慢性閉塞性肺疾患・閉塞型無呼吸症候群オーバーラップ症候群

episodic hypoxemiaのモニタリングも必要だと思うのだけど・・・アンケートとして、Stop BANGやNOSAS questionnaireが提示されている

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COPD-OSA Overlap Syndrome: evolving evidence regarding epidemiology, clinical consequences, and management
regarding epidemiology, clinical consequences, and management
Walter T. McNicholas
Chest. 2017. doi:10.1016/j.chest.2017.04.160
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=2624319


慢性閉塞性肺疾患（COPD）と閉塞型無呼吸症候群（OSA）は有病率の高い疾患で、ともに合併も多く確率的共存よりその併病率は高い。しかし、種々臨床的COPD phenotype毎OSAへの影響は異なる。肺容量増加型・BMI低下型、すなわち気腫型ではOSAに防御的だが、末梢浮腫・BMI増加型の慢性気管支炎型ではOSA促進的に働く
COPDとOSAは共に生理学的・分子的経路は類似低酸素・全身炎症促進的で心血管他合併症に寄与、肺高血圧はoverlap syndromeで有病率高い。しかしこのoverlap患者での全身性炎症・心血管併発症評価報告少ない。COPD患者のOSA診断は臨床的に気づかれにくく、スクリーニングアンケート機会がこの患者の同定に重要となるかも。
COPD患者での併発OSA認識は管理上COPD単独と異なる管理という意味で臨床的に意義がある。夜間PAP未治療では生存率は劣る。

COPD急性増悪：冬場リスク増加は病原体の存在高確率と、無莢膜型インフルエンザ菌とウィルス共感染が関連

A prospective, observational cohort study of the seasonal dynamics of airway pathogens in the aetiology of exacerbations in COPD
Tom M A Wilkinson, et al. , AERIS Study Group
Thorax
http://thorax.bmj.com/content/early/2017/04/21/thoraxjnl-2016-209023
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-209023

【序文】　COPD急性増悪(AECOPD)の病因は十分解明されてない。慢性細菌気道感染とウィルス暴露の関連性をこれらイベントの頻度、季節性にて解明できるか試み

【方法】　前向き、観察コホート研究 (NCT01360398)、40−85歳COPD患者、喀痰サンプリング毎月施行し、細菌・ウィルス検出による急性増悪検出
フルコホート患者で結果を示し、フォローアップ1年間。急性増悪頻度と病原体の相関性を一般化推定方程式と層別条件ロジスティクス回帰解析にて検討

【結果】　患者人年あたりの急性増悪平均頻度 3.04 (95% CI 2.63 to 3.50)
AECOPDにおいて、最も多い細菌性病原種は無莢膜型インフルエンザ菌：non-typeable Haemophilus influenzae (NTHi) と Moraxella catarrhalis、ウィルスとして最も多いのは ライノウィルス。

ロジスティクス回帰解析(培養細菌検出）では、AECOPD有意オッズ比は、季節無関連に、 M. catarrhalis 検出時(5.09 (95% CI 2.76 to 9.41))。
NTHi時、急性増悪リスク増加は、低シーズン (OR 1.22 (0.68 to 2.22)).より高シーズン (10月–3月, OR 3.04 (1.80 to 5.13)) の方に見られる
細菌、ウィルス共感染は、安定期 (8.6%)より、急性増悪時(24.9%) に最も多い
NTHiとライノウィルスの存在とAECOPDリスクに有意な相互関連認める　 (OR 5.18 (1.92 to 13.99); p=0.031)


【結論】AECOPD 病因は季節によりばらつき。
冬場のAECOPD増加はおそらく病原体の存在により生じ、さらには、NTHi気道感染とウィルス感染の影響の相互作用があるものと考える

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小児対象の報告だが・・・
"Hib ワクチンや肺炎 球菌ワクチン導入後の NTHi の顕在化の可能性があることを考えると，NTHi に対しても適切な治療・予防法を導入する必要性が強く感じられる"
http://journal.kansensho.or.jp/Disp?pdf=0850030227.pdf

有症状喫煙者（非COPD、境界スパイロメトリ所見）もCOPD類似障害認める

FEV1/FVCという固定値比較 と正常下限値(LLAN)比較などでCOPD診断試みられているが、早期肺機能軽度異常でCOPDと同様の病状進行を示すことが知られてきている。より早期から薬物治療による効果可能性を探る動きがある


拡張剤後FEV1/FVC 予測値比 5-20パーセンタイルというスパイロメトリー上のボーダーライン異常者

Cardiopulmonary exercise testing and second-line pulmonary function tests to detect obstructive pattern in symptomatic smokers with borderline spirometry
Fabiano Di Marco , et al.
Respiratory Medicine June 2017 , vol. 127, p7-13
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2017.04.006 |

被検者 48名(年齢平均 60 ± SD 8最、　男性　73％)

健康者 16名、有症状喫煙者 17名、　COPD 15名

健康対照者比較で、有症状喫煙者は

1) 換気予備能 breathing reserve 減少 (36 ± 17 vs. 49 ± 12%, P = 0.050)

2) 運動誘引動的過膨脹 ( 0.20 ± 0.17 vs.  0.03 ± 0.21 L, P = 0.043)

3) 残気量 residual volume増加 (158 ± 22 vs. 112 ± 22%, P < 0.001)

4) N2洗いだしphase 3 スロープ  (4.7 ± 2.1 vs. 1.4 ± 0.6%, P < 0.001)

5) DLCO と FOT 結果は有意差無し

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“HDL≠善玉”：HDL値と全死亡率とにU字現象

誰だよ・・・HDL高いほど良いと言ったのは？



 ２つの前向き住民ベース研究： Copenhagen City Heart Study、Copenhagen General Population Study　；75万人年規模の調査

死亡数　5619名（千人年あたり 17.1 (95% CI, 16.7 - 17.6)、　女性 12.1 (11.8 - 12.4)）

Extreme high high-density lipoprotein cholesterol is paradoxically associated with high mortality in men and women: two prospective cohort studies
Christian M. Madsen et al.
Eur Heart J ehx163. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx163

男女とも、HDLコレステロール値と全原因死亡率にU字現象


最小死亡率相関HDL濃度は

• 男性　1.9 mmol/L (95% CI: 1.4–2.0) (73 mg/dL (54–77))
• 女性　2.4 mmol/L (1.8–2.5) (93 mg/dL (69–97))

最小リスク群比較全原因死亡多区分補正ハザード比
＜男性＞

• 2.5–2.99 mmol/L (97–115 mg/dL) 　1.36 (95% CI: 1.09–1.70)
• ≥3.0 mmol/L (116 mg/dL)　2.06 (1.44–2.95)

＜女性＞

• 3.0–3.49 mmol/L (116–134 mg/dL)　1.10 (0.83–1.46) 
• ≥3.5 mmol/L (135 mg/dL)　1.68 (1.09–2.58)

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「善悪二区分」が大好きな日本人、水戸黄門じゃあるまいに、最初から善悪ラベリングする愚かなネーミング

腸内細菌まで最近善玉とか言い出す始末


脂質代謝関係の学会の親玉たち、悪玉、そろそろ　反省してもらおうじゃないの・・・

人工甘味料：卒中・認知症リスク増加の可能性

Framingham Heart Study Offspring cohortの検証


サッカリン、アセスルファムK 、アスパルテーム、ネオテーム、スクラロースなど非栄養価甘味料が代表的。ステビアは2008年FDA認可。微量で甘みを形成する人工物。

有害性機序の解説論文中に見いだせないが・・・

Sugar- and Artificially Sweetened Beverages and the Risks of Incident Stroke and Dementia
A Prospective Cohort Study
Matthew P. Pase, et al.
https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.016027
Stroke. 2017;STROKEAHA.116.016027


卒中45歳超（平均 62 [SD, 9]歳； 男性 45％）2888名
認知症60歳超 (平均 69 [SD, 6]歳； 男性 46%) 1484名

コホート調査時点での食事回数アンケート定量化による飲料摂取評価

アンケート 5 (1991–1995), 6 (1995–1998), 7 (1998–2001)、主にアンケート7と累積消費量で評価


年齢、性別、教育（認知症解析）、カロリー摂取、食事の質、身体活動、喫煙補正後、
人工甘味ソフトドリンク摂取の直近摂取量と総摂取量多いほど、虚血性卒中、全原因認知症、アルツハイマー性認知症リスク増加

参照値として1日累積摂取量０としたハザード比は、虚血性卒中 2.96 (95% 信頼区間, 1.26–6.97)、　アルツハイマー病 2.89 ((95% 信頼区間, 1.18–7.07)

糖添加飲料と卒中、認知症相関認めず

喘息患者でも吸入ステロイド肺炎リスク増加

喘息治療において持続性の場合吸入ステロイドが第一選択薬剤。COPDにおいてはTORCHトライアルや観察研究において肺炎の超過リスクが明らかになっている。喘息患者ではどうなのか？

喘息でも吸入ステロイド（ICS)による肺炎超過リスク増加あり・・・という報告


Pneumonia Risk in Asthma Patients using Inhaled Corticosteroids: A Quasi-Cohort Study
Christina J. Qian et al,
British Journal of Clinical Pharmacology (2017).
DOI: 10.1111/bcp.13295


吸入ステロイドによる超過肺炎リスクはCOPDでは既知。喘息ではまだ不明。12−35歳までの喘息におけるICS超過肺炎リスク検討


コホート（ケベック、健康保険データベース　1990−2007年）

肺炎指標イベント先行60日内ICS使用をマッチ化person-momentで比較

コホート　15万2412名、フォローアップ中肺炎


ICS現行使用での肺炎リスク増加 (RR 1.83; 95% CI 1.57-2.14) 、超過リスクとして　2.03 症例/ 1000 人年 (RD 1.44; 95% CI 1.03 to 1.85)

超過リスク:ICS未使用比較

• 低用量　RR 1.60; 95% CI 1.06 - 2.45
• 中等量　RR 1.53; 95% CI 1.12 - 2.08
• 高用量　RR 1.96; 95% CI 1.64 - 2.34

• budesonide (RR 2.67; 95% CI 2.05-3.49) 
• fluticasone (RR 1.93; 95% CI 1.58-2.36)

潜在的protopathic bias(初発症状バイアス:疾患の初期症状のために要因に暴露され、そのために要因と疾患との関係が誤って検出される)考慮すると、ICS現使用リスクは減衰　RR 1.48; 95% CI 1.22 to 1.78

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解釈として、喘息患者人年あたりの桁は　千名あたり・・・絶対リスクを考慮する必要がある

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急性咽頭痛へのデキサメタゾン単回投与 48時間後症状寛解率差あり

TOAST (Treatment Options without Antibiotics for Sore Throat) trial

筆者等によれば、プライマリケアでの急性咽頭痛への経口ステロイド投与のベネフィット評価された初めての報告

単回投与なのでアドヒアランス100％


Effect of Oral Dexamethasone Without Immediate Antibiotics vs Placebo on Acute Sore Throat in Adults
A Randomized Clinical Trial
Gail Nicola Hayward,  et al.
JAMA. 2017;317(15):1535-1543. doi:10.1001/jama.2017.3417

急性咽頭痛、抗生剤不要患者、プライマリケア受診

デキサメタゾン 10mg 単回経口投与 (n=293) vs プラシーボ (n=283)

プライマリ：24時間後症状完全寛解比率
セカンダリ：48時間完全寛解比率/中等症状期間、VAS、医療機関受診、休職/欠席日数、抗生剤投与/他剤使用、副事象イベントの組み合わせ

ランダム化565名登録　年齢　中央値 34歳, IQR 26.0 - 45.5歳、　女性 75.2%、介入完遂100％
介入 288 vs プラシーボ 277


24時間時点症状完全寛解

• 介入群：65 名 (22.6%) 
• プラシーボ群： 49 名 (17.7%) 

リスク差 4.7% (95% CI, −1.8% to 11.2%)
相対リスク 1.28 (95% CI; 0.92 to 1.78; P = 0.14)

24時間時点でデキサメタゾン群では完全寛解率増加とは言えない


48時間時点では、 102 participants (35.4%) vs 75 (27.1%)
リスク差　8.7% (95% CI, 1.2% to 16.2%)
相対リスク　1.31 (95% CI, 1.02 to 1.68; P = 0.03)


その後の抗生剤非投与への影響リスク差  10.3% (95% CI, 0.6% to 20.1%) 、相対リスク 1.37 (95% CI, 1.01 to 1.87; P = 0.046)

セカンダリアウトカムへの有意差なし

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話題になりそうな論文

hs-TnT 心電図非虚血性所見と合わせ救急部門でのAMI除外成功

Ann. Int. Med.誌の記事によると、救急部門受診中心臓関連胸痛の10％から20％は急性心筋梗塞(AMI)、非AMI胸痛患者を同定のため除外する



新生代 high-sensitivity cardiac troponin T (hs-TnT or hs-cTnT) blood test

Elecsys Troponin T Gen 5 STAT (TnT Gen 5 STAT) blood test
http://www.cobas.com/home/news-room/cobas-stories/troponin-t-test-approved-fda.html

下限濃度 < 0.005 μg/Lと　心電図非虚血性所見にて、救急部門でのAMI除外成功

Rapid Rule-out of Acute Myocardial Infarction With a Single High-Sensitivity Cardiac Troponin T Measurement Below the Limit of Detection: A Collaborative Meta-analysis
John W. Pickering, et al.
Ann. Int. Med.
http://annals.org/aim/article/2619006/rapid-rule-out-acute-myocardial-infarction-single-high-sensitivity-cardiac

11コホート研究、 9241名の患者、 2825 (30.6%)低リスクと分類
低リスク判定で急性心筋梗塞 : AMI　14(0.5%)
AMIリスク分類感度は、 87.5%〜 100%　pooled estimated sensitivity 98.7% (95% CI, 96.6　〜 99.5)
30-day MACE（重大心疾患イベント）感度は、87.9% 〜 100%、　pooled estimate sensitivity 98.0% (CI, 94.7 % 〜 99.3%)

低リスク患者死亡無し

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陰性的中率

過体重/肥満成人体組成への効果：高強度間歇トレーニング vs 中強度持続トレーニング

減量目的ではない、体組成目的運動メニュー示唆論文


The effects of high-intensity interval training vs. moderate-intensity continuous training on body composition in overweight and obese adults: a systematic review and meta-analysis
M. Wewege,  et al.
Obesity Review
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/obr.12532/abstract

【目的】肥満（BMI 30以上）・過体重(BMI 25以上）成人に於ける、高強度インターバルトレーニング：high-intensity interval training (HIIT) と中強度持続トレーニング： moderate-intensity continuous training (MICT)による体組成改善効果の比較

【方法】18−45歳過体重・肥満者に於けるHIITとMICT比較トライアル
直接測定(e.g. 全身脂肪量)と間接測定(e.g. ウェスト径)を調査

【結果】1334記事をスクリーン、13を参照
研究は平均 10週間×3セッション/週トレーニング
HIIT、MICTで、明らかに有意な効果を示した：全身脂肪量、ウェスト径減少 (p < 0.05)
HIITとMICT間で体組成測定値有意差無し、しかし、HIITで有意にトレーニング時間必要性〜40%減少。
ランニングトレーニングではHIIT、MICTとも体組成最大の効果　(標準化平均差 −0.82 、−0.85)、サイクリングトレーニングでは脂肪減少示せなかった

【結論】過体重・肥満成人において、短期中強度〜高強度運動トレーニングで、一定程度の体組成改善認め、体重変化を認めない
HIITとMICTとも体組成変化上同等の有効性で、時間高率から言えばHIITがより効果的な体重管理プログラムと言える

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トレーニングプログラムは最低4週間

• HIIT programs involved interval durations of up to 4 min, with the intensity classified as being greater than 85% of heart rate maximum (HRmax) or a surrogate physiological index, namely, 80% maximal aerobic capacity, or a rating of perceived exertion of 17 
•  MICT programs included continuous aerobic exercise of intensity 60–75% of HRmax (or 50–65% maximal aerobic capacity; 12–15 rating of perceived exertion)

HIITは１回２０分程度、MICTは５０分程度だからHIITは時間節約になる

軽症喘息児への太極拳効果:軽症喘息・肺機能、気道炎症、QOL改善

太極拳：Tai-Chi-Chuan運動

TCCと略している、TCCの喘息児童の肺機能、気道炎症、QOLへの効果を検討


Tai-Chi-Chuan Exercise Improves Pulmonary Function and Decreases Exhaled Nitric Oxide Level in Both Asthmatic and Nonasthmatic Children and Improves Quality of Life in Children with Asthma
Hsin-Chia Lin, et al.
Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine
Volume 2017 (2017), Article ID 6287642, 13 pages
https://doi.org/10.1155/2017/6287642

61名の小学生有症状(n=29)と、無症状(n=32)に分類：　International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) questionnaire
喘息 20、非喘息 18を12週間TCC運動　60分間週毎参加

ベースラインと介入後、FEV1、FVC、PEFR、FeNO、Standardised Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (PAQLQ(S))評価

介入後、FeNO値は有意に減少、PEFR、FEV1/FVCも改善；喘息群・非喘息群ともTCC後

喘息自動ではTCC後QOL改善


結果、TCCで、

さらに、中等症・重症喘息児でもTCCの効果確認必要

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喘息/TCC vs 喘息/非TCCのバックグラウンド差があるような気がするのだけど・・・

C. difflicile：制酸剤との関連

症例対照・コホート・臨床トライアルの観察研究メタアナリシス

Clostridium difficile 感染 ( CDI ) 再発と胃酸抑制治療との関連

再発CDI感染は院内感染ので最頻度原因で、頻度/重症度・併発・死亡率などmajor problem。市中感染では低リスクと考えられてきたが、新しいリスク要素と考えるようになってきている。水系・食事由来の環境要素/CDI患者との接触など対人要素が重要で、OTCなどでも制酸剤使用できるようになり、PPIなどとともに過剰使用がCDIリスクとなっている可能性ある。そのため、関連性を検討

Association of Gastric Acid Suppression With Recurrent Clostridium difficile Infection
A Systematic Review and Meta-analysis
Raseen Tariq, et. al.
JAMA Intern Med. Published online March 27, 2017. doi:10.1001/jamainternmed.2017.0212


観察研究16、CDI 7703名、 再発CDI 19.8%, 1525例

再発CDI　胃酸抑制   22.1% (892 of 4038 patients)  vs 胃散抑制未使用　17.3% (633 of 3665)
メタアナリシスでリスク増加示唆　 (オッズ比 [OR], 1.52; 95% CI, 1.20-1.94; P < .001).

heterogeneity有意 : I² 値  64%

年齢・寄与要素補正サブグループ解析で、胃酸抑制薬剤での再発CDIリスク増加確認　 (OR, 1.38; 95% CI, 1.08-1.76; P = .02)

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特発性肺線維症:制酸剤にて予後改善？

GERDがIPF予後のリスク要素。ピルフェニドン治療患者へのAAT（制酸剤）投与の予後への影響検討

後顧的解析のため明確な結論づけできないが

重症胃腸症状・重症呼吸器感染症など増加の一方、IPF疾患進行緩徐化の可能性


Antacid Therapy and Disease Progression in Patients with Idiopathic Pulmonary Fibrosis Who Received Pirfenidone
Kreuter M. et. al.
Respiration DOI: 10.1159/000468546 Published online: April 12, 2017
http://www.karger.com/Article/Abstract/468546

【目的】ピルフェニドン治療患者のAATのIPF進行への影響評価
【方法】ピルフェニドン３トライアル治療IPF患者のpost hoc解析　
CAPACITY [PIPF-004/PIPF-006] と ASCEND [PIPF-016]
肺機能、運動耐容能、生存率、入院、副作用[AEs]を52週間解析：ベースラインAAT使用による解析
進行具合はFVC 10％以上減少、6分間歩行距離 50m以上低下、死亡（1年間）
【結果】　623名中、AAT　44％

52週時点　AAT vs 非AAT間の有意差無し

• 疾患進行　(24.9 vs. 　30.6%; p = 0.12)
• 全原因死亡率 (2.9 vs. 　4.0%; p = 0.47)
• IPF-関連死亡率(1.1 vs. 　2.0%; p = 0.37)
• 全原因入院(16.1 vs. 　18.3%; p = 0.48)
• ％ FVC平均変化 (–2.7 vs. 　–3.1%; p = 0.44)

絶対変化ではなく、相対変化としてのFVC10％以上減少はAATで良好 　(15 vs. 　22%; p = 0.03).

重症胃腸副事象:AEs (3.7 vs. 　0.9%; p = 0.015) 、重症肺感染症　(3.7 vs. 　1.1%; p = 0.035)はAATで多い

気道異物閉塞： "abdominal thrust"法

気道異物閉塞管理法　 "abdominal thrust"法


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Choking on a foreign body: a physiological study of the effectiveness of abdominal thrust manoeuvres to increase thoracic pressure
Matthew J Pavitt,  et al.
http://dx.doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-209540
http://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2017/04/06/thoraxjnl-2016-209540.full.pdf


Heimlich法は気道異物閉塞による窒息管理法として既知介入方法
このガイダンスのエビデンスは乏しく、ガイドラインにも差異ある

健康ボランティアの "abdominal thrust"法の圧測定


abdominal thrust：腹による推進力において、腹部からの押し上げ圧力と外周圧の違いは胸腔内圧へ与える影響の差は無かった。
自己施行腹部加圧は他者施行加圧と同様のパフォーマンス。
"chair thrust"は、いすの背もたれに反して上腹部を押すことで他のマヌーバーより高い圧力を生じることができる。
BLS教育にこの方法を含めるべきと筆者等





動画：http://thorax.bmj.com/content/thoraxjnl/early/2017/04/06/thoraxjnl-2016-209540/DC2/embed/inline-supplementary-material-2.mp4

短期でも経口コルチコステロイド副作用

30日間未満の経口コルチコステロイド使用を短期使用と定義し、副作用出現率を調査

“プレドニゾロン換算投与量・日数　20mg/日×6日間”
比較的短期間と思うのだが、これでも副作用出現




Short term use of oral corticosteroids and related harms among adults in the United States: population based cohort study
BMJ 2017; 357 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j1415 (Published 12 April 2017)
Cite this as: BMJ 2017;357:j1415


1 548 945 成人のうち、3年間で短期経口コルチコステロイド使用外来処方は 327 452 (21.1%)
多いのは、老人、女性、白人で、地域差ばらつき多い　 (all P<0 .001="" p="">適応上最も多いのは、上気道感染、脊柱疾患、アレルギー
処方専門科は広範

薬剤開始30日内増加

• 敗血症 (incidence rate ratio 5.30, 95% 信頼区間 3.80 to 7.41)
• 静脈血栓塞栓 (3.33, 2.78 to 3.99)
• 骨折 (1.87, 1.69 to 2.07)

・・・その後31−90日間にその増加程度減少

プレドニゾロン換算 20mg/日等量以上でリスク増加明確 (incidence rate ratio)

• 敗血症：4.02
• 静脈血栓塞栓：3.61
• 骨折：1.83 for fracture

; all P<0 .001="" p="">

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使用状況： 1日プレドニゾロン換算投与量は20 mg/日 (IQR 17.5 - 36.8 mg/日）

40mg/日　以上は 23.4% (76701/327452)

最頻度処方は6日メチルプレドニゾロン "dosepak"が多く、 46.9% ( 216437/461208)

1コースが　70.5% (n=230 980 / 327 452) 、2コース 20.7% (n=67 732 / 327 452) 、3コース以上 8.8% (n=28 740 of 327 452)

2処方以上平均処方数 2.4 (SD 0.7)

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この程度の期間でも副作用あるのに・・・花粉症に対するステロイド・デポ製剤注頻用医師が存在する

敗血症性ショック：2011年ノルエピネフリン不足→死亡率４％増加

2011年、米国内でノルエピネフリン不足が問題となった
そのとき、米国内病院の敗血症予後はどうなったか？

薬剤供給というのはマーケットベースだけで議論されることがあってはならない
ところが、市場至上主義者たちが、財界・政治・メディアに跋扈するこの頃
必須薬剤が底をつき、代替薬剤を使用せざる得ない状況が出現する

本来は政治・行政ベースで必須薬剤の補充が必要

Association Between US Norepinephrine Shortage and Mortality Among Patients With Septic Shock
Emily Vail, et al.
JAMA. 2017;317(14):1433-1442.

26病院、敗血症性ショック　27,835名（年齢中央値　69歳 [IQR 57-79歳]　女性 47.0%)
2011年ノルエピネフリン不足1/4以上あり
コホート患者での使用は減少；77.0％から2011年第２四半期の55.7%まで
フェニレフリンが代替薬として最も多く使用された(ベースライン 36.2% [95% CI, 35.3%-37.1%]; 最大, 54.4% [95% CI, 51.8%-57.2%])


通常使用の四半期間敗血症ショック入院に比べ、不足四半期間の入院では、院内死亡率増加　 (9283 / 25 874  [35.9%] vs 777 / 1961 名[39.6%],　; リスク増加絶対値比較 = 3.7% [95% CI, 1.5%-6.0%]; 補正オッズ比 = 1.15 [95% CI, 1.01-1.30]; P = .03)

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敗血症ショック時、ノルエピネフリンの方がドパミンより予後良好である可能性

Vasopressors in septic shock: a systematic review and network meta-analysis
Therapeutics and Clinical Risk Management 2015:11 1047–1059
https://dash.harvard.edu/bitstream/handle/1/17820833/4508075.pdf

フェニレフリンはα1作動主体で、UpToDateでも頻拍/不整脈時β作用剤使用困難な場合使用とされる

In most patients with septic shock, we prefer to use norepinephrine . However, we find phenylephrine (a pure alpha-adrenergic agonist) to be useful when tachycardia or arrhythmias preclude the use of agents with beta-adrenergic activity (eg, norepinephrine). 

敗血症ショックの管理上、昇圧剤使用意義は、“４L以上の輸液で反応しない場合もしくは過剰水分投与時、昇圧剤治療の意義を認める”とある
http://emedicine.medscape.com/article/168402-treatment#d12


血液還流不適正化、不整脈などのためドパミン系は忌避され、ノルエピネフリンが安全性高く、より効果的とされる。ドパミン選択は特異的状況：頻拍性不整脈リスク少ない時や徐脈存在下のときなどに限られる。フェニレフリンは麻酔時昇圧治療として用いられるが、酸素消費量増加を伴う敗血症・低血圧時はMAP増加させ、心拍出量低下の危惧がある。

https://www.medicine.uci.edu/residency/powerpoint/VasopressorsandInotropes.ppt

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テロリズムによる有毒ガスリスクが叫ばれる昨今、これはこの後どうなったんだろ？

↓

化学テロリズム対策についての提言 （案）

http://www.mhlw.go.jp/file/05-Shingikai-10601000-Daijinkanboukouseikagakuka-Kouseikagakuka/0000051560.pdf

1. 厚生労働省は、国及び都道府県が備蓄することが適切な解毒剤等の医薬品の種
類を定めるとともに、希少ゆえ、都道府県や医療機関レベルで購入することが
非効率な医薬品を中心に、備蓄に向けた準備を行うこと。なお、リスク分散の
観点から、備蓄は国内の複数箇所で行える体制が望ましい。
2. 発災から一定時間以内に初期投与できる体制を整えるべく、各都道府県の医療
提供体制の実情に応じた備蓄及び配送に関する計画の策定を促すこと。

40−60歳：認知症家族歴の認知機能低下異常

家族歴ありの高リスク群の40−60歳で、鼻周囲皮質:perirhinal cortexに関連するcognitive functionのパフォーマンス障害があるかどうかで、早期に認知機能障害を見いだす目的


結論として、間違い探し：「oddity detection task」により、家族歴を有する被検者では、それ以外に比べ、違いを指摘する能力低下が見られる


Greebleでの試験検出能　優れていたようだ

検索したが・・・突起が多数ある表面形状を「greeble」とか「nurnie」と呼ぶらしい
この無機質なもので、間違い探し






Family History of Alzheimer’s Disease is Associated with Impaired Perceptual Discrimination of Novel Objects
Mason, Emily  , et al.
Journal: Journal of Alzheimer's Disease, vol. 57, no. 3, pp. 735-745, 2017

腸内細菌叢：長期的体重増加への影響

以前から気になってたのだが、日本の一部専門家（？）や乳酸菌飲料を商売にするやつらの中に、micibiome概念の寸借詐欺を行い、「悪玉細菌」・「善玉細菌」と民進党・共産党さながらのラベリングをする奴らがいる。


以下報告通り、腸内細菌叢の乱れとはdiversityの欠如のことだと思うのだが・・・

米国：増え続けるCOPD患者・・・一方、在宅酸素療法患者激減を強いる

在宅酸素療法の米国内状況として、在宅酸素療法を受けているメディケア患者比率が２００８年から２０１４年にかけて４２％減少という本来ならうれしいニュースなのだろうが、実は・・・

メディケア対象は１９％増加し、在宅酸素療法の主たる指標疾患であるはずのCOPD診断患者数はほぼ６０％増加している、この状況下でも劇的に比率減少が見られるのである。

本来、入院回避のうえ在宅療養のためコスト効果的である酸素療法

医療文書上記載されなければならない受領的観点に合致してないという文書上の不備のためまずは拒絶される。メディケア＆メディケイド施設のデータだと在宅酸素療法の４％ほど文書上適合性認めないと否認されるも、医学的に不適正とされたのは０．３％のみ。

このプロセスのためサプライヤーのコストを４０％以上増加させ、ケアの連続性を破綻させ、必要な装置・サービスの安定した供給を阻害することとなっている。

メディケアは在宅呼吸器ケア償還懸命で、支払いをドラスティックにカットし、結果、サービスプロバイダーがそのサービスをscale back、即ち、削減することとなっている

米国内は増え続けるCOPDや他の慢性呼吸器疾患のなか、在宅呼吸療法サービスの削減に見舞われている。

参照：http://www.medpagetoday.com/pulmonology/smokingcopd/64453

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日本の在宅酸素療法の最大の問題点は、“家庭内据え置き型濃縮装置＋ボンベ”が主流ということ・・・本来、あるべき身体活動性を阻害し続けている。

POCはまだまだ途上というなら、液体酸素（据え置き＋携帯装置）主流であるべきなのに・・・

この状況を打破する雰囲気すらないのは・・・だれが悪い？

• 古びた規格の濃縮装置を高く維持し続けるメーカー＆サービス業者とその利権にしがみついている医療者
• 身体活動面からみた在宅酸素療法に関心をもたない関連学会・医療者

Performance Comparison of 4 Portable Oxygen Concentrators

http://www.rcjournal.com/contents/04.10/04.10.0433.pdf

amazon.com

https://www.amazon.com/s/ref=nb_sb_ss_c_1_15?url=search-alias%3Daps&field-keywords=portable+oxygen+concentrator&sprefix=portable+oxygen%2Caps%2C305&crid=Z4ELN9LR9ZRM

関節リウマチ：歩行計・記録にて身体活動改善・・・目標設定有無関係なく

関節リウマチにおける「疲労」は、QOL・機能に影響を与え、cognitive behavioral therapyなどのプログラムの効果 明確化。だが、関節リウマチ患者の身体活動性は低い。

自己モニタリング日記や歩行計などの使用に関して有益性報告ある


運動教育の上に、歩行計を用いたステップ数計測記録の有無で比較、さらに、ステップ数目標設定で上乗せ効果があるか？

"Physical activity to reduce fatigue in rheumatoid arthritis: A randomized, controlled trial"
Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Apr 5. doi: 10.1002/acr.23230.
Katz P, et al
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28378441

身体活動モニタリング週１回

ランダム化、以下３群

• 対照 (education; EDUC)
• 歩行計＋ステップ数モニタリング日誌　(PED)
• 歩行計＋ステップ数モニタリング日誌＋ステップ数目標 (PED+) 

２１週間フォローアップ
week 10 にて、　電話アンケート全例実施、最終週　再度調査

プライマリアウトカム：ベースラインとweek 21の比較：平均ステップ数と疲労 (PROMIS 7-item questionnaire)
セカンダリアウトカム：

• 自己報告疾患活動性
• 身体機能
• pain interference
• うつ症状

ステップ数を線形混合モデルで解析

疲労はベースライン、week-10、week-21、week-21スコアを含む反復測定検証


被検：９６名、８名２１週完遂せず
２つの介入群ではステップ数有意増加

• PED: +1441, p=0.004
• PED+: +1656, p=0.001)

EDUC ではステップ数減少(-747, p=0.14)
 (Group-by-time interaction p=0.0025)

疲労の群間差有意な違いない　(interaction p=.21)

ベースラインからweek 21までの疲労度変化

• EDUC　-1.6 (with-group p=.26)
• PED　-3.2 (p=.02)
• PED+ 　-4.8 (p=.0002) 

PED、PED+ともに機能・自己報告疾患活動性改善

安定COPD：ルーチン血液検査 好中球/リンパ球比、好酸球/好塩基球比は予後推定として有用

安定COPD患者対象

肺機能検査、BOD指数、CRP、プロカルシトニン、赤沈（ESR）を3ヶ月毎、24ヶ月
これを行った場合の急性増悪回数と、死亡率の相関性評価

好中球/リンパ球比(NLR:neutrophil-to-lymphocyte ratio)、好酸球/好塩基球比(EBR: eosinophil-to-basophil ratio)を炎症のバイオマーカーとして使用可能か？


Can we predict the prognosis of COPD with a routine blood test?
Wei Xiong, et al.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017; 12: 615–625.
Published online 2017 Feb 13.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5315204/



ルーチン血液検査としての NLRとEBRは、COPD重症度と有意相関
独立した生命予後因子であり、急性増悪の独立した予後推定に役立つという結論

過体重CAD患者に即減量試みるべきとは言わない方が良い？

 LDLコレステロール目標トライアルである、Treating to New Targets (TNT) trial  post-hoc解析

体重変動定義と計算法

Body-weight variability was defined as intraindividual variability in body weight between visits. 

Various measures of variability were used, including average successive variability, which was defined as the average absolute difference between successive values, standard deviation (SD), the coefficient of variation, and variability independent of the mean, which was calculated as 100 × SD ÷ mean beta, where beta is the regression coefficient based on a natural logarithm of standard deviation on the natural logarithm of the mean. 

The uncorrected variability independent of the mean was corrected with the use of this formula: (variability independent of the uncorrected mean × mean of coefficient of variation) ÷ mean of variability independent of the uncorrected mean. 

Average successive variability was used as the primary variability measure.

基本的に受診時体重個別変動数に基づく評価
ベースライン、３、６、9ヶ月、1年、フォローアップ中央値4.9年間


故に、変動はASVという表現になっている


Body-Weight Fluctuations and Outcomes in Coronary Disease
Sripal Bangalore, et. al.
N Engl J Med 2017; 376:1332-1340April 6, 2017
DOI: 10.1056/NEJMoa1606148

体重変動：最大変動 (平均　3.86 kg) 群は最小変動 (平均　0.93 kg )比較で、冠動脈イベントリスク(by 64%)、　心血管イベント (by 85%)、　死亡リスク(by 124%)、心筋梗塞リスク (by 117%)、卒中リスク (by 136%)増加

体重変動増加は、新規糖尿病発症とも相関 (adjusted HR 1.08, 95% CI 1.02-1.14)

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ベースライン正常体重でもその後体重変動ある場合、冠動脈イベント発症は増加しない、過体重・肥満では変動とその後のイベントに相関性生じるということで、ベースライン体重がキモ。


換言すれば、過体重CAD患者に即減量試みるべきとは言わない方が良い？


減量手術など劇的体重減少は高血圧、高コレステロール血症、糖尿病リスク軽減を含む心血管疾患リスク減少をもたらし重要なライフスタイル介入であることは間違いない。

この報告から、減量をおろそかにすることになる誤ったメッセージが発されることがないように・・・と、ご意見番の方々が・・・

COPD III/IV：6分間歩行距離に於ける酸素投与の意義

この研究の目的

The aim of this study is to investigate the six-minute-walking-distance of COPD-patients with breathing oxygen in comparison to breathing normal air. Patients, who increase their walking-distance about more than 15% or 35m only because of breathing oxygen, are so-called "Oxygen Responders." The study is aimed to find attributes of Oxygen Responder and to investigate, if a patient can change the "respond" with higher performance and endurance.

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/results/NCT00886639


酸素投与にて6分間歩行距離　15％あるいは35m以上の改善をもたらすかの検証ということになる



「COPDにおいて、労作時・安静時ともに低酸素血症認めない場合、酸素投与は運動耐容能に効果を示せないが、労作時のみ低酸素血症例や常時低酸素血症例では運動耐容能改善をもたらす。しかし、臨床的意義まで見いだせる例は半数未満。」


Short-term Effects of Supplemental Oxygen on 6-Min Walk Test Outcomes in Patients With COPD:
A Randomized, Placebo-Controlled, Single-blind, Crossover Trial
Inga Jarosch, 　et al.
Chest. 2017;151(4):795-803. doi:10.1016/j.chest.2016.11.044


COPD患者への運動時酸素投与の急性効果には個々ばらつきが大きい

ランダム化単盲検、酸素投与下6分間歩行試験： 6-min walk test on supplemental oxygen (6MWTO2)と室内空気下6分間歩行試験

ベースのPaO2にて層別化
１）HYX：安静時低酸素　34名
２）EIH：労作性低酸素　43名
３）NOX：低酸素認めず　31名


酸素投与にてコホート全体で6分間歩行距離増加　(27 ± 42 meters; P < .001)

• サブグループ
• HYX (37 ± 40 meters; P < .001) 
• EIH (28 ± 44 meters; P < .001) 
• NOX群では増加認めず　(15 ± 43 meters; P = .065)

酸素投与により臨床的効果認識範囲6分間歩行距離（ここでは30m以上と定義）改善比率：HYX群　42％、　EIH群　47％

これらレスポンダーは非レスポンダーに比べ、室内空気吸入下6分間歩行距離の有意低下が特徴　(306 ± 106 meters vs 358 ± 113 meters; P < .05).

酸素投与は3群全てで、室内空気下に比べ酸素投与下6分間歩行距離は有意増加したが、HYX群の73.5％で酸素飽和度88％未満低下が見られた

高齢者間質性肺病変：若年者比較 分類不能ILDが多い

間質性肺病変（ILD）の前向きコホート研究中、７０歳以上の検討


Interstitial Lung Disease in the Elderly
Karen C. Patterson,　et al.
Chest. 2017;151(4):838-844. doi:10.1016/j.chest.2016.11.003

327名中、高齢者　80(24%)名
高齢者は主に白人男性

診断疾患：
分類不能ILD (45%), IPF (34%)
結合織疾患 (CTD)-ILD (11%)
過敏性肺臓炎(8%)

分類不能ILDの74%では、inconsistent with UIP

肺機能低下・3年生存率に関して非高齢者・高齢者で有意差認めず、IPF患者のサブグループでも有意差みとめず

高齢者IPF、急性増悪も多く、若年者に比べて予後良好という印象もない

特発性肺線維症: 後顧的解析 ピレスパと急性増悪

ピレスパ投与 vs 非投与にて急性増悪後生命予後に違い


Pirfenidone for acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis: A retrospective study
Kenta Furuya,  et. al.
Respiratory Medicine May 2017, Vol 126. p 93-99
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.rmed.2017.03.026

後顧的解析；IPF症例　135名　2008年から2015年
死亡例47名抽出　男性 42名、平均年齢 73.5歳


臨床的特性はピルフェニドン治療群20例と、ピルフェニドン非治療例で同等

rhTM治療受けてない25名を除外、22名(男性20名、女性2名、平均年齢 73.7歳）データ解析

ピルフェニドン未治療12例と治療10例で比較

3ヶ月生存はピルフェニドン群で良好 (55% vs 34%, p = 0.042)

rHTM治療群において、単変量解析にて、ピルフェニドン無治療は3ヶ月目死亡のリスク要素　 (hazard ratio, 6.993; p = 0.043)