意的なものであり、まれな症状を持つ患者はSABAのみの治療に戻って、日常のICSを遵守する可能性は低いと考えられました。さらに、実行可能な代替案についての証拠が不足していました。
このギャップを埋めることができた最初の研究は、2018年に発表された、軽度の喘息における必要に応じてのブデソニド - ホルモテロールの large SYGMA studiesでした[24、25]。
2019年、GINAはSABA単独治療の有害転帰および軽度の喘息におけるあらゆる形態のICSの喘息増悪および死亡への影響に関する証拠の包括的なレビューを行い、成人および青年を勧告するのに十分な証拠が存在することを解決した。喘息のある人はSABAだけで治療するべきではありません。その代わりに、彼らは重症の増悪の危険性を減らすために、症状主導型(軽度の喘息)または毎日のICS含有治療を受けるべきです。これを達成するためのいくつかの治療法の選択肢がGINA 2019戦略報告書で推奨されています(図1)。
ステップ2(1ヶ月に2回以上の症状がある患者、または増悪の危険因子がある患者)については、以前の毎日の低用量ICSの推奨が残ります。
推奨作成時、最重要点は、ICSは喘息関連誌を減少すること[6]、そしていわゆる"間欠性"喘息でさえ急性増悪を減少することにあった[26]。
ただし、このオプションを選択する前に、臨床医は、患者が日常的なICSを遵守する可能性があるのか、それとも付随するリスクを伴うSABAのみの治療をデフォルトとする可能性があるのかを検討する必要があります。ステップ2のための他の「好ましいコントローラの選択肢」は、必要に応じて低用量のICS-ホルモテロールである。ここでは、SABA単独と比較した場合、この治療で見られる重度の増悪のほぼ3分の2の減少[25]、およびSYGMA 1および2における重度の増悪についての日常的なICSの非劣性が、必要なしに達成された毎日の治療とかなり低用量のICS(4分の1以下)での治療。[24、25]。 1秒の強制呼気量(〜30〜50 mL)、症状の管理(喘息管理アンケート(ACQ-5)の違い)〜0.15についてのSYGMA研究[24]、[25]に見られるわずかな非累積的差異の重要性は低い通常のICSと比較して、臨床的に重要な最小の差0.5)、および無症状の日数(平均差10.6日)との比較。 ICS-ホルモテロールを必要に応じて運動前に使用した場合、運動誘発性気管支収縮に対する保護が得られ、これは通常のICSに加えて必要に応じた運動前SABAを用いた場合と同等の大きさであった[27]。必要に応じてICS-ホルモテロールを低用量で併用した研究の証拠は、低用量のブデソニド - ホルモテロールを併用した研究に基づいていますが、低用量のBDP-ホルモテロールも、維持療法と緩和療法における有効性を考えると同様に使用できます[28]。
GINAは、証拠が限られているにもかかわらず、増悪を減らす可能性があるステップ2戦略のための追加の必要に応じたコントローラーオプションも提供します。 SABAを服用するたびにICSを服用する選択肢は、必要に応じてBDPとサルブタモールを組み合わせた1件の研究[22]、および2件の研究(5〜18歳に1人の研究[29]および成人に1人の研究[30])に基づく。 SABA単独と比較して増悪が減少し、通常のICSと比較して増減が同じまたは同じであったICSおよびサルブタモール吸入器、ICS投与量の平均約15〜25%。ロイコトリエン受容体拮抗薬は、まだステップ2の選択肢として含まれていますが、それらは増悪を予防するための日常的なICSよりも効果が低く、安心の必要性を避けていないため、好ましくありません[31]。
ステップ1は、月に2回未満の症状のある患者向けです。ここでは直接的な証拠は得られていませんが、必要に応じてICS-ホルモテロールを「優先的に」管理するという選択肢、またはSABAを服用するたびにICSを服用することの理論的根拠は、対応するステップ2試験の間接的証拠に基づいています。 Step 1の勧告を策定する際には、重度の増悪の予防、およびStep 1とStep 2の間の喘息メッセージ伝達における矛盾の回避が非常に重要であった。そのようなまれな症状は毎日の治療を受ける準備ができているでしょう。
現在、ICS、ICS-ホルモテロール、およびICS-SABAはほとんどの国で通常使用されているだけであるため、これらの必要に応じた戦略はすべて技術的に「適応外」です。しかし、ICS-ホルモテロールの安全性は、維持療法や緩和療法を含めて長年にわたって確立されており[32]、最近の大規模研究で新たな安全性のシグナルは出現していない[24、25]。いくつかの国ではICS-SABAの組み合わせが利用可能ですが、安全性データは限定的です。
GINA 2019で推奨されている変更は、私たちが喘息患者の最大のグループをどのように治療するかという点で大きな方向転換を表しています。これらの変更を勧告するにあたり、GINAは、低所得国および高所得国での実施費用など、対処すべき問題があることを認識しています。薬経済分析が進行中です。増悪は軽度の喘息ではまれなイベントです。厳密にモニターされたSYGMA 1試験では、必要に応じてSABAを受けた患者の12%のみが12か月以内に重度の増悪を経験しました[25]。しかし、慢性疾患の中では珍しく、明らかに軽度の喘息の患者が重篤な結果で過剰に表されています。過去3ヶ月間の喘息症状は週1回未満でした[33]。軽度の喘息に対するコントローラ治療は、個々の患者が重篤な転帰を回避したかどうかを知ることができない高血圧または高コレステロール血症の治療と同様に、集団レベルのリスク低減戦略を表します。 ICSなしで治療するのが(重度の増悪または死亡の危険性に関して)安全であると考えられる患者を特定するには、長期にわたる大規模な研究が必要となるでしょう。図1に示すように、パーソナライズされた喘息管理の一部としてバックグラウンドの集団レベルのリスク低減戦略を採用することに矛盾はありません。
すでに進行中の追加研究は、臨床診療におけるこれらの戦略の有用性と実施についてのさらなる証拠を提供するでしょう。これらは、患者が実際の生活の中で必要に応じてICS-ホルモテロールを使用する方法を表す2つの非盲検無作為化対照試験を含む[34、35]。これらの研究は両方とも、ベースライン時および治療中の2型バイオマーカーを含みます。軽度の喘息における治療計画に関する患者の見通しを提供するために、定性的研究が行われてきた。
SABAへの依存が現在確立され維持されている小児では、必要に応じてICS-ホルモテロールの研究が依然として必要とされている。小児における必要に応じたICS-SABAの研究はこれまでに1件しかなく[29]、必要に応じたICS-ホルモテロールを用いた研究は1件もない。必要に応じてICS-ホルモテロールを調査する必要があるその他の集団として、非常に低用量のICSによる増悪からの保護が特に魅力的である可能性がある妊婦、および季節性アレルギー性喘息患者が含まれます。増悪が減少するメカニズムを理解するためには、気道過敏性、および症状、肺機能、およびICS-ホルモテロールリリーバーの使用の関係の研究が必要です。有効性と安全性を比較するために、必要に応じてICS-ホルモテロールとICS-SABAを直接検討する必要があります。
世界的なイニシアチブとして、GINAはエビデンスに基づく治療法の選択肢を提示することによって喘息治療を改善することを目指しています。明白に、それは各国と管轄がそれぞれのリソースとニーズに最も適した選択肢を地方レベルで決定しなければならないと認識します。 GINA勧告におけるこれらの大きな変化の公衆衛生上の影響はまだ研究されていないが、経済的発展途上国および特に維持療法としてのICS含有薬物へのアクセスが制限されている存在します。ブデソニド - ホルモテロールは現在、世界保健機関(WHO)の必須医薬品リストに含まれていますが、現在多くの国で入手可能または手頃な価格ではありません。これらはまた、潜在的に予防可能な喘息の入院および死亡の負担が最大であり、そして新しいアプローチの費用対効果が最もよく見られるかもしれない国でもある。定期的なICS維持療法は40年以上前から行われています。医療専門家の最善の努力にもかかわらず、資源の豊富な国々でさえ、軽度の喘息におけるICSによる維持療法の順守は依然として遠い希望です。 2019年は軽度の喘息患者のための新しい章の始まりを表すかもしれません。
慢性腎臓病：非吸収性ポリマーVeverimerは安全、血中重炭酸塩改善、身体機能も改善する
非吸収性ポリマーである Veverimerは選択的に胃腸管から塩酸を除去することで、血中重炭酸塩濃度を上昇させ、慢性腎臓病の合併症である代謝性アシドーシス改善を示す
Veverimerの安全性をプライマリアウトカムとして、さらに４つのセカンダリアウトカムで長期効果：血中重炭酸塩濃度、身体機能を項目とした
"Long-term safety and efficacy of veverimer in patients with metabolic acidosis in chronic kidney disease: a multicentre, randomised, blinded, placebo-controlled, 40-week extension"
Wesson D, et al
Lancet 2019; DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31388-1.
被検査は2017年12月20日から2018年5月4日の間に試験に参加
親試験で無作為に治療に割り当てられた217人の患者のうち124人がveverimer、93人がプラセボ)
この40週間の延長試験では、無作為化した無作為化治療の割り当て。
プラセボと比較して、veverimer投与を受けた患者さんのうち、早期に治療を中止した患者は少なく(3%対10%)、有害事象のためにveverimer投与を受けた患者は無し。
重篤な有害事象は、veverimer治療患者の2%およびプラセボ患者の5%(うち2人が死亡)に発生した。
腎臓系の有害事象はveverimer群とプラセボ群でそれぞれ8%と15%で報告された。
プレ背簿よりveverimerで多くの対象者が52週目重炭酸塩増加 (4 mmol/L 以上あるいは正常化)(63% vs 38%, p=0·0015)し、１週目から開始された全ての時点で重炭酸塩濃度高い
患者報告身体機能 (Kidney Disease and Quality of Life–Physical Function Domain) についてプラセボ差分変化平均で比較し治療終了後 1.1ポイント(SE 3.3; p ＜ 0.0001)と改善
反復chair stand test（椅子立ち上がりテスト）時間も 4.3(1.2)秒改善 vs プラセボ 1.4(1.2)秒 (p ＜ 0.0001)
重炭酸塩がかなり悪影響与えていることにあらためて認識させられた
Veverimerの安全性をプライマリアウトカムとして、さらに４つのセカンダリアウトカムで長期効果：血中重炭酸塩濃度、身体機能を項目とした
"Long-term safety and efficacy of veverimer in patients with metabolic acidosis in chronic kidney disease: a multicentre, randomised, blinded, placebo-controlled, 40-week extension"
Wesson D, et al
Lancet 2019; DOI: 10.1016/S0140-6736(19)31388-1.
被検査は2017年12月20日から2018年5月4日の間に試験に参加
親試験で無作為に治療に割り当てられた217人の患者のうち124人がveverimer、93人がプラセボ)
この40週間の延長試験では、無作為化した無作為化治療の割り当て。
プラセボと比較して、veverimer投与を受けた患者さんのうち、早期に治療を中止した患者は少なく(3%対10%)、有害事象のためにveverimer投与を受けた患者は無し。
重篤な有害事象は、veverimer治療患者の2%およびプラセボ患者の5%(うち2人が死亡)に発生した。
腎臓系の有害事象はveverimer群とプラセボ群でそれぞれ8%と15%で報告された。
プレ背簿よりveverimerで多くの対象者が52週目重炭酸塩増加 (4 mmol/L 以上あるいは正常化)(63% vs 38%, p=0·0015)し、１週目から開始された全ての時点で重炭酸塩濃度高い
患者報告身体機能 (Kidney Disease and Quality of Life–Physical Function Domain) についてプラセボ差分変化平均で比較し治療終了後 1.1ポイント(SE 3.3; p ＜ 0.0001)と改善
反復chair stand test（椅子立ち上がりテスト）時間も 4.3(1.2)秒改善 vs プラセボ 1.4(1.2)秒 (p ＜ 0.0001)
重炭酸塩がかなり悪影響与えていることにあらためて認識させられた
2019年6月27日木曜日
COPD入院・死亡率イベント予測有用性は固定比 0.7で十分かもしれない
これで注意しないといけないのは、ここのスパイロメトリデータはすべて気管支拡張剤投与前の値であり、GOLDガイドライン推奨の拡張剤後FEV1/FVCではない
年齢など考慮された正常下限:LLNの方を採用しようという動きがもたげていたが、利点はさほどないのかもしれない
Discriminative Accuracy of FEV1:FVC Thresholds for COPD-Related Hospitalization and Mortality
Surya P. Bhatt, et al.
JAMA. 2019;321(24):2438-2447. doi:10.1001/jama.2019.723.3
研究意義 多数の現行ガイドラインによると、COPD診断にはFEV1:FVC 0.70未満が必要だが、この固定閾値はexpert opinionに基づくだけで、議論の余地あるところである
目的 COPD関連入院・死亡率推定としてのFEV1:FVC固定閾値のdiscriminative accuracyの決定
デザイン・セッティング・被験者
National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Pooled Cohorts Study
4つの一般住民ベースコホート(Atherosclerosis Risk in Communities Study; Cardiovascular Health Study; Health, Aging, and Body Composition Study; and Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)のharmonized およびpooled data解析
45−102歳を1987-2000年登録、2016年まで長軸的フォローアップ
暴露 気流閉塞(airflow obstruction)の存在：定義としてFEV1:FVC 固定閾値レンジ 0.75-0.65未満、Global Lung Initiative reference equations (LLN)により正常下限定義未満
主要アウトカム・測定項目
プライマリアウトカム：COPD入院、COPD関連死亡率（裁定、行政的クライテリア定義）
至適固定FEV1:FVC閾値定義： COPD関連イベントに対する、非補正Cox比例ハザードモデルからのHarrel C統計を用石評価したbest discrimination
nonparametric approachにてC統計の差は、0.70未満とLLN未満を比較
結果
pool化コホート24,207成人(登録時 平均[SD]年齢 , 63[10.5]歳; 女性 12,990[54%]、非ヒスパニック白人 16,794[69%]；喫煙歴 15,181 [63%])、15年時点で 11,077(77%)フォローアップ完遂
フォローアップ中央期間 15年間の間に、340,757人年フォローアップ中 COPD関連イベント 3925、内、COPD関連入院 3563、COPD関連死 447
COPD-関連イベントdiscriminationに関し、至適固定閾値 (0.71; 至適固定閾値に対するC統計； 0.696)は、 0.70閾値 に対して有意差認めず (difference, 0.001 [95% CI, −0.002 to 0.004])、しかし、LLN閾値に比べaccuracyは優れていた (difference, 0.034 [95% CI, 0.028 to 0.041])
閾値 0.70は喫煙既往サブグループや補正モデルでも至適性を堅持
結論と知見 FEV1:FVC 0.70未満という気道閉塞定義は、他の指標と差は無いという意味でCOPD関連入院、死亡率の判別として役立ち、他の固定指標やLLNよりaccuracyが高い
これらはFEV1:FVC 0.70未満が臨床的意義あるCOPDリスク状態個人を特定するのに役立つことが支持される。
でも、これみると、早期発見を主眼とする場合、FEV1/FVC 0.75まで対象拡大も考慮すべきかも
年齢など考慮された正常下限:LLNの方を採用しようという動きがもたげていたが、利点はさほどないのかもしれない
Discriminative Accuracy of FEV1:FVC Thresholds for COPD-Related Hospitalization and Mortality
Surya P. Bhatt, et al.
JAMA. 2019;321(24):2438-2447. doi:10.1001/jama.2019.723.3
研究意義 多数の現行ガイドラインによると、COPD診断にはFEV1:FVC 0.70未満が必要だが、この固定閾値はexpert opinionに基づくだけで、議論の余地あるところである
目的 COPD関連入院・死亡率推定としてのFEV1:FVC固定閾値のdiscriminative accuracyの決定
デザイン・セッティング・被験者
National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) Pooled Cohorts Study
4つの一般住民ベースコホート(Atherosclerosis Risk in Communities Study; Cardiovascular Health Study; Health, Aging, and Body Composition Study; and Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis)のharmonized およびpooled data解析
45−102歳を1987-2000年登録、2016年まで長軸的フォローアップ
暴露 気流閉塞(airflow obstruction)の存在：定義としてFEV1:FVC 固定閾値レンジ 0.75-0.65未満、Global Lung Initiative reference equations (LLN)により正常下限定義未満
主要アウトカム・測定項目
プライマリアウトカム：COPD入院、COPD関連死亡率（裁定、行政的クライテリア定義）
至適固定FEV1:FVC閾値定義： COPD関連イベントに対する、非補正Cox比例ハザードモデルからのHarrel C統計を用石評価したbest discrimination
nonparametric approachにてC統計の差は、0.70未満とLLN未満を比較
結果
pool化コホート24,207成人(登録時 平均[SD]年齢 , 63[10.5]歳; 女性 12,990[54%]、非ヒスパニック白人 16,794[69%]；喫煙歴 15,181 [63%])、15年時点で 11,077(77%)フォローアップ完遂
フォローアップ中央期間 15年間の間に、340,757人年フォローアップ中 COPD関連イベント 3925、内、COPD関連入院 3563、COPD関連死 447
COPD-関連イベントdiscriminationに関し、至適固定閾値 (0.71; 至適固定閾値に対するC統計； 0.696)は、 0.70閾値 に対して有意差認めず (difference, 0.001 [95% CI, −0.002 to 0.004])、しかし、LLN閾値に比べaccuracyは優れていた (difference, 0.034 [95% CI, 0.028 to 0.041])
閾値 0.70は喫煙既往サブグループや補正モデルでも至適性を堅持
結論と知見 FEV1:FVC 0.70未満という気道閉塞定義は、他の指標と差は無いという意味でCOPD関連入院、死亡率の判別として役立ち、他の固定指標やLLNよりaccuracyが高い
これらはFEV1:FVC 0.70未満が臨床的意義あるCOPDリスク状態個人を特定するのに役立つことが支持される。
でも、これみると、早期発見を主眼とする場合、FEV1/FVC 0.75まで対象拡大も考慮すべきかも
2019年6月26日水曜日
日本：食事炎症性指数と全死亡・心血管死亡率の関連性あり がん死亡は否定的
Japan Collaborative Cohort Study 58,000名
Dietary Inflammatory Index (DII) scoreとの関連を全原因、総心血管疾患(CVD)、卒中、肝動脈性心疾患(CHD)、がん全部、消化器系がん、非がん性/非CVD死亡率で検討
中央値 19.3年間フォローアップ
CVD死亡率多変量ハザードリスク最大値は、総CVD、卒中、CHDでそれぞれ 1.30、1.29、1.30
DIIとがん全体リスクとの有意関連性見いだせず
日本人成人DII最大値は全死亡率、CVD死亡率増加と関連が観察された
Dietary Inflammatory Index Is Associated with Risk of All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality but Not with Cancer Mortality in Middle-Aged and Older Japanese Adults
Emiko Okada , et al.
The Journal of Nutrition, nxz085, https://doi.org/10.1093/jn/nxz085
https://academic.oup.com/jn/advance-article-abstract/doi/10.1093/jn/nxz085/5491291
Shivappa N, Steck SE, Hurley TG, Hussey JR, Hébert JR. Designing and developing a literature-derived, population-based dietary inflammatory index.
Public Health Nutr 2014;17:1689–96.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3925198/
米国NHANES、韓国コホート、ベルギー、イラン、オーストラリアの研究同様に、日本のデータでもDIIスコアとhs-CRPと正相関あり
日本と西欧諸国では食生活は大きく異なるが、炎症誘発性の食事を示唆する高いDIIスコアと、全原因および全CVD死亡率のリスクとの関連性に関する我々の結果は、西欧集団の研究結果と一致
DIIが炎症の間接的なマーカーであるにもかかわらず、炎症促進性および抗炎症性の可能性を予測する能力に起因する可能性がある
今回のは限定的アンケートに過ぎないが、ライザップって、1日ごとの食事内容データ集積してるんだよなぁって誰かが言ってたが・・・
Dietary Inflammatory Index (DII) scoreとの関連を全原因、総心血管疾患(CVD)、卒中、肝動脈性心疾患(CHD)、がん全部、消化器系がん、非がん性/非CVD死亡率で検討
中央値 19.3年間フォローアップ
CVD死亡率多変量ハザードリスク最大値は、総CVD、卒中、CHDでそれぞれ 1.30、1.29、1.30
DIIとがん全体リスクとの有意関連性見いだせず
日本人成人DII最大値は全死亡率、CVD死亡率増加と関連が観察された
Dietary Inflammatory Index Is Associated with Risk of All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality but Not with Cancer Mortality in Middle-Aged and Older Japanese Adults
Emiko Okada , et al.
The Journal of Nutrition, nxz085, https://doi.org/10.1093/jn/nxz085
https://academic.oup.com/jn/advance-article-abstract/doi/10.1093/jn/nxz085/5491291
Shivappa N, Steck SE, Hurley TG, Hussey JR, Hébert JR. Designing and developing a literature-derived, population-based dietary inflammatory index.
Public Health Nutr 2014;17:1689–96.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3925198/
米国NHANES、韓国コホート、ベルギー、イラン、オーストラリアの研究同様に、日本のデータでもDIIスコアとhs-CRPと正相関あり
Yang Y, Hozawa A, Kogure M, Narita A, Hirata T, Nakamura T, Tsuchiya N, Nakaya N, Ninomiya T, Okuda N, et al.Dietary inflammatory index positively associated with high-senditivity C- reactive protein level in Japanese from NIPPON DATA2010. [Internet]. J Epidemiol 2019. https://doi:10.2188/jea.JE20180156
DIIが炎症の間接的なマーカーであるにもかかわらず、炎症促進性および抗炎症性の可能性を予測する能力に起因する可能性がある
今回のは限定的アンケートに過ぎないが、ライザップって、1日ごとの食事内容データ集積してるんだよなぁって誰かが言ってたが・・・
2019年6月25日火曜日
抗コリン作動系薬剤と認知症リスク
認知機能障害に関して、ひょっとしたら認知症に関して修正可能な悪化要素の可能性がある抗コリン作動系薬剤
エディトリアルには・・・かような表題が・・・
Anticholinergic Drug Exposure and the Risk of Dementia
A Nested Case-Control Study
Carol A. C. Coupland, et al.
JAMA Intern Med. Published online June 24, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.0677
重要性
抗コリン薬には短期間の認知的悪影響があるが、これらの薬を長期間使用での認知症のリスク増加するかどうかは不明
目的
55歳以上の人における抗コリン薬治療と認知症リスクとの関連性を評価
設計、設定、および参加者
nested 症例ｰ対照研究は、イギリスのGPで行われ、QResearchのプライマリケアデータベースに寄与。この研究では、認知症診断例48,769名と対照225,474名を、55歳以上、年齢、性別、GP、カレンダー時間マッチ化させ、抗コリン作動性薬剤暴露したかどうかを認知症リスク関連性評価
強力な抗コリン作用を有する56種類の薬の処方に関する情報を使用して、累積的な抗コリン作用薬の暴露量を測定。
データは2016年5月から2018年6月まで分析。
ばく露
抗コリン作動性薬剤の1日当たりの標準的な使用量（total standardized daily doses: TSDDs）総数：認知症診断前1−11年間と対照としては等価日数期間(指標日)
主なアウトカムと測定項目
交絡因子調整抗コリン薬累積暴露関連認知症のオッズ比（OR）
結果
研究population群 症例群と対照群 284,343名、女性 179,365(63.1%)、平均年齢 82.2 (6.8)歳
指標日1−11年間の抗コリン作動性薬剤処方無し群に比べ、認知症補正オッズ比は 最小カテゴリー（総暴露1-90 TSDD） 1.06 (95% CI, 1.03-1.09) 、最大カテゴリー(>1095 TSDDs)は1.49 (95% CI, 1.44-1.54) 。
1095 TSDDS超の抗コリン抗うつ薬、抗パーキンソン病薬、抗精神病薬、膀胱抗ムスカリン作動薬、抗痙攣薬で有意な認知症リスク増加（各々補正オッズ比 1.29; 95% CI, 1.24-1.34), 1.52; 95% CI, 1.16-2.00), 1.70; 95% CI, 1.53-1.90), 1.65; 95% CI, 1.56-1.75), 1.39; 95% CI, 1.22-1.57）
1095 TSDDs超の指標日以前、3〜13年前（AOR、1.46、95％CI、1.41〜1.52）および5〜20年（AOR、1.44、95％CI、1.32〜1.57）の曝露期間に限定された場合でも結果は同様。
80歳以前に診断された症例では関連性が強かった。
診断前の1〜11年間の総抗コリン薬暴露に関連する集団寄与割合：PAF(population attributable fraction)は10.3％であった。
結論と知見
いくつかの種類の強力な抗コリン薬にさらされると、認知症のリスクが高まる。
これらの知見は、中高年者における抗コリン薬への曝露を減らすことの重要性が強調される
吸入剤は入ってないぞ・・・
油断すると、クソ役人が馬鹿役人と化して馬鹿なことをしそうになる
エディトリアルには・・・かような表題が・・・
Preventing Alzheimer Disease by Deprescribing Anticholinergic Medications
Noll L. Campbell, PharmD, et al.
JAMA Intern Med. Published online June 24, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.0676
Anticholinergic Drug Exposure and the Risk of Dementia
A Nested Case-Control Study
Carol A. C. Coupland, et al.
JAMA Intern Med. Published online June 24, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.0677
重要性
抗コリン薬には短期間の認知的悪影響があるが、これらの薬を長期間使用での認知症のリスク増加するかどうかは不明
目的
55歳以上の人における抗コリン薬治療と認知症リスクとの関連性を評価
設計、設定、および参加者
nested 症例ｰ対照研究は、イギリスのGPで行われ、QResearchのプライマリケアデータベースに寄与。この研究では、認知症診断例48,769名と対照225,474名を、55歳以上、年齢、性別、GP、カレンダー時間マッチ化させ、抗コリン作動性薬剤暴露したかどうかを認知症リスク関連性評価
強力な抗コリン作用を有する56種類の薬の処方に関する情報を使用して、累積的な抗コリン作用薬の暴露量を測定。
データは2016年5月から2018年6月まで分析。
ばく露
抗コリン作動性薬剤の1日当たりの標準的な使用量（total standardized daily doses: TSDDs）総数：認知症診断前1−11年間と対照としては等価日数期間(指標日)
主なアウトカムと測定項目
交絡因子調整抗コリン薬累積暴露関連認知症のオッズ比（OR）
結果
研究population群 症例群と対照群 284,343名、女性 179,365(63.1%)、平均年齢 82.2 (6.8)歳
指標日1−11年間の抗コリン作動性薬剤処方無し群に比べ、認知症補正オッズ比は 最小カテゴリー（総暴露1-90 TSDD） 1.06 (95% CI, 1.03-1.09) 、最大カテゴリー(>1095 TSDDs)は1.49 (95% CI, 1.44-1.54) 。
1095 TSDDS超の抗コリン抗うつ薬、抗パーキンソン病薬、抗精神病薬、膀胱抗ムスカリン作動薬、抗痙攣薬で有意な認知症リスク増加（各々補正オッズ比 1.29; 95% CI, 1.24-1.34), 1.52; 95% CI, 1.16-2.00), 1.70; 95% CI, 1.53-1.90), 1.65; 95% CI, 1.56-1.75), 1.39; 95% CI, 1.22-1.57）
1095 TSDDs超の指標日以前、3〜13年前（AOR、1.46、95％CI、1.41〜1.52）および5〜20年（AOR、1.44、95％CI、1.32〜1.57）の曝露期間に限定された場合でも結果は同様。
80歳以前に診断された症例では関連性が強かった。
診断前の1〜11年間の総抗コリン薬暴露に関連する集団寄与割合：PAF(population attributable fraction)は10.3％であった。
結論と知見
いくつかの種類の強力な抗コリン薬にさらされると、認知症のリスクが高まる。
これらの知見は、中高年者における抗コリン薬への曝露を減らすことの重要性が強調される
吸入剤は入ってないぞ・・・
油断すると、クソ役人が馬鹿役人と化して馬鹿なことをしそうになる
国/厚労省は、認知症老人を増やす方向へ ；抗コリン剤市販拡大
日経新聞によれば、｢抗コリン薬（プロペジリン：バップフォーなど）をOTC化｣するそうだ・・・
https://kaigyoi.blogspot.com/2015/03/blog-post_27.html
→
PPIのOTC化、紛糾の末に「否」 2018/8/3
https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/di/trend/201808/557305.html
2019年6月24日月曜日
高齢者スタチン：アドヒアランスと死亡率
高齢者スタチン・アドヒアランス傾向と高アドヒアランス関連決定因子の後顧的住民ベースコホート解析 スタチンアドヒアランスと全死亡率の関連性検討
南カリフォルニア地区の急性心筋梗塞入院、5629名の検討
スタチン治療高アドヒアランスは68.8％で報告、一部アドヒアランス 20.4%、アドヒアランス無し 10.8%
高アドヒアランスは男性、白人
観察期間 4.3±2.6年間、知見としては、高アドヒアランスは心筋梗塞後生存率改善と相関
CLINICAL INVESTIGATION Statin Adherence and Mortality in Patients Aged 80 Years and Older After Acute Myocardial Infarction
Journal of the American Geriatrics Society 00:1-5 ,2019
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jgs.16037
後顧的研究であり、さらに徹底的に共役要素補正されてるか疑問が残るが、" This association may not have been due only to adherence to statins but to other related factors as well. "と結論づけされている。
高齢者スタチン治療の安全性と有効性
The Lancet — Armitage J, et al. | February 04, 2019
https://kaigyoi.blogspot.com/2019/03/blog-post.html
タチン治療は重大血管イベントに関しては年齢にかかわらず有意な減少効果を示すが、75歳超患者では、閉塞性血管疾患のエビデンスを有さない場合、ベネフィット直接エビデンス減少。今後この限界に関して将来トライアル検討
高齢者でもスタチン有効のサブグループとして“心筋梗塞既往”はその候補？
“スタチン全て無用である宗教”はやっぱりダメだろ
南カリフォルニア地区の急性心筋梗塞入院、5629名の検討
スタチン治療高アドヒアランスは68.8％で報告、一部アドヒアランス 20.4%、アドヒアランス無し 10.8%
高アドヒアランスは男性、白人
観察期間 4.3±2.6年間、知見としては、高アドヒアランスは心筋梗塞後生存率改善と相関
CLINICAL INVESTIGATION Statin Adherence and Mortality in Patients Aged 80 Years and Older After Acute Myocardial Infarction
Journal of the American Geriatrics Society 00:1-5 ,2019
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jgs.16037
後顧的研究であり、さらに徹底的に共役要素補正されてるか疑問が残るが、" This association may not have been due only to adherence to statins but to other related factors as well. "と結論づけされている。
高齢者スタチン治療の安全性と有効性
The Lancet — Armitage J, et al. | February 04, 2019
https://kaigyoi.blogspot.com/2019/03/blog-post.html
タチン治療は重大血管イベントに関しては年齢にかかわらず有意な減少効果を示すが、75歳超患者では、閉塞性血管疾患のエビデンスを有さない場合、ベネフィット直接エビデンス減少。今後この限界に関して将来トライアル検討
高齢者でもスタチン有効のサブグループとして“心筋梗塞既往”はその候補？
“スタチン全て無用である宗教”はやっぱりダメだろ
肥満成人・全身麻酔手術：高PEEP・肺胞温存治療の術後合併症有意性認められず
手術内訳で、腹部手術 90％
肥満症例に対する高PEEP介入（肺胞recruitment maneuverとして換気量増加介入を加える）
Effect of Intraoperative High Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) With Recruitment Maneuvers vs Low PEEP on Postoperative Pulmonary Complications in Obese Patients
A Randomized Clinical Trial
Writing Committee for the PROBESE Collaborative Group of the PROtective VEntilation Network (PROVEnet) for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology
JAMA. 2019;321(23):2292-2305. doi:10.1001/jama.2019.7505
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2735541
重要性：術中高レベルPEEP（alveolar recruitment maneuverを伴う）により術中肥満患者の呼吸機能改善をもたらすが、臨床的効果は不明であった
目的 ”higher level of PEEP with alveolar recruitment maneuvers”が術後合併症減少を低レベルPEEPに比べ肥満患者の術後肺合併症を減少させるか？
デザイン・セッティング・被験者 BMI 35以上で術後肺合併症リスク 確実にある症例2013名成人のランダム化臨床トライアル、非心臓、非神経系手術の全身麻酔患者
臨床トライアルは 77サイト、23ヶ国 2014年7月〜2018年2月；ファイナルフォローアップ 2018年5月
介入 高レベルPPE群(n=989)、PEEP 12 cm水柱（alveolar recruit ment maneuverと伴う、ステップワイズに一回換気量を増加、最終的にPEEPも増加）とPEEPレベル4cm水柱をからなる低レベルPEEP群(n=987)比較 ； volume-controlled ventilation 7 mL/predicted BW kg
主要アウトカムと測定項目
プライマリアウトカム：術後からの5日間の肺合併症（呼吸不全、 ARDS、気管支痙攣、新規肺浸潤、肺感染症、誤嚥性肺臓炎、胸水、無気肺、心肺浮腫、気胸を含む）
9つの事前設定セカンダリアウトカムのうち、3つの術中合併症（低酸素血症(SpO2 92％以下、1分以上)を含む）
結果
ランダム化2013名中、トライアル完遂 1976 (98.2%) (平均年齢, 48.8 歳; 1381 [69.9%] 女性; 腹部手術施行 1778 [90.1%] )
ITT解析：プライマリアウトカム
high level of PEEP group 211 of 989 patients (21.3%)
vs
low level of PEEP group 233 of 987 patients (23.6%)
(差, −2.3% [95% CI, −5.9% to 1.4%]; リスク比, 0.93 [95% CI, 0.83 to 1.04]; P = .23)
9つの事前設定セカンダリアウトカムのうち、6つでは有意差無し、6つは両群有意差無し、3つで有意差有り
・低酸素血症患者 (5.0% vs 13.6% ; 差, −8.6% [95% CI, −11.1% to 6.1%]; P ＜.001)
結論と知見 全身麻酔下手術肥満患者において術中機械式人工呼吸(高レベルPEEP＋alveolar recruitment maneuver)は低レベルPEEPに比べ術後肺合併症を減少するという知見を見いだせず
Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02148692
肥満症例に対する高PEEP介入（肺胞recruitment maneuverとして換気量増加介入を加える）
Effect of Intraoperative High Positive End-Expiratory Pressure (PEEP) With Recruitment Maneuvers vs Low PEEP on Postoperative Pulmonary Complications in Obese Patients
A Randomized Clinical Trial
Writing Committee for the PROBESE Collaborative Group of the PROtective VEntilation Network (PROVEnet) for the Clinical Trial Network of the European Society of Anaesthesiology
JAMA. 2019;321(23):2292-2305. doi:10.1001/jama.2019.7505
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2735541
重要性：術中高レベルPEEP（alveolar recruitment maneuverを伴う）により術中肥満患者の呼吸機能改善をもたらすが、臨床的効果は不明であった
目的 ”higher level of PEEP with alveolar recruitment maneuvers”が術後合併症減少を低レベルPEEPに比べ肥満患者の術後肺合併症を減少させるか？
デザイン・セッティング・被験者 BMI 35以上で術後肺合併症リスク 確実にある症例2013名成人のランダム化臨床トライアル、非心臓、非神経系手術の全身麻酔患者
臨床トライアルは 77サイト、23ヶ国 2014年7月〜2018年2月；ファイナルフォローアップ 2018年5月
介入 高レベルPPE群(n=989)、PEEP 12 cm水柱（alveolar recruit ment maneuverと伴う、ステップワイズに一回換気量を増加、最終的にPEEPも増加）とPEEPレベル4cm水柱をからなる低レベルPEEP群(n=987)比較 ； volume-controlled ventilation 7 mL/predicted BW kg
主要アウトカムと測定項目
プライマリアウトカム：術後からの5日間の肺合併症（呼吸不全、 ARDS、気管支痙攣、新規肺浸潤、肺感染症、誤嚥性肺臓炎、胸水、無気肺、心肺浮腫、気胸を含む）
9つの事前設定セカンダリアウトカムのうち、3つの術中合併症（低酸素血症(SpO2 92％以下、1分以上)を含む）
結果
ランダム化2013名中、トライアル完遂 1976 (98.2%) (平均年齢, 48.8 歳; 1381 [69.9%] 女性; 腹部手術施行 1778 [90.1%] )
ITT解析：プライマリアウトカム
high level of PEEP group 211 of 989 patients (21.3%)
vs
low level of PEEP group 233 of 987 patients (23.6%)
(差, −2.3% [95% CI, −5.9% to 1.4%]; リスク比, 0.93 [95% CI, 0.83 to 1.04]; P = .23)
9つの事前設定セカンダリアウトカムのうち、6つでは有意差無し、6つは両群有意差無し、3つで有意差有り
・低酸素血症患者 (5.0% vs 13.6% ; 差, −8.6% [95% CI, −11.1% to 6.1%]; P ＜.001)
結論と知見 全身麻酔下手術肥満患者において術中機械式人工呼吸(高レベルPEEP＋alveolar recruitment maneuver)は低レベルPEEPに比べ術後肺合併症を減少するという知見を見いだせず
Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT02148692
2019年6月21日金曜日
DPP4阻害剤は他の抗糖尿病薬に比べ効果乏しいがCRP低下は確実に存在する
DPP4iは従来の経口抗糖尿病薬に比べ強い効果とは言えない、
だが、血中 C-reactive protein (CRP) レベルは低下させる
Effect of dipeptidyl-peptidase-4 inhibitors on C-reactive protein in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis
Xin Liu, Peng , et al.
Lipids in Health and Disease201918:144
https://doi.org/10.1186/s12944-019-1086-4
https://lipidworld.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12944-019-1086-4
16トライアル、1607名の2型糖尿病を登録
pooled analysis施行し、血中CRP濃度の有意減少示した (− 0.86 mg/L, 95% CI, − 1.36 to − 0.36)
しかし、active comparatorとの比較では有意差無し (0.64 mg/L, 95% CI, − 0.10 to 1.37)
Pooled analysisでは、感度分析で安定しcredibleであった
ubgroup analysisでは、血中CRP濃度は有意に糖尿病期間の短さと有意相関 (− 0.23 mg/L, 95% CI, − 0.41 to − 0.05).
だが、血中 C-reactive protein (CRP) レベルは低下させる
Effect of dipeptidyl-peptidase-4 inhibitors on C-reactive protein in patients with type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis
Xin Liu, Peng , et al.
Lipids in Health and Disease201918:144
https://doi.org/10.1186/s12944-019-1086-4
https://lipidworld.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12944-019-1086-4
16トライアル、1607名の2型糖尿病を登録
pooled analysis施行し、血中CRP濃度の有意減少示した (− 0.86 mg/L, 95% CI, − 1.36 to − 0.36)
しかし、active comparatorとの比較では有意差無し (0.64 mg/L, 95% CI, − 0.10 to 1.37)
Pooled analysisでは、感度分析で安定しcredibleであった
ubgroup analysisでは、血中CRP濃度は有意に糖尿病期間の短さと有意相関 (− 0.23 mg/L, 95% CI, − 0.41 to − 0.05).
2019年6月20日木曜日
ガバペンチノイド（ガバペン、リリカなど）による問題行動副作用可能性
ガバペンチノイドは自殺行為、意図的でない過剰投与、頭部/体部外傷、交通事故や攻撃行為リスク増加と関連する
プレガバリンは、ガパベンチンよりこれらアウトカムがより高いハザード比を保つかもしれない
ガバペンチノイド〔ガバペンチン（商品名ガバペン）、プレガバリン（同リリカ）〕は、α2δリガンドと呼ばれる薬剤のグループに属し、神経伝達経路の電位依存性Caチャネルであるα2δサブユニットとの結合を介して同経路を抑制するのが作用機序
https://medical-tribune.co.jp/rensai/2017/1017511194/
19万名ほどのスウェーデンのレジストリ報告 (2006-2013)
gabapentinoids (pregabalin or gabapentin)
Associations between gabapentinoids and suicidal behaviour, unintentional overdoses, injuries, road traffic incidents, and violent crime: population based cohort study in Sweden
BMJ 2019; 365 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l2147 (Published 12 June 2019)
Cite this as: BMJ 2019;365:l2147
BMJ：日本のタバコ行政は中国以上に問題あり
中国政府の腐敗ぶりが右翼メディアでよく語られているが・・・日本政府も大概だ
中国と同列に日本のタバコ行政批判しているが、言われればその通りだ・・・
（ほとんどGoogle翻訳なので、わかりにくいことにご容赦を）
Smoking cessation: state owned tobacco companies in China and Japan are at odds with their countries’ commitments
BMJ 2019; 365 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l2328 (Published 19 June 2019)
Cite this as: BMJ 2019;365:l2328
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2328.short
中国と日本の政府は巨大なタバコ会社を所有しています。彼らはタバコ規制も担当しています。 Flynn MurphyとGabriel Crossleyは、それがどのように機能しているかを調べます。
世界中のたばこ会社は、人を殺すことを認める製品を販売し続けるために多大な努力を払ってきました。それは、世界保健機関が主催する「たばこ規制枠組条約」の署名国であるにもかかわらず、両政府が大規模なたばこ会社を所有または管理しているためです。
枠組みは、既得権からタバコ規制政策を守るために署名者を要求しているが、両政府は自らが提供する仕事と収入のためにタバコ産業の強みに多大な投資をしている。工場は、生産者、広告主、小売業者、役人など、さまざまなステークホルダーのエコシステムに燃料を供給しています。かつてはたばこ会社の全部または一部を国が所有することは一般的でした。 2015年までに、その数は16.4に減少しました。しかし、中国と日本のそのような会社の規模は、それらを例外的にします。中国は市場シェアで世界最大のタバコ会社（China National Tobacco Corp; CNTC）を持ち、日本は4位（Japan Tobacco; JT）です。
日本では、立法により、1985年に表面的に民営化され、財務省が、JT（その国の元タバコ独占の後継企業）の3分の1以上の株式を保有している。JTは8640億円をたばこ税として2018年5月までの会計末まで寄与した。BMJの計算に寄れば2018年配当金を日本政府は1000億円ほど受け取ることとなる。
中国の国営タバコ会社は、世界の3分の1のタバコを生産するほぼ独占企業です。データは密接に保持されており、CNTCはBMJの質問に答えていませんでした。それは、規制当局であるState Tobacco Monopoly Administrationとスタッフと事務所を共有しています。どちらも筋肉質な産業情報技術省の下にあります。 CNTCは、国内のたばこ産業が2018年に1兆元（13億ポンド、14億ユーロ、16億ドル）の税金と利益を政府の財源に投入し、55万人を雇用したと報告しています。一方、WHOから入手可能な最新のたばこ規制支出額は2008年のもので、2000万元8に達しています。これは、喫煙者1米セント未満です。 2016年、日本はたばこ規制に関して、フルタイムで同等の職位を2つだけ保有していました。
公衆衛生の支持者は反撃します。 。 。静かに
膨大な富とこれらの産業の影響力にもかかわらず、たばこ規制の支持者たちはゆっくりと聞かれています。中国では、長期的な慣性の後、広大な官僚主義の中で。彼らの成功はその日の政治的風に大きく依存していました。
世界のタバコの3分の1が喫煙され、タバコ関連疾患が年間110万人を殺す中国では、BMJが見た強力な共産党学校からのタバコ規制に関する画期的な2013年の報告は、政府は、喫煙を抑制するための努力の下、静かに火をつけた。象徴的な反応は次のとおりであった：公衆の喫煙を禁止する法令、たばこの宣伝とたばこの増税を禁止する法律、パックの健康警告、自動販売機の販売の禁止、公共の場での喫煙禁止など。これらのポリシーは、さまざまな成功を収めて実装されました。
しかし、2016年にタバコの販売が15年ぶりに落ち込んだとき、業界は動員しました。CNTCの売上は2017年、そして2018年の第1四半期に実際に増加しました。香港を拠点とする米国の非営利公衆衛生擁護団体Vital Strategiesの上級顧問で、タバコ規制に関する中国の高官に助言しています。
「おそらく、ロビー活動の99％は、私たちには決してわからないでしょう」と、彼女は言います。「それは、たばこ業界の誰か、またはMIIT（産業情報技術省）の誰かで、財務大臣と話をするためです。」
昨年になって初めて、保健官僚たちがMIITから離れてタバコ規制政策を管轄することに取り組みました。それまでは、「鶏小屋を担当するキツネを置くようなものでした」と、タバコ業界を監督する部署が警告、税率のアドバイス、さらには「タバコ規制のための枠組み条約の実施」を担当したためです。理由は、中国はまだパックの絵の警告を欠いているという。
日本でさらに困難な戦い
日本の東シナ海を横切って、40年にわたる草の根運動と非政府組織による研究により、政府の行動にもかかわらず、喫煙率は低下している。オブザーバーは、財務省のJTに対する支配権が、政府の財布紐の管理と並んで、保健当局を邪魔していると述べています。昨年2020年の東京で開催された夏季オリンピックに先立ち、全国的に有名な屋内喫煙禁止法が施行され、議員が圧力に屈したことで日本のレストランの半分以上が除外された。
日本のたばこ規制に焦点を当てている法学教授のMark Levin氏は、次のように述べています。「公式的には政府の利益相反は真剣のようだが、特定の誰かが事業の3分の1を所有する場合はやりそれは真のインサイダーと言える」
JTの支配株主もタバコの販売を規制し、価格を設定しています。それから、たばこの葉の栽培者、たばこの販売人を代表するコンビニエンスストアの協会、そして業界が支援するマーケティングの複合体があります。 Levin氏は、これらの関係は、他の分野では資金が削減される可能性があると懸念している医療関係者による数十年に及ぶ「手の届かない」アプローチに責任があると述べている。
JTのスポークスマンはBMJに対し、タバコ規制のための枠組み条約を実施するのは日本政府の責任であり、JTは商業上およびその他の既得権から政策を保護するための枠組みの擁護を支持すると述べた。広報担当者は、たばこ製品の規制は「必要かつ適切」であり、JTの「専門知識、知識、および経験は当社の業界に関連する政策決定プロセスに非常に貴重である」と述べた。
疑わしい申し立て
JTが挑戦し続けているものの1つは、受動喫煙が肺がん、心臓病、肺気腫、慢性気管支炎と関連していることです。日本での主要研究の約40年後、ヘビースモーカーの妻は肺がんを発症するリスクが最大2倍になりました女性が非喫煙者と結婚したとき、そして他の圧倒的な証拠に直面したとき。
CNTCは独自の疑わしい健康上の主張をしています。 Front and centerは、2009年に始まった「プレミアム化戦略」であり、多くの喫煙者が、害が少ないとの誤った理由でより高価なブランドと取引することに成功しました。
そのようなソーシャルプラクティスは、たばこの消費を促進し、着手を促し、やめようとする欲求不満の試みであることがわかっています。
中国と同列に日本のタバコ行政批判しているが、言われればその通りだ・・・
（ほとんどGoogle翻訳なので、わかりにくいことにご容赦を）
Smoking cessation: state owned tobacco companies in China and Japan are at odds with their countries’ commitments
BMJ 2019; 365 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l2328 (Published 19 June 2019)
Cite this as: BMJ 2019;365:l2328
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l2328.short
中国と日本の政府は巨大なタバコ会社を所有しています。彼らはタバコ規制も担当しています。 Flynn MurphyとGabriel Crossleyは、それがどのように機能しているかを調べます。
世界中のたばこ会社は、人を殺すことを認める製品を販売し続けるために多大な努力を払ってきました。それは、世界保健機関が主催する「たばこ規制枠組条約」の署名国であるにもかかわらず、両政府が大規模なたばこ会社を所有または管理しているためです。
枠組みは、既得権からタバコ規制政策を守るために署名者を要求しているが、両政府は自らが提供する仕事と収入のためにタバコ産業の強みに多大な投資をしている。工場は、生産者、広告主、小売業者、役人など、さまざまなステークホルダーのエコシステムに燃料を供給しています。かつてはたばこ会社の全部または一部を国が所有することは一般的でした。 2015年までに、その数は16.4に減少しました。しかし、中国と日本のそのような会社の規模は、それらを例外的にします。中国は市場シェアで世界最大のタバコ会社（China National Tobacco Corp; CNTC）を持ち、日本は4位（Japan Tobacco; JT）です。
日本では、立法により、1985年に表面的に民営化され、財務省が、JT（その国の元タバコ独占の後継企業）の3分の1以上の株式を保有している。JTは8640億円をたばこ税として2018年5月までの会計末まで寄与した。BMJの計算に寄れば2018年配当金を日本政府は1000億円ほど受け取ることとなる。
中国の国営タバコ会社は、世界の3分の1のタバコを生産するほぼ独占企業です。データは密接に保持されており、CNTCはBMJの質問に答えていませんでした。それは、規制当局であるState Tobacco Monopoly Administrationとスタッフと事務所を共有しています。どちらも筋肉質な産業情報技術省の下にあります。 CNTCは、国内のたばこ産業が2018年に1兆元（13億ポンド、14億ユーロ、16億ドル）の税金と利益を政府の財源に投入し、55万人を雇用したと報告しています。一方、WHOから入手可能な最新のたばこ規制支出額は2008年のもので、2000万元8に達しています。これは、喫煙者1米セント未満です。 2016年、日本はたばこ規制に関して、フルタイムで同等の職位を2つだけ保有していました。
公衆衛生の支持者は反撃します。 。 。静かに
膨大な富とこれらの産業の影響力にもかかわらず、たばこ規制の支持者たちはゆっくりと聞かれています。中国では、長期的な慣性の後、広大な官僚主義の中で。彼らの成功はその日の政治的風に大きく依存していました。
世界のタバコの3分の1が喫煙され、タバコ関連疾患が年間110万人を殺す中国では、BMJが見た強力な共産党学校からのタバコ規制に関する画期的な2013年の報告は、政府は、喫煙を抑制するための努力の下、静かに火をつけた。象徴的な反応は次のとおりであった：公衆の喫煙を禁止する法令、たばこの宣伝とたばこの増税を禁止する法律、パックの健康警告、自動販売機の販売の禁止、公共の場での喫煙禁止など。これらのポリシーは、さまざまな成功を収めて実装されました。
しかし、2016年にタバコの販売が15年ぶりに落ち込んだとき、業界は動員しました。CNTCの売上は2017年、そして2018年の第1四半期に実際に増加しました。香港を拠点とする米国の非営利公衆衛生擁護団体Vital Strategiesの上級顧問で、タバコ規制に関する中国の高官に助言しています。
「おそらく、ロビー活動の99％は、私たちには決してわからないでしょう」と、彼女は言います。「それは、たばこ業界の誰か、またはMIIT（産業情報技術省）の誰かで、財務大臣と話をするためです。」
昨年になって初めて、保健官僚たちがMIITから離れてタバコ規制政策を管轄することに取り組みました。それまでは、「鶏小屋を担当するキツネを置くようなものでした」と、タバコ業界を監督する部署が警告、税率のアドバイス、さらには「タバコ規制のための枠組み条約の実施」を担当したためです。理由は、中国はまだパックの絵の警告を欠いているという。
日本でさらに困難な戦い
日本の東シナ海を横切って、40年にわたる草の根運動と非政府組織による研究により、政府の行動にもかかわらず、喫煙率は低下している。オブザーバーは、財務省のJTに対する支配権が、政府の財布紐の管理と並んで、保健当局を邪魔していると述べています。昨年2020年の東京で開催された夏季オリンピックに先立ち、全国的に有名な屋内喫煙禁止法が施行され、議員が圧力に屈したことで日本のレストランの半分以上が除外された。
日本のたばこ規制に焦点を当てている法学教授のMark Levin氏は、次のように述べています。「公式的には政府の利益相反は真剣のようだが、特定の誰かが事業の3分の1を所有する場合はやりそれは真のインサイダーと言える」
JTの支配株主もタバコの販売を規制し、価格を設定しています。それから、たばこの葉の栽培者、たばこの販売人を代表するコンビニエンスストアの協会、そして業界が支援するマーケティングの複合体があります。 Levin氏は、これらの関係は、他の分野では資金が削減される可能性があると懸念している医療関係者による数十年に及ぶ「手の届かない」アプローチに責任があると述べている。
JTのスポークスマンはBMJに対し、タバコ規制のための枠組み条約を実施するのは日本政府の責任であり、JTは商業上およびその他の既得権から政策を保護するための枠組みの擁護を支持すると述べた。広報担当者は、たばこ製品の規制は「必要かつ適切」であり、JTの「専門知識、知識、および経験は当社の業界に関連する政策決定プロセスに非常に貴重である」と述べた。
疑わしい申し立て
JTが挑戦し続けているものの1つは、受動喫煙が肺がん、心臓病、肺気腫、慢性気管支炎と関連していることです。日本での主要研究の約40年後、ヘビースモーカーの妻は肺がんを発症するリスクが最大2倍になりました女性が非喫煙者と結婚したとき、そして他の圧倒的な証拠に直面したとき。
CNTCは独自の疑わしい健康上の主張をしています。 Front and centerは、2009年に始まった「プレミアム化戦略」であり、多くの喫煙者が、害が少ないとの誤った理由でより高価なブランドと取引することに成功しました。
そのようなソーシャルプラクティスは、たばこの消費を促進し、着手を促し、やめようとする欲求不満の試みであることがわかっています。
2019年6月19日水曜日
USPSTF推奨原案：腹部大動脈瘤超音波検診
2014年腹部超音波スクリーニングの更新のための原案が提示されているらしい
medpage todayの解説概要
https://www.medpagetoday.com/cardiology/peripheralarterydisease/80547
原案：
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryDraft/abdominal-aortic-aneurysm-screening1?ds=1&s=aortic%20aneurysm
腹部大動脈瘤(AAA)の１回限りの腹部超音波スクリーニングは、65-75歳男性・喫煙歴ありに推奨し、それ以外推奨しないという 米国予防医療特別対策委員会（USPSTF）の勧告案
すべての男性をスクリーニングすることの純利益は小さいことを示す証拠が示されている
このサービスが個々の場合に適切であるかどうかを判断する際に、患者と臨床医は、患者の病歴、家族歴、他の危険因子、および個人的価値に関連する証拠に基づいて利益と害のバランスを考慮する必要がある
さらには、家族歴の重要性が女性では強調。非喫煙者で、家族歴を有しない女性へのスクリーニングへの"against"の推奨
100本以上の喫煙歴という定義の既喫煙者65-75歳、もしくはfirst-degree relativeという近親者のAAA家族歴でも、超音波スクリーニングのベネフィット認めなかったが、"against"推奨を記述するに十分なエビデンス提示できない状況である
日本の検診では、AAAのみ特別視はして折らず、TAAとともに議論
大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン （2011年改訂版）
Guidelines for Diagnosis and Treatment of Aortic Aneurysm and Aortic Dissection（JCS 2011）
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_takamoto_d.pdf
対象をしぼり、検診数を増やすというつもりはなさそうだ
medpage todayの解説概要
https://www.medpagetoday.com/cardiology/peripheralarterydisease/80547
原案：
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryDraft/abdominal-aortic-aneurysm-screening1?ds=1&s=aortic%20aneurysm
腹部大動脈瘤(AAA)の１回限りの腹部超音波スクリーニングは、65-75歳男性・喫煙歴ありに推奨し、それ以外推奨しないという 米国予防医療特別対策委員会（USPSTF）の勧告案
すべての男性をスクリーニングすることの純利益は小さいことを示す証拠が示されている
このサービスが個々の場合に適切であるかどうかを判断する際に、患者と臨床医は、患者の病歴、家族歴、他の危険因子、および個人的価値に関連する証拠に基づいて利益と害のバランスを考慮する必要がある
さらには、家族歴の重要性が女性では強調。非喫煙者で、家族歴を有しない女性へのスクリーニングへの"against"の推奨
100本以上の喫煙歴という定義の既喫煙者65-75歳、もしくはfirst-degree relativeという近親者のAAA家族歴でも、超音波スクリーニングのベネフィット認めなかったが、"against"推奨を記述するに十分なエビデンス提示できない状況である
日本の検診では、AAAのみ特別視はして折らず、TAAとともに議論
大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン （2011年改訂版）
Guidelines for Diagnosis and Treatment of Aortic Aneurysm and Aortic Dissection（JCS 2011）
http://www.j-circ.or.jp/guideline/pdf/JCS2011_takamoto_d.pdf
対象をしぼり、検診数を増やすというつもりはなさそうだ
2019年6月18日火曜日
特発性肺線維症とANCA抗体
ローカルの判定かもしれないが、IPFの特定疾患にANCA必須となったらしい
IPF中にもANCA抗体陽性例あるし鑑別に役立つと思えないのだが・・・
時折変な判定がある難病特定・・・都道府県毎判定より全国共通にして欲しいもんだ
Prevalence and Clinical Significance of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies in North American Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Gabrielle Y. Liu, et al.
HCEST :
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.05.014
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(19)31132-8/pdf
背景：ANCAはIPF患者の7−10％発生の報告。だが、臨床的意義は不明。
この研究は北米のIPF症例でのANCA抗体の頻度とその臨床的意義を評価
方法：2つの独立したコホート： University of California San Francisco (discovery cohort) と University of Chicago (replication cohort)の後顧的研究
Myeloperoxidase (MPO) と proteinase 3 (PR3)-ANCA 抗体を全例で検討
ANCA抗体の頻度と臨床的特性、無移植生存期間を評価
結果：discovery cohortとreplication cohortの初回診断時ANCA抗体陽性率は 14/353 (4.0%, 95% CI 2.2-6.5) 、20/392 (5.1%, 95% CI 3.1-7.8)
MPO抗体陽性例では、discovery cohortで 2/6 (33%) 、replication cohortで3/12 (25%)で血管炎発症。
PR3-陽性患者では血管炎発症無し
ANCA陽性患者は陰性に比べ女性で多く、CTじょうすりガラス陰影ある場合が多い
745名のコホート合併検討で、無移植生存期間中央値はANCA-陽性、陰性で有意差無し (p = 0.57)
結論：ANCA-抗体陽性は北米IPF患者では少なく、ベースラン疾患重症度、無移植生存と相関無し。しかし、MPO陽性IPF患者の多くが臨床的血管炎となることも念頭に置く必要がある
A: Antineutrophil cytoplasmic antibodies; CLIA: Clinical Laboratory Improvement Amendments; CT: Computed tomography; CTD: Connective tissue disease; DLCO: Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide; FEV1: Forced expiratory volume in one second; FVC: Forced vital capacity; HR: Hazard ratio; ILD: Interstitial lung disease; IPF: Idiopathic pulmonary fibrosis; IPAF: Interstitial pneumonia with autoimmune features; MPA: microscopic polyangiitis; MPO: Myeloperoxidase; PR3: Proteinase 3; TLC: Total lung capacity; UC: University of Chicago; UCSF: University of California San Francisco; UIP: Usual interstitial pneumonia
IPF中にもANCA抗体陽性例あるし鑑別に役立つと思えないのだが・・・
時折変な判定がある難病特定・・・都道府県毎判定より全国共通にして欲しいもんだ
Prevalence and Clinical Significance of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies in North American Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Gabrielle Y. Liu, et al.
HCEST :
DOI: https://doi.org/10.1016/j.chest.2019.05.014
https://journal.chestnet.org/article/S0012-3692(19)31132-8/pdf
背景：ANCAはIPF患者の7−10％発生の報告。だが、臨床的意義は不明。
この研究は北米のIPF症例でのANCA抗体の頻度とその臨床的意義を評価
方法：2つの独立したコホート： University of California San Francisco (discovery cohort) と University of Chicago (replication cohort)の後顧的研究
Myeloperoxidase (MPO) と proteinase 3 (PR3)-ANCA 抗体を全例で検討
ANCA抗体の頻度と臨床的特性、無移植生存期間を評価
結果：discovery cohortとreplication cohortの初回診断時ANCA抗体陽性率は 14/353 (4.0%, 95% CI 2.2-6.5) 、20/392 (5.1%, 95% CI 3.1-7.8)
MPO抗体陽性例では、discovery cohortで 2/6 (33%) 、replication cohortで3/12 (25%)で血管炎発症。
PR3-陽性患者では血管炎発症無し
ANCA陽性患者は陰性に比べ女性で多く、CTじょうすりガラス陰影ある場合が多い
745名のコホート合併検討で、無移植生存期間中央値はANCA-陽性、陰性で有意差無し (p = 0.57)
結論：ANCA-抗体陽性は北米IPF患者では少なく、ベースラン疾患重症度、無移植生存と相関無し。しかし、MPO陽性IPF患者の多くが臨床的血管炎となることも念頭に置く必要がある
A: Antineutrophil cytoplasmic antibodies; CLIA: Clinical Laboratory Improvement Amendments; CT: Computed tomography; CTD: Connective tissue disease; DLCO: Diffusing capacity of the lung for carbon monoxide; FEV1: Forced expiratory volume in one second; FVC: Forced vital capacity; HR: Hazard ratio; ILD: Interstitial lung disease; IPF: Idiopathic pulmonary fibrosis; IPAF: Interstitial pneumonia with autoimmune features; MPA: microscopic polyangiitis; MPO: Myeloperoxidase; PR3: Proteinase 3; TLC: Total lung capacity; UC: University of Chicago; UCSF: University of California San Francisco; UIP: Usual interstitial pneumonia
中年期心肺フィットネスの良さは、COPD発症抑制、リスク軽減
一応、ベースライン登録でCOPD、喘息診断と慢性気管支炎症状は除外らしい。でもsubclinicalな気道病変は入り込んでいる可能性はあると思う。一貫して主張の40年以上だとreverse causationは入り込まないというのは信じて良いのだろうか？ 疑問を持ちながらも・・・
健康中年男性住民において心肺フィットネスの良好さはCOPD発症・COPDによる死亡の長期的リスク軽減と相関するらしい
Midlife cardiorespiratory fitness and the long-term risk of chronic obstructive pulmonary disease
gorm Mørk Hansen, et al.
Thorax 2019;0:1–6. doi:10.1136/thoraxjnl-2018-212821
https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2019/05/22/thoraxjnl-2018-212821.full.pdf
背景：中年期心肺フィットネス良好性はCOPDのリスクを軽減するかもしれない。
短期間フォローアップならreverse causation（逆因果）が働くという解釈も成り立つだろうが、ここでは46年間フォローアップまで施行して被雇用男性のCOPD発生とCOPD死亡率発生率を評価し、reverse causalityの影響を考慮した検証をおこなう
研究方法：中年男性(n=4730) 1970-1971年登録。CRFはVO2決定のためのエルゴメーター試験。CRFカテゴリー(low , normal , high )を± Z score (± 1 SD) より上か下かを年齢補正し判断。 エンドポイントは国民登録およびCOPD発生率、COPD原因死。多変量補正Coxモデルとrestricted mean survival times(RMST)で検討
結果 低CRFと比較し、COPD発生推定リスクは正常CRFで21％低下 (HR 0.79, 95% CI 0.63 to 0.99)、 高CRFで 31%低下 (HR 0.69, 95% CI 0.52 to 0.91).
低CRF比較し、正常CRFでは COPD死亡リスク35％低下 (HR 0.65, 95% CI 0.46 to 0.91)、 高CRFでは62％低下(HR 0.38, 95% CI 0.23 to 0.61)
RMST検証で、正常・高度CRF 対 低CRF比較のCOPD発症率とCOPD死亡率遅延化は1.3から1.8年間に相当
reverse causation検証でも結果は変わらず
結論： 健康、中年男性住民において、心肺フィットネスはCOPD発症・COPDによる死亡の長期的リスク軽減と相関
当初10年間の死亡例排除での感度分析で reverse causation排除したと書かれてるけど・・・納得できるだろうか？
どうもなっとくできないが、discussionの一部に喫煙者のエリスロマイシンによる影響と"healthy smoker effect"も記載されている。運動によるCOPD発症抑制効果はあるのだろうか？
健康中年男性住民において心肺フィットネスの良好さはCOPD発症・COPDによる死亡の長期的リスク軽減と相関するらしい
Midlife cardiorespiratory fitness and the long-term risk of chronic obstructive pulmonary disease
gorm Mørk Hansen, et al.
Thorax 2019;0:1–6. doi:10.1136/thoraxjnl-2018-212821
https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2019/05/22/thoraxjnl-2018-212821.full.pdf
背景：中年期心肺フィットネス良好性はCOPDのリスクを軽減するかもしれない。
短期間フォローアップならreverse causation（逆因果）が働くという解釈も成り立つだろうが、ここでは46年間フォローアップまで施行して被雇用男性のCOPD発生とCOPD死亡率発生率を評価し、reverse causalityの影響を考慮した検証をおこなう
研究方法：中年男性(n=4730) 1970-1971年登録。CRFはVO2決定のためのエルゴメーター試験。CRFカテゴリー(low , normal , high )を± Z score (± 1 SD) より上か下かを年齢補正し判断。 エンドポイントは国民登録およびCOPD発生率、COPD原因死。多変量補正Coxモデルとrestricted mean survival times(RMST)で検討
結果 低CRFと比較し、COPD発生推定リスクは正常CRFで21％低下 (HR 0.79, 95% CI 0.63 to 0.99)、 高CRFで 31%低下 (HR 0.69, 95% CI 0.52 to 0.91).
低CRF比較し、正常CRFでは COPD死亡リスク35％低下 (HR 0.65, 95% CI 0.46 to 0.91)、 高CRFでは62％低下(HR 0.38, 95% CI 0.23 to 0.61)
RMST検証で、正常・高度CRF 対 低CRF比較のCOPD発症率とCOPD死亡率遅延化は1.3から1.8年間に相当
reverse causation検証でも結果は変わらず
結論： 健康、中年男性住民において、心肺フィットネスはCOPD発症・COPDによる死亡の長期的リスク軽減と相関
当初10年間の死亡例排除での感度分析で reverse causation排除したと書かれてるけど・・・納得できるだろうか？
どうもなっとくできないが、discussionの一部に喫煙者のエリスロマイシンによる影響と"healthy smoker effect"も記載されている。運動によるCOPD発症抑制効果はあるのだろうか？
肺機能は年齢とともに徐々に低下し、この過程は喫煙者において非常に加速される。本研究では、喫煙は登録時に非常に一般的であり、男性の70%以上がアクティブな喫煙者であった。ベースラインの特徴は、ベースラインのCRFが高い参加者の方が喫煙とタバコの消費量が多いことを示しています。この「健康な喫煙効果」は以前に観察研究で説明されている。
この現象は選択の偏りに関連していると示唆されている。つまり、喫煙習慣を身に付けることはランダムではなく、喫煙の有害な影響に比較的抵抗力のある個人によってより頻繁に行われる可能性がある。喫煙者の間のわずかに高いCRFに関する別の可能な説明は、骨髄を刺激してより多くの赤血球を生成する喫煙者の血液中の酸素圧が低いために、エリスロポエチンレベルに対する刺激効果であり得る。結局のところ、この影響は多くの観察研究で実証されている喫煙の有害な影響の過小評価をもたらすだろう。
CRFをCOPDの発症および進行と結び付けるメカニズムは不明である。 CRFは、酸素を吸気からミトコンドリアに輸送し、身体活動のための燃料としてATPを生成する、心臓系、肺系、筋肉系、および細胞系の総合的能力の極めて重要な生理学的指標である。これまでの研究でCRFとCOPDとの関連性を具体的に検討したことはないが、高レベルの身体活動が肺機能低下を軽減し、それによってCOPDの進行を遅らせる可能性があることを示唆している。
私たちのコホートにはスパイロメトリーデータがないため、そして自己申告による身体活動ではなく客観的に測定されたCRFを使用するという私たちのアプローチのために、私たちはこの関係を研究することができなかった。しかしながら、CRFとCOPDを結び付ける他のメカニズムもまた可能である。低悪性度全身性炎症が役割を果たす可能性があると推測できます。初期のCOPDでさえも測定可能な特徴である身体的不活発は、高レベルの全身性炎症マーカーと関連しています。これには、高レベルの高感度C反応性タンパク質、フィブリノーゲン、インターロイキン1および6および活性酸素放出の増加が含まれます喫煙で観察される効果と同様に全身の酸化ストレスの増加に寄与する不活性筋肉組織からの種。 反対に、定期的な身体活動は全身性炎症と酸化ストレスの両方のマーカーを減少させる。以前の研究では、炎症マーカーのレベルの増加は増悪の数の増加によるCOPDの予後不良に関連している。
2019年6月17日月曜日
慢性創傷管理 JAMA 2018
情報欠乏の田舎にいると ・・・時代遅れになってしまうので 今更ながら、褥創などの創傷管理JAMAセミナー記事を読む
Management of Chronic Wounds—2018
Ruth Ellen Jones, et al.
JAMA. 2018;320(14):1481-1482. doi:10.1001/jama.2018.12426
①創傷の特定と特性把握、測定値と写真記載、感染評価
i) 糖尿病下肢潰瘍、ii)ischial pressure ulcer（坐骨褥創）、iii) 静脈うっ滞潰瘍
②治療不良危険因子を最適化し、合併症を管理する：栄養失調、糖尿病、喫煙、免疫抑制、血管疾患、過度の圧迫やせん断力、心理社会的要因。
骨髄炎を含む深部感染症または排液感染症を特定するための画像診断を検討
③局所創傷ケアや手術（必要なら）による治療
専門医コンサルテーションやアジュバント治療追加も考慮
多くの外傷ケア製品には質の高いエビデンス不足している。
Level 1のエビデンスとして、debridementと外傷部位湿潤環境の維持
臨床しなりをにベストフィットするドレッシング剤を選択すべきで、患者の快適性とコストを考慮すべき
Evidence-based dressing selection
（上位ほどエビデンス多く、下に行くほどエビデンス乏しい）
局所陰圧閉鎖療法は、どんなとき、どのように行う？https://www.almediaweb.jp/pressureulcer/maruwakari/part8/03.html
ちなみに、日本のガイドライン
創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン―1：創傷一般ガイドライン
https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/wound_guideline.pdf
日皮会誌：127（8），1659-1687，2017（平成 29）
Management of Chronic Wounds—2018
Ruth Ellen Jones, et al.
JAMA. 2018;320(14):1481-1482. doi:10.1001/jama.2018.12426
①創傷の特定と特性把握、測定値と写真記載、感染評価
i) 糖尿病下肢潰瘍、ii)ischial pressure ulcer（坐骨褥創）、iii) 静脈うっ滞潰瘍
②治療不良危険因子を最適化し、合併症を管理する：栄養失調、糖尿病、喫煙、免疫抑制、血管疾患、過度の圧迫やせん断力、心理社会的要因。
骨髄炎を含む深部感染症または排液感染症を特定するための画像診断を検討
③局所創傷ケアや手術（必要なら）による治療
専門医コンサルテーションやアジュバント治療追加も考慮
創傷清潔化および壊死組織。 感染が確認されたら治療
- 傷床の準備
創傷湿潤環境最適化、周囲組織健康状態評価確認血管外科、形成外科、感染症科、podiatry、創傷看護、および在宅ケアサービスへ相談
- 専門相談
静脈疾患への圧縮治療
- 補助治療
糖尿病の下肢病変のためのtotal contact castとoffloading
褥瘡のための行動変容、low air-lossマットレス、床ずれ予防のための体位変換およびoffloading、電磁線外傷に対して高圧酸素療法
多くの外傷ケア製品には質の高いエビデンス不足している。
Level 1のエビデンスとして、debridementと外傷部位湿潤環境の維持
臨床しなりをにベストフィットするドレッシング剤を選択すべきで、患者の快適性とコストを考慮すべき
Evidence-based dressing selection
（上位ほどエビデンス多く、下に行くほどエビデンス乏しい）
- Negative pressure wound therapy : 陰圧閉鎖療法
Proven to decrease wound size and time to healing
Vetted by multiple clinical trials
Decreases frequency of dressing changes to improve patient comfort
- Moisture-modulating dressings
Maintain a moist environment to prevent dessication(乾固) or maceration（浸軟） Alginates, hydrocolloids, and hydrogels moisten dry ischemic wounds Foams protect the wound and prevent dehydration：創傷保護と乾燥防止
- Enzymatic products
Protease-modulating matrices have been shown to decrease healing time compared with wet-to-dry dressings ;プロテアーゼ-を調整する材料でwet-to-dry dressingに比較して治癒時間短縮の可能性
- Skin substitutes
Provide tissue coverage, some evidence to support faster healing Cellular and acellular products derived from cadaveric and animal sources Expensive
- Antimicrobial dressings；抗菌ドレッシング剤
No evidence supports these treatments over standard coverings Silver- and honey-impregnated dressings may not improve outcomes ；これらの治療は標準治療上回ることを支持するエビデンスは無い。銀含有やハチミツ含有ドレッシング剤によるアウトカム改善効果はないだろう
局所陰圧閉鎖療法は、どんなとき、どのように行う？https://www.almediaweb.jp/pressureulcer/maruwakari/part8/03.html
創面は専用のスポンジで覆い、125mmHg程度の陰圧で維持... 「V.A.C. ®治療システム」（ケーシーアイ）と「RENASYS®創傷治療システム」（スミス・アンド・ネフュー）。いずれも保険適用によって陰圧閉鎖療法が行える期間は上限4週間
ちなみに、日本のガイドライン
創傷・褥瘡・熱傷ガイドライン―1：創傷一般ガイドライン
https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/wound_guideline.pdf
日皮会誌：127（8），1659-1687，2017（平成 29）
2019年6月15日土曜日
”未治療白衣高血圧”と”治療下白衣効果”の心血管イベント・死亡率への影響差
”未治療白衣高血圧”'(WCH)と”治療下白衣効果”(WCE)の心血管イベント・死亡率への影響差は、未治療WCHでは有意に心血管イベント・死亡率増加作用あるも、WCEにはない
研究者らは、この系統的レビューとメタアナリシスを実施して、未治療の白衣高血圧症（WCH）および治療された白衣効果（WCE）と相関する心血管イベントおよび全死因死亡のリスクを要約。 27件の研究では、未治療のWCHまたは治療を受けたWCEの25,786人の参加者と、平均3〜19年間の正常血圧（BP）の38,487人の参加者が含まれた。 調査結果によると、未治療のWCHは心血管イベントと全死因死亡のリスク増加と関連しているが、治療下WCEはそうではない。 高血圧の診断と管理では、不在時の血圧モニタリングが重要。
Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis
Jordana B. Cohen,et al.
https://annals.org/aim/article-abstract/2735719/cardiovascular-events-mortality-white-coat-hypertension-systematic-＿review-meta-analysis
REVIEWS |11 JUNE 2019
研究者らは、この系統的レビューとメタアナリシスを実施して、未治療の白衣高血圧症（WCH）および治療された白衣効果（WCE）と相関する心血管イベントおよび全死因死亡のリスクを要約。 27件の研究では、未治療のWCHまたは治療を受けたWCEの25,786人の参加者と、平均3〜19年間の正常血圧（BP）の38,487人の参加者が含まれた。 調査結果によると、未治療のWCHは心血管イベントと全死因死亡のリスク増加と関連しているが、治療下WCEはそうではない。 高血圧の診断と管理では、不在時の血圧モニタリングが重要。
Cardiovascular Events and Mortality in White Coat Hypertension: A Systematic Review and Meta-analysis
Jordana B. Cohen,et al.
https://annals.org/aim/article-abstract/2735719/cardiovascular-events-mortality-white-coat-hypertension-systematic-＿review-meta-analysis
REVIEWS |11 JUNE 2019
背景：診察室isolated高血圧の長期心血管リスクへのリスク不明
目的： 未治療の白衣高血圧症（WCH）および治療された白衣効果（WCE）に関連する心血管イベントおよび全死因死亡のリスクを要約する。
データソース：
言語制限なしで、PubMedとEMBASEは、開始から2018年12月まで。
研究の選択：
正常血圧と比較したWCHまたはWCEの心血管リスクを評価する少なくとも3年間の追跡調査を伴う観察研究。
データ抽出：
2名の研究者が独自に試験データを抽出し、試験の質を評価。
データ合成
未治療のWCHまたは治療済みのWCEを有する25 786人の参加者および平均3〜19年間追跡された正常なBPを有する38 487人の参加者を含む、27の研究が含まれた。
正常血圧と比較して
未治療のWCHは心血管イベントのリスク増加(ハザード比[HR]、1.36 [95%CI、1.03から2.00])、全原因死亡率(HR、1.33 [CI、1.07から1.67]) 、および心血管死亡率(HR、2.09 [CI、1.23〜4.48])。
心血管イベントの定義に脳卒中が含まれる研究では、WCHのリスクは軽減されていた(HR、1.26 [CI、1.00〜1.54])
治療WCEと心血管イベント(HR、1.12 [CI、0.91〜1.39])、全死亡率(HR、1.11 [CI、0.89〜1.46])、心血管死亡率率(HR、1.04 [CI])、0.65〜1.66])の有意相関見られず
調査結果はいくつかの感度分析で維持
治療下で“白衣高血圧”といってはいけないようだ 間違って使ってた
2019年6月14日金曜日
安静時・運動字呼吸筋検査のERSステートメント
安静時・運動字呼吸筋検査のERSステートメント
結論で泣き言・・・
結論： 過去数十年における呼吸筋および肺力学評価の著しい進歩にもかかわらず、この知識体系は個々の患者の臨床的ケアに完全に応用されていない。この事態は複数の可能性があるが、世界中の呼吸筋機能の、より高度な検査の管理と解釈における訓練に費やされる時間がますます少なくなっていることは注目に値する。これは、専門センターでしか利用できない、あまり一般的でない装置の使用を習得する呼吸器専門医が少ないという悪循環に貢献しています。この残念な状況と戦うためには、新世代の呼吸器科医が（再び）臨床生理学的概念と実践に集中的にさらされるべきであることは明らかであるように思われる。
この目的を達成するために、 この分野のリーダー的学会 (e.g. the European Respiratory Society, American Thoracic Society and American College of Chest Physicians) はこれを軽視すべきでない状況になっている
ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise
DOI: 10.1183/13993003.01214-2018
https://erj.ersjournals.com/lens/erj/53/6/1801214
Section 1. Respiratory muscle function
1.1.Airway opening, oesophageal and gastric pressures: technical considerations
1.1.1.Pressure measurement
1.1.2.1.Pressure transducers
1.1.2.2.Probes for invasive pressure assessment
1.1.2.3.Devices for measurement of airway opening pressure
1.2.Voluntary tests of respiratory muscle strength
1.2.1.Maximal static inspiratory and expiratory mouth pressure
1.2.2.Maximal sniff nasal inspiratory pressure
1.2.3.Peak cough flow
1.3.Voluntary manoeuvres with oesophageal and gastric pressures
1.4.Respiratory muscle-related mechanics of breathing
1.4.1.Lung function testing
1.4.2.Indices of respiratory muscle effort
1.5.Evoked manoeuvres
1.6.Respiratory muscle endurance testing
1.6.1.Maximal incremental load testing
1.6.2.Constant load testing
1.6.3.Time trial
Section 2. Respiratory muscle neurophysiology
2.1.Electromyography
2.2.Electroencephalography
2.3.Transcranial magnetic stimulation
Section 3. Respiratory muscle imaging
3.1.Ultrasound
3.1.1.Diaphragm thickness
3.1.2.Diaphragm thickening fraction and ratio
3.1.3.Diaphragm excursion
3.2.Optoelectronic plethysmography
3.3.Other investigations
Section 4. Respiratory muscle structure, perfusion and metablism
4.1.Near-infrared spectroscopy
4.2.Oxygen cost of breathing
4.3.Biopsy (specificities for respiratory muscles)
4.4.Typology
4.5.Mitochondrial function
4.6.Oxidative stress
4.7.Inflammation
結論で泣き言・・・
結論： 過去数十年における呼吸筋および肺力学評価の著しい進歩にもかかわらず、この知識体系は個々の患者の臨床的ケアに完全に応用されていない。この事態は複数の可能性があるが、世界中の呼吸筋機能の、より高度な検査の管理と解釈における訓練に費やされる時間がますます少なくなっていることは注目に値する。これは、専門センターでしか利用できない、あまり一般的でない装置の使用を習得する呼吸器専門医が少ないという悪循環に貢献しています。この残念な状況と戦うためには、新世代の呼吸器科医が（再び）臨床生理学的概念と実践に集中的にさらされるべきであることは明らかであるように思われる。
この目的を達成するために、 この分野のリーダー的学会 (e.g. the European Respiratory Society, American Thoracic Society and American College of Chest Physicians) はこれを軽視すべきでない状況になっている
ERS statement on respiratory muscle testing at rest and during exercise
DOI: 10.1183/13993003.01214-2018
https://erj.ersjournals.com/lens/erj/53/6/1801214
呼吸力学および筋肉機能の評価は、臨床診療および研究目的の両方にとって重要です。過去20年間にわたるいくつかの方法論の進歩は、呼吸筋機能と、健康と病気のスペクトルにわたる介入に対する反応についての我々の理解を深めました。それらは、呼吸器症状および神経筋疾患を有する患者における診断、表現型決定および治療効果の評価において特に有用である。
2002年の呼吸筋検査に関する以前のアメリカ胸部学会（ATS）/ヨーロッパ呼吸器学会（ERS）の声明:This Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS)(http://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.166.4.518)の発表以来、過去17年間にわたってかなりの研究が行われてきた。 呼吸の力学、呼吸筋神経生理学（筋電図検査、脳波記録および経頭蓋磁気刺激）および呼吸筋画像診断（超音波、オプトエレクトロニックプレチスモグラフィーおよび構造化光プレチスモグラフィ）の分野において重要な進歩がなされてきた。したがって、このERSタスクフォースは、前のATS / ERSの発表以降に得られたデータを特に参考にして、健康と疾患における呼吸筋検査の分野を再検討した。 それは、妥当性、精度、再現性、予後的価値および様々な方法の介入に対する反応性に対処することによって、呼吸力学および呼吸筋評価に関する最新の科学的および方法論的開発を要約している。運動中の評価に特に重点が置かれており、これは呼吸器系にストレスをかけるのに有用な状態 。
Section 1. Respiratory muscle function
1.1.Airway opening, oesophageal and gastric pressures: technical considerations
1.1.1.Pressure measurement
1) Pressures reflect barometric pressure difference.
2) In unaltered physiology/anatomy, specific pressures represent entire corresponding spaces. Gravity/shear-stress affects pressure readings
3) Pressure differences are assessed across corresponding structures.
Pressures at a location
P ao (airway opening pressure)
P alv (alveolar pressure)
P pl (pleural pressure)
P ab (abdominal pressure)
P bs (body surface pressure)
Pressure differences across structures
P el(L) (elastic recoil pressure of the lung (pressure across lung tissue))
P L (transpulmonary pressure)
P rc (pressure across the rib cage)
P aw (flow-resistive pressure in airways)
P cw (pressure across the chest wall)
P di (transdiaphragmatic pressure)
P rs (transrespiratory system pressure)
P abw (transabdominal wall pressure)
P eq (pressure across the equipment)
4) Pressure differences between two points reflect difference across at least two (group of) structures (e.g. chest wall/pleural cavity).1.1.2.Pressure assessment devices
5) Pressure measurement reflects global muscle “output” (rather than contractile property per se).
6) Assessment occurs via voluntary manoeuvres or via evoked contractions (see below).
1.1.2.1.Pressure transducers
1.1.2.2.Probes for invasive pressure assessment
1.1.2.3.Devices for measurement of airway opening pressure
1.2.Voluntary tests of respiratory muscle strength
1.2.1.Maximal static inspiratory and expiratory mouth pressure
1.2.2.Maximal sniff nasal inspiratory pressure
1.2.3.Peak cough flow
1.3.Voluntary manoeuvres with oesophageal and gastric pressures
1.4.Respiratory muscle-related mechanics of breathing
1.4.1.Lung function testing
1.4.2.Indices of respiratory muscle effort
1.5.Evoked manoeuvres
1.6.Respiratory muscle endurance testing
1.6.1.Maximal incremental load testing
1.6.2.Constant load testing
1.6.3.Time trial
Section 2. Respiratory muscle neurophysiology
2.1.Electromyography
2.2.Electroencephalography
2.3.Transcranial magnetic stimulation
Section 3. Respiratory muscle imaging
3.1.Ultrasound
3.1.1.Diaphragm thickness
3.1.2.Diaphragm thickening fraction and ratio
3.1.3.Diaphragm excursion
3.2.Optoelectronic plethysmography
3.3.Other investigations
Section 4. Respiratory muscle structure, perfusion and metablism
4.1.Near-infrared spectroscopy
4.2.Oxygen cost of breathing
4.3.Biopsy (specificities for respiratory muscles)
4.4.Typology
4.5.Mitochondrial function
4.6.Oxidative stress
4.7.Inflammation
2019年6月13日木曜日
リストバンド身体活動計によるTAC測定：身体活動高度でインスリン感受性改善するも膵β機能影響せず
糖代謝異常と2型糖尿病（直近診断、薬剤なし）症例において
まぁ当然だろうが、身体活動習慣的に高度の場合、インスリン感受性は高まる。だが、β細胞反応性に関連性認めなかった。
身体活動増加してもβ細胞反応性は望めないのだろうか？ あらたな課題
筋肉などのブドウ糖取り込みは改善するが、 膵臓β細胞機能への効果はない？
結論：
耐糖能異常（IGT）の成人または最近診断されたばかりの2型糖尿病の薬物未使用の成人を対象としたこの研究では、研究者は習慣的な日常の身体活動と耐糖能、インスリン感受性、およびβ細胞反応の尺度との関連を調べた。 試験サンプルは、3時間の経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）と高血糖クランプを完了した230人の成人から構成されていました。 交絡因子の調整後、曲線下の空腹時血漿グルコース、2時間グルコース、またはグルコース増分面積との総身体活動数（TAC）の関連は見られなかった。 所見として、より高いTACとより高いインスリン感受性（M / I）との関連を示唆していた。 より高いＴＡＣは、Ｍ ／ Ｉについて調整した後のβ細胞応答の尺度とは関連していなかった。 著者らは、IGTまたは最近診断された2型糖尿病を有する薬物未治療の成人におけるより高いレベルの習慣的な身体活動はより高いインスリン感受性に関連していると結論付けた。
序文：
米国では3000万人を超える人々が糖尿病を患っており、さらに8400万人が前兆を持っていると推定されている。
糖尿病を発症する危険性因子および合併症を発症する危険因子に含まれるのは、身体的不活動である。身体活動は、耐糖能、インスリン感受性、β細胞機能、および血糖コントロールの耐久性を改善することが示されている、重要な変更可能な危険因子である。さらに、大規模な臨床試験では、身体活動の増加が耐糖能異常のある人の糖尿病リスクを低下させる可能性がある。 2型糖尿病の疾病負担の7%は身体的な不活動が原因であると推定。
身体活動を評価するために様々な方法が利用可能である。 1つの方法は、検証済みの質問票を使用して自己申告に頼ること。もう1つの方法は、明度、中程度、中等度から力強さ、活発な身体活動など、身体活動を発作にグループ化するために強度固有のカットポイントを使用すること。
最近では、1日あたりの総身体活動カウント:total physical activity counts per day (TAC)を使用することが、身体活動の総量のより良い指標とされている。それは軽度身体活動も含まれ身体活動強度の完全な連続体としての評価として重要な要素であるからである。 さらに、TACは、様々なactivity boutsの頻度、強度、期間を考慮し1つの変数として表現するため、日々の身体活動評価として重要な指標である。
この身体活動評価の代謝的影響をIGTと近日診断2型糖尿病投薬無治療、free-living conditionの被験者対象にした研究はなかったためのこの検討。
自己報告中等度・強度身体活動指標より、TACの方がインスリンと他の内分泌機能のバイオマーカーとの関連性が強いという報告がある
インスリン感受性での空腹時測定に限定した報告は少なく、この研究の主目的は、TAC指標を用いた習慣的身体活動と耐糖能、インスリン感受性、β細胞反応性をIGTおよび治療naiveの最近診断されたばかりの2型糖尿病で検討したもの
耐糖能異常(IGT)を患っている人、または自由生活条件下で未治療の2型糖尿病と診断されている人を対象とした身体活動の代謝的影響についての研究は限られています。 TACは、自己報告されている中等度から激しい身体活動の数分の間に、インスリンや他の内分泌機能のバイオマーカーとの関連性が高いことが示されています(11,13)。しかしながら、結果は研究間で異なり、そしていくつかの研究はインスリン感受性を評価するための空腹時の測定に限られています。したがって、この試験の主な目的は、最近IGTまたは未治療の成人における習慣的な毎日の身体活動(TAC)と耐糖能、インスリン感受性、およびb細胞反応性の尺度との関係を調べることでした。 2型糖尿病と診断された。
Association of Habitual Daily Physical Activity With Glucose Tolerance and β-Cell Function in Adults With Impaired Glucose Tolerance or Recently Diagnosed Type 2 Diabetes From the Restoring Insulin Secretion (RISE) Study
2019年6月12日水曜日
人工呼吸離脱 Tピース法 vs Pressure Support法
PS法圧勝でした
Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation
A Randomized Clinical Trial
Carles Subirà, et al.
JAMA. 2019;321(22):2175-2182. doi:10.1001/jama.2019.7234
24時間以上の人工呼吸（人工換気）を受けている成人1153名( (平均年齢 62.2 [SD, 15.7] 歳; 女性 428 [37.1%]),完遂 1018 (88.3%) )のランダム化臨床トライアル；スペインの18のICU施設
介入：2時間T-piece 自発換気(n=578) vs 30-分間 自発換気＋8cm水柱圧pressure support ventilation (n=557)
主要アウトカムと項目：
プライマリアウトカムは抜管成功（初回自発換気後72時間機械式人工換気無しの状態）
セカンダリアウトカムは、自発換気後抜管患者のでの再挿管；ICUと入院期間；入院と90日死亡率
抜管成功 Pressure support換気群 473 (82.3%) vs T-piece 群 428 (74.0%) (差, 8.2%; 95% CI, 3.4%-13.0%; P = .001)
セカンダリアウトカム
pressure support 換気 群 vs the T-piece 群
再挿管 11.1% vs 11.9% (difference, −0.8%; 95% CI, −4.8% to 3.1%; P = .63)
ICU滞在期間中央値 9 日間 vs 10 日間 (mean difference, −0.3 日間; 95% CI, −1.7 to 1.1 日間; P = .69)
入院期間中央値 24 日間 vs 24 日間 (mean difference, 1.3 日間; 95% CI, −2.2 to 4.9 日間; P = .45
入院死亡率 10.4% vs 14.9% (difference, −4.4%; 95% CI, −8.3% to −0.6%; P = .02)
90-日死亡率 13.2% vs 17.3% (difference, −4.1% [95% CI, −8.2% to 0.01%; P = .04]; ハザード比, 0.74 [95% CI, 0.55-0.99]).
Effect of Pressure Support vs T-Piece Ventilation Strategies During Spontaneous Breathing Trials on Successful Extubation Among Patients Receiving Mechanical Ventilation
A Randomized Clinical Trial
Carles Subirà, et al.
JAMA. 2019;321(22):2175-2182. doi:10.1001/jama.2019.7234
24時間以上の人工呼吸（人工換気）を受けている成人1153名( (平均年齢 62.2 [SD, 15.7] 歳; 女性 428 [37.1%]),完遂 1018 (88.3%) )のランダム化臨床トライアル；スペインの18のICU施設
介入：2時間T-piece 自発換気(n=578) vs 30-分間 自発換気＋8cm水柱圧pressure support ventilation (n=557)
主要アウトカムと項目：
プライマリアウトカムは抜管成功（初回自発換気後72時間機械式人工換気無しの状態）
セカンダリアウトカムは、自発換気後抜管患者のでの再挿管；ICUと入院期間；入院と90日死亡率
抜管成功 Pressure support換気群 473 (82.3%) vs T-piece 群 428 (74.0%) (差, 8.2%; 95% CI, 3.4%-13.0%; P = .001)
セカンダリアウトカム
pressure support 換気 群 vs the T-piece 群
再挿管 11.1% vs 11.9% (difference, −0.8%; 95% CI, −4.8% to 3.1%; P = .63)
ICU滞在期間中央値 9 日間 vs 10 日間 (mean difference, −0.3 日間; 95% CI, −1.7 to 1.1 日間; P = .69)
入院期間中央値 24 日間 vs 24 日間 (mean difference, 1.3 日間; 95% CI, −2.2 to 4.9 日間; P = .45
入院死亡率 10.4% vs 14.9% (difference, −4.4%; 95% CI, −8.3% to −0.6%; P = .02)
90-日死亡率 13.2% vs 17.3% (difference, −4.1% [95% CI, −8.2% to 0.01%; P = .04]; ハザード比, 0.74 [95% CI, 0.55-0.99]).
2019年6月11日火曜日
高齢喘息:自己管理サポート介入：喘息コントロール、QOL、薬剤アドヒアランス、吸入技術改善
医療施設ではasthma care coach (ACC) と在宅ケアではcommunity health worker (CHW)による介入
teach-to-goal conceptによる徹底した介入
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10810730.2011.604379
Effect of a Self-management Support Intervention on Asthma Outcomes in Older Adults
The SAMBA Study Randomized Clinical Trial
Alex D. Federman ,et al.
JAMA Intern Med. Published online June 10, 2019.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2735448
意義 喘息高齢者は若年成人よりコントロールやアウトカム悪い。高齢者喘息の至適自己管理に着眼した介入は患者の特異的ニーズへ向けテイラー化されていないのが典型
目的 臨床的・自己管理アウトカムにおける包括的、患者テイラー化喘息自己管理サポート介入の効果検証
デザイン・セッティング・被験者 ３アームのRCT（2014年2月から2017年12月、プライマリケアで私邸、ニューヨーク）
60歳以上の持続性uncontrolled asthma成人は学術医療センターや連邦資格医療センターの電子医療記録から同定
適合性評価された1349名の患者のうち、クライテリア合致、登録同意 406名
3群中1つにランダム化
治療割り付け総数 391名
介入 喘息コントロールへの心理社会的、身体的、認知的、環境的バリアのスクリーニング
と同定されたバリアへ着眼したアクションへの自己管理
介入は喘息ケアコーチにより自宅あるいはプライマリケアで行われる
主要アウトカム測定項目 Asthma Control Test, Mini Asthma Quality of Life Questionnaire, Medication Adherence Rating Scale, metered dose inhaler technique, and emergency department visits for asthma care
Primary analyses compared intervention (home or clinic based) with usual care
結果
治療受療391名のうち、男性 58名(15.1%)、平均年齢(SD) 67.8(7.4)歳
ベースラインスコア考慮後、喘息ACTスコアは介入群 vs 対照群(差中差 3か月時点 1.2; 95% CI, 0.2-2.1; p=0.01；6か月時点 1.0; 95% CI, 0.0-2.1 P=0.049; 12か月時点 0.6 ; 95% CI, -0.5 to 1.8; p=0.28; 全体, χ2 = 13.4, with 4 degrees of freedom; P = ０.01)
救急受診訪問は介入群 vs 対照群で12か月時点で低下 (16 [6.2%] vs 17 [12.7%]; P = .03; 補正オッズ比, 0.8; 95% CI, 0.6-0.99; P = 0.03)
介入群 vs 対照群の統計学的有意改善は
アウトカム差の有意差なしなのは、自宅での介入 vs 臨床の場の違い
結論と知見
患者のニーズと障壁に向けられた介入は、高齢者の喘息転帰と自己管理行動を改善しました。
Trial Registration ClinicalTrials.gov identifier: NCT02316223
日本の喘息指導って明確なゴールを患者に与えてないのかもしれない。吸入指導にばかり注目し、自己管理を目標にしてないし・・・
teach-to-goal conceptによる徹底した介入
https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/10810730.2011.604379
We also outline the practical guiding principles for designing our intervention, which includes a multisession educational strategy that teaches patients self-care skills until they reach behavioral goals (“Teach to Goal”).
Effect of a Self-management Support Intervention on Asthma Outcomes in Older Adults
The SAMBA Study Randomized Clinical Trial
Alex D. Federman ,et al.
JAMA Intern Med. Published online June 10, 2019.
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2735448
意義 喘息高齢者は若年成人よりコントロールやアウトカム悪い。高齢者喘息の至適自己管理に着眼した介入は患者の特異的ニーズへ向けテイラー化されていないのが典型
目的 臨床的・自己管理アウトカムにおける包括的、患者テイラー化喘息自己管理サポート介入の効果検証
デザイン・セッティング・被験者 ３アームのRCT（2014年2月から2017年12月、プライマリケアで私邸、ニューヨーク）
60歳以上の持続性uncontrolled asthma成人は学術医療センターや連邦資格医療センターの電子医療記録から同定
適合性評価された1349名の患者のうち、クライテリア合致、登録同意 406名
3群中1つにランダム化
- home-based intervention
- clinic-based intervention
- control (usual care)
治療割り付け総数 391名
介入 喘息コントロールへの心理社会的、身体的、認知的、環境的バリアのスクリーニング
と同定されたバリアへ着眼したアクションへの自己管理
介入は喘息ケアコーチにより自宅あるいはプライマリケアで行われる
主要アウトカム測定項目 Asthma Control Test, Mini Asthma Quality of Life Questionnaire, Medication Adherence Rating Scale, metered dose inhaler technique, and emergency department visits for asthma care
Primary analyses compared intervention (home or clinic based) with usual care
結果
治療受療391名のうち、男性 58名(15.1%)、平均年齢(SD) 67.8(7.4)歳
ベースラインスコア考慮後、喘息ACTスコアは介入群 vs 対照群(差中差 3か月時点 1.2; 95% CI, 0.2-2.1; p=0.01；6か月時点 1.0; 95% CI, 0.0-2.1 P=0.049; 12か月時点 0.6 ; 95% CI, -0.5 to 1.8; p=0.28; 全体, χ2 = 13.4, with 4 degrees of freedom; P = ０.01)
救急受診訪問は介入群 vs 対照群で12か月時点で低下 (16 [6.2%] vs 17 [12.7%]; P = .03; 補正オッズ比, 0.8; 95% CI, 0.6-0.99; P = 0.03)
介入群 vs 対照群の統計学的有意改善は
- quality of life (overall effect: χ2 = 10.5, with 4 degrees of freedom; P = .01)
- 薬剤アドヒアランス (overall effect: χ2 = 9.5, with 4 degrees of freedom; P = .049)
- 吸入テクニック (metered-dose inhaler technique, correctly completed steps at 12 months, median [range]: 75% [0%-100%] vs 58% [0%-100%])
アウトカム差の有意差なしなのは、自宅での介入 vs 臨床の場の違い
結論と知見
患者のニーズと障壁に向けられた介入は、高齢者の喘息転帰と自己管理行動を改善しました。
Trial Registration ClinicalTrials.gov identifier: NCT02316223
日本の喘息指導って明確なゴールを患者に与えてないのかもしれない。吸入指導にばかり注目し、自己管理を目標にしてないし・・・
睡眠中夜間人工照明暴露は体重増加と関連
以前からある報告だと思う
43,722名のコホート、夜間の睡眠中人工照明artificial light at night (ALAN) が体重増加と肥満とに、特に居宅内照明もしくはテレビを睡眠中使用する女性で特に有意相関。 睡眠時間およびその質により関連性説明できず、同様、睡眠の質の低さと関連する他の要素とも相関せず。
Association of Exposure to Artificial Light at Night While Sleeping With Risk of Obesity in Women
Yong-Moon Mark Park, et al.
JAMA Intern Med. Published online June 10, 2019. doi:10.1001/jamainternmed.2019.0571
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2735446
ベースラインと前向き分析：登録時35−74歳女性
Sister Study in all 50 US states and Puerto Rico
2003年7月から2009年3月まで登録
フォローアップ2015年8月14日
ベースラインで夜勤労働者でない、昼間睡眠でない、妊娠でない、がん・心血管疾患を有さない、43722名女性
暴露：夜睡眠中間人工照明の登録時報告でカテゴリー化（no、居宅内夜間照明、居宅外照明、居宅内照明あるいはテレビ
主要アウトカム・測定項目 BMI 30以上を全身性肥満、ウェスト径 [WC] 88cm以上、ウェスト/ヒップ比 [WHR] 0.85以上、あるいは ウェスト/身長比[WHtR] 0.5以上を中心性肥満
過体重・肥満評価のため登録時BMIをフォローアップ時自己報告BMIと比較 (平均 [SD] フォローアップ, 5.7 [1.0] 年間)
頑健性のある標準誤差（robust standard error;以下，ロバスト標準誤差）を保つ一般対数線形モデルで推定多変量補正出現率比 (PRs) と相対リスク (RRs) を 95% CIs をもって比率と発生率を表現
結果 43722名の女性 平均[SD]年齢 55.4 [8.9]歳
ALAN暴露ありの場合、睡眠はベースラインでの肥満頻度高率と正の相関
- BMI (PR, 1.03; 95% CI, 1.02-1.03)
- WC (PR, 1.12; 95% CI, 1.09-1.16)
- WHR (PR, 1.04; 95% CI, 1.00-1.08)
- WHtR (PR, 1.07; 95% CI, 1.04-1.09)
各々の測定値に対し寄与要素補正後傾向検定 p ＜ 0.001
睡眠中すべてのALAN暴露も、肥満出現率と相関 (RR, 1.19; 95% CI, 1.06-1.34)
ALAN無しに比べ、居宅内テレビもしくは照明つきの睡眠は 5kg以上の体重増加と相関 (RR, 1.17; 95% CI, 1.08-1.27; P＜.001 for trend) 、10％以上のBMI増加と相関 (RR, 1.13; 95% CI, 1.02-1.26; P = .04 for trend)、過体重発生率と相関 (RR, 1.22; 95% CI,1.06-1.40; P = .03 for trend)、肥満発生率増加と相関 (RR, 1.33; 95% CI, 1.13-1.57; P＜.001 for trend)
結果は感度分析と睡眠期間、睡眠の質、食事、身体活動などの寄与要素補正追加多変量解析にて確認
結論と知見：睡眠中人工照明暴露は体重増加、過体重・肥満発生の高リスク要素
さらなる前向き・介入研究でこれらの関連性を明確にする、睡眠中人工照明暴露低下にて肥満予防促進する可能性あるかを明確にする必要がある
考察から
この研究の層別分析は、年齢、食事、および身体活動を含む複数の要因が、睡眠中のALANと5 kg以上の体重増加との関連に関連している可能性があることを示唆しています。
興味深いことに、協会はより高いHEI-2015を持っていた女性とより多くの余暇時間の身体活動を報告した女性の間でより顕著でした。米国の成人における睡眠期間および偶発性肥満の研究では、短い睡眠期間は、より短い時間座った女性の体重増加と有意に関連していた。
同じ研究の身体的に活動的な男性でも同様の所見が観察されました。不健康なライフスタイルのパターンを持つ個人の間では、睡眠の特性が体重増加にあまり寄与しない可能性があります。対照的に、部屋の明かりがない人のうち、低いHEI-2015と不十分な余暇時間の身体活動の両方が体重増加と肥満に関連していました。
ALANへの長期暴露は睡眠を混乱させ、睡眠時間を減少させる可能性があると推測されており、それは次に体重増加と肥満のリスクを増加させるでしょう。
ALANは、SISTER studyにおいてより短い睡眠期間と関連していました
この関連に関わる2つの主要な経路は、エネルギー摂取量の増加とエネルギー消費量の減少の2つであり、どちらもプラスのエネルギー収支に貢献します。
エネルギー摂取量は、高エネルギー密度食品を求めることに対する行動的および認識的変化、ならびにレプチン、グレリン、およびグルカゴン様ペプチド-1などの食欲調節ホルモンのレベルの変化によって増加する可能性があります。
睡眠時間が短いと、覚醒状態の時間も長くなります。これにより、食べ物を消費したりエネルギー摂取量を増やすための時間を増やすことができます。慢性的な部分的な睡眠不足は、日中の疲労に続く身体活動を低下させることによってエネルギー消費を減らすかもしれません。
睡眠不足がエネルギー収支に及ぼす影響を評価する介入研究の最近のメタアナリシスは、エネルギー収支よりもエネルギー収支が正のエネルギー収支に大きく寄与していることを裏付けている。
よくわからんが・・・テレビを消そう
2019年6月7日金曜日
グルコサミンの心血管イベント抑制効果
サプリメント全般に否定的な私だが、こういう論文結果が出たのだから、しかたがない、ブログで記録しておこう。健康マニア的要素、意識高い系ほどサプリメント使用蓋然性が高いからこうなったのだという批判するほどの材料が今ないので、批評（エディターへの投稿）をフォローすることとするが・・・
グルコサミンの分子量の大きさ故、バイオアビリティに疑問が上がるのは当然
だが、一応、今までの報告でも同様、グルコサミンのCVDイベント抑制効果の報告があるとのことで一致した結果のようだ・・・
グルコサミンの習慣的な使用は、総CVDイベントの15%低いリスクおよび個々のCVDイベント(CVD死亡、冠状動脈性心臓病、および脳卒中)の9%〜22%低いリスクと関連していた
これらの知見は、グルコサミンがCVDの発症において予防的役割を果たしているかもしれないことを示唆しているが、この仮説を検証するにはさらなる臨床試験が必要である。
序文
Association of habitual glucosamine use with risk of cardiovascular disease: prospective study in UK Biobank
BMJ 2019; 365 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l1628 (Published 14 May 2019)
Cite this as: BMJ 2019;365:l1628
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1628
目的 習慣的グルコサミン使用と心血管疾患イベントのリスクの相関性前向き評価
デザイン：前向きコホート研究
Setting UK Biobank.
被験者：ベースラインで心血管疾患(CVD)なし 466039名、サプリメント使用、グルコサミン使用についてアンケート
2006-2010年登録 2016年フォローアップ
主要アウトカムと測定項目：CVD死亡、冠動脈疾患、卒中を含むCVDイベント発生
結果：中央値7年間フォローアップ、CVDイベント 10204、死亡 3060
年齢、性別、BMI、ライフスタイル要素、食事摂取、薬剤使用、他のサプリメント使用補正後も、グルコサミン使用は有意に総CVDイベントリスク減少 (ハザード比 0.85, 95% 信頼区間 0.80 to 0.90),と関連、同様CVD死亡 (0.78, 0.70 to 0.87)、冠動脈疾患 (0.82, 0.76 to 0.88)、卒中 (0.91, 0.83 to 1.00)減少と関連
結論：グルコサミンサプリメント習慣性使用は変形性関節症疼痛改善し、CVDイベント低下と関連する可能性
生物学的機序の考察
グルコサミンの分子量の大きさ故、バイオアビリティに疑問が上がるのは当然
だが、一応、今までの報告でも同様、グルコサミンのCVDイベント抑制効果の報告があるとのことで一致した結果のようだ・・・
グルコサミンの習慣的な使用は、総CVDイベントの15%低いリスクおよび個々のCVDイベント(CVD死亡、冠状動脈性心臓病、および脳卒中)の9%〜22%低いリスクと関連していた
これらの知見は、グルコサミンがCVDの発症において予防的役割を果たしているかもしれないことを示唆しているが、この仮説を検証するにはさらなる臨床試験が必要である。
序文
グルコサミンは、変形性関節症や関節痛を和らげるために広く使用されている、非ビタミン、非ミネラルサプリメントです。グルコサミンはほとんどのヨーロッパ諸国では厳しく規制されていますが、そこで処方されているだけです。しかし、米国やオーストラリアなどの他の国では、それは人気のある栄養補助食品であり、成人の約20%が毎日それを消費しています。変形性関節症と関節痛の患者におけるグルコサミンの有効性は引き続き議論されています
疫学的研究からの新たな証拠は、グルコサミンが心血管疾患(CVD)の予防と死亡率の減少に役割を果たしている可能性があることを示唆しています。
以前の動物実験はグルコサミンが低炭水化物食を模倣することによって寿命を延ばすことを報告し、ヒトでの研究は一貫してCVDの発症に対する低炭水化物食の保護効果を示した。他の動物実験では、グルコサミンの抗炎症作用がアテローム性動脈硬化症の発症に予防的役割を果たす可能性があることが報告されています。
この前向きコホート研究では、英国のバイオバンクで、成人のグルコサミンサプリメントの使用とCVDイベントのリスク(CVD死亡、冠状動脈性心臓病(CHD)、脳卒中)との関連性を検討しました。またCVDのための他の知られていた危険因子による潜在的な効果の修正を分析した。
Association of habitual glucosamine use with risk of cardiovascular disease: prospective study in UK Biobank
BMJ 2019; 365 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l1628 (Published 14 May 2019)
Cite this as: BMJ 2019;365:l1628
https://www.bmj.com/content/365/bmj.l1628
目的 習慣的グルコサミン使用と心血管疾患イベントのリスクの相関性前向き評価
デザイン：前向きコホート研究
Setting UK Biobank.
被験者：ベースラインで心血管疾患(CVD)なし 466039名、サプリメント使用、グルコサミン使用についてアンケート
2006-2010年登録 2016年フォローアップ
主要アウトカムと測定項目：CVD死亡、冠動脈疾患、卒中を含むCVDイベント発生
結果：中央値7年間フォローアップ、CVDイベント 10204、死亡 3060
年齢、性別、BMI、ライフスタイル要素、食事摂取、薬剤使用、他のサプリメント使用補正後も、グルコサミン使用は有意に総CVDイベントリスク減少 (ハザード比 0.85, 95% 信頼区間 0.80 to 0.90),と関連、同様CVD死亡 (0.78, 0.70 to 0.87)、冠動脈疾患 (0.82, 0.76 to 0.88)、卒中 (0.91, 0.83 to 1.00)減少と関連
結論：グルコサミンサプリメント習慣性使用は変形性関節症疼痛改善し、CVDイベント低下と関連する可能性
生物学的機序の考察
- グルコサミンの抗炎症作用
- グリコーゲン分解抑制・アミノ酸代謝増加による低炭水化物食と同様なメカニズム
- 未知の機序
炎症状態にある高リスク、現行喫煙者ではより有効な可能性がある
生物学的妥当性Several potential mechanisms could explain the observed protective relation between glucosamine use and CVD diseases. In the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) study, regular use of glucosamine was associated with a statistically significant reduction in C reactive protein concentrations, which is a marker for systemic inflammation.35 Animal studies also reported that the anti-inflammatory properties of glucosamine might have a preventive role in the pathophysiology of CVD.1718192021 In addition, a previous study found that glucosamine could mimic a low carbohydrate diet by decreasing glycolysis and increasing amino acid catabolism in mice7; therefore, glucosamine has been treated as an energy restriction mimetic agent.36 Low carbohydrate diets have been related to a reduced risk of CVD in epidemiological studies,89 and several recent diet intervention trials report that a low carbohydrate diet has a protective effect against the development of CVD.10111213141516
Other mechanisms might also be involved, and future investigations are needed to explore the functional roles of glucosamine in cardiovascular health.We found consistent interactions between glucosamine use and smoking on CVD outcomes. Inverse associations of glucosamine use with CVD outcomes were stronger in current smokers than in former smokers or never smokers. We found habitual glucosamine use was associated with a 12% and an 18% lower risk of CHD in never and former smokers, respectively, compared with a 37% lower risk in current smokers. We could not rule out the possibility that these results were due to chance. However, smokers have higher levels of inflammation and a higher risk of CVD compared with non-smokers.37 Additionally it has been hypothesized that anti-inflammatory agents might be more effective in participants with higher inflammation stress3738; thus the interaction between glucosamine use and smoking is biologically feasible. Given the important role smoking has in the development of CVD, further studies are needed to evaluate the effect of glucosamine in CVD prevention, particularly among current smokers.
2019年6月6日木曜日
2型糖尿病：15年間フォローアップでレガシー効果認めず
2型糖尿病軍人1791名に対し強化治療 5.6年間 vs 標準治療で10年後介入・観察フォローアップ群で重大心血管イベント17%減少効果というレガシー効果を認めた
Intensive Glucose Control in Patients with Type 2 Diabetes — 15-Year Follow-up
Peter D. Reaven, et al. for the VADT Investigators
N Engl J Med 2019; 380:2215-2224
DOI: 10.1056/NEJMoa1806802
序文 Google翻訳
観察コホート研究では、平均血糖値の上昇とともに、大血管イベントと微小血管イベントの両方のリスクが増大していることが示されています。
1型糖尿病患者および新規発症2型糖尿病患者を対象とした試験では、血糖コントロールの改善が糖尿病の微小血管合併症の発生率を低下させることが示されました。これらの試験は心血管疾患の発生率の有意な減少を示さなかったが、それらの観察による追跡報告は心血管転帰のリスクの減少と死亡率の減少を示した。
対照的に、進行性2型糖尿病（ACCORD [糖尿病における心血管リスクを管理するための行動]、ADVANCE [糖尿病および血管疾患における治療：PreteraxおよびDiamicronの調節放出評価評価]など）を含む患者を対象とした試験などVADT [Veterans Affairs Diabetes Trial]）は、3年から6年の中央値で血糖コントロールが改善されると、心血管イベントの発生率が中程度で有意ではなく減少し、心血管疾患関連死亡率または総死亡率を低下させなかった。
しかし、VADTの10年間の追跡調査では、心血管系イベントに関して当初の集中的な血糖降下から新たな利益が得られました。
2型糖尿病患者におけるグルコース低下の長期追跡調査は、心血管疾患に関して潜在的な利益の持続期間を明確にするのを助けるかもしれません。
英国の前向き糖尿病研究（UKPDS）とは異なり、2型糖尿病患者を対象としたこれら3つの前述の試験の観察による追跡調査では、「レガシー効果」の証拠はまだ得られていません。
しかしながら、治療群間の糖化ヘモグロビン曲線のより大きな分離とより長い観察的追跡調査で、VADTは過去に改善されたグルコースコントロールによる新しい心血管イベントのリスクの減少が保存されたかどうかを調べるのによく適していたまたは治療群間でグルコースレベルが等しくなった後に拡大した。
集中的な血糖降下が総死亡率の結果に及ぼす影響を明らかにするためには、長期の追跡調査も必要かもしれません。
VADT追跡調査（VADT-F）は、心血管疾患の転帰、生活の質、および死亡率に対する集中的な血糖コントロールの長期的な影響を調べるために設計され、以前に報告されたように、レガシー効果を評価する機会を提供します。現在、標準的な血糖降下と比較して、約6年間の集中的な血糖降下後約10年間の観察的追跡調査を含む15年間の効果を提示している。
2019年6月4日火曜日
今更ながら、2018年コレステロール臨床実践ガイドライン AHA/ACC/多学会ガイドライン
2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines: Synopsis of the 2018 American Heart Association/American College of Cardiology/Multisociety Cholesterol Guideline
CLINICAL GUIDELINES
4 JUNE 2019
https://annals.org/aim/fullarticle/2734785/2018-cholesterol-clinical-practice-guidelines-synopsis-2018-american-heart-association
ASCVDリスク推定
https://www.acc.org/tools-and-practice-support/mobile-resources/features/2013-prevention-guidelines-ascvd-risk-estimator
Webバージョン → http://tools.acc.org/ASCVD-Risk-Estimator-Plus/#!/calculate/estimate/
このガイドラインは、ASCVDの生涯リスクを軽減するために、小児期から心から健康的なライフスタイルを支持するものです。
2013年ガイドラインと比較していくつかの新機能が含まれています。二次予防のために、非常に危険性が高い患者はスタチン療法に非スタチン薬（エゼチミブまたはプロタンパク質転換酵素スブチリシン/ケキシン9型[PCSK9]阻害剤）を追加する候補者であるかもしれません。
一次予防では、スタチン治療について決定を下す前に、臨床医 - 患者リスクの議論を強く推奨します。
AHA / ACCリスク計算機は、最初に患者を4つのリスクカテゴリーに分類します。
リスクが中程度の人々は、スタチン療法を開始する前に、臨床医 - 患者間の集中的なディスカッションを受ける価値があります。
中リスクの患者では、リスクを高める要因の特定と冠状動脈のカルシウム検査がスタチン使用の決定に役立ちます。
2013年のガイドラインと比較して、新しいガイドラインは治療目標としての低密度リポタンパク質コレステロールの減少率と治療効果の長期モニタリングにもっと注意を向けています。
モニタリングを簡単にするために、空腹時以外の脂質測定が可能です。
非空腹時値 気になるので・・・
非空腹時脂質測定
Normal ranges for fasting and non-fasting triglyceride levels
The most up-to-date definitions of high triglycerides by the ACC and the American Heart Association (AHA) for adults are as follows:
- Optimal: Less than 100 mg/dL or 1.1 millimoles per liter (mmol/L).
- Normal: Less than 150 mg/dL or 1.7 mmol/L.
- Borderline high: 150–199 mg/dL or 1.7–2.2 mmol/L.
- High: 200–499 mg/dL or 2.3–5.6 mmol/L.
- Very high: Greater than 500 mg/dL or 5.6 mmol/L.
Fasting and Nonfasting Lipid Levels
Influence of Normal Food Intake on Lipids, Lipoproteins, Apolipoproteins, and Cardiovascular Risk Prediction
Anne Langsted , et al.
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.804146
Circulation. 2008;118:2047–2056
空腹時レベルと比較して、
- 総コレステロール、低密度リポタンパク質コレステロール、高密度リポタンパク質(HDL)コレステロール、およびアルブミンレベルは、最後の食事の3〜5時間後まで減少した。
- トリグリセリドレベルは最後の食事の後6時間まで増加した。
- 非HDLコレステロールレベル、アポリポタンパク質A1レベル、アポリポタンパク質Bレベル、HDLコレステロールに対する総コレステロールの比率、およびアポリポタンパク質A1に対するアポリポタンパク質Bの比率は、通常の食物摂取に応答して変化しなかった。
空腹時レベルからの通常の食物および水分摂取後の最大変化は、総コレステロールで-0.2 mmol / L、低密度リポタンパク質コレステロールで-0.2 mmol / L、HDLコレステロールで-0.1 mmol / L、およびトリグリセリドで0.3 mmol / Lであった。
非絶食性総コレステロール、非HDLコレステロール、低密度リポタンパク質コレステロール、アポリポタンパク質B、トリグリセリド、HDLコレステロールに対する総コレステロールの比、および非絶食性HDLコレステロールの最低対最高の三分位比アポリポタンパク質A1は、心血管イベントのリスクが1.7〜2.4倍増加すると予測した。
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