非常にまれな新型コロナワクチンによる血小板減少併存血栓症という副反応
と
新型コロナウィルス感染に伴う血栓イベント（研究対象では９％弱という発生率）
どちらに重き多くか・・・自明のはずだが・・・
まぁｍRNAワクチンの安全性が桁違いなのは明らかなのだから事情が許せばそちらということにはなるが・・・
2022年10月28日金曜日
2022年10月27日木曜日
低炭水化物食のHbA1cへの影響:血糖降下剤naive対象のRCT
2型糖尿病の食事指導について、カロリー・総脂肪摂取量制限に重きを置くか、炭水化物摂取量に重きを置くか、まだまだ議論が必要なようだ。ただ、BMI高値、男性、白人など低炭水化物摂取が効果ありそうな要素がやや明確化しつつ報告にもなっている
2型糖尿病（T2D）の予防は、その有病率の増加と高い疾病負担から、公衆衛生上の主要な優先事項となっている。多くのエビデンスが、T2D予防における食事の重要な役割を支持しており、ほとんどの食事介入は、カロリーおよび総脂肪摂取量の減少に焦点を当てている。T2D患者を対象とした試験のメタアナリシスでは、炭水化物の制限を大きくすると、ヘモグロビンA1c（HbA1c）の減少が大きくなることが示されている。
糖尿病予防プログラム（DPP）試験(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11832527/)で観察されたように、HbA1cを短期的に低下させる介入が持続すれば、T2Dの予防につながるかもしれない。糖尿病予備軍における低糖質食の血糖効果について評価したパイロット試験は2件のみである。1つの試験では4人の糖尿病予備軍しか参加しておらず、もう1つの試験では中程度の低炭水化物介入（130g/日以下）しか研究していない。
低炭水化物食が一般集団における体重減少や糖尿病の血糖コントロールに有益であることを考えると、未治療の糖尿病前症および糖尿病患者において、これらの食事が血糖バイオマーカーに及ぼす影響を調べることは正当なことである。この無作為臨床試験は，未治療のHbA1cが6.0～6.9％の成人において，通常の食事と比較して健康的な低炭水化物食を推進する行動介入のHbA1cおよび代謝危険因子への効果を検証した。HbA1cの範囲は、下限がWHOの糖尿病予備軍のカットオフポイント、上限が米国糖尿病協会のHbA1c目標値7.0％未満と一致するように選択された。
Effects of a Low-Carbohydrate Dietary Intervention on Hemoglobin A1c
A Randomized Clinical Trial
Kirsten S. Dorans, et al.
JAMA Netw Open. 2022;5(10):e2238645. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.38645
https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2797714
低炭水化物食事療法のヘモグロビンA1cに対する効果
ポイント
【疑問】 未治療のヘモグロビン A1c 値が 6.0%～6.9% の成人において、通常の食事と比較して低炭水化物食を推進する食事介入は、ヘモグロビン A1c の 6 ヶ月変化にどのような効果をもたらすか？
【知見】 成人150名を対象としたこの無作為化臨床試験において、低炭水化物食介入は、6ヶ月間で通常の食事と比較してヘモグロビンA1cを0.23%有意に減少させた。
【意義】 これらの知見は、低炭水化物食が持続すれば、2型糖尿病の予防と治療に有用な食事アプローチとなる可能性を示唆するが、さらなる研究が必要である。
概要
【重要性】 低炭水化物ダイエットは2型糖尿病患者のヘモグロビンA1c（HbA1c）を少なくとも低脂肪ダイエットと同程度に減少させる。しかし，糖尿病治療薬による治療を受けていない糖尿病予備軍から糖尿病の範囲のHbA1cを有する個人における低炭水化物食のHbA1cへの効果に関するエビデンスは限られている。
【目的】 未治療のHbA1cが高い人を対象に、通常の食事と比較して低糖質食を推進する行動介入がHbA1cの6ヶ月間の変化に及ぼす影響を検討する。
【デザイン、設定、被験者】 2018年9月から2021年6月まで、ルイジアナ州ニューオーリンズの学術医療センターにおいて、2並行群による6か月間の無作為化臨床試験を実施した。検査分析者は、割り付けを盲検化した。参加者は40～70歳で、未治療のHbA1cは6.0～6.9%（42～52mmol/mol）であった。データ解析は2021年11月～2022年9月に実施した。
【介入】 参加者は、低炭水化物食介入（最初の3か月は炭水化物40純g未満を目標、3～6か月は60純g未満）または通常の食事に無作為に割り付けられた。低炭水化物食群には食事に関するカウンセリングを実施した。
【主要アウトカムおよび測定法】 HbA1cの6ヵ月間の変化を主要アウトカムとした。アウトカムは0、3、6ヵ月目に測定された。
【結果】 事前スクリーニングを受けた2722人のうち、962人がスクリーニングを受け、150人が登録され（平均［SD］年齢、58.9［7.9］歳；女性108人［72％］；黒人88人［59％］）、低糖質食介入群（75人）または通常の食事（75人）にランダムに割り付けられた。
142名（95％）の参加者について6ヵ月間のデータが収集された。ベースライン時の平均（SD）HbA1cは6.16％（0.30％）であった。通常の食事群と比較して、低炭水化物食事介入群では、6ヵ月後のHbA1cの減少が有意に大きかった（純差、-0.23％；95％CI、-0.32％～-0.14％；P < .001）、空腹時血糖（-10.3 mg/dL；95％CI、-15.6 ～-4.9 mg/dL；P未満)、体重（-5.9 kg；95％CI，-7.4 ～-4.4 kg；P未満).
【結論および妥当性】 この無作為化臨床試験において、低炭水化物の食事介入は、グルコース低下薬を服用していないHbA1cが高めの個人の血糖値の改善につながったが、この試験では体重減少とは別にその効果を評価することができなかった。この食事療法が継続されれば、2型糖尿病の予防と治療に有用な食事療法になるかもしれないが、さらなる研究が必要である。
Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT03675360
新型コロナウィルス感染にともなう”超過死亡が深刻”ってホント？
日本人は「超過死亡増加」の深刻さをわかってない（東洋経済オンライン） - Yahoo!ニュース
↓
これって本当なのだろうか？
”我が国における超過死亡数および過少死亡数 （2022年5月までのすべての死因を含むデータ分析） (niid.go.jp)”のデータから
以下計算
df_japan['ratio']=df["Japan_Observed"]/df["Japan_Estimated"]
推定値と観察時の比率を見てみると・・・
コロナパンデミック前から1.00を超えており、これは日本の高齢化による死亡率の増加と思われる。確かに、2021年後半、一時期スパイクのような増加は認められるが、落ち着きを見せている。
劇的な悪化とは考えにくいと思うのだが・・・
自己相関のグラフ
自己相関性、偏自己相関性も顕著なものは認めない
ほぼrandom walk
COPDへのSARM(selective androgen receptor mudulation)にて脚力増加効果
Selective androgen receptor modulators (SARMs) are a novel class of compounds that bind selectively to the androgen receptor to elicit some, but not all, of the effects of testosterone; specifically SARMs increase skeletal muscle mass in both animal and human studies, while sparing prostate effects in men and virilising effects in women. Identified adverse class effects of SARMs include transient elevation of hepatic transaminases and reversible lowering of high-density lipoprotein-cholesterol (HDL-C). This profile makes SARMs attractive as potential anabolic medicines in conditions associated with cachexia, for example, cancer.
女性への男性化作用や男性での前立腺への悪影響の乏しく、主に骨格筋増量をもたらす薬剤で、cachexia含め、男性サルコペニアへの治療に役立つことが期待される
COPDでの筋力低下へのRCT
COVID-19:ワクチンではないmRNAの使用法
decoy戦法の一つだが、囮戦法はタイミングが重要だと思うけど
オレゴン州立大学の科学者たちが、COVID-19の新しい治療法を開発しました。この技術は、COVID-19ワクチンにも有効利用されているmRNAをベースにしている。このmRNAは気道細胞上のSARS-CoV-2の結合部位であるヒトアンジオテンシン変換酵素2（hACE2）をコード化するものである。脂質ナノ粒子でカプセル化されたmRNA治療薬は、体内の細胞に送達されると、細胞は、ウイルス粒子を吸収するデコイとして働くhACE2の自由浮遊型の生成と放出を開始する。ウイルス粒子はデコイに結合すると、体内の細胞に結合することができなくなり、悪さをすることもなくなる。この新技術の開発者の一人であるGaurav Sahay氏は、「メッセンジャーRNAをワクチンとして使うのではなく、mRNAを異なるコロナウイルスに対する万能治療薬として使用できることを示しています」と述べている。
https://www.medgadget.com/2022/10/mrna-therapy-prevents-covid-virus-entering-cells.html
Rapid Generation of Circulating and Mucosal Decoy Human ACE2 using mRNA Nanotherapeutics for the Potential Treatment of SARS-CoV-2
Jeonghwan Kim,et al.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/advs.202202556
First published: 10 October 2022 https://doi.org/10.1002/advs.202202556
重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2型（SARS-CoV-2）は、ヒトに致死的な肺障害を引き起こすことがある。このウイルスはエンベロープにスパイクタンパク質を持ち、気道細胞に発現するヒトアンジオテンシン変換酵素2（hACE2）と結合してウイルスの侵入を可能にし、感染を引き起こす。hACE2の可溶型はSARS-CoV-2のスパイクタンパク質と結合し、標的細胞へのウイルス侵入を防ぎ、肺損傷を改善するが、半減期が短いため治療には限界がある。そこで、可溶型hACE2（hsACE2）をコードする合成mRNAを作製し、ウイルス感染を予防することに成功した。hsACE2タンパク質を産生するmRNAのパッケージングと細胞への送達には、新しい脂質ナノ粒子（LNP）を使用する。LNPを静脈内投与すると、mRNAが肝細胞に送達され、2時間以内にhsACE2の産生が開始され、数日間持続的に産生される。LNPを吸入すると、SARS-CoV-2の主要な侵入・発症部位である肺の上皮にhsACE2が感染・分泌される。さらに、mRNAで生成されたhsACE2は、ウイルスのスパイクタンパク質の受容体結合ドメインに結合する。さらに、hsACE2は、SARS-CoV-2およびその偽ウイルスが宿主細胞に感染するのを効果的に阻害することが分かった。この原理実証研究は、mRNAベースのナノ治療薬がSARS-CoV-2を中和するために展開される可能性があり、コロナウイルス疾患2019（COVID-19）の新しい治療の可能性を開くことを示している。
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2022年10月25日火曜日
規則的身体活動は新型コロナウィルスワクチンの有効性を高める
新型コロナウィルスパンデミック後、身体活動を削ぐようなことしか言わない、”マスメディアに出てくる感染症専門家”や行政
結果的に、ワクチンの有効性を低下させている
Association between regular physical activity and the protective effect of vaccination against SARS-CoV-2 in a South African case–control study
Shirley Collie, et al.
https://bjsm.bmj.com/content/early/2022/09/27/bjsports-2022-105734
背景 ワクチン接種と身体活動の両方が、重篤な COVID-19 感染の可能性を独立して低下させることが示されている。
目的 医療従事者における定期的な身体活動と COVID-19 に対するワクチン接種の関連を評価する。
方法 試験陰性ケースコントロールスタディデザインを用いて、Ad26.COV2.Sを完全接種（1回接種後28日以上）した人と、未接種の人の間で、COVID-19関連入院を経験するリスクを推定するために、試験を行った。196 444人の参加者試験を、身体活動が低い、中程度、高いという3つの身体活動測定サブグループに層別化し、身体活動がワクチン接種と入院の関係に対する効果修飾因子であるという仮説を検証するために実施した。
結果 身体活動レベルが低い群におけるワクチン接種者のCOVID-19関連入院に対するワクチン効果は60.0％（95％CI 39.0～73.8）， 中等度活動群では72.1％（95％CI 55.2～82.6）， 高い群では85.8％（95％CI 74.1～92.2） であった．活動レベルが低い人と比較して，活動レベルが中程度と高いワクチン接種者は，COVID-19 の入院リスクがそれぞれ 1.4（95% CI 1.36 ～ 1.51），2.8（95% CI 2.35 ～ 3.35） 倍低かった（両群とも p 値 < 0.001）．
結論 定期的な身体活動は，COVID-19入院に対するワクチン効果の向上と関連し，身体活動のレベルが高いほど，ワクチン効果が高いことが示された．身体活動はCOVID-19の重症化に対するワクチン効果を高めるため、より多くの公衆衛生メッセージによって奨励されるべきであると考えられる。
序文から
COVID-19の蔓延を抑制するための非薬理学的介入には、市民の移動制限（「ロックダウン」）、物理的距離感の強調、手の消毒、マスク着用などがあります。最も効果的な非薬理学的介入はロックダウンであったように思われる。
直感に反して、ロックダウンのcontextでは、これらの介入はしばしば個人の身体的活動へのアクセスを著しく制限した。現在では、入院や集中治療室への入室、人工呼吸、死亡といった重度のCOVID-19の転帰に対して、定期的な身体活動の保護効果を支持する優れたデータがある。COVID-19に対する薬理学的介入については、ワクチン接種が臨床的に有効で費用対効果の高い方法であることに変わりはない。
最近の研究では、COVID-19に関連した入院に対するワクチンの有効性は73%から94%であることが示されています。米国の8つの場所で、mRNA BNT162b2（Pfizer-BioNTech） を完全接種（2回目の接種から2週間後）した医療従事者は、未接種者に比べて感染する確率が90%減少しました。同様の結果は、不活化SARS-CoV-2ワクチンでも示された。ワクチンの有効性は、年齢層、民族、リスクカテゴリーを問わず示されている。 exercise immunologyという分野の出現により、定期的な中強度の身体活動が免疫監視機能を向上させ、多くの顕著な健康上の利点をもたらすことが理解されるようになった。
これらの研究は、ワクチン効果に対する身体活動の影響にも及んでいる。慢性的な身体活動とワクチンの効果との関連で最も研究されているワクチンは、インフルエンザワクチンである。定期的な高いレベルの身体活動は、特に高齢者において、インフルエンザワクチン接種に対する免疫反応を改善することが示されている。
肺炎球菌ワクチンを接種した女性における身体活動の効果を評価した研究では、身体的ライフスタイルの介入を行った女性と行わなかった女性との間に有意差はなかったが、方法論的限界の可能性を認めた。これらの研究のほとんどは、ワクチンの効果を判定するために抗体反応を測定しており、特に高齢者を含む免疫機能障害者において、中程度の強度の定期的な身体活動がワクチンの防御効果を高めることを示唆している。20時間/501Y.V2（「β」）変異体に曝露された南アフリカの患者コホートにおいて、Ad26.COV2.Sワクチンは、接種後28日以上経過すると、中等度から重度のCOVID-19に対して64％、重度の重症に対して81.7％の有効性が示された。測定した身体活動とCOVID-19の入院に対するワクチン効果との関連性を評価した研究はありません。
今回の結果の説明の可能性
活動的な人がワクチン接種の効果を高める理由はまだ解明されていないが、抗体レベルの向上、T細胞免疫サーベイランスの改善、心理社会的要因の組み合わせである可能性がある。Chastinらによる最近のシステマティックレビューでは、定期的な身体活動が免疫系、市中感染症のリスク、ワクチン接種に対する免疫反応に及ぼす影響について検討されています30。このレビューでは、中程度から活発な身体活動を定期的に行うことは、市中感染症の31％のリスク低減と感染症死亡率の37％のリスク低減に関連し、免疫バリア（唾液中IgA免疫グロブリン）の強度を高め、免疫を調節し効果を発揮する免疫細胞（CD4 T細胞）の濃度を高め、免疫の効果を強化する可能性があると結論づけています。予防接種の20週間前に中央値で週3回、60分の身体活動を行うと、H1N1、H3N2、B型インフルエンザ、肺炎球菌、水痘帯状疱疹ウイルスに対する抗体価が統計的に有意に高くなった。身体活動は、オルガネラレベルを含む多くのレベルで効果があることが分かっている。 身体活動は、ミトコンドリアの質を調整し、損傷したミトコンドリアの修復や除去、新しいミトコンドリアの合成を可能にし、ミトコンドリア生合成を制御しています。
2022年10月24日月曜日
高齢者ブースター接種効果減衰：広範な機序が推定される
Atypical B cells and impaired SARS-CoV-2 neutralisation following booster vaccination in the elderly
Isabella A.T.M. Ferreira, et al.
doi: https://doi.org/10.1101/2022.10.13.22281024
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2022.10.13.22281024v1
SARS-CoV-2感染後の入院や死亡は、ワクチン接種者であっても年齢が大きな危険因子となる。 高齢者では、一次接種コースに対する反応が不十分であることが報告されているが、ブースター3回目の接種に対する反応に対する年齢の影響に関する情報はほとんどない。
AZD1222の２回投与スケジュールのprimaryワクチン接種した70歳以上の対象者では、70歳未満の対象者に比較してSARS-CoV-2スパイクpseudotyped virusの中和抗体価は有意に低い。ブースター接種1カ月後の血清結合抗スパイクIgG抗体濃度およびスパイク特異的B細胞頻度には年齢群による差は認められなかった。
しかし、高齢者のpost-3rdスパイクワクチンの抗体の親和性および多様性(potency or breadth of the overall memory antibody compartment)低下は、特異的CD11cとFCRL5の発現循環中B細胞のenrichmentと相関していた。単細胞RNAsequencingで、 B cell activation/receptor signalling pathway geneのenrichな高齢者でのTBX21-、ITGAX-発現B細胞のexpansionが確認された。
重要なことは、ブースター後の高齢者において、SARS-CoV-2スパイクペプチドに対するT細胞応答はIFNγとIL2分泌の両面で損なわれており、またT細胞受容体シグナル伝達経路遺伝子の減少も観察されたことである。
このようなatypical B細胞のexpansionやT細胞応答の障害は、高齢者では3回目以降の投与で親和性の低い成熟した抗体が生成され、中和能が低下する一因になっている可能性がある。
以上より、高齢者におけるワクチン接種後のワクチン応答障害の程度とそのメカニズムが明らかになり、高齢者のCOVID-19感染感受性を高める一因となっていることが示唆された。
血中などからのCirculating tumour DNA
血中だけではないが、circulating tumour DNAと称され、解説されている。
できれば、早期発見に利用できればよいのだろうが、消化器系がんの管理利用について報告されている。
Circulating tumour DNA — looking beyond the blood
Ann Tivey, Matt Church, Dominic Rothwell, Caroline Dive & Natalie Cook
Nature Reviews Clinical Oncology volume 19, pages600–612 (2022)
過去10年の間に、様々なリキッドバイオプシー技術が、従来の組織生検サンプルの分析に代わる実行可能な方法として出現してきた。このような代替「生検」には、連続したサンプルの取得が比較的容易であることや、腫瘍の全体像を反映していない可能性のある1つまたは複数の小さな組織サンプルを解釈する問題を克服することなど、多くの利点がある。今日まで、リキッドバイオプシーの分野における研究の大半は、血漿由来の循環腫瘍DNA（ctDNA）を主に用いた血液ベースのバイオマーカーに焦点が当てられてきた。しかし、ctDNAは血液以外の様々なソースから得ることができ、これらは血漿ctDNAよりもユニークな利点を提供する可能性がある。本総説では、尿、脳脊髄液、胸水・腹水に焦点を当て、血液以外からのctDNAの解析の進歩について述べるが、その他のctDNA源についても考察する。これらの代替供給源は、血液のctDNA分析とは異なるが補完的な役割を果たすことができ、血液以外のctDNAアッセイ開発における様々な技術的側面について考察している。また、血液以外のctDNAが血漿ctDNAと異なる利点を提供できる環境について考察し、これらの代替分析法を学界から臨床応用に移す際の課題について検討する。
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2022年10月19日水曜日
SPRINT二次解析：集中的強化降圧療法維持は現実的でなく、レガシー効果も不透明・・・って言ったほうが正直なのでは？
JAMA雑誌は「研究は高血圧の長期管理の重要性を強調している」とのことだが、集中的降圧治療はリアルワールドでは困難ということではないの？
概要：
収縮期血圧介入試験のこの二次分析は、試験終了から約4.5年後に心血管および全死因死亡率の発生率を伴う集中治療に対する無作為化の長期的影響を評価する。
所見9361人の患者を対象とした収縮期血圧介入試験のこの二次分析では、心血管および全死因死亡率に対する集中的なBP対照の有益な効果は、試験後の4.5年間の観察追跡調査中に減弱した。この期間中、外来患者のBP測定値は、集中治療に無作為化された参加者について、収縮期BPが平均7mmHg増加したことを示した。
意味収縮期血圧介入試験の目標である120mmHg未満に対するBPコントロールの維持は、心血管死亡率の集団減少を達成するために重要である。要約の重要性収縮期血圧介入試験(SPRINT)は、集中的な血圧制御が心血管の罹患率および死亡率を低下させることを示した。しかしながら、集中治療のレガシー効果は不明である。
Longer-Term All-Cause and Cardiovascular Mortality With Intensive Blood Pressure Control
A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial
Byron C. Jaeger, et al.
JAMA Cardiol. Published online October 12, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.3345
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2797064
キーポイント
疑問点： 集中的血圧コントロールが死亡率に及ぼす長期的legacy effectは？
結果： 9361人の患者を含むSystolic Blood Pressure Intervention Trialのこの二次解析では、心血管および全死亡に対する集中的な血圧コントロールの有益な効果は、試験後の4年半の観察追跡の間に減少した。この間、外来患者による血圧測定では、集中治療に割り付けられた患者では収縮期血圧が平均7mmHg上昇したことが示された。
収縮期血圧介入試験の目標値である120mmHg未満まで血圧をコントロールし続けることは、心血管死亡率の集団的減少を達成するために極めて重要であることを意味する。
概要
重要性 収縮期血圧介入試験（Systolic Blood Pressure Intervention Trial：SPRINT）では，集中的な血圧コントロールが心血管疾患の罹患率と死亡率を低下させることが示された。しかし，集中治療のレガシー効果については不明である。
目的 集中治療への無作為化の長期的効果を，試験終了から約4.5年後の心血管死亡率および全死亡率とともに評価する。
デザイン，設定，参加者 多施設共同無作為化臨床試験の本二次解析では，無作為化は2010年11月8日に開始し，試験介入は2015年8月20日に終了し，試験終了時の訪問は2016年7月まで行われた。米国およびプエルトリコの102の診療所から、高血圧および心血管リスクが高いが糖尿病または脳卒中の既往がない50歳以上の患者を対象とした。解析は2021年10月から2022年2月の間に実施した。
介入 収縮期血圧（SBP）の目標を120mmHg未満（集中治療群；n＝4678）と140mmHg未満（標準治療群；n＝4683）に無作為に割り付け。
主なアウトカムと測定法 2016年から2020年まで，米国全国死亡指数による死亡率の観察追跡を延長。試験参加者2944名のサブセットにおいて，試験中および試験後の電子カルテから外来患者のSBPを調査した。
結果 ランダム化された9361人のうち、平均（SD）年齢は67.9（9.4）歳、3332人（35.6％）が女性であった。介入期間中央値（IQR）3.3年（2.9-3.9）において、集中治療は心血管死亡率（ハザード比［HR］、0.66；95％CI、0.49-0.89）および全死亡率（HR、0.83；95％CI、0.68-1.01）に有益であった。しかし、中央値（IQR）8.8年（8.3～9.3年）の総追跡期間では、心血管死亡率（HR、1.02；95％CI、0.84～1.24）または全死亡率（HR、1.08；95％CI、0.94～1.23）における有益性の証拠はもはや存在しない。参加者のサブグループにおいて、集中治療に無作為化された参加者の推定平均外来SBPは、無作為化後5年目の132.8mmHg（95％CI、132.0-133.7）から10年目の140.4mmHg（95％CI、137.8-143.0）へと上昇した。
結論と意義 集中治療の心血管死亡率および全死亡率に対する有益な効果は試験後も持続しなかった。試験後，集中治療に割り付けられた参加者の外来でのSBPレベルが上昇していることから，これらの結果は，高血圧の一貫した長期管理の重要性を強調するものである。
Trial Registration ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01206062
COPD在宅リハビリテーション多施設RCT：活動性・情緒CRQ全てに有意改善示される ；対照的に日本では懸念される状況にある在宅ケア
日本の在宅ケアは介護保険により乗っ取られてしまっている。そもそも介護保険制度での介護認定の「樹形モデル図」なんて、機械学習でも古臭くなった「教師あり学習」の「決定木」でさえ欠点が明らかになり、そもそも、対象者も同等の特性とは言えなくなったのに関わらず、介護認定仕組みの方を姑息的に弄り倒してごまかし続けている欠陥制度である。
実際の現場でも、真面目な施設が大部分だと思うが、在宅ケアが形式だけの訪問看護がなされ散る事例があり、コロナ感染したから特別指示をくれと患者・家族ニーズを無視して訪問看護事業所が請求してきたり、通院患者なのになぜか「訪問看護」がなされ、急遽医療が必要な事例なのに患者・家族に口頭だけで受診を促すだけで終わらせるという事例がここ１ヶ月で同事業所関連で経験した
リハビリテーションは、日常生活に即した対応が必要で、患者の生活実態に近い場で行われるのが理想であり、 在宅にて継続的に行われるのが当然なのだろう。
COPD患者在宅リハビリテーションに関する大規模な多施設RCTがなされ、非常に良好な結果が報告されたようだ。
介護保険により毒された日本の在宅リハビリテーションに光が灯る日があるのだろうか？
慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者を対象とした在宅リハビリテーションプログラムに関する初の多施設共同無作為化比較試験の結果が、CHEST2022年次総会で発表され、非常に良好な結果を示した。12週間終了時点で、介入に無作為に割り付けられた患者は、活動レベルや感情的幸福を含む慢性呼吸器質問票（CRQ）のすべての領域において、有意かつ臨床的に意味のある改善を示していたと、ミネソタ州ロチェスターのメイヨークリニック、呼吸器・重症医療部門顧問のRoberto P. Benzo医師は報告している。
2022年10月18日火曜日
前向き大規模コホートMalmö Diet and Cancer Study：認知症修正可能介入効果見られず
結果から記述すると...
28,025人を対象としたこの人口ベースの前向きコホート研究において、中年期に自己申告した食事の質は、食事に関する推奨事項や修正地中海食に従っていたとしても、その後の全死因認知症、AD認知症、VaDの発症リスクの低減とは関連しなかった（中央値は19.8年）。 さらに、食事は、追跡調査時のAβ病理学の存在とは関連していなかった。
本研究の主な強みは、前向き研究デザイン、大きなサンプルサイズ、ほぼ20年の長い追跡期間、食事データの妥当性を向上させるインタビューによって食品頻度アンケートが補完された、質の高い食事評価方法である。もう一つの強みは、PREDIMED研究で使用されたMed Diet Scoreを基にMDCS用に特別に作成されたmodified Mediterranean Diet Scoreで、これは地中海食へのアドヒアランスを正確に測定するものとして検証されている。
以下の序文に書かれているとおり、認知症修正可能リスクとして食事の役割に関して今までの報告には方法論など問題があった。現時点で
序文：
認知症は効果的な治療法がないため、認知障害や認知症の修正可能な危険因子を効果的にターゲットにすることで、この人々に大きな利益をもたらすことができるはず。また、社会的コストの削減にもつながります。患者さんや親族の負担が大きいだけでなく、医療システムにも多大な負担がかかり、そのコストは世界で年間1兆米ドルに上る。Lancet Commission on Dementia prevention, intervention, and careの2020年版報告書でも認められているように、修正可能な危険因子が世界の認知症患者の40%を占めている。 認知機能障害や認知症のリスクファクターのうち、修正可能であり、かつ議論を呼んでいるのが食習慣である。食習慣が認知症疾患の発症にどのように影響するかを調べた研究はいくつかありますが、一貫性のない結果となっている。システマティックレビューやメタアナリシスでは、地中海食は認知機能低下の抑制や認知症発症率の低下に寄与する可能性があると結論付けられている。しかし、これまでの研究の多くには、以下のような方法論上の重要な弱点がある。 報告バイアスの可能性があるレトロスペクティブな食事頻度調査からのデータにのみ依存している。 フォローアップ期間が不十分さ、 認知障害がすでに食事に影響を与えている可能性のある70歳以上の参加者を含む（すなわち、逆の因果関係）など多くの先行研究におけるいくつかの重要な方法論の弱点がある。認知症患者の60-70％を占める最も一般的なアルツハイマー病（AD）と、脳血管障害による2番目に多い血管性認知症（VaD）のような、遺伝やライフスタイルの異なる危険因子パターンを示す特定の認知症疾患と食事が異なる関連を持つ可能性を見落としている。特定の認知症疾患の発症に食事が及ぼす潜在的な影響のメカニズムをさらに理解するためには、食事とその基礎となる疾患病理との関連を検討することが有益である。脳内のアミロイドβ（Aβ）の蓄積はADの原因であり、Aβ42の脳脊髄液（CSF）分析またはAβ PETイメージングを用いて検出することができるはず。しかし、中年期の食事とアミロイド病理との潜在的な関連性を評価する大規模な縦断研究は不足している。今回の観察研究では、28,000人以上を対象とした大規模な集団ベースの研究から、中年期の詳細な食事データをプロスペクティブに収集した。目的は、一般的な食事ガイドラインの遵守と認知症発症の地中海食との関連を検討することである。20年間におけるあらゆる種類の認知症の発症を主要アウトカムとした。副次的アウトカムは、特にAD認知症またはVaDへの発症とした。副次的アウトカムは、それぞれAD認知症またはVaDへの発症とした。便宜的なサブサンプル（n=738）では、食事成分と、CSFのAβ42分析を用いて測定した将来のAD関連病理蓄積との関連を調べる探索的解析を実施したもの
Association Between Dietary Habits in Midlife With Dementia Incidence Over a 20-Year Period
Isabelle Glans, et al.
Neurology, First published October 12, 2022, DOI: https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000201336
【背景と目的】 認知症の症例は今後30年間で3倍になると予想されており、認知症の修正可能な危険因子を見つけることの重要性が強調されている。本研究の目的は、従来の食事勧告または修正地中海食の順守が、その後の全死因性認知症、アルツハイマー病（AD）、血管性認知症（VaD）の発症リスクの低下と関連するか、またはAD関連のβアミロイド（Aβ）病理学の将来の蓄積と関連するかを調査することである。
【方法】 スウェーデンの前向き集団ベースのMalmö Diet and Cancer Study（MDCS）のベースライン検査は1991～1996年に行われ，2014年まで認知症発症の追跡調査が行われた。1923-1950年生まれでマルメ市在住の認知症でない人に参加を呼びかけた。30,446人が採用された（全対象者の41％）。28,025人が食事データを持ち、本研究の対象となった。食生活は、7日間の食事日記、詳細な食事頻度アンケート、1時間のインタビューによって評価された。主なアウトカムは、メモリークリニックの医師が判定した全死因認知症、AD、血管性認知症の発症であった。副次的アウトカムは、脳脊髄液（CSF）Aβ42を用いて測定されたAβ蓄積であった（n=738）。食事と認知症発症リスクとの関連を調べるためにCox比例ハザードモデルを使用した（人口統計、併存疾患、喫煙、身体活動、アルコールで調整）。
【結果】61％が女性で、平均（SD）年齢は58.1（7.6）歳であった）。1,943人（6.9%）が認知症と診断された（追跡期間中央値、19.8年）。従来の食事勧告を遵守している人は、全原因認知症の発症リスクを低下させなかった（最も悪い遵守と最も良い遵守を比較したハザード比［HR］、0.93、95％CI 0.81-1.08）、AD（HR 1.03、0.85-1.23）またはVaD（HR 0.93、0.69-1.26）。修正地中海食の遵守は、全死因認知症（HR 0.93 0.75-1.15）、AD（HR 0.90、0.68-1.19）またはVaD（HR 1.00、0.65-1.55 ）の発症リスクを下げることはなかった。5年以内に認知症を発症した人、糖尿病の人を除いても結果は同様であった。食事とAβの異常蓄積との間に有意な関連は認められなかった 従来の勧告 OR 1.28 (0.74-2.24) および修正地中海食。0.85 (0.39-1.84).
【考察】 この20年間の追跡調査では、従来の食事推奨と修正地中海食のいずれも、その後の全死因認知症、AD認知症、VaDまたはAD病理の発症リスク低減と有意な関連は認められなかった。
2022年10月13日木曜日
マシンラーニング:心電図で糖尿病予測する文献を参考に・・・
Machine-learning algorithm to non-invasively detect diabetes and pre-diabetes from electrocardiogram
Anoop R Kulkarni, et al.
Kulkarni AR, et al. BMJ Innov 2022;0:1–11. doi:10.1136/bmjinnov-2021-000759
https://innovations.bmj.com/content/bmjinnov/early/2022/07/06/bmjinnov-2021-000759.full.pdf
【目的】 2型糖尿病や糖尿病予備軍の予防には、早期発見が極めて重要である。これらの疾患の診断は、経口ブドウ糖負荷試験とヘモグロビンA1cの推定に依存しており、これらは侵襲的で大規模なスクリーニングには困難である。我々は、心電図の非侵襲性と機械学習の能力を組み合わせて、糖尿病と糖尿病予備軍を検出することを目的とした。
【方法】 本研究のデータは、インド中央部の民族的に内地であるシンド族を対象としたDiabetes in Sindhi Families in Nagpur研究によるものである。最終的なデータセットには、1262人の臨床データと、デジタルで記録された10461の時間的に整列した心拍が含まれています。データセットは、トレーニングセット、検証セット、独立したテストセット（それぞれ8892、523、1046拍）に分割された。ECG記録は、中央値フィルタリング、バンドパスフィルタリング、標準スケーリングで処理された。トレーニング開始前に、トレーニングデータセットのバランスをとるために、少数派のオーバーサンプリングが実施された。信号処理された心電図を入力とし、「糖尿病なし」、「糖尿病予備軍」、「2型糖尿病」（米国糖尿病学会基準による）のいずれかに属するかを予測する分類器の訓練には、Extreme Gradient boosting（XGBoost）が使用された。
【結果】 2型糖尿病および糖尿病予備軍の有病率はそれぞれ30%および14%であった。学習はスムーズかつ迅速に行われた（40エポック以内に収束した）。独立したテストセットにおいて、DiaBeatsアルゴリズムは、97.1%の精度、96.2%の再現率、96.8%の精度、96.6%のF1スコアでクラスを予測した。較正されたモデルは低い較正誤差(0.06)であった。特徴量重要度マップは、III、aVL（augmented Vector Left）、V4、V5、V6が分類性能に最も寄与していることを示した。この予測は、糖尿病における心疾患の生物学的メカニズムに基づく臨床的な予想と一致した。
【結論 】ECG信号データを用いた機械学習ベースのDiaBeatsアルゴリズムは、糖尿病関連クラスを正確に予測した。このアルゴリズムは、外部データセットで強固な検証を行った後、糖尿病および糖尿病前症の早期発見に役立つ可能性がある。
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2022年10月12日水曜日
USPSTF：小児・青少年期のうつ・自殺スクリーニングの意義・検証はまだ不十分
自殺行為は、青少年の医療緊急事態の中で最も重大なものの一つ。15歳から24歳の米国の青少年において、意図的な自傷行為（自殺）は死因の第2位であり、2018年には6807人の死亡を占めている。
“うつ”を早期発見することに対してはその意義は大きいはず、実際、いくつかのscreening instrumentはその有用性が高いことが示された。スクリーニングされた“うつ”に対する介入に関して“うつ症状”改善効果の有効性はある程度示されているものの、自殺関連アウトカムへの影響は明確に示されなかった。
2022年10月11日火曜日
レビュー：急性肺塞栓
Acute Pulmonary Embolism
A Review
Yonathan Freund ,et al.
JAMA. 2022;328(13):1336-1345. doi:10.1001/jama.2022.16815
Acute Pulmonary Embolism: A Review | Emergency Medicine | JAMA | JAMA Network
重要性 肺塞栓症（PE）は、下肢静脈から移動した血栓により肺動脈の血流が閉塞することが特徴である。PE の発生率は、年間 10 万人あたり約 60～120 人です。米国では、毎年約6万～10万人の患者がPEで死亡しています。
観察 急性の胸痛、息切れ、失神を呈する患者には、PEを考慮する必要があります。診断は胸部画像診断で決定されます。
収縮期血圧が90mmHg以上の患者では、PEの可能性がある患者を評価するために、次の3つのステップを用いることができる：PEの臨床的可能性の評価、適応があればDダイマー検査、そして適応があれば胸部画像診断である。PEの臨床的確率は、構造化されたスコアまたは臨床的ゲシュタルトを使用して評価することができます。
PE確率が15％未満の患者では、8つの臨床的特徴（年齢50歳未満、心拍数100/分未満、酸素飽和度94％以上、最近の手術または外傷なし、静脈血栓塞栓症の既往なし、喀血なし、片側下肢腫脹なし、エストロゲン使用なし）の存在により、さらなる検査の必要がない非常に低いPEリスクの患者であることが確認される。
臨床的可能性が低い、または中程度の患者では、Dダイマー値が500ng/mL未満であれば、検査後のPE確率は1.85%未満となります。 これらの患者では、胸部画像診断なしでPEを除外することができる。
50歳以上の患者、およびPEの可能性が低い患者では、Dダイマーの閾値をさらに細かく設定することが可能である。
PEの可能性が高い（すなわち、40％以上の可能性）患者は、胸部画像診断を受けるべきであり、Dダイマー検査は必要ない。
PE で収縮期血圧が 90mmHg 以上の患者では、ヘパリンとワルファリンなどのビタミン K 拮抗薬の併用、およびワルファリン単独と比較して、アピキサバン、エドキサバン、リバロキサバン、ダビガトランなどの直接経口抗凝固薬は PE 治療において非劣性で、出血率が 0.6% 低いことが示されています。
PEで収縮期血圧が90mmHg未満の患者には、全身性血栓溶解療法が推奨され、死亡率の絶対値が1.6％減少します（3.9％から2.3％へ）。
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2022年10月5日水曜日
遺伝性アルツハイマー病:髄液Aβ42濃度高いほど認知機能正常→治療ターゲットの変更すべき時機なのかもしれない
" アルツハイマー病：ADの原因となる遺伝子変異を有するアミロイド陽性者では、CSF Aβ42レベルが高いほど認知機能が正常である"という治療ターゲット変更を示唆する研究
Sturchio, Andreaa, et. al.
Keywords: Alzheimer’s disease, amyloid-β , atrophy, cognition, FDG-PET
DOI: 10.3233/JAD-220808
Journal: Journal of Alzheimer's Disease, vol. Pre-press, no. Pre-press, pp. 1-15, 2022
https://content.iospress.com/articles/journal-of-alzheimers-disease/jad220808
背景
アルツハイマー病（AD）リスクのあるアミロイド陽性者では、可溶性42-アミノ酸アミロイドβ（Aβ42）の高値が正常な認知機能と関連している。この関係が遺伝的コホートにおいて縦断的に適用されるかどうかは不明である。
目的
アルツハイマー病（AD）原因変異（APP、PSEN1、PSEN2）を有するアミロイド陽性者において、高Aβ42が、脳アミロイド、脳脊髄液（CSF）リン酸化タウ（p-tau）、総タウ（t-tau）の低レベルよりも高い程度に正常認知機能を維持するという仮説を検証することである。
方法
認知機能の進行は、3年間の臨床的認知機能評価（CDR＝0：正常認知、0.5：超軽度認知、1：軽度認知）の上昇と定義された。アミロイド陽性は、ピッツバーグ化合物B陽電子放射断層撮影法（PiB-PET）による標準取り込み値比（SUVR）≧1.42と定義された。相対リスク（RR）の推定には修正ポアソン回帰モデルを用い、発症年齢、性、教育、APOE4状態、追跡期間を調整した。結果は、Cox回帰を含む複数の感度分析で確認された。
結果
232人の突然変異体保有者のうち、108人がベースラインでPiB-PET陽性であり、3.3±2.0年後に43人（39.8%）が進行の基準を満たした。可溶性Aβ42値は、CDR非進行者ではCDR進行者より高かった。Aβ42の高値は、SUVRの低値（RR, 0.81; 95% CI, 0.68-0.96; p = 0.018）よりも低い進行のリスクを予測した（調整後RR, 0.36; 95% CI, 0.19-0.67; p = 0.002）。進行リスクの低さを予測するCSF Aβ42値は、SUVR値が高いほど増加した。
結論
ADの原因となる遺伝子変異を有するアミロイド陽性者では、CSF Aβ42レベルが高いほど認知機能が正常であることが予測される。
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2022年10月4日火曜日
低Na血症急性心不全への塩錠剤投与の影響はない→塩分制限への疑念と体液貯留への治療シフトへの期待
左翼が発狂しそうなネーミングのトライアル
Oral Sodium to Preserve Renal EfficiencY in Acute Heart Failure (OSPREY-AHF)
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04334668
解説記事
クリーブランド・クリニックが主導した試験の結果、心不全で入院し積極的な利尿療法を受けている患者に対して、経口での塩分摂取量を増加させても、体液保持量や腎機能には影響がないことが示され、心不全患者に対する塩分摂取はこれまで考えられていたほど有害ではない可能性があることが明らかになりました。逆に、入院中に塩分制限を行うことは、それほど有用ではない可能性があるため、これらの新しい知見は、一般的に行われている塩分制限のあり方を覆すものかもしれません。
急性心不全における腎機能維持のための経口ナトリウム投与（OSPREY-AHF）」試験の結果。A Single-center, Double-Blind, Randomized, Placebo-controlled Trial "の結果が、本日、米国心不全学会年次学術集会の後期臨床試験セッションで、クリーブランドクリニック心不全治療・回復のためのカウフマンセンターの上級心不全/移植フェロー、ロバート・モンゴメリー博士により発表されました。
"1940年代以来、塩が人々が体液で鬱血する主な理由であると教えられてきました。それは、体液過多で入院中に人々を低塩分に保つ必要があるという考えにつながりました。"と、シニア著者W. H. Wilson Tang, MD, Cleveland Clinicの心臓、血管＆胸部研究所における心臓不全と心臓移植医療部門の心臓病学者は述べています。
「うっ血性心不全患者において、高用量利尿薬による排尿を促進するために食塩を注入することが有効であるとの報告もあるほどです。 しかし、今回の研究では、経口塩分補給量を上げてもそのような効果は見られず、積極的な利尿療法中に低塩分の食事を続けることは、思ったほど効果がない可能性があるという示唆を与えてくれました。"
心不全は、心臓が体の必要なだけの血液を常に送り出すことができない状態です。米国では600万人近くが罹患しています。心不全は、病院での再入院の一般的な原因であり、65歳以上の方の入院原因の第1位となっています。 入院される心不全患者様の多くは、肺に水がたまることによるむくみや息切れなどのうっ血性の症状を経験されます。
米国疾病対策予防センターによると、アメリカ人の平均的な食事には1日あたり約4gの塩分が含まれています。通常、病院に入院している心不全の患者さんは、低塩分の食事（1日約2グラム）に制限されます。
これを検討した初の二重盲検プラセボ対照無作為化臨床試験で、2022年6月から7月にかけて計65名の患者さんが登録され、解析が行われました。31名の患者さんがプラセボに、34名の患者さんが食塩（または塩化ナトリウム）の介入に割り付けられました。
プラセボと比較した場合、1日6グラムまでの塩の添加--静脈内利尿療法中に1日3回2グラムを投与--は、96時間またはそれ以前の退院時の体重変化や腎機能に統計的な有意差を生じさせなかったという。
プラセボ群に比べ経口塩分介入群では、一部の検査値の変動が少なかったことを除き、すべての臨床検査値に統計学的に有意な差は認められなかった。
「今回の結果は、心不全患者がもっと塩分を摂るようになるべきだということを意味するものではありません。"心不全の患者さんは、塩分の過剰摂取が体液のうっ滞を引き起こす可能性があることに、依然として留意する必要があります。"
OSPREY-AHF試験は、クリーブランドクリニック心臓血管胸部研究所のウィルソングラントとKaufman Center for Heart Failure Treatment and Recoveryグラントから資金提供を受けて実施されました。
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Salt Pills for Patients With Acute Decompensated Heart Failure? (medscape.com)
急性心不全（ADHF）患者の体積過多を軽減または予防するために食塩を制限することは、病院でよく行われているが、確かなエビデンスはない。したがって、集中的な利尿療法を受けているADHF患者に対して食塩を服用することが有効かどうかを検討する試験は、少し直感に反しているように思われるかもしれない。このような無作為プラセボ対照試験において、高用量の静脈内利尿療法を受けているADHF患者では、減量の代用である利尿時の体重減少にも、血清クレアチニン値にも差はなかった。
患者は、病院で提供される低ナトリウムの食事に加えて、毎日6gの塩化ナトリウムを含む錠剤の形で、静脈内治療中の余分な塩分を摂取した。この間、血清ナトリウム濃度は、塩タブレットを投与された34名の患者さんでは安定していたが、プラセボを投与された31名の患者さんでは著しく低下した。
体重は平均4kg、4.6kgとほぼ同じになり、尿量もほぼ同じであった。塩錠を服用した患者は、96時間後と退院時の両方で血中尿素窒素（BUN）の上昇が少なかった。
この知見は、「急性心不全における塩化ナトリウム制限の日常的な実践に疑問を投げかけるもの」Robert A. Montgomery, MD, Cleveland Clinic, Ohioは、ナショナルハーバー、メリーランド州で行われた米国心不全学会（HFSA）2022年次学術総会でこの研究を発表する際、10月2日と述べました。
OSPREY-AHF（Oral Sodium to Preserve Renal Efficiency in Acute Heart Failure）と呼ばれるこの試験は、ADHF管理における塩分制限への偏重から、体液貯留との戦いにもっと焦点を当てるようにシフトすることも促すかもしれません。OSPREY-HFは、「質の高い証拠の裏付けがあまりない、主にコンセンサスと観察データによって導かれる確立された実践」を取り上げたと、Montgomery氏はtheheart.org｜ Medscape Cardiology｜メドスケープ循環器内科に語った。また、食事によるナトリウム制限には、ADHFの治療を複雑にしたり、阻害したりする可能性のあるマイナス面もある。
「低ナトリウム食は、カロリー摂取量および栄養の質の低下と関連する可能性があります」とMontgomery氏は観察した。また、観察研究では、「低ナトリウム食をとっている患者は、神経ホルモンの活性化が増加する可能性がある」ことが示唆されている。腎臓が塩分を感知できないため、ホルモンを増加させ、利尿剤抵抗性を促進させるのです」。
しかし、「高張食塩水という形で塩化ナトリウムを投与すると、利尿剤抵抗性の患者を助けることができる」という新たな証拠も示されている。この介入は、高用量静脈内利尿薬に伴う神経ホルモンの活性化を抑制するようであり、OSPREY-AHFの設計のヒントになったとMontgomeryは述べている。
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2022年10月1日土曜日
深層学習による胸水CT診断
U-Net: deep learning for cell counting, detection, and morphometry | Nature Methods
U-Net は，医療画像解析における多くの深層学習モデルの基礎として重要性を増している．過去の研究において，U-Net は膵臓セグメンテーション，3D 心臓セグメンテーション，自動基底ガラス結節検出などの固形臓器と病巣領域のセグメンテーションに用いられている．
胸部CT画像における胸水セグメンテーションのために，3次元空間重み付けU-Netと2次元古典的U-Netを組み合わせ，微細なマスクを得ることに成功．
胸水セグメンテーションの高い精度は、その後病変分類のための深層学習モデルを訓練するために使用することができる予測特徴を識別。このように、胸部CT画像特徴の大域的・部分的解析に基づいてBPEとMPEを診断する深層学習アルゴリズムを提案し、患者の臨床予後改善に重要な役割を果たす可能性がある。
COVID-19ワクチンと特発性肺線維症急性増悪の関連性を示唆する報告と、冷静なコメント
COVID-19ワクチンと特発性肺線維症急性増悪の関連性を示唆する報告と、冷静なコメント
症例報告にすぎないのでdefinitiveな解釈は困難だと思う。問題提起に過ぎない。
COVID-19 Vaccine in Patients with Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Giacomo Sgalla, et al.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 206, Issue 2
https://www.atsjournals.org/doi/10.1164/rccm.202112-2765LE
2021年1月から12月にかけて，ILDの大規模紹介施設である当センターにおいて，IPFと診断された計26名の患者が呼吸器系の悪化のため入院した．16名の患者において、このような悪化は、基礎となる線維性疾患の進行、肺塞栓症、感染症、うっ血性心不全による体液過多など、さまざまな条件によって説明された。10 名の患者は，現在の判定基準（4，11）に従い，放射線所見と呼吸悪化の代替原因の除外に基づき AE-IPF と診断された．人口統計、病歴、COVID-19ワクチンの種類と最終投与日、入院時に行われた臨床検査、併存疾患、入院前に行われた最後の肺機能検査などのデータをAE-IPF患者の医療記録からレトロスペクティブに収集した。
COVID-19ワクチン接種後数日で呼吸困難が悪化し，救急外来を受診した患者は10例中4例（40％）であった．患者は全員，Pfizer-BioNTech社製Comirnatyワクチンの接種を受けていた．悪化は，1人は1回目の接種後，1人は2回目の接種後，残りの2人は3回目の接種後に発生した．これらの患者はいずれも過去にAE-IPFのエピソードを経験していない．COVID-19の接種と症状発現の時間的間隔（3～5日，時間間隔中央値3.5日）は，ワクチンとの因果関係が否定できる6名（時間間隔中央値54.5日）と比較して，ワクチンが最も起こりやすい誘因であることが示唆された．しかし，これらの患者では，入院前の数週間にインフルエンザワクチンや肺炎球菌ワクチンの接種が行われていなかったと報告されている．（略）
COVID-19ワクチン接種後にAE-IPFを発症し入院した患者の40％がCOVID-19ワクチン接種と密接な関係を有していたことから，ワクチンによって誘導された免疫応答が，感受性患者においてAEを引き起こす病理生物学的カスケードを活性化している可能性が示唆された．COVID-19ワクチン接種により，T-ヘルパー細胞1型が優勢なT細胞反応が誘導され（12），IL-2，腫瘍壊死因子-α，IFN-γなどの炎症性サイトカインが放出され，マクロファージ活性化経路のアップレギュレーションを介してびまん性肺胞障害に関与する可能性が示唆された．注目すべきは、現在、AE-IPFの潜在的な誘因の中にワクチンが含まれているとは認識されていないことである（4）。しかし，今回の知見は，インフルエンザワクチン接種後のAE-IPFの報告（7，8）やCOVID-19ワクチン接種後のAE-IPFの報告（10）に加え，ワクチンとAE-IPFの関連についてさらなる検討が必要である．しかしながら、ワクチン関連AEは、ごく少数のワクチン接種IPF患者に発生する稀な事象と考えるべきである。
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Comments on COVID-19 Vaccination and Exacerbation of Idiopathic Pulmonary Fibrosis
Tianlun Kang, et al.
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202205-0877LE?af=R
まず、本研究はIPFと診断された合計26名の患者を対象としています。しかし、本研究の症例数が少ないため、一連のバイアスが生じ、IPF患者に対するCOVID-19ワクチンの影響を明らかにできない可能性があります。したがって、確かな研究結果を得るためには、より多くの患者を対象とすることが示唆される。
第二に、この研究は患者を2つのグループに分類しています。この研究では，患者を「誘因性」と「特発性」の2群に分類した．しかし、プロトコールによると、この 2 群の症例はうまくマッチングされていない。例えば、特発性AE-IPFの患者はCRP（C-reactive protein）が高かった。長期の酸素療法使用率が高いことは、死亡率の上昇と関連している可能性がある。したがって、バイアスを減らすために、2つの症例群をマッチングさせる必要がある。
第三に、これまでの研究で、間質性肺疾患患者は、関節リウマチや進行性全身性硬化症などの他の自己免疫疾患の有病率が高いことが示されている（2-4）。しかし、彼らもまた通常の間質性肺炎と同様の表現型を持っていた。グルココルチコイドは、より良好な長期安全性プロファイルを持つ他の治療法に移行する間、急性増悪の初期管理または治療に最も適している。ワクチンによる急性増悪はステロイド反応性が良いという特徴があり、一部の患者はIPFと不顕性自己免疫疾患を併発している可能性がある。この試験の結果をすべてのIPF患者に一般化する前に、RF（リウマチ因子）、ACPA（抗環状シトルリン化ペプチド抗体）、ANA（抗核抗体）、ENA（抽出可能核抗原抗体）などのベースライン免疫プロファイルのポストホック解析を行うことをお勧めします。
本研究は，COVID-19 ワクチン接種が AE-IPF の誘因となる可能性の解明に寄与するものである．今後、より多くの患者を対象とし、試験群のマッチングを行い、ポストホック解析を実施することが望まれる。
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