筋疾患でのタイチン遺伝子変異

Titin ：タイチン、チチン・・・どっちじゃ
https://ja.wikipedia.org/wiki/%E3%83%81%E3%83%81%E3%83%B3

Titin：タイチンはこれまで知られている中で最も大きなタンパク質

タイタンの方が通じるけど・・・


Truncations of Titin Causing Dilated Cardiomyopathy
拡張型心筋症を引き起こすタイチンの切断
D. S. Herman et al. N Engl J Med 2012; 366:619-628
https://nejm.jp/abstract/vol366.p619

---

筋疾患でのタイチン遺伝子変異解釈

Interpreting Genetic Variants in Titin in Patients With Muscle Disorders
Marco Savarese, et al.
JAMA Neurol. 2018;75(5):557-565. doi:10.1001/jamaneurol.2017.4899
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2671401

キーポイント
疑問

タイチンで同定された変異をどのように解釈し、病原性と良性を区別することができるか？

所見

この症例シリーズでは、504人の骨格筋障害患者を対象に、標的再配列法を用いてスクリーニングを行った。遺伝学的データ、臨床データ、画像データとメッセンジャーRNAおよび/またはタンパク質研究を組み合わせたチチン遺伝子変異の評価により、 titinopathy を有する9人の患者と titinopathy の可能性がある4人の患者が同定された。

意味

チチン遺伝子変異の臨床的解釈は困難であり、包括的な解析が必要である。チチンの遺伝子所見を臨床的に解釈するための具体的なワークフローが示唆された。

要約

重要性 チチン遺伝子（TTN）の変異は、幅広い遺伝性疾患の原因となる。TTNで同定された多数のまれな変異体の解釈は、その規模の大きさを考えると困難な課題である。

目的

筋疾患患者のコホートにおけるタイチンの遺伝的変異を同定すること。

デザイン、設定、および参加者

この症例シリーズでは、TTNにおける titinopathy を有する9人の患者と、疾患の原因となる可能性のあるバリアントを有する4人の患者が同定された。筋ジストロフィー、先天性ミオパチー、またはその他の骨格筋障害を有する504人の患者のDNAを対象とした標的再配列決定により、タイチン変異が検出された。患者は2012年4月から2013年12月までに10の臨床施設から登録された。全員が候補遺伝子のサンガーシークエンシングを含む広範な調査を受けた後、診断を受けていなかった。データ解析は、2013年9月から2017年1月の間に実施した。シーケンシングデータは、内部のカスタムバイオインフォマティクスパイプラインを用いて解析した。

主な成果と対策

TTN遺伝子の新規変異および titinopathy を有する新規患者の同定。遺伝学的データ、臨床データ、画像データとメッセンジャーRNAやタンパク質の研究を組み合わせて、TTN遺伝子の原因となりうる変異の評価を行いました。

結果

新規 titinopathy 患者9名のうち，5名（55.5％）は男性であり，平均発症年齢は25歳（15.8歳）であった（範囲：0～46歳）．他の4人の患者（男性3人、女性1人）のうち、疾患の原因となる可能性のあるTTN変異を有する2人（50％）は先天性ミオパチーを有し、2人（50％）は10年後に発症するゆっくりと進行する遠位性ミオパチーを有していた。特定された変異のほとんどは以前に報告されていなかった。しかし、すでに報告されている突然変異であっても、すべての変異は臨床的にも分子的にも慎重な評価が必要である。ヘテロ接合性の切断変異や特異的なミスセンス変化だけでは titinopathy の診断には不十分である。

結論と関連性

TTN変異の解釈には床表現型の総合的評価（ディープフェノタイピング）やメッセンジャーRNAやタンパク質の研究を含む更なる解析の回数を重ねる必要がある。
タイチンにおける遺伝的所見の臨床的解釈のための具体的なワークフローを提案する。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

COVID-19：併存症とその死亡率の関連性

韓国での高校生はCovid-19感染対応に国ぐるみで躍起になってたため非Covid-19ということで対応されず亡くなられてしまった・・・医療資源への過度の圧迫ととのもに、認知バイアスという表現にしているが、認識不足・欠如や過誤認識が世界中に蔓延している。
日本でも報告されない認知バイアスにより適切な診療機会を奪われたケースもあったはず。


行政といっていいのだろう、施策者たちの認知バイアスに注目しての論説だが、政策へ影響を与えているマスゴミや一般市民の意見にも関連するお話

認知的な誤りは、指導者たちを最適な政策立案から遠ざけ、市民たちを自分自身と他者の利益を促進するための手段を講じることから遠ざけているが、単に科学の否定に起因するものではない。むしろ、これらのバイアスは広まっており、進化的に選択されたものである可能性がある。科学が政策の指針となることを重視している学術医療センターでさえ、COVID-19の行動計画では、最初からクリティカルケアの能力拡大が優先され、多くの臨床医が重症患者を有効性の証拠の乏しい薬で治療していた。

Cognitive Bias and Public Health Policy During the COVID-19 Pandemic
Scott D. Halpern, et al.
JAMA. Published online June 29, 2020. doi:10.1001/jama.2020.11623
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2767950

Identifiable Lives and Optimism Bias

危機の際に効果的な政策決定を妨げる最初の誤りは、経済学者が “identifiable victim effect”「認識範囲の被害者のみに限定した効果」に由来する。人間は、危機による人口レベルの死者数の説明で報告されている隠れた「統計的」な死よりも、認識範囲の特定可能な命、つまり自分で容易に想像できる人や、自分が気にかけている人（家族のような人）や気にかけている人（臨床医の患者のような人）などのように容易に想像できる人の命に対する脅威に対して、より積極的に反応するのである。同様に、心理学者は、例えば他の手段だとより多くの命を救えるとしても、目に見える命を救うための即時の努力は放棄することができないというのは不可侵の目標となるものだと述べている

危機に瀕している命をすぐに救うことに焦点を当てることは、まだ危機に瀕していない目に見えない命を救うための政策よりも不確実性が低いため、合理的であると考える人もいるかもしれない。そのような本能を持つ個人は、現在のパンデミックの間、米国では人工呼吸器の恩恵を受けることができた患者が、人工呼吸器の使用を拒否された患者はほとんどいなかったことを知って、正当化されたと感じるかもしれない。

  健全な政策は、最悪のケースを防ぐために可能な限りのことをすることによって死亡率を最小限に抑えることを試みたでしょうが、人間の楽観的なバイアスは、まるで最良のケースが最も可能性が高いかのように行動するように導きました。

現在バイアス: present bias 目の前にある事柄を過大に評価してしまう心理傾向

見当違いの政策対応を引き起こす第三の要因は、人間が現在に偏っていること、すなわち、人は将来の利益よりも目先の利益を優先する傾向があることである 。 

このように、重症患者の治療能力を高めることで短期的に特定の死を防ぐことができるのであれば、長期的にはより多くの死を防ぐための措置を講じるよりも、より魅力的な政策の選択肢となる。同様の心理は、多くの国が冷房や空調を制限したり、燃料効率の悪い交通機関を利用しなかったり、気候変動の将来的な影響を減らすために短期的な対策を講じたりすることに消極的であることを説明するのに役立つ。より根本的には、現在のバイアスが、よりバランスのとれた政策ポートフォリオを通じて人口の健康を促進する機会があるにもかかわらず、両党が支配する米国政府が公衆衛生イニシアチブに医療資金の2.5%しか配分しないという動機付けの一端を担っていることである。

Omission bias : 不作為バイアス

このバイアスは、予防接種をしなくても害が発生する可能性が高いことを理解していても、子供の予防接種を拒否する親がいる理由を説明するのに役立つ。同様に、人工呼吸器が不足した場合に人工呼吸器をどのように配分するかについての論争も、そのような政策を計画して実施することが、積極的に死の原因となる可能性を秘めていると思われたこともあって生じた。
人工呼吸器をはじめとする希少な治療法の配分を決定する者は、これらの治療の優先順位が十分でない患者の死を意図しているわけではないが、それにもかかわらず、臨床医が特定の命を救うために可能な限りの措置を講じることを妨げることになる。したがって、人工呼吸器の供給量を増やすことを主張しない政策立案者や、トリアージガイドラインに従う臨床医は、自分たちが死亡者の責任を負っているように感じるかもしれない。対照的に、ウイルスの拡散を効果的に抑制する政策や、高速道路でのスピード違反や銃器への容易なアクセスを防止する政策の制定を怠ることで、より多くの死者を出した場合の責任は、より容易に回避される。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

---

COVID-19による社会的な負担は医療システムのcapacityへの重度の圧迫で、医療労働者への負担をもたらしている。併存症を有する患者のリスク層別化は、予防対策、確立すべきワクチン接種の優先度などに有益な情報となるはず




Prevalence of comorbidities and their association with mortality in patients with COVID ‐19: A Systematic Review and Meta‐analysis
Awadhesh Kumar Singh , et al.
Diabetes Obesity and Metabolism
https://dom-pubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/dom.14124
First published:23 June 2020 https://doi.org/10.1111/dom.14124

目的

COVID-19は世界的なパンデミックであり、5月4日現在、3,585,711人以上の確定症例と248,780人以上の死亡が確認されている。本レビューでは、COVID-19感染者における心血管疾患およびその他の合併症の有病率を推定し、合併症を持つ人の重症度および死亡リスクの増加を推定することを目的としている。

材料および方法

2019年1月から2020年4月23日までのCOVID-19に関するグローバル研究について、Medline、Scopus、世界保健機関（WHO）のウェブサイトを検索した。研究の包含は、英語の出版物、COVID-19疾患を有する個人における共病性の有病率を報告した原著論文、症例シリーズ＞10人の患者に限定した。18件の研究が選択された。データはランダム効果メタアナリシスモデルを用いて解析された。

結果

合計14,558人を対象とした18件の研究が同定された。COVID-19疾患を有する患者における共同罹患率のプールされた有病率は、高血圧で22.9％（95％CI：15.8～29.9）、糖尿病で11.5％（9.7～13.4）、心血管疾患（CVD）で9.7％（6.8～12.6）であった。 

慢性閉塞性肺疾患（COPD）、慢性腎臓病（CKD）、脳血管疾患、およびがんについては、プールされた有病率はいずれも4％未満であった。 

脳血管疾患を除く他のすべての併存疾患では、重度の COVID-19 を有するリスクが有意に高かった。さらに、CVD、COPD、CKD、脳血管疾患、がんの患者では、死亡リスクが有意に増加した。

結論

COVID-19を有する患者では、併存疾患（心血管疾患とその他の疾患の両方）の存在が、重度のCOVID-19のリスクと死亡率の上昇と関連している。これらの知見は、リスク層別化および将来の計画に関して公衆衛生に重要な意味を持つ。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

---

Covid-19の情報も落ち着きを見せてきているのだろうか？
眉唾情報を含め目新しいも乏しくなってきたようだが

米国内の地域別時間差攻撃とgenetic mutationとの関連性など分からない部分が多いよう
さしあたり冬場に向けてインフルエンザワクチンだけはしっかり打っておきましょうという啓発
↓

心電図所見：spiked-helmet sign (SHS)

“ピッケルハウベ”やモンゴル兜型の心電図所見


メカニズムは不明だが、

 The elevation of the isoelectric line precedes the QRS, followed by a sharp R wave and then convex ST-segment elevation. : 等電点線の上昇はQRSに先行し、鋭いR波が続いた後、STセグメントの凸状上昇が起こる。

spiked-helmet sign (SHS)：スパイク（型？化？）ヘルメット









この心電図サインのメカニズムは完全には解明されていない。その結果、心電図パターンは、腹腔内圧や胸部圧の急激な上昇に伴う機械的な表皮の伸張によって発生した電圧によるものではないかと推測されています1,2。しかし、その後の報告では、頭蓋内出血、敗血症、代謝異常などの症例でSHSが認められた。 さらに、巨視的なT波交互波とTorsade de pointesは、長いQTとSHSの両方に関連した特徴である。

SHSは急性心筋梗塞を類似しているが、急性冠症候群のプロトコールとして抗血栓薬を投与する前に、まず前述のSHSの原因、特に頭蓋内出血を考慮すべきである。

---

The “Spiked Helmet” Sign: A New Electrocardiographic Marker of Critical Illness and High Risk of Death
Mayo Clin Proc. 2011 Dec; 86(12): 1245–1246.
doi: 10.4065/mcp.2011.0647
PMCID: PMC3228627
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3228627/

慢性閉塞性肺疾患急性増悪時のCRPの臨床的価値

最近の英国の試験では、慢性閉塞性肺疾患（AECOPD）の急性増悪患者において、C反応性蛋白（CRP）のポイント・オブ・ケア検査を使用することで、抗生物質の使用量が減少した。これまでの研究では、CRP値がAECOPD患者における抗生物質の有効性と相関していることが示唆されてる。

本研究では、AECOPD患者649人をCRP検査＋通常のケア、または通常のケアのみに無作為に割り付けた。無作為化後4週間では、通常ケア群の77.4％が抗生物質を服用していたのに対し、CRP検査群の57％が抗生物質を服用していた。臨床医はCRP検査を評価しているが、それに伴う時間とコストについては「慎重な検討が必要」と述べている、と研究者らはHealth Technology Assessment誌に書いている。


C-reactive protein point-of-care testing for safely reducing antibiotics for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: the PACE RCT.
Francis NA, Gillespie D, White P, Bates J, Lowe R, Sewell B, et al.
https://www.journalslibrary.nihr.ac.uk/hta/hta24150#/abstract
Health Technol Assess 2020;24(15)

---

臨床の分野によりCRPの重み付けも異なるのかもしれないし

壮大な後出しじゃんけんだから批判はしないが、心に引っかかってたんだよなぁ

↓

"私は長年のトレーニングの結果、CRPに依存しなくてもほとんど診療に影響がないのです。"

///////////////////////////////////////////////////////////////////////////
「CRPで気付き」の重みは
CRPを使った感染症診断、どうするか◆Vol.3
https://www.m3.com/clinical/sanpiryoron/163990
///////////////////////////////////////////////////////////////////////////

米国：マリファナ合法化州での交通事故増加 米国全部に適用すると7千名の超過交通事故死亡者

Change in Traffic Fatality Rates in the First 4 States to Legalize Recreational Marijuana
Russell S. Kamer, et al.
JAMA Intern Med. Published online June 22, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.1769
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2767643

最初の4つの州で合法化された娯楽用マリファナの交通死亡率の変化マリファナの使用は運転に障害を与えるが、研究者は州の娯楽用マリファナの合法化が交通死亡率と関連しているかどうかについては、まだ結論を出していない。　初期の2つの研究では、コロラド州とワシントン州では合法化後の道路交通死亡率に大きな変化はなかったと報告しているが、オレゴン州を含む研究では一時的に増加したと報告している。

2017年のデータを含むより最近の研究では、商業店舗がオープンした後にのみ死亡事故が統計的に有意に増加していることがわかり、合法化の効果を観察するにはもっと時間がかかる可能性があることを示唆している。米国運輸省が2018年の道路交通死亡事故死者数の再報告を発表したことを受けて、私たちは、より長い期間の商業販売を行ったより多くの州のデータを分析し、レクリエーション用大麻の合法化と交通死亡事故死者数の関係をより深く理解するために以下のような分析を行いました。

方法

交通死亡率は、米国道路交通安全局（National Highway Traffic Safety Administration）のFatality Analysis Reporting Systemから取得したものである。これらの州は、小売店の開店後、少なくとも2年間の交通死亡事故データが揃っている唯一の州である。
2018年初頭の時点でレクリエーションまたは医療用マリファナを合法化していない20州はすべて対照群とした。
まず、合法化に先立つ18年間の両グループの州における並行した死亡率の傾向を、データをグラフ化して点検することで確認した。
次に、ランダム効果モデルを用いた差分分析を行い、合法化前から商業化後までの2群間の交通死亡率の変化を比較した。
合法化前のパネルデータはいずれの州でも合法化前の5年間（2008年～2012年）、商業化後のデータは実験4州すべての商業販売を含む年間（2016年～2018年）のデータを用いた。
共変量として、失業率、最高速度制限、および第一次シートベルト着用法の有無が含まれている。
Stata MP統計ソフトウェア（バージョン16.0、StataCorp）のxtreg関数を使用して推定値を計算した。信頼区間の生成にはロバスト標準誤差を使用 

データは、2019年12月22日から2020年2月29日までの期間に分析。 

研究では、公的に入手可能なデータを使用したため、審査委員会の承認は必要なかった。

研究結果

対照群と各実験状態の死亡率の変化を図に示す。

無調整差異分析では、商業化後の研究期間において、実験州の10億車両マイル走行当たりの交通死亡率（BVMT）が対照州と比較して2.1（95％CI、1.2-2.9;P< 0.001）増加していることが示された。

考察|最近の実験州を追加して分析することで、大麻合法化が交通死亡率の上昇と関連していることを示す追加データを提供した。

 これらの結果を全国の運転統計に適用すると、全国的に合法化された場合、毎年6800人（95% CI, 4200-9700人）の過剰な道路交通死亡者が発生することになる。

 ある種の方法論の違いにもかかわらず、我々はAyd-lotteらが報告したものと同様の増加を発見した。

彼らはBVMTあたり1.8件の死亡事故（2.0件の死亡事故に相当）の増加を報告している。

 大麻の影響を分離するために、大麻の合法化が行われている州と医療用大麻の合法化が行われていない州を対照群とした。

 また、対照群には実験群と同様のベースライン属性を要求しなかったのは、差違法が実験群と対照群の間の恒久的な差異に起因する比較のバイアスを除去するためである。

 それにもかかわらず、我々の結論は、研究期間中に変化した可能性のある3つの州特有の要因のみを調整することによって制限されている。大麻の合法化や商業化ではなく、別の混乱要因が道路上の死亡者数の増加を引き起こした可能性がある。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

---

｢私たちが主張しているのは医療用大麻であり・・・｣と主張しそうな連中がいるが合成カンナビノイドは既に存在し日本でも医療用として多用されているし、さらに、開発が進んでいるので元々変な主張である

ELSA-Brasil study：喫煙者に限り、コーヒー1−3杯/日は高血圧リスク減少

ELSA-Brasil study：喫煙者に限り、コーヒー1−3杯/日は高血圧リスク減少


ちょっと　安心

Coffee consumption and risk of hypertension: A prospective analysis in the cohort study
Andreia Machado Miranda, et al.
Clinical Nutrition
Published:June 07, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.05.052
https://www.clinicalnutritionjournal.com/article/S0261-5614(20)30289-2/fulltext?rss=yes

背景
コーヒーは世界中で最も広く消費されている飲料の一つです。食生活、具体的にはコーヒーの消費は、長い間、高血圧の原因として疑われてきた。しかし，コーヒーの消費量と高血圧症の発症率との関連性に関するこれまでの知見は一様ではなく，依然として一貫性がない。
目的

ブラジルの中高年コホートを対象に、習慣的なコーヒー摂取と高血圧発症リスクとの関連を検討する。

方法

データは、多施設前向きコホート「ブラジル成人健康縦断調査-ELSA-Brasil」から得られたものである。このコホートは、ブラジルの6都市にある大学から抽出された、ベースライン時の年齢が35～74歳の公務員1,105人から構成されている。今回の研究では、平均3.9年の追跡調査期間中に高血圧症の症状がなかった8780人のデータを分析した。コーヒーの消費量は、以前に有効性が確認された半定量的食品頻度調査票（FFQ）を用いてベースライン時に測定した。高血圧の状態は、収縮期血圧が140mmHg以上または拡張期血圧が90mmHg以上、降圧剤治療歴があるか、またはその両方と定義した。ベースラインのコーヒー消費量に応じた高血圧症の相対リスク（RR）と信頼区間（95％CI）を推定するために、ロバストな分散を持つポアソン回帰モデルを用いた。また、コーヒー消費量と喫煙状況との相互作用の影響を評価した。

結果

ほとんどの参加者（90％）がコーヒーを飲み、コーヒーの総摂取量の中央値は150mL/日であった。合計 1285 名の参加者が高血圧を発症した。コーヒーを飲まない、またはほとんど飲まない参加者に比べて、1日1～3杯のコーヒー摂取者では高血圧のリスクが低かった（RR 0.82、95％CI：0.68～0.97）（相互作用のためのP＝0.018）。喫煙状況で層別化した後、分析を行ったところ、非喫煙者では1日1～3杯のコーヒーを飲む人の高血圧リスクは低下した（RR 0.79、95％CI：0.64～0.98）が、元喫煙者と現喫煙者の高血圧リスクはコーヒー消費量と有意に関連していないことが明らかになった。また、コーヒー摂取量の上位カテゴリー（1日3杯以上）では高血圧リスクとの関連は有意ではなかった。

結論

コーヒーの摂取量と高血圧の発症率の関連は喫煙状態と関連していた。適度なコーヒー摂取量（1～3 カップ/日）の高血圧リスクに対する有益な効果は、非喫煙者のみで観察された。

---

コーヒーは世界中で最も広く消費されている飲料の一つであり、心血管系のリスクと便益に関する科学的・公衆衛生的な関心が高い。コーヒーは、カフェイン、フェノール化合物、ナイアシン、食物繊維、ミネラル（マグネシウム、カリウム）など、人間の恒常性と代謝に積極的に影響を与えるいくつかの生理活性化合物のブレンドである。コーヒーの主な有益な効果は、強力な抗酸化能力を示すポリフェノールの一族であるフェノール酸の含有量に依存しているようで、抗炎症作用や抗血栓作用を示す。コーヒーは、食事中の総ポリフェノールの主な供給源であり、主にhydroxycinnamic acidを中心としたフェノール酸の摂取に寄与する主要な食品であることが報告されている。
カフェイン摂取の急性効果は、血管組織のアデノシン受容体を遮断することで血圧を上昇させ、大循環および微小循環の血管収縮をもたらすが、長期的な習慣的なコーヒー摂取による健康への影響は明らかではない。短期的な実験研究では、カフェインの摂取がストレスホルモンの血漿中濃度を上昇させ、血圧を急性的に上昇させることが示されている。
しかし、最近の大多数の前向き研究では、定期的なコーヒーの摂取と高血圧や関連する心血管疾患のリスクの低下との関連が報告されているが、所見は一貫していない。
そこで本研究の目的は、ブラジルの中高年コホートを対象としたELSA-Brasil試験において、コーヒーの消費量と高血圧症の発症リスクとの関連を確認することであった。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

---

SAPS(肩峰下インピンジメント症候群)へのトレーニング治療

肩峰下疾患と言えば、インピンジメントしか知らない・・・内科開業医の私

インピンジメントからSAPSへの名称変更があったようだ


Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome
A multidisciplinary review by the Dutch Orthopaedic Association
Ron Diercks, et al.
Acta Orthop. 2014 Jun; 85(3): 314–322.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4062801/
Published online 2014 Jun 16. doi: 10.3109/17453674.2014.920991
PMCID: PMC4062801

SAPS is defined as all non-traumatic, usually unilateral, shoulder problems that cause pain, localized around the acromion, often worsening during or subsequent to lifting of the arm. The different clinical and/or radiological names, such as bursitis, tendinosis calcarea, supraspinatus tendinopathy, partial tear of the rotator cuff, biceps tendinitis, or tendon cuff degeneration are all part of SAPS.

「肩峰下インピンジメント症候群」の治療は、この10年で大きく変わり、 腱板の "インピンジメント "という解剖学的な説明だけでは病態をカバーするには十分ではない。"subacromial pain syndrome"、SAPSの方が病態をよりよく説明している。オランダ整形外科学会が参加したオランダの多くの専門学会からなるワーキンググループが、利用可能な科学的根拠に基づいたガイドラインを作成しました。これにより、肩峰下疼痛症候群の治療の新しい展望が生まれました。この作業から得られた重要な結論とアドバイスは以下の通りである。

(1)SAPSの診断は臨床検査の組み合わせによってのみ可能である。 

(2)SAPSは好ましくは非手術的に治療すべきである。 

(3) 急性疼痛は必要に応じて鎮痛剤で治療すべきである。 

(4)症状が持続する場合や再発した場合には、コルチコステロイドの腋窩下注射が適応となる。 

(5) 画像診断は症状が出てから6週間後に行うことが有用である。腱板断裂を除外するために超音波検査が推奨される。 

(6)症状が6週間以上続く場合は、作業療法が有効である。 

(7) 運動療法は具体的であるべきであり、低強度・高頻度で、偏心トレーニング、リラクゼーションと姿勢への注意、筋膜トリガーポイントの治療（筋肉のストレッチを含む）を組み合わせて行うことが考えられる。 

(8) 厳しい固定やモビライゼーションは推奨されない。 

(9) Calcarea 腱鞘炎に対しては、衝撃波（ESWT）や超音波誘導下でのニードリング（バーボタージュ）による治療が可能である。 

(10)疼痛を永続させる行動を伴う慢性的な治療抵抗性のSAPSでは、専門ユニットでのリハビリテーションを検討することができる。 

(11) SAPSに対する外科的治療が保存的管理よりも効果的であるという説得力のある証拠はない。 

(12) 無症候性腱板断裂の外科的治療の適応はない。

このうち、運動療法に関するトライアル

High-Intensity Shoulder Abduction Exercise in Subacromial Pain Syndrome
Berg, Ole Kristian, et al.
Medicine & Science in Sports & Exercise: June 15, 2020
Volume Publish Ahead of Print - Issue -
doi: 10.1249/MSS.0000000000002436
https://journals.lww.com/acsm-msse/Abstract/9000/High_Intensity_Shoulder_Abduction_Exercise_in.96261.aspx

抄録

肩峰下疼痛症候群（SAPS）は、肩峰周辺に限局した非外傷性の痛みとして定義され、衰弱性であり、一般的であり、しばしば慢性的な状態である。多くの提案されているSAPSの基礎的な原因の中で、腱とその周辺の低灌流と低酸素状態がSAPSの内在的な原因である可能性があります。

目的

SAPSにおいて、通常のケアに腱板の高強度有酸素インターバルトレーニング（HIIT）を追加することが可能であり、通常のケアのみよりも肩の持久力を向上させるかどうかを判断すること。さらに、HIIT後の肩の痛みや障害、腱微小循環の反応に与える影響を調べること。

方法

慢性SAPSを有する21名の被験者を2群に無作為に割り付けた。実験群（EG,n=13）は通常通りの治療に加えてHIITを受け、対照群（CG,n=8）は通常通りの治療を受けた。8週間の運動療法の前後に、腕を疲弊させるためのインクリメンタル・アブダクション運動(TTE)で持久力を評価した。痛みと障害は肩の痛みと障害指数（SPADI）で評価した。棘上筋と腱の造影超音波（CEUS）は腱の血流を示すために利用された。

結果

TTEテストでの持久力はCGよりもEGの方が平均で233秒向上した（p=0.001, 95%CI:102to363）（p<0 .001="" p="0.017、95%CI:-40to-5）。試験前から試験後への変化は、TTE-test、SPADI改善ともにEGで有意であった（p＜0.001）。また、EGはCGと比較して介入後の運動時の疼痛が少なかった（p<0.001）。CEUSはEGの腱血流量の増加を示した（p=0.019）。</blockquote">
結論

HIITによる腱板運動は、SAPSの介入として可能性があり、通常のケアだけではなく、持久力のパフォーマンスを向上させることができると考えられる

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

冠動脈疾患：身体活動レベルと心臓突然死リスクの関連

一般の人でも、冠動脈疾患を有する人でも、レジャー時間の身体活動性のレベルが低いと心血管死亡率増加と関連するとされる。臨床トライアルやメタアナリシスに基づく現行ガイドラインでは冠動脈疾患(CAD)を有する患者は低〜中等度身体活動強度の好気的運動を合計30-60分、最低週5日間、できれば毎日累積することを勧めている。
娯楽的身体活動(LTPA)と心血管リスクの量反応相関の線形性は示唆されておらず、逆J字型、活動性の高い患者で心血管リスク増加を示唆する報告さえある

仮説的に活動性高度のCAD患者では従来のリスク要素と独立して突然死リスク増加するか？　検証

population全体から見ると、LTPAは心臓突然死リスク増加と関連。カナダの冠動脈疾患症状分類：CCｓ-classによる分類だと、class 1では、LTPA増加とともに心臓突然死リスク低下
一方Class 2以上の場合U字型減少を示すというもので、結論だけ見ると"highly active"の突然死リスク増加はスルーされているのが気になるが、｢冠動脈有症状では"active reference"程度の身体活動を維持することが結果的に突然死予防上重要 ｣という事になるのだろうか？





Physical Activity and the Risk for Sudden Cardiac Death in Patients With Coronary Artery Disease
Mikko P. Tulppo, et al.
Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology
Originally published20 May 2020
https://doi.org/10.1161/CIRCEP.119.007908
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/CIRCEP.119.007908


背景

余暇時間身体活動 leisure-time physical activity (LTPA) と冠動脈疾患患者における心臓突然死sudden cardiac death (SCD)リスクとの関連は明確ではない。冠動脈疾患患者を対象に，LTPAとSCDおよび非SCDのリスクとの間に関連性があるかどうかを評価することを目的

研究方法

血管造影検査で冠動脈疾患が確認された患者（n=1946）は、LTPA質問票への記入とベースラインでの広範なリスクプロファイリングを含む臨床評価を受けた。患者はLTPAにより4つのグループに分類

(1)活動的でない
(2)不定期に活動する
(3)活動的で週2～3回定期的に運動する
(4)活動性が高い、週4回以上定期的に運動

多変量Cox回帰分析では、年齢、性別、体格指数、左室駆出率、2型糖尿病、心筋梗塞の既往歴、Canadian Cardiovascular Society grade of狭心症クラス、および運動能力を共変量として用いた。

結果

追跡期間中（中央値6.3年）に、52例のSCDと49例の非SCDが発生した。 

非活動的な患者は活動的な患者に比べてSCDのリスクが高かった（ハザード比、2.45［95％CI、1.01～5.98］；P＜0.05）。 

SCDリスクにはLTPA×カナダ心臓血管学会の狭心症クラスのグレーディングによる有意な相互作用が認められた（活動性の高い患者ではP=0.019）。 

カナダ心臓血管学会の狭心症クラス1の患者では、LTPAはSCDとは関連していなかった（n=1107、18イベント）。 

カナダ心臓血管学会の悪性度が狭心症クラス2以上の患者（n=839、34件）では、活動性の高い患者（ハザード比、7.46［95％CI、2.32-23.9］、P<0 .001="" p="">LTPAと非SCDの間には直線的な関連が観察され、LTPAが高い人は非SCDのリスクが最も低かった。

結論
活動的でない冠動脈疾患患者はSCDのリスクが高かった。
症状のある患者を対象としたサブグループ解析では、活動性の高い患者と活動性の低い患者でU字型にSCDリスクが高まる

<0 .001="" p="">
結論

<0 .001="" p=""> 活動的でない冠動脈疾患患者はSCDのリスクが高かった。<0 .001="" p=""> 症状のある患者を対象としたサブグループ解析では、活動性の高い患者と活動性の低い患者では、活動性の高い患者に比べてSCDのリスクが高くなっていた

---

Covid-19：現在ヒト宿主へ適合中？ convergent evolution

Covid-19もadaptationしなきゃ消滅するのだろうけど、目下、adaptationへ変化中？



Emergence of genomic diversity and recurrent mutations in SARS-CoV-2
Lucy van Dorp, et. al.
Infection, Genetics and Evolution Volume 83, September 2020, 104351
https://doi.org/10.1016/j.meegid.2020.104351
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1567134820301829?via%3Dihub

• Phylogenetic estimate:系統推定値は、COVID-2パンデミックが2019年10月6日～2019年12月11日頃に時々始まったことをサポートしています。
• 世界各国のSARS-CoV-2株の多様性は、世界全体の多様性を再構築しています。
• SARS-CoV-2ゲノムの198部位では、すでに再発性の独立した突然変異が発生しているようである。
• 検出された再発変異は、SARS-CoV-2の新しいヒト宿主への継続的な適応を示唆している可能性がある。
• SARS-CoV-2の遺伝的多様性の蓄積をモニタリングすることで、薬剤やワクチンのターゲットになる可能性がある。

【要約】

SARS-CoV-2は、2019年12月に中国の湖北省の省都である武漢で初めて確認された人獣共通感染症起源の可能性が高いSARS様コロナウイルスです。ウイルスはその後世界的に広がり、現在進行中のCOVID-19パンデミックをもたらした。最初の全ゲノム配列が発表されたのは2020年1月5日で、この日以降、何千ものゲノムが配列決定されている。このリソースでは、SARS-CoV-2の過去の人口動態についての前例のない洞察を得ることができるだけでなく、ウイルスがその新しいヒト宿主にどのように適応しているかをモニタリングすることができ、医薬品やワクチンの設計に直接役立つ情報を提供しています。

7666のパブリックゲノム集合体のデータセットを作成し、ゲノムの多様性の出現を経時的に分析した。我々の結果は以前の予測と一致しており、すべての配列が2019年末に向けて共通の祖先を共有していることを指摘しており、SARS-CoV-2がそのヒト宿主に飛び込んだ時期であることを支持している。広範な感染のため、いくつかの国でのウイルスの遺伝的多様性は、その世界的な遺伝的多様性の大部分を再現しています。

SARS-CoV-2ゲノムのうち、これまでほとんど不変であった領域と、すでに多様性が蓄積されている領域を同定した。独立して複数回出現した変異（ホモポリシー）に着目し、SARS-CoV-2ゲノム中の198個のフィルタリングされた再発変異を同定した。再発変異の80％近くはタンパク質レベルで non-synonymous changeを生じており、SARS-CoV-2のadaptationが進行中である可能性を示唆している。Orf1abのNsp6、Nsp11、Nsp13をコードする領域にある3つの部位、およびSpikeタンパク質の1つの部位は、convergent evolutionを示す可能性のある、特に多くの反復変異（15回以上）を特徴としており、SARS-CoV-2のヒト宿主への適応のcontextとして特に興味深い。さらに、7666個のSARS-CoV-2ゲノムの alignmentを検索するためのインタラクティブでユーザーフレンドリーなウェブアプリケーションを提供しています。

Covid-19:非人工呼吸下伏臥位に関する議論

ARDSにおける伏臥位:prone positionをとる根拠は、換気血流ミスマッチ、低酸素血症、シャント化を減少させることで、dependent肺領域とnon-dependent肺領域の胸腔内圧勾配を減少し、重力効果や」胸腔内のconformational shape matchingを是正することでより均一は空気均等そしてstrain distributionを是正する目的。
NIVやCPAPは肺胞虚脱を防ぐには有効だが、換気十分な部分にもoverdistensionを来す可能性があり、呼吸駆動や吸気努力が異常に高度となり、人工換気肺障害のlung injury増悪と関連する可能性がある

人工換気を受けてない対象者に伏臥位をおこなうことへの有効性は今示されてない
これの是非に関した論述記事


Awake prone positioning in COVID-19
Koeckerling D, et al.
Thorax Month 2020 Vol 0 No 0
https://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2020/06/15/thoraxjnl-2020-215133.full.pdf


 UK Intensive Care Society (ICS)の最近のガイダンス (ICS Guidance for Prone Positioning of the Conscious COVID Patient 2020 https://emcrit.org/wp-content/uploads/2020/04/2020-04-12-Guidance-for-conscious-proning.pdf)では、FiO₂ 28％以上必要な患者ではawake prone positioningがadvocateされている

症例を限定し伏臥位を含むプロトコールを行う

Timed position changes for patients undergoing conscious proning process Timed Position Changes: If patient fulfils criteria for proning ask the patient to switch positions as follows. Monitor oxygen saturations 15 minutes after each position change to ensure oxygen saturation has not decreased. Continue to monitor oxygen saturations as per the National Early Warning Score (NEWS) 

• 30 minutes to 2 hours lying fully prone (bed flat) 
• 30 minutes to 2 hours lying on right side (bed flat) 
• 30 minutes to 2 hours sitting up (30-60 degrees) by adjusting head of the bed 
• 30 minutes to 2 hours lying on left side (bed flat) 
• 30 minutes to 2 hours lying prone again 
• Continue to repeat the cycle……. 

現実的には様々な障壁がある

臨床的に意味のあるベネフィットをもたらすために、覚醒した患者が臥位を維持するための最低継続時間の要件はまだ定義されていない。IMVを受ける患者さんに必要な時間（12～16時間/日）に匹敵する時間は難しいかもしれません。例えば、覚醒患者を対象とした観察研究で達成された腹臥位の最長持続時間は8時間であった。重力下での肺分泌物の排出が改善され、臥位後の咳の増加は、患者環境のウイルス汚染に寄与する可能性があり、患者との接触時には適切な個人用保護具を使用する必要があります
要約すると、覚醒時の仰臥位は安全であるようであり、酸素補充やNIV/CPAPを必要とするCOVID-19患者の中から選択された患者において、呼吸器の悪化を遅らせる可能性がある。その結果、IMVの需要が減り、世界中の集中ケアサービスにかかる負担が軽減される可能性があります。資源が限られた環境では、この単純で低コストの介入は、そうでなければこれ以上の選択肢がないかもしれない患者のケアの上限を引き上げるのに役立つかもしれない。しかし、ICS が提唱する COVID-19 における起床時のポジショニングのための包括的な方針は、 臨床的に目に見える利益を達成することなく人員を過剰に伸ばすことになるかもしれない。これは、スタッフが経験が浅く、伏臥位ポジショニングを採用する際に訓練を受けていない可能性が高いクリティカルケアの現場以外では特に関係があるかもしれません。 

アスピリン喘息へのオマリズマブ有効性RCT

SOSA [Sagamihara Omalizumab Treatment Strategy for AERD]) を用いたAspirin-exacerbated respiratory disease (AERD) でのオマリズマブの有効性（アスピリン暴露後のLT₄過剰安静への効果、アスピリン過敏症への硬化、重度上気道下気道症状への効果）を確認

日本からの論文なので・・・さらっと・・・


Omalizumab for Aspirin Hypersensitivity and Leukotriene Overproduction in Aspirin-exacerbated Respiratory Disease. A Randomized Controlled Trial
Hiroaki Hayashi , et al.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 　Volume 201, Issue 12
https://doi.org/10.1164/rccm.201906-1215OC       PubMed: 32142372
https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.201906-1215OC

根拠
アスピリン増悪型呼吸器疾患は、重度の喘息、非ステロイド性抗炎症薬過敏症、鼻腔ポリープ症、ロイコトリエンの過剰産生を特徴とする。全身性コルチコステロイド療法では、生涯にわたるアスピリン過敏症を完全に抑制することはできない。アスピリン増悪性呼吸器疾患に対するオマリズマブの有効性は、ランダム化試験では検討されていない。

目的
アスピリン増悪性呼吸器疾患患者を対象に，アスピリン過敏症，ロイコトリエンE4過剰産生，アスピリン経口投与時の症状に対するオマリズマブの有効性を無作為化デザインを用いて検討する。

方法
2015年8月から2016年12月までの間に、国立相模原病院で二重盲検、無作為化、クロスオーバー、プラセボ対照、単施設試験を実施した。全身性アスピリンチャレンジによりアスピリン増悪性呼吸器疾患と診断されたアトピー患者（20～79歳）を対象に、オマリズマブまたはプラセボによる3ヶ月間の治療を行い、その後18週間以上のウォッシュアウト期間を設ける（クロスオーバーデザイン）に無作為（1：1）に割り付けた。主要評価項目は、経口アスピリンチャレンジ中の尿中ロイコトリエンE4濃度の時間曲線に対する対数下面積の差であった。

測定および主な結果
16 人の患者が本試験を終了し、解析に含まれた。経口アスピリンチャレンジ中の尿中ロイコトリエンE4濃度対時間曲線の対数レベルの下の面積は、オマリズマブ投与群（中央値［中間値範囲］、51.1［44.5～59.8］）がプラセボ投与群（80.8［中間値範囲］、65.4～87.8）に比べて有意に低かった（P＜0.001）。




16 例中 10 例（62.5%）の患者が、オマリズマブ投与群で累積投与量 930 mg までの経口アスピリン耐性を発現した（P < 0.001）。

結論
オマリズマブ投与により、アスピリン経口投与時の尿中ロイコトリエン E4 の過剰産生および上下気道症状が抑制され、アスピリン増悪性呼吸器疾患患者の 62.5%にアスピリン耐性が認められた。

---

テーマに関する科学的知識
アスピリン増悪性呼吸器疾患（AERD）は、喘息、アスピリンおよびその他の非ステロイド性抗炎症薬に対する過敏症、慢性鼻副鼻腔炎、肥満細胞の活性化、およびシステイニル・ロイコトリエンの過剰産生を特徴とする。AERDの管理には、喘息および慢性鼻副鼻腔炎に対するガイドラインに基づく治療と、シクロオキシゲナーゼ-1を阻害するすべての薬剤の回避が必要である。全身性コルチコステロイド治療は、AERDにおけるアスピリンチャレンジ後の上下気道症状を部分的に減衰させることが報告されているが、すべての抗喘息薬はアスピリン過敏症を完全に抑制することができず、これは患者の寿命を通じて継続している。

この研究がこの分野にもたらすもの
本試験は、AERD患者で、一般的な環境アレルゲンに対する特異的IgE検査で少なくとも1つの陽性結果が得られた患者を対象に、経口アスピリンチャレンジ中のロイコトリエンE4の過剰産生、アスピリン過敏症、および疾患症状に対するオマリズマブの有効性を評価するための最初の二重盲検、無作為化、プラセボ対照、クロスオーバー試験である。オマリズマブ投与により、アスピリンチャレンジ後の尿中ロイコトリエンE4およびAERDの病態の重要な特徴である11,15-ジオキソ-9α-ヒドロキシ-2,3,4,5-テトラノルプロスタン-1,20-ジオイック酸の過剰産生が抑制された。さらに、3ヶ月間のオマリズマブ投与でアスピリン過敏症は半数以上の患者で消失し、AERDにおける重篤な好酸球性気道炎症と肥満細胞活性化は、24時間以内に開始されたオマリズマブによって効果的に抑制された。

---

気管支拡張：日常症状高度の患者ほどマンニットール吸入による急性増悪抑制効果有り

 序文から

気管支拡張症に対する急性増悪対応としては、マクロライド系治療と吸入抗生剤が第1選択だが、日常症状へは効果として確立してない。咳痰への気道クリアランスが日常症状で重要で、mucoactive drugsの有無にかかわらず気道クリアランスの重要性が臨床推奨で示されている。

 筆者等の気管支拡張症におけるmucoactive drugsを評価した最大の研究(Bilton D, et al.  Inhaled mannitol for non-cystic fibrosis bronchiectasis: A randomised, controlled trial. Thorax 2014;69:1073–1079. )では、乾燥粉末マンニトールの吸入により、SGRQを用いて測定した日常症状の統計学的に有意な改善が得られたにもかかわらず、増悪の頻度が減少しなかった。それで、観察的コホート研究でベースラインの症状と増悪の関係を検証し、吸入乾燥粉末マンニトールの以前のランダム化比較試験を再解析。症状の強い患者は増悪のリスクが高く、ベースラインの症状負担が大きい患者のサブグループではマンニトールが増悪の減少を達成したことが示されたため、より詳しく検討

より日常症状のある症例ではマンニトールの吸入は急性増悪軽減効果を示した・・・という報告
https://www.rxlist.com/aridol-drug.htm#description


Relationship between Symptoms, Exacerbations, and Treatment Response in Bronchiectasis
Yong-hua Gao et al.
American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Volume 201, Issue 12
https://doi.org/10.1164/rccm.201910-1972OC       PubMed: 32097051
Received: October 13, 2019 Accepted: February 20, 2020
https://www.atsjournals.org/doi/abs/10.1164/rccm.201910-1972OC

根拠

気管支拡張症のガイドラインでは、増悪を防ぐための治療と日常症状の治療を別の目的としている。

目的

症状の強い患者ほど増悪のリスクが高く、日常症状の軽減を目的とした治療を行うことで、症状の強い患者でも増悪を軽減できるのではないかとの仮説を立てた。

方法

本研究では、スコットランド東部の患者333名を対象とした観察的コホート（2012年～2016年）を対象とした。症状を連続変数としてモデル化するか、患者を高、中、低の症状負荷（St.George's Respiratory Questionnaireの症状スコアを用いて70以上、40以上70未満、40未満）に分類し、症状負荷が高い患者を増悪抑制の対象とした。症状の高い患者でのみ増悪の減少が明らかになるという仮説は、吸入乾燥粉末マンニトールの無作為化試験のポストホック解析で検証された（N = 461人の患者）。

測定および主な結果

観察コホートでは、毎日の症状は将来の増悪の有意な予測因子であった（率比[RR]、1.10；95％信頼区間[CI]、1.03-1.17；P = 0.005）。 

症状スコアの高い患者は、症状の低い患者に比べて12ヵ月間の追跡期間中の増悪率が高かった（RR、1.74；95％信頼区間[CI]、1.12-2.72；P = 0.01）。

吸入されたマンニトール治療は、最初の増悪までの時間を改善し（ハザード比、0.56；95％CI、0.40-0.77；P < 0.001）、治療の12ヵ月間無増悪で残った患者の割合はマンニトール群で高かった（32.7％ vs. 14.6％；RR、2.84；95％CI、1.40-5.76；P = 0.003）が、症状の強い患者でのみ改善した。対照的に、症状負担の低い患者では効果は明らかではなかった。

結論

症状の強い患者は増悪のリスクが高く、吸入マンニトールの増悪効果は症状負担の大きい患者でのみ明らかになった。

---

気管支拡張症の増悪は、通常は抗生物質による治療を必要とする日常的な症状の悪化を特徴とする急性のイベントである。増悪は疾患進行の主な要因であり、予後不良や高額な医療費と関連している。増悪を防ぐことは、気管支拡張症の国際的なガイドラインの重要な目標の一つである。マクロライドと吸入抗生物質は、年間3回以上の増悪（根本的な原因が治療され、気道クリアランスが最適化された後）の患者に対する第一選択の治療法として推奨されている。　公表されているガイドラインでは、増悪の予防と日常症状の軽減は別個の目的として考えられているこれは、特に予防的な抗生物質治療が日常症状に大きな影響を与えずに増悪を軽減することを示す最近のエビデンスと一致している。

最近のメタアナリシスでは、吸入抗生物質は増悪頻度を減少させるが、日常症状には有意な影響を与えないことが明らかになった。マクロライド薬ではさらに大きな増悪頻度の減少が観察されたが、これもまた臨床的に意味のある症状の改善は見られなかった。特筆すべきことは、マクロライドはベースラインの症状の重症度にかかわらず、増悪を減少させるのに有効であるということである。

現在の気管支拡張症における増悪の定義は、咳、痰、息切れなどの呼吸器症状の増加に基づいており、抗生物質による治療を必要とする(2)。より重度の日常症状を持つ患者は、治療を促す閾値を通過するために、より小さな増分変化を必要とし、したがって増悪を報告する可能性が高いという仮説は妥当である 。したがって、日常症状の改善は増悪を減少させるべきである。慢性閉塞性肺疾患（COPD）では、いくつかの研究で、症状の高い患者ほど増悪を起こす可能性が高いことが示唆されている。症状の高いCOPD患者は、日常的な症状が少ない患者よりも気管支拡張薬による増悪が明らかに減少している(。対照的に、吸入コルチコステロイドは日常症状とは無関係にCOPDの増悪を減少させる。このようなパラダイムは気管支拡張症では確立されていない。

気管支拡張症の支配的な症状は咳と痰の分泌である。このため、気管支拡張症のガイドラインでは、症状を軽減するための重要な戦略として、ムコ活性薬の有無にかかわらず気道クリアランスを推奨しています。 気管支拡張症における粘液性薬物を評価した最大の研究では、乾燥粉末マンニトールの吸入により、SGRQを用いて測定した日常症状の統計学的に有意な改善が得られたにもかかわらず、増悪の頻度が減少しなかったことが明らかになった(17)。我々は、観察的コホート研究でベースラインの症状と増悪の関係を検証し、吸入乾燥粉末マンニトールの以前のランダム化比較試験を再解析した。
症状の強い患者は増悪のリスクが高く、ベースラインの症状負担が大きい患者のサブグループではマンニトールが増悪の減少を達成したことが示されました。

動脈硬化疾患予防のための食事指導の日米差：日本は国民全体を栄養専門家にしたがる

NHKをみると｢トマトに含まれるリコピンの吸収を早めるため煮る料理は・・・｣などと特定の栄養成分だけをfeatureしそれで話を完結させようとするワンパターンの解説がテレビなど娯楽メディアで行われ続けている。

栄養指導したければバランスを考えた指導がなされるべきなのに・・・と、心の中でいつもブツブツ・・・20世紀のころからの手法で｢○○にはｘｘという成分が含まれ、ｘｘという成分は△△に効果がある｣というやりかた・・・これは一見科学的だが実地的には偏食をもたらす危険性がある。



日本の動脈硬化疾患予防ガイドライン
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jcoron/24/1/24_24.003/_pdf/-char/ja

これをみると、日本の動脈硬化疾患予防のガイドラインは、かつての糖尿病指導の主軸であるカロリーベース指導に偏ってるのではないか？

本文に｢総エネルギー摂取量を減らす事だけで動脈硬化性疾患発症の抑制を示す直接エビデンスはない｣と書かれているのに冒頭エネルギー摂取量からはじまる日本のガイドライン

そして、最大の問題は、米国ガイドラインの如く、素人でもわかりやすい｢穀物・野菜・果物・豆類・ナッツ類など｢と食事の種類で指導するのでは無く、脂質・多価不飽和脂肪酸・炭水化物・食塩・アルコールと食事各成分に注目させる難しい管理を目指していること


米国の栄養指標に関するJAMA関連雑誌に関して米国の栄養ガイドラインの妥当性が提示されている


日本の栄養指導ガイドラインはこのままでよいのだろうか？
他の分野と同様、日本は検証作業に手を抜くことが多い
（無駄な検診や指導などの制度を維持する大元の原因は、日本の終身雇用制度があるのだと思う。無駄と分かってしまうと終身雇用が守れなくなるから、検証を必死で避ける。これは公務員だけでなく、民間でも・・・。終身雇用制度は悪だけではないが、日本のあらゆる分野においても流動性欠如をもたらしている）

---

食生活スコアには、全粒穀物、野菜、果物、豆類、ナッツ類の摂取量の増加など、いくつかの要素が共通しており 、これらはすべてCVDリスクの低下と関連している 。
しかし、これらの食生活スコアは、いくつかの特定の成分とスコアリング方法でも異なっており、いずれの指標も完全に相関しておらず、それぞれの食事のスコアは食物成分のユニークな組み合わせを表していることを示している。

健康的な食生活を実現するためには単一の食事計画に従う必要はなく、現在のアメリカ人のための食事療法ガイドラインの推奨事項(2015-2020 Dietary Guidelines for Americans(https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/))を支持する



Association Between Healthy Eating Patterns and Risk of Cardiovascular Disease
Zhilei Shan, et al.
JAMA Intern Med. Published online June 15, 2020. doi:10.1001/jamainternmed.2020.2176


食生活の改善は、米国および世界の主要な死因である心血管疾患（CVD）の集団予防のための最も重要な戦略の一つとして確立されている 。したがって、様々な栄養素や食品を組み合わせて「食事パターン」を作成するアプローチは、現実の食生活を反映し、様々な食事成分の相互作用や累積的な関連性を統合する可能性がある。

 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans(https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/)は、個々の栄養素や食品に焦点を当てるのではなく、全体として健康的な食事パターンを重視するようにシフトし、多様な文化や個人的な食習慣や嗜好を持つすべてのアメリカ人に食事の選択肢を提供するために、複数の健康的な食事パターンを推奨することを強調している。しかし、異なる食事パターンの順守がCVD発症リスクの低下と関連しているかどうかを包括的に検討した研究はほとんどない。
最大32年間の追跡調査を行った3つの大規模プロスペクティブコホートと食習慣の反復測定データを用いて、Healthy Eating Index-2015（HEI-2015）、Alternate Mediterranean Diet Score（AMED）、Healthful Plant-Based Diet Index（HPDI）、Alternate Healthy Eating Index（AHEI）の4つの健康的な食生活パターンの食生活スコアを算出した。次に、冠動脈性心疾患（CHD）や脳卒中を含むCVDのリスクとの関連を調べた。


Healthy Eating Index–2015 (HEI-2015)
Alternate Mediterranean Diet Score (AMED)
Healthful Plant-Based Diet Index (HPDI)
Alternate Healthy Eating Index (AHEI)


キーポイント

質問 異なる健康的な食事パターンと心血管疾患の長期リスクとの関連はあるか？

知見

看護師の健康調査、看護師の健康調査II、および医療従事者フォローアップ調査（女性165,794人、男性43,339人）の個人を対象としたこのコホート研究（女性165,794人、男性43,339人）では、さまざまな健康的な食事パターンへのアドヒアランスが高いほど、心血管疾患のリスクが低いことが示された。食事のスコアと心血管疾患のリスクとの関連は、異なるサブグループ間で一貫していた。

意味

これらの知見は、複数の健康的な食事パターンを個々の食の伝統や嗜好に合わせて適応させることができるという、2015-2020年のアメリカ人のための食事療法ガイドラインの推奨を支持するものである。

重要性

アメリカ人のための2015-2020年の食事ガイドラインでは、複数の健康的な食事パターンが推奨されている。しかし、異なる食事パターンの遵守と心血管疾患（CVD）の長期リスクとの関連を調べた研究はほとんどない。

目的

4つの健康的な食事パターンの食事スコアとCVD発症リスクとの関連を検討する。

デザイン、設定、および参加者

看護師健康調査（NHS）（1984～2016年）およびNHS II（1991～2017年）の初期健康女性と、医療従事者フォローアップ調査（HPFS）（1986～2012年）の男性を対象としたプロスペクティブコホート研究。解析日は2019年7月25日から12月4日までとした。

エクスポージャー

Healthy Eating Index-2015（HEI-2015）、Alternate Mediterranean Diet Score（AMED）、Healthful Plant-Based Diet Index（HPDI）、Alternate Healthy Eating Index（AHEI）。

主なアウトカムと測定方法

致死的および非致死的冠動脈性心疾患（CHD）および脳卒中を含む心血管疾患イベント。

結果

最終的な研究サンプルは、NHSの女性74,930人（平均[SD]ベースライン年齢、50.2[7.2]年）、NHS IIの女性90,864人（平均[SD]ベースライン年齢、36.1[4.7]年）、HPFSの男性43,339人（平均[SD]ベースライン年齢、53.2[9.6]年）であった。
合計5 257 190人年の追跡期間中に、23 366例のCVD偶発症例が記録された（CHD 18 092例、脳卒中 5687例）（一部の患者はCHDと脳卒中の両方を有すると診断された）。
最高位と最低位の五分位を比較すると、プールされたCVDの多変量調整ハザード比（HR）は、HEI-2015で0.83（95％CI、0.79-0.86）、AMEDで0.83（95％CI、0.79-0.86）、HPDIで0.86（95％CI、0.82-0.89）、AHEIで0.79（95％CI、0.75-0.82）であった（いずれも傾向を表すPは0.001未満）。
さらに、25％高い食事スコアはCVDのリスクを10％～20％低下させることと関連していた（
プールドHR、HEI-2015では0.80［95％CI、0.77～0.83］、AMEDでは0.90［95％CI、0.87～0.92］、HPDIでは0.86［95％CI、0.82～0.89］、AHEIでは0.81［95％CI、0.78～0.84］）。

これらの食生活スコアは、CHDと脳卒中の両方のリスクの低下と統計的に有意に関連していた。人種/民族およびその他のCVDの潜在的危険因子で層別化した解析では、これらのスコアとCVDのリスクとの間の逆相関はほとんどのサブグループで一貫していた。

結論と関連性

最大32年間の追跡調査を行った3つの大規模プロスペクティブコホートでは、さまざまな健康的な食事パターンのアドヒアランスが高いほど、一貫してCVDリスクの低下と関連していた。これらの知見は、複数の健康的な食事パターンを個々の食習慣や嗜好に適合させることができるという、 2015-2020 Dietary Guidelines for Americans(https://health.gov/dietaryguidelines/2015/guidelines/)の推奨を支持するものである。

dysanapsis:不釣り合いな気道と肺の発達変化 喘息に続き、COPDと関連性報告

気道の発達不均一性、dysanapsisは、小児喘息の罹病率や治療不応性と関連する
https://kaigyoi.blogspot.com/2017/02/dysanapsis.html

　dysanapsisとは，ギリシャ語のdys＝unequalとanap—tixy＝growthをつないだ言葉で，別名allometryとも呼ばれる。肺のdysanapsisは，肺の成長過程で気道と肺胞が不つり合いとなることをさしている。肺胞の大きさ（肺気量）が大きい個体で必ずしも気道サイズ（気道体積）が大きい訳ではなく，同一個体の成長過程でこの割合が変わり，また個体間でも大きなバラツキがある。このゼミナールでdysanapsisをとり上げた理由は，正常人において気道と肺胞のつり合いについていくつかの興味ある研究が成され，肺疾患における意義も今後明らかにされようとしているからである。
　まずdysanapsisの表現法について。最も実際的で生体で用いうる方法は，胸部レ線写真（正，側）で気管のサイズおよび断面積を実測し，これと肺気量との比を求めるものである。胸郭内気管の正面および側面からみた直径を0.5cm間隔で測り，平均値を求める。測定の下限は分岐部から2〜3cm口側である。気管の断面積は，半月形とみなして計算出来る（Osmanliev D,et al．Am．Rev．Resp．Dis．126：179,1982）。

dysanapsisについては、CTでの評価が簡単となりより広範に分析できるようになった

https://webview.isho.jp/journal/detail/abs/10.11477/mf.1404204399

つぎはCOPDとの関連性

慢性閉塞性肺疾患（COPD）は、完全には逆転しない空気の流れの制限によって定義され、世界的に罹患率と死亡率の主要な原因となっています。
 喫煙タバコは COPD の主要な危険因子であるが、多くの国で数十年にわたって喫煙率が低下しているにもかかわらず、それに対応する疾患負担の減少は緩やかなものであった。
 さらに、生涯喫煙者のうち、スピロメトリーで定義された COPD を有する者は少数派であり、1987 年から 1988 年までと 2005 年から 2009 年までの人口ベースの観察サンプルでは、喫煙しなかった人の中で最大 30%が発生していた。
COPDには他の因子（例えば、副流煙、環境汚染物質や職業汚染物質、喘息）も関連しているが、COPDリスクの変動の多くは未だに説明されていない。
3年間の肺機能の軌跡研究では、高齢者のCOPDの50％は加速的な肺機能の低下ではなく、ベースラインの肺機能の低下に起因していることが示された。
低ベースライン肺機能に関連する因子を特定することは、地域社会における高齢者のCOPDリスクの大きな割合を説明するのに役立つかもしれない。
dysanapsisとは、肺の大きさに対する気道樹の口径の不一致を指し、最初は健康な成人の間でのスピロメトリーのばらつきから推測されていた。
肺機能障害は人生の早い時期に発生すると考えられており、閉塞性肺疾患の罹患率に関与しており、コンピュータ断層撮影（CT）を用いて直接定量化することが可能である。
本研究では、平均気道内腔径と肺総容積の比（気道対肺比）として CT で定量化されたdysanapsisが、強制生命能力（FEV1:FVC）比に対する 1 秒目の強制呼気量の変動の有意な割合を統計的に説明し、一般の高齢者における COPD の発症と関連しているという仮説を検討

Association of Dysanapsis With Chronic Obstructive Pulmonary Disease Among Older Adults
Benjamin M. Smith, et al.,  for the MESA Lung, CanCOLD, and SPIROMICS Investigators
JAMA. 2020;323(22):2268-2280. doi:10.1001/jama.2020.6918
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2766866

Key Points

• 疑問点 dysanapsis、気道という樹木の管が肺のサイズ(airway tree caliber to lung size)とmismatchがその後COPDのリスクと関連するか？
• 知見：高齢者6529人を対象とした後顧的御観察研究で、たばこ曝露およびその他の標準的な危険因子調整後、dysanapsis（コンピュータ断層撮影での気道と肺の比率:airway to lung ratio on computed tomography）の定量的な測定値は、COPDの発症（1秒目の強制呼気量と強制生命力[FEV1:FVC]、呼吸器症状を伴う0.70未満）と有意に関連していた。
• 意義：高齢者においてdysanapsisはCOPDのリスク要素と思われる

意義

喫煙は慢性閉塞性肺疾患（COPD）の主要な危険因子であるが、COPD リスクの多くは未だに原因不明である。

目的

高齢者におけるCOPDの発症およびCOPDの肺機能低下と、CT（コンピュータ断層撮影）で評価される気道樹の口径と肺の大きさの不一致であるdysanapsisが関連しているかどうかを明らかにする

デザイン、設定、および参加者

2つのコミュニティベースのサンプルからなるレトロスペクティブコホート研究：Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA) Lung Study、2531人の参加者（米国6施設、2010-2018年）、およびCanadian Cohort of Obstructive Lung Disease (CanCOLD)、1272人の参加者（カナダ9施設、2010-2018年）、およびCOPDのケースコントロール研究の2つのコミュニティベースのサンプルからなるレトロスペクティブコホート研究。COPDの症例対照研究：The Subpopulations and Intermediate Outcome Measures in COPD Study（SPIROMICS）では、2726人の参加者（米国12施設、2011年～2016年）

暴露

 Dysanapsisは、19ヶ所の標準的な解剖学的位置で測定された気道内腔径の幾何学的平均値を肺容積の立方根（気道対肺比）で割ったものとしてCT上で定量化

主要アウトカムと測定法

プライマリアウトカムは、気管支拡張後FEV1/FVC　0.70未満で呼吸器症状有りをCOPDと定義
セカンダリアウトカムは長軸的な肺機能
すべての解析は、人口統計学および標準的な COPD 危険因子（一次および二次たばこ煙暴露、職業および環境汚染物質、喘息）で調整

結果

MESA Lungサンプル（平均[SD]年齢 69歳[9歳]; 女性 1334名 [52.7%]）でCOPD有病者 237/253 (9.4%)、airway to lung ratio（気道/肺比率） 平均(SD) 0.033(0.004)、FEV1平均減少量 -33mL/年(31 mL/年)
COPD有病のないMESA Lung被験者 2294名のうち、その後 6.2年間中央値期間においてCOPD発症 98(4.3%)

airway to lung ratio（気道/肺比率）最大4分位に比べ、最小4分位では有意にCOPD発症頻度高い (1000人年あたり 9.8 vs 1.2 ; rate ratio [RR], 8.12; 95% CI, 3.81 to 17.27; rate difference, 1000人年あたり 8.6 例; 95% CI, 7.1 to 9.2; P ＜0.001) だが、FEV1減少に関しては有意では無かった  ( −31 vs −33 mL/y; 差, 2 mL/年; 95% CI, −2 to 5; P = 0.30).
CanCOL被験者(平均[SD]年齢 67歳[10歳]、女性 564 [44.3%])のうち、期間中央値 3.1年間においてCOPD発症 113/752（15．0％）、FEV1減少平均(SD)   −36 mL/年 (75 mL/年)
airway to lung ratio（気道/肺比率）4分位最小でのCOPD発症は最大4分位より有意に高率(1000人年あたり 80.6 vs 24.2 例; リスク比 3.33; 95% CI, 1.89 to 5.85; rate difference, 1000人年あたり 56.4 ; 95% CI, 38.0 to 66.8;  P ＜0.001)
しかし、FEV1減少では有意差無し　 (−34 vs −36 mL/年; 差, 1 mL/年; 95% CI, −15 to 16; P=0.97)
 
COPDのあるSPIROMICS被験者 1206名(平均 [SD] 年齢 65歳[8歳]; 女性 542 [44.9%])ではフォローアップ期間中央値 2.1年間において、airway to lung ratio（気道/肺比率）最小4分位では、平均FEV1減少 -37 mL/年(15 mL/年)で、MESA Lung被験者の減少速度と有意差なし(P=0.98)
しかし、最大4分位ではMESA Lungより迅速に低下 (−55 mL/年 [16 mL/年 ]; 差, −17 mL/年; 95% CI, −32 to −3; P = 0.004)

結論と関連性

高齢者では、脱力症は COPD と有意に関連しており、肺の大きさに対する気道樹の口径が低いと COPD のリスクが高かった。ダイアナプシスはCOPDと関連する危険因子であるように思われる。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

---

住民ベース研究MESA Lung StudyでのCOPDリスク要素なしの被験者
代表的冠状断CT画像；区分化された中心部気道樹(色づけピンク）、対応する気道/肺比でdysanapsis測定、FEV1/FVC比　

A, A participant in the first percentile (percent-predicted airway tree size, 78%) and FEV1:FVC of 0.55.
B, A participant in the 25th percentile (percent-predicted airway tree size, 91%) and FEV1:FVC of 0.68.
C, A participant in the 50th percentile (percent-predicted airway tree size,100%) and FEV1:FVC of 0.80.
D, A participant in the 75th percentile (percent-predicted airway tree size,105%) and FEV1:FVC of 0.81.
E, A participant in the 99th percentile (percent-predicted airway tree size, 120%) and FEV1:FVC of 0.91.
For geometric mean calculations, see the Methods section.

Covid-19：右室機能の重要性

自発呼吸下では、右室は、左室に比べ、心室壁が薄く伸展性が良く、レジスタンスとして低い血管系システムである。右室の高負荷は、肺血管抵抗により決定され、ARDSでは機械式人工呼吸により胸腔内圧増加し静脈系還流減少する。またこのような状況では、右室後負荷増加するが、trans-pulmonary pressureの増加や肺血管抵抗の増加、低酸素性および高炭酸ガス性の血管収縮に基づく二次性の増加である。
心室相互依存性(interdependence)と奇異性中隔により説明される。
この場合、心拍出量の低下が起こり、全身の灌流を低下させ、患者をRV虚血にさらす。さらに、COVID-19の患者では凝固亢進状態が認められ、肺血栓性合併症の発生率が高く、RV後負荷が悪化する。右室機能障害とRV拡張（急性心肺機能障害[ACP]）の発症は、ARDSの超過死亡と関連する。ACPはdriving pressure、PaCO2，PaO2/FiO2比とも古典的記述だと関連。最近では、右室機能はtricupsid annular plane systolic excursion(PAPSE)、right ventricular fractional area change (RVFAC) と右室longitudinal strainにより測定しCovid-19死亡率予測因子としての意味をもつ

左室機能解析に加えて、COVD-19感染者の右室、特に重篤な状況下でのチェックと評価の重要性を提示した報告

he Right Ventricle in COVID-19 Patients
Abdallah FAYSSOIL,et al.
Am. J. Cardiology Published:June 08, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.06.007
https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(20)30563-4/fulltext

小児：川崎病関連疾患とは異なる新しい臨床特性を有する小児重症炎症性多臓器症候群:PIMS-TS

Clinical Characteristics of 58 Children With a Pediatric Inflammatory Multisystem Syndrome Temporally Associated With SARS-CoV-2
Elizabeth Whittaker, et al.; for the PIMS-TS Study Group and EUCLIDS and PERFORM Consortia
JAMA. Published online June 8, 2020.
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2767209
doi:10.1001/jama.2020.10369

疑問点：コロナウィルス疾患2019パンデミック中の炎症性多臓器症候群は重症小児患者の臨床的・検査特性は何？
所見：58名の集中治療必要なサブセット、発熱、炎症、臓器障害を含むpediatric inflammatory multisystem syndrome temporally associated with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (PIMS-TS)の定義クライテリア合致する、入院小児を含むこの症例シリーズ
この子供たちの内、全例発熱、非特異的症状、例えば腹痛(31,53%)、発疹(30,52%)、結膜充血(26,45%)、ショック発症 ・昇圧サポート・輸液蘇生必要　29(50%)、川崎病診断クライテリア合致 13(22%)、冠動脈拡張・動脈瘤 8(14%)
川崎病、 Kawasaki disease shock syndromeやtoxic shock syndromeと明確に異なる臨床的・検査特性があり
意義：入院PIMS-TS重症児の臨床的特性の特徴化を助け、臨床的に新しい症候群と考える知見である

---

(後　機械語翻訳)

重要性
コロナウイルス疾患2019の発生率が高い地域では、発熱と炎症の異常な症候群を持つ小児の報告が出てきている。

目的 重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）に一時的に関連する小児炎症性多系統症候群（PIMS-TS）の基準を満たした入院小児の臨床的・検査的特徴を記述し、他の小児炎症性疾患と比較する。

デザイン，設定，および参加者
英国の 8 つの病院から，2020 年 3 月 23 日から 5 月 16 日までの間に入院し，PIMS-TS の公表されている定義を満たす持続的な発熱と炎症の臨床的証拠を有する 58 例の小児の症例シリーズ。追跡調査の最終日は2020年5月22日であった。臨床的特徴および検査室的特徴をカルテレビューで抽出し、2002年から2019年までに欧米の病院に入院していた川崎病（KD）（n = 1132）、Kawasaki disease shock syndrome（n = 45）、中毒性ショック症候群（n = 37）の患者の臨床的特徴と比較した。

曝露
英国、米国、世界保健機関（WHO）のPIMS-TSの定義基準を満たした小児の徴候および症状、臨床検査所見および画像所見。

主なアウトカムおよび測定法 PIMS-TSの定義基準を満たした小児の臨床的、臨床検査的、画像学的特徴、および他の小児炎症性疾患の特徴との比較。

結果
PIMS-TS の基準を満たした 58 人の小児（年齢中央値、9 歳［四分位間範囲 {IQR}、5.7-14］、女児 33 人［57％］）が同定された。
SARS-CoV-2ポリメラーゼ連鎖反応検査の結果は 58 例中 15 例（26%）で陽性であり、SARS-CoV-2 IgG 検査の結果は 46 例中 40 例（87%）で陽性であった。

合計で、58人中45人（78％）の患者にSARS-CoV-2の現在または過去の感染の証拠があった。
すべての小児は発熱と嘔吐（26/58人[45％]）、腹痛（31/58人[53％]）、下痢（30/58人[52％]）を含む非特異的な症状を呈していた。
発疹は58例中30例（52％）に、結膜充血は58例中26例（45％）に認められた。
臨床検査値は、C反応性蛋白（229 mg/L [IQR、156～338]、58例中58例で評価）およびフェリチン（610 μg/L [IQR、359～1280]、58例中53例で評価）などの著しい炎症と一致していた。
58人の小児のうち、29人がショック（心筋機能障害の生化学的証拠を伴う）を発症し、強心薬の投与と体液蘇生を必要とした（機械的人工呼吸を受けた23人/29人[79%]を含む）；13人が米国心臓協会のKDの定義を満たし、23人はショックや川崎病の特徴を伴わない発熱と炎症を有していた。
8人の患者（14％）が冠動脈拡張または動脈瘤を発症した。
PIMS-TSと川崎病との比較では、臨床的および検査的特徴に違いが認められ、年齢の高齢化（年齢中央値、9歳［IQR、5.7～14歳］対2.7歳［IQR、1.4～4.7歳］、3． 8 歳 [IQR、それぞれ 0.2-18]）、および C-反応性タンパク質などの炎症性マーカーの上昇が大きい（中央値、229 mg/L [IQR 156-338] vs 67 mg/L [IQR、40-150 mg/L] vs 193 mg/L [IQR、83-237]）ことを特徴としています。



結論と関連性
PIMS-TSの基準を満たした入院中の小児を対象とした本症例シリーズでは，発熱や炎症から心筋損傷，ショック，冠動脈瘤の発生に至るまで，様々な徴候や症状，重症度が認められた。川崎病およびKawasaki disease shock syndromeの患者との比較から、この症候群についての洞察が得られ、この疾患は他の小児炎症性疾患とは異なることが示唆された。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

ケンサーズ；感度の高い検査でなきゃ感染拡大につながる ・・・ というのが分かってない

知識のある人には当然のことだが、マスコミなどではこの常識が分かってないのが多い

無症状対象者への検査が今後拡大することになるのだろうが、この記事を再認識することは重要と思う

34人院内感染の原因は“偽陰性”か 収束後初めて取材に応じた副院長「PCR検査を過信しすぎてはいけない」

https://news.yahoo.co.jp/pickup/6361955

院内感染の原因として浮上したのが、個室から大部屋に移動した1人の患者だった。4月中旬、発熱と肺炎の症状がありPCR検査を受けたところ、結果は陰性。症状も改善され、6人の大部屋に移り（4日間）その後退院したが、自宅療養中に再び発熱し、再度PCR検査を受けた結果は陽性だった。その後、一緒の大部屋にいた患者5人の感染も確認されたのだ。
　「PCRが主な検査だったが、陽性率が6～7割。裏を返すと、2割3割は陽性であってもそう出ない『偽陰性』として出てしまう」（同）

---

NEJM誌　6月6日　記事

False Negative Tests for SARS-CoV-2 Infection — Challenges and Implications
List of authors.
Steven Woloshin, et al.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2015897



グラフは、感染の検査後確率が検査前確率により、感度の低い70％想定と高い95％想定でしめしたもの
閾値は、非常に感度の高い診断検査が必要な理由が明確であることを示す

低感度検査では陰性の結果が出た場合、検査前の確率が15％を超えると閾値を超えるが、高感度検査では、検査前の確率が33％までであっても、5％の閾値を仮定すると、他人と接触しても安全であると考えられる。



のグラフはまた、テスト前の確率を下げる努力（例えば、社会的な距離を置く、マスクを着用するなど）が重要である理由を浮き彫りにしています。検査前の確率が高すぎると（例えば50％を超えると）、陰性の結果では閾値に達するほど感染の確率を下げることができないため、検査はその価値を失ってしまう。


Third, measuring test sensitivity in asymptomatic people is an urgent priority. 
It will also be important to develop methods (e.g., prediction rules) for estimating the pretest probability of infection (for asymptomatic and symptomatic people) to allow calculation of post-test probabilities after positive or negative results. 

急性肺塞栓診断のための新しい心電図スコア（nECGs）

心電図が急性肺塞栓症（acPE）の検査前確率の推定に役割を果たすことが示唆されたために新しい心電図スコア（nECGs）を考案

nECG単独または陰性dダイマー検査（DDT）との併用では、以前に発表されたECGスコアや最良の臨床予測ルールよりも急性肺塞栓症をより適切に除外することができた。nECGは、以前に発表された心電図スコアおよび予測規則よりもDDTの偽陽性をよりよく示すことができたというもの


Covid-19関連でもacPE注目されているし、されるべきだと思う
所見そのものは従来の所見だが、組み合わせがめんどくさいので、自動心電図判定に入れて欲しいと思う



Usefulness of a Novel Electrocardiographic Score to Estimate the Pre-Test Probability of Acute Pulmonary Embolism
András Vereckei, et al.
Published:June 07, 2020
DOI:https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.05.042
Am J Cardiology
https://www.ajconline.org/article/S0002-9149(20)30553-1

これまでの経験から、12本の心電図は急性肺塞栓症（acPE）の検査前の確率を推定するために使用される可能性がある。この目的のために、我々は急性肺塞栓症の主要な病態を最もよく特徴づける5つの既知の心電図基準からなる新しい心電図スコア（nECGs）を考案した。
nECGの考案と検証には、acPE患者136人を含むレトロスペクティブな派生コホートと、連続した149人の患者を含むプロスペクティブな検証コホートを使用した。
後者のコホートは、acPEを有する76人の患者と、acPEの特徴的な症状を呈する73人の対照者で構成され、検査でacPEは除外された。

nECGの診断値を、別の心電図スコア（Daniel-ECG-score）および最良の予測ルール（3つのWellsスコアおよび2つのGenevaスコアの変種）の診断値と比較

心電図の感度（98.7％），陰性予測値（98％），検査精度（84.4％），陰性尤度比（LR）（0.019）は，他のすべての検査法と比較して優れていた．LRの陽性率には群間差はなかった。

nECGの特異度（69％）はDaniel-ECGスコアおよびWellsスコアに劣り，Genevaスコアの変種に差はなく，また優っていた．
nECGの正の予測値（77.3％）は2つのGENEVAスコアよりも優れており，他の方法との差はなかった．

結論として，nECGsは感度，負の予測値，検査精度，負のLRに優れているため，Daniel-ECGスコアや予測規則よりも試験前のacPEの確率を良好に推定することができた。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

---

acPEの診断にはより高い（＞4）nECGsの値を設定した。

---

新規　ECGスコア・シート

1. S₁Q_下壁T_下壁 or  S₁₊T波陰転 (V_1-3)
• もし上記所見2つ同時存在するなら 　　　　①
• もし上記所見の3つが同時存在するなら 　　　　②

2) 下壁誘導 and/or _aV_R and/or V_1-3誘導のST部位上昇  or 下壁誘導 and/or V_1-3のT波陰転

• もし、上記部位のいずれかひとつのST上昇 or T波陰転存在するなら 　　　　①
• もし、上記部位の2つ以上でST上昇 or T陰転あれば、もしくは、上記部位の1つでも”ST上昇 and T波陰転”あれば 　　　　②
• もし、2部位以上でST上昇および1部位以上でT陰転あるか、もしくは、2部位以上のT陰転および1部位でのST上昇あれば 　　　　③
• もし、2部位以上で同時にST上昇及びT波陰転あれば 　　　　④

3）V₁誘導での、QR or qR　or R/S >1 

• 上記いずれかの異常が存在すれば 　　　　①

4)  _aV_R誘導終末 r’波 and/or S₁S₂S₃ syndrome and/or _aV_L、V_4-6 のS波 、_aV_R ,V_1-3 and or 下壁誘導 のfragmented or slurred QRS複合 

• もし、 _aV_R terminal r’波　and/or S₁S₂S₃ syndrome and/or _aV_L、V_4-6のS波 or fragmented、slurred QRSが存在すれば 　　　　①

• もし、_aV_R誘導終末 r’波 and/or S₁S₂S₃ syndrome and/or aVL、V4-6のS波　＋　fragmented、slurred QRSが同時存在すれば 　　　　②

5) R_V4-6primary ST部位上昇 and/or QS or QR complex

• 上記存在するなら 　　　　①

---

RBBBパターンでの新規ECGスコア・シート

1. Q_下壁primary T_下壁

• もし、Q_下壁or  T_下壁　だけなら 　　　　①
• もし、上記所見Q_下壁　と T_下壁2つが同時存在するなら 　　　　②

2) 下壁誘導 and/or V_1-3誘導のprimary ST上昇   and/or 下壁誘導のT波陰転

• もし、上記部位のいずれかひとつのST上昇 or T波陰転存在するなら 　　　　①
• もし、下壁誘導のST上昇 and T波陰転両者あり or 2部位以上でのST上昇あれば 　②
• もし、2つ以上でST上昇 and T陰転あれば  　　　　③

3）V₁誘導での、QR or qR

• 上記存在すれば  　　　　①

4)  _aV_R誘導終末 r’波 and/or S₁S₂S₃ syndrome and/or _aV_L、V_4-6 のS波 、_aV_R ,V_1-3 and or 下壁誘導 のfragmented or slurred QRS複合 

• もし、新規RBB　or fragmented or slurred QRSのいずれか存在すれば 　　　　①

• もし、新規RBB　or fragmented and  slurred QRSのいずれか存在すれば 　　　②

5) R_V4-6primary ST部位上昇 and/or QS or QR complex

• 存在するなら 　　　　①

脳科学：task-fMRI手法への疑念

“脳科学者”というのがテレビにごく普通にでるようになり 、
文科省のライフセンス科で研究指針が昨年公表されるほど認知されてしまった
（実は中身は認知症や統合失調症などへの創薬プロジェクトで 、一般的な人間の脳とこころ・行動の学問ではない、人間科学的には狭小なプロジェクトへのネーミングに脳科学をつかうところの浅はかさ）
https://www.lifescience.mext.go.jp/files/pdf/n2203_03.pdf


懐疑的にならざるえない分野がある、そかもこの分野が今まで科学性の証明のように用いられてきた手法 であるtask-fMRI手法への疑念が報告されたらしい

---

2020年06月08日 07時00分サイエンス
脳活動をfMRIによって測定する従来の方法に問題があるとの指摘
https://gigazine.net/news/20200608-brain-activity-unuseful/



ハリリ氏は「fMRIで人間の脳をスキャンすることで、例えば名前を覚えたり数を数えたりするときに、脳のどの部分がより活発に動いているかを正確に知ることができます」と述べています。しかし、人の脳活動パターンは常に同じではなく、測定されるたびに測定値が変化していることから、活動パターンを正確に捉えられていない可能性がある



What Is the Test-Retest Reliability of Common Task-Functional MRI Measures? New Empirical Evidence and a Meta-Analysis
Show all authors
Maxwell L. Elliott, et al.
https://doi.org/10.1177/0956797620916786
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0956797620916786

疾患リスクの脳内バイオマーカーを同定することは、神経科学の分野でますます優先度が高まっている。有意義なバイオマーカーを同定する能力は測定の信頼性によって制限されており、信頼性の低い測定値は臨床転帰の予測には不向きである。
タスク機能MRI（fMRI）を用いた脳活動の測定はバイオマーカー開発の主要な焦点となっているが、タスクfMRIの信頼性は体系的に評価されていない。 

本研究では、タスクfMRIの信頼性の低さを示すエビデンスを提示する。

第一に，90の実験（N = 1,008）のメタアナリシスにより，全体的な信頼性の低さが明らかになった（平均クラス内相関係数（ICC） = 0.397）．
第二に、Human Connectome Project（N = 45）とDunedin Study（N = 20）で収集した11の一般的なfMRI課題のうち、前もって関心のある領域における活動のテスト-テスト信頼度は低い（ICC = .067-.485）ことがわかった。 

 これらの知見をまとめると，普通に使われている task-fMRI測定は，現在のところ脳のバイオマーカー探索や個人差研究には適していないことが明らかになった。このような状況がどのようにして生じたのかを検討し、タスク-fMRIの信頼性を向上させるための道筋を明らかにした。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。

---

こういう報道があったんだ！

Apple Watchの心電図機能、まもなく日本でも利用可能に？
アップルが医療機器外国製造業として認定
ブラジルと同時かも
https://japanese.engadget.com/applewatch-ecg-081035190.html

特発性肺線維症:CT上牽引性気管支拡張進行の臨床的意義

強制肺活量(FVC)の低下が特発性肺線維症(IPF)患者の予後評価として用いられているが、明確でない、境界的、この場合はmarginalなという表現だが、そういう軽度なFVC低下の場合でも、連続CT解析上の牽引性気管支拡張所見が生命予後推定に重要な役割を果たすようだという分析



Serial CT analysis in idiopathic pulmonary fibrosis: comparison of visual features that determine patient outcome

Joseph Jacob ,et al.
Thorax (BMJ journals) http://orcid.org/0000-0002-8054-2293
https://thorax.bmj.com/content/early/2020/06/04/thoraxjnl-2019-213865


目的
特発性肺線維症（IPF）で抗線維化薬の投与を受けている患者および非IPF線維化肺疾患の患者では年次FVCの低下率は測定値の変動範囲内（5.0％～9.9％）であることが多い。視覚的CT変数の変化が、marginalなFVC減少が純粋な臨床的進行を意味し、測定上の雑音ではないことを確認したいという趣旨の報告


方法
 2つのIPFコホート（コホート1：n=103、コホート2：n=108）において、別々の放射線科医がペアのvolumetric CT（ベースラインから6ヵ月から24ヵ月の間に取得)施行
間質性肺疾患、蜂巣肺、網状陰影、すりガラス状陰影（GGO)、牽引性気管支拡張症の重症度の変化を5ポイントスケールを用いて評価し、死亡予測を単変量および多変量Cox回帰分析を用いて分析
2つのIPFコホート複合検討にて、CT変数変化がmarginal FVC減少を示す患者の予後推定となりえるかを分析

結果
単変量解析では、GGOを除くすべてのCT変数の変化が両コホートで死亡推定可能であった

一つの多変量解析（年齢、性別、抗線維化薬剤使用有無、ベースライン疾患重症度（DLCO)補正後）牽引性気管支拡張所見はFVC減少に独立した死亡予後因子であった


牽引性気管支拡張症の重症度の変化は、スコア測定者間で、良好な観察者間の一致を示した。

FVCのmarginalな低下のすべての患者において、牽引性気管支拡張症の重症度の変化は死亡率を独立して予測し、蜂巣肺変化の程度よりも、悪化患者が多く同定された

結論
牽引性気管支拡張症の重症度の変化は疾患の進行度を示す指標であり、FVC低下の臨床的重要性の解明に役立つ可能性がある。

特発性肺線維症患者における連続axial CT画像

• 抗線維化薬を投与されておらず、年率10％以上のFVC低下を示した50歳男性患者では、6ヵ月間隔で撮影された画像（Ai,ii）は、放射線科医によって著しく悪化した（スコア=5）と分類された牽引性気管支拡張症の変化を示している。
• 抗線維化薬を投与された62歳男性患者（Bi,ii）では、13ヶ月間隔で撮影された画像は年率FVC低下率が5.0%から9.9%の間であり、牽引性気管支拡張症の変化は軽度に悪化している（スコア=4）と分類された。　
• 抗線維化薬（Ci,ii）を投与されておらず、15ヶ月間隔でCTを撮影した77歳の男性では、牽引性気管支拡張症の重症度の変化（Score=3）と年率FVC低下（-5.0％～4.9％）はともに安定していると考えられた。CT上に見られる実質細胞の変化は、疾患の進行ではなく、疾患の成熟を反映している可能性がある。

ベースラインCTスキャン時からのFVCの縦方向の変化を示すSpaghetti plot

患者を牽引性気管支拡張症の変化なし（赤）

牽引性気管支拡張症の変化あり（青）に分類した。

縦断的解析で考慮した開始および終了時のFVC測定は、それぞれのCTスキャン日から3ヵ月以内であった。

Covid-19：回復期血漿療法RCT 十分な効果示せず 治験としてunderpowerの可能性も・・・

Covid-19関連に関してオーストラリア国としての公式発表よりSurgishpereデータベースの死亡数が多いという誰でも分かるインチキからいろいろ・・・それにしても、AI-technologyによるデータ加工によりもっともらしく嘘情報が拡散した可能性がある。今後の検証が待たれる

https://defyccc.com/surgisphere-covid-19-tools-are-deadly-fraud/

NEJMやLancet誌掲載文献は当然、さまざまな論評がこれから覆る可能性すらある

サーギスフィア株式会社

Surgisphereのウェブサイトには、創業者CEOのサパンSデサイ(SSD)以外の取締役や役員は表示されていません
ウェブサイトsurgisphere.comはArchive.orgから除外されています - 会社は人々が過去にそれがどのように見えたかを知られたくないことを確かな兆候です。
LinkedInの彼のプロフィールによると、SSDは2020年2月までアルギスフィアで働いていました。彼の最後のフルタイムのポジションは、アーリントンハイツの「フルタイムの臨床血管外科医、外科品質の医療ディレクター、およびノースウエストコミュニティ病院のCMEディレクター」でした。
LinkedIn には、他の 4 人の従業員のプロファイルも表示されます。私に見える3人の従業員は2020年2月以降に採用されました。彼らはみなアメリカの異なる地域に住んでいます。
スルギスフィアの住所は、おそらくSSDの家であるILのパラタインにある民家です。(バズファイル)
サーギスフィアは、ウェブサイトに記載されているアドレスにテナントとして記載されていません(875 Nミシガンアベニュー、31階、シカゴ、IL 60611)
言い換えれば、サーギスフィア・コーポレーションは、創業者がCOVID-19の流行から豊かになることを決めた2020年2月まで、主に紙の上に存在していました。今では半ダースのリモート従業員がいます。

他のメディアから多くの情報が伝えられているので・・・今後明快な解説がなされることを期待するが・・・

AIに関しては、ビッグデータとよばれる巨大データベースがあれば、“シマウマ”と”馬”の違いの認識はできるが、稀少疾患や稀な例外対象での応用は困難といわれているが、大元のデータベースにインチキがあるということってあんまり考慮されてなかった気がする。

回復期血漿療法

Effect of Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19
A Randomized Clinical Trial
Ling Li, et al.
JAMA. Published online June 3, 2020. 
doi:10.1001/jama.2020.1004


プライマリアウトカムは、28日以内の臨床的改善までの時間であり、生存退院または6段階の重症度尺度（1［退院］から6［死亡］までの範囲）で2ポイント低下と定義
セカンダリアウトカムとして、28日以内の死亡率、退院までの時間、PCRベースライン時に陽性であったものが72時間までに陰性になった率


無作為化された103例（年齢中央値70歳；男性60例［58.3％］）のうち、101例（98.1％）で治験完了

28日以内に臨床的改善確認は、回復期血漿群 51.9％（27/52例）と対照群43.1％（22/51例）（差は8.8％［95％CI、-10.4％～28.0％］、ハザード比［HR］、1.40［95％CI、0.79～2.49］、P＝0.26）

重症患者においては、
プライマリアウトカム回復期血漿群の91.3％（21/23例）vs 対照群の68.2％（15/22例）（HR、2.15［95％CI、1.07-4.32］；P = .03）

生命予後不良の患者では、
回復期血漿群 91.3％（21/23例）vs 対照群 68.2％（15/22例）（HR、2.15［95％CI、1.07-4.32］；P = . 03）

生命危機疾患では、
回復期血漿群の20.7％（6/29）vs 対照群 24.1％（7/29）（HR、0.88 [95％CI、0.30-2.63]; P = 0.83）（P for interaction =  0.17）


28日目死亡率（15.7％ vs 24.0％；OR、0.65［95％CI、0.29-1.46］；P = 0.30）または無作為化から退院までの時間（28日目までに退院 51.0％ vs 36.0％；HR、1.61［95％CI、0.88-2.93］；P = 0.12）には有意差はなかった。

回復期血漿治療は、72 時間後のウイルス PCR 陰性転換率と関連しており、回復期血漿群 87.2％ vs 対照群  37.5％であった（OR、11.39［95％ CI、3.91～33.18］；P < 0.001）。

回復期血漿群の2人の患者が輸血後数時間以内に有害事象を経験したが、支持療法により改善した。

www.DeepL.com/Translator（無料版）で翻訳しました。